INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Descompresión
lumbar en pacientes con enfermedad de Parkinson: serie de casos tratados con
cirugía mínimamente invasiva
Nicolás Coombes, Eduardo Galaretto, Juan Pablo Guyot, Norberto Fernández,
Cristian Fuster
Axial Grupo Médico, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina
Resumen
Introducción: La enfermedad de Parkinson
afecta principalmente a personas >65 años. El cuadro degenerativo lumbar en
el contexto de un canal estrecho
sumado a la alteración neuromuscular y la mala calidad ósea, favorece al
desequilibrio sagital y coronal. Los pacientes que necesitan cirugía tienen
altas tasas de revisión y reoperación con técnicas instrumentadas y no
instrumentadas. El objetivo de este estudio fue evaluar la técnica quirúrgica
de descompresión mínimamente invasiva en pacientes con enfermedad de Parkinson
y dolor radicular o claudicación neurogénica en los miembros inferiores. Materiales y Métodos: Se evaluó a
pacientes con diagnóstico de canal lumbar estrecho y enfermedad de Parkinson
tratados quirúrgicamente. El procedimiento se indicó por síntomas de canal
estrecho o estenosis foraminal de causa degenerativa. Todos fueron tratados con
una cirugía descompresiva a través de una hemilaminectomía mínimamente invasiva
mediante retracción tubular y asistencia con microscopia. Resultados: De enero de 2015 a diciembre de 2017, se trató a 6
pacientes con enfermedad de Parkinson y canal lumbar estrecho. Se
descomprimieron 12 niveles en total, todos estuvieron internados <24 h. No
se necesitaron transfusiones, no hubo complicaciones asociadas, el tiempo
promedio de cirugía fue de 120 minutos. El seguimiento mínimo fue de 12 meses,
los síntomas no reaparecieron. Conclusiones:
La elevada tasa de complicaciones en pacientes operados con enfermedad de Parkinson
y la disminución de las complicaciones en este estudio sugieren que la cirugía
mínimamente invasiva de columna lumbar debería ser una alternativa quirúrgica
en estos pacientes.
Palabras clave: Estenosis de canal; enfermedad
de Parkinson; descompresión mínimamente invasiva.
Nivel de Evidencia: IV
Lumbar Decompression in Patients with Parkinson’s Disease: Series of
Cases Treated with Minimally Invasive Surgery
Abstract
Introduction: Parkinson’s disease
mainly affects patients aged 65 and older. The degenerative condition at the
lumbar spine in the context of a
narrow canal added to the neuromuscular disorder and poor bone quality favors
sagittal and coronal imbalance. Patients who need surgery have high rates of
revision and reoperation with instrumented and non-instrumented techniques. The
objective of this study was to evaluate the minimally invasive surgical
decompression technique in patients with Parkinson’s disease and radicular pain
or neurogenic claudication in the lower limbs. Materials and Methods: Surgically treated patients with a diagnosis
of lumbar spinal stenosis and Parkinson’s disease were evaluated. The
indication for the procedure was due to symptoms of the lumbar or foraminal
stenosis of degenerative cause. All the patients were treated with
decompressive surgery through a minimally invasive hemilaminectomy using
tubular retraction and assistance with microscopy. Results: From January 2015 to December 2017, 6 patients with
Parkinson’s disease and lumbar spinal stenosis were treated. A total of 12
levels were decompressed, all patients were hospitalized for less than 24
hours. They did not require a transfusion nor suffered associated
complications, with an average surgery time of 120 minutes. All with a minimum
follow-up of 12 months and no relapse of the symptoms. Conclusion: The high rate of complications in patients with
Parkinson’s disease, in contrast to the low rate of complications in the
present study, suggests that minimally invasive surgery of the lumbar spine
should be a surgical alternative in these patients.
Key words: Spinal stenosis; Parkinson´s disease;
minimally invasive decompression.
Level of Evidence: IV
Introducción
La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno
neurodegenerativo que afecta principalmente a adultos con una incidencia
calculada de entre el 1% y el 4% de la población >60 años.1 Se
caracteriza por una serie de manifestaciones de tipo motoras, como temblor,
bradicinesias, rigidez muscular, así como también alteraciones en la marcha y
la postura.2
Se han descrito múltiples alteraciones espinales
principalmente relacionadas con trastornos del equilibrio tanto en el plano
coronal como en el sagital (Figuras 1-3).
En este tipo de pacientes, las deformidades
posturales asociadas están relacionadas con el aumento del tono de los músculos
axiales y de las extremidades acompañado de la disminución progresiva de la
propiocepción neuronal.3,4 El 3-12,9% tiene camptocormia, se trata
de una postura anormal con una marcada flexión de la columna toracolumbar que se
incrementa con el tiempo y la fatiga durante el día y al caminar. Es una
insuficiencia postural progresiva que disminuye en decúbito supino o en
posición sentada, o se corrige cuando el paciente con EP se apoya contra una
pared. Este cuadro se asocia no solo con la EP, sino que también puede
observarse en pacientes con enfermedades por otras causas, como miopatías,
miositis, atrofia multisistémica y trastorno de conversión. Por lo general, no
hay anormalidades radiográficas o cambios estructurales que se refieran a ese
tipo de disfunción neuromuscular.5
Al mismo tiempo, la EP genera una alteración del
metabolismo fosfocálcico y la consecuente osteoporosis, esto aumenta las
posibilidades de fracturas por aplastamientos vertebrales en forma espontánea y
el consiguiente agravamiento de la deformidad.4
Por otra parte, al tratarse de una población generalmente
adulta, los cambios degenerativos y la estenosis resultante del conducto
vertebral alteran más la calidad de vida de estos pacientes.
En estos casos, la solución quirúrgica se considera un
procedimiento muy demandante por su alta tasa de complicaciones y la frecuente
necesidad de revisión quirúrgica.5,6
Se han logrado muy buenos resultados con la cirugía
descompresiva mínimamente invasiva de la columna lumbar en pacientes con
síntomas secundarios a la estenosis del conducto espinal y se indica, cada vez
más, principalmente a pacientes con muchas comorbilidades.7
El objetivo de esta publicación es comunicar los
resultados preliminares de una técnica quirúrgica descompresiva mínimamente
invasiva de la columna lumbar en pacientes con canal estrecho y EP.
Materiales y Métodos
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en una serie de
pacientes con diagnóstico de EP y canal lumbar estrecho asociado, que fueron
sometidos a una descompresión mínimamente invasiva de la columna lumbar entre
enero de 2015 y diciembre de 2017. Se analizó el síntoma predominante
definiéndolo como síntomas de claudicación neurológica o signos radiculares. Se
estudiaron los signos de déficit motor o sensitivo, así como también las
deformidades posturales asociadas (camptocormia, torre de Pisa, anterocolis).
Se incluyó a pacientes con enfermedad, al menos, en
estadio 3 según la clasificación de Hoehn-Yahr.8
Los pacientes fueron tratados como medida inicial con
terapias de físicas de rehabilitación y, cuando la respuesta fue escasa, se
realizaron bloqueos selectivos peridurales o radiculares orientados bajo
tomografía computarizada según el síntoma predominante.
Todos fueron estudiados con radiografías estáticas y
dinámicas, espinograma, tomografía computarizada y resonancia magnética.
La decisión de indicar la cirugía se tomó en forma
multidisciplinaria, principalmente junto con el neurólogo tratante.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de EP y un canal
lumbar estrecho, y cuyo síntoma predominante estaba dado por signos
neurológicos de claudicación en la marcha o síntomas radiculares (cruralgia o
ciática) y que respondían positivamente a los bloqueos selectivos bajo
tomografía computarizada.
Se excluyó a aquellos cuyo síntoma principal era la
lumbalgia o que tenían antecedentes de cirugía de columna, signos marcados de
inestabilidad o deformidad segmentaria más inestabilidad y a quienes no
respondían al tratamiento con bloqueos.
La técnica quirúrgica elegida fue una hemilaminectomía
descompresiva mínimamente invasiva a nivel lumbar. Todos los procedimientos
estuvieron a cargo del mismo equipo quirúrgico. Para la retracción, se utilizó
un sistema tubular progresivo de fijación autoestática (Metrx,-Medtronic
Inc.), los diámetros tubulares variaron de 18 a 22 mm. El campo se amplificó e
iluminó con un microscopio OPMI Pentero 800 (Zeiss). Se registraron la duración
del procedimiento, el tiempo promedio de internación y las complicaciones
durante el procedimiento y en el posoperatorio.
Se evaluó el dolor en los miembros inferiores mediante la
escala analógica visual (rango 1-10) antes de la cirugía, en el posoperatorio
inmediato y al año de la intervención. La satisfacción del paciente se
determinó con la escala de Weiner y los criterios de MacNab modificados al año
de la cirugía. Todos tuvieron un seguimiento mínimo de 12 meses (promedio 24
meses, toda la serie).
Resultados
Se incluyó a seis pacientes (5 hombres y 1 mujer) con una
edad promedio de 70.5 años (rango 65-78) antes de la cirugía, y una EP grados 3
y 4 de la Escala de Hoehn-Yahr para gravedad de la EP.
En los estudios por imágenes, el hallazgo más común fue
la estenosis del conducto lumbar, principalmente a nivel L2-L3, L3-L4 y L4-L5.
Todos estuvieron internados menos de 24 h. La cantidad
total de segmentos tratados fue 12 (media 2 niveles por paciente), el segmento
más frecuente fue L3/L4 (41,6%, n = 5) seguido de L4/L5 (33,3%, n = 4) y L5/S1
(25%, n = 3). Los datos demográficos se resumen en la Tabla 1. El tiempo
operatorio promedio fue de 120 min (rango 103-140).
Cuando se realizó una descompresión de hasta dos niveles
se usó un solo abordaje (n = 5) y solo se recurrió a dos abordajes en un
paciente con descompresión de tres niveles (n = 1).
No fue necesario administrar transfusiones y no se
registraron complicaciones posoperatorias, como infección, reoperación por
recidiva de los síntomas o lesiones durales. El cuadro sintomatológico
preoperatorio mejoró en todos los pacientes, esto influyó en la mejoría de la
calidad de vida sin interferir en la evolución natural de la enfermedad. Al año
de seguimiento, no había signos de inestabilidad en los segmentos tratados, que
fueron evaluados mediante radiografías en flexión y extensión.
El puntaje promedio en la escala analógica visual para
dolor en los miembros inferiores fue de 8,60, mejoró a 2,6 en el posoperatorio
inmediato y llegó a 2,8 al año de la cirugía (Figura 4).
El 83,3% (n = 5) de los pacientes percibió el tratamiento
quirúrgico como muy exitoso o bastante exitoso, según el cuestionario de
Weiner, y lo recomendaría a otro individuo que lo requiera. Según la escala
modificada de Mac-Nab, cinco de los seis pacientes consideraron los resultados
quirúrgicos como buenos o excelentes y uno, como regulares (Tabla 2).
Discusión
En la bibliografía actual, no hay consenso sobre el
manejo quirúrgico de la patología espinal en pacientes con EP, incluso es
escasa y no hay un claro acuerdo.4,9-12
Las complicaciones biomecánicas relacionadas con la
instrumentación son las responsables de las altas tasas de revisión, fundamentalmente
seudoartrosis, infecciones, aflojamiento del implante y pérdida de la
corrección con deformidad progresiva.1,3,7,9,13-15
No se han publicado artículos que recomienden la
descompresión simple en pacientes con EP. En una serie de seis pacientes, Babat
y cols. informan que, luego de descompresiones abiertas con laminectomía, todos
tuvieron una mala evolución antes del año de la cirugía. Los pacientes de esta
serie habían sido operados, porque tenían un canal lumbar estrecho, cinco
fueron sometidos a descompresión, todos desarrollaron inestabilidad y
requirieron fusión. El paciente 6 de la serie sometido a descompresión y fusión
no instrumentada evolucionó con inestabilidad seudoartrosis.
En estos pacientes, la activación de factores de
compensación lumbopélvicos está disminuida; por lo tanto, la retroversión
pélvica, la disminución de la cifosis torácica y la flexión de las rodillas no
generan una pérdida de la lordosis lumbar.9,16 Algunos autores han
descrito este cambio morfológico de la pelvis como cifosis pélvica.13,17
Hay una tendencia a inclinarse hacia adelante, incluida la pelvis,
probablemente debido a la degeneración muscular. Wunderlich y cols. han
descrito casos en los que la deformidad desarrollada símil camptocormia se
relacionaba con un proceso de características
histopatológicas de miositis a nivel paravertebral; la resonancia magnética
mostraba hiperintensidad y edema en la región paravertebral; la respuesta a la
corticoterapia fue buena.18
En esta serie, no hubo pacientes con alteraciones
posturales como las descritas en la bibliografía.
La serie más grande de casos con EP publicada incluye 48
pacientes sometidos a fusiones largas tratados en siete centros, durante 30
años, en Francia. Veinte de estos 48 pacientes fueron sometidos a cirugías de
revisión. A pesar de la alta tasa de complicaciones y que solo un tercio de la
muestra obtuvo buenos resultados, el 78% de la población estaba satisfecha con
el resultado final.4,10
Las tasas de revisión varían del 60% al 86%, y las
principales causas de revisión son la fatiga del implante, el pull-out de los tornillos, la
degeneración del segmento adyacente y la infección de la herida quirúrgica.1,3,11
En nuestra serie, no hubo complicaciones relacionadas con
infección de la herida quirúrgica, algunas series publicadas reportan una tasa
de infección que oscila entre el 14% y el 17%.1,14
La indicación de cirugía parece no estar relacionada con
el trastorno neurológico, parece estar más relacionada con el compromiso que
sufren estos pacientes en su calidad de vida diaria y las dificultades para
relacionarse en su entorno social, el tratamiento quirúrgico intenta lograr la
independencia del paciente.4,11
No hemos encontrado publicaciones sobre la descompresión
del canal lumbar mediante técnicas mínimamente invasivas en pacientes con EP.
La mayoría describe resultados asociados a tratamientos quirúrgicos abiertos,
correcciones con instrumentaciones y, en menor medida, descompresiones abiertas
sin instrumentación, ninguna de estas opciones está exenta de complicaciones.1,3,4,9,13
Pensamos que se trata de una opción terapéutica válida
teniendo en cuenta que estos pacientes están limitados e imposibilitados,
tienen muchos síntomas y una enfermedad progresiva; reanudar sus actividades y
recuperar la independencia representan un muy buen resultado clínico, con un
daño mínimo sobre la musculatura posterior mediante la técnica mínimamente
invasiva.
El elevado riesgo de reoperación y complicaciones se
atribuye a una combinación del grave trastorno neuromuscular, la mala calidad
ósea y a la cifosis del segmento adyacente que es el mecanismo más común de un
resultado fallido.11,14,15
En esta serie, la principal ventaja fue que, pese a ser
un reporte preliminar de casos, los pacientes evolucionaron, de manera
favorable, sin complicaciones asociadas, con una mejoría significativa del
dolor posoperatorio, sin agravamiento de los síntomas ni signos de
inestabilidad posoperatoria al año de seguimiento.
La principal limitación es que se trata de una serie
pequeña, con un tiempo promedio de valoración posoperatoria de 24 meses.
Teniendo en cuenta ciertas características de estos pacientes, como la
alteración del metabolismo fosfocálcico y el trastorno neuromuscular asociado,
podría ser útil un seguimiento más prolongado para evaluar el comportamiento de
los segmentos descomprimidos.
Conclusión
Frente a la complejidad que ofrecen los pacientes con EP
y canal lumbar estrecho, las opciones terapéuticas actuales incluyen la cirugía
de fusión y la descompresión abierta con una tasa alta de morbilidad y
revisión. En este sentido, ofrecer una opción terapéutica mínimamente invasiva
podría ser muy favorable para evitar las complicaciones mecánicas relacionadas
con la instrumentación, disminuir las complicaciones y el tiempo de internación
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ORCID de E. Galaretto: https://orcid.org/0000-0003-4121-8228
ORCID de J. P. Guyot: https://orcid.org/0000-0001-6524-4426
ORCID de N. Fernández: https://orcid.org/0000-0002-5250-5399
ORCID de C. Fuster: https://orcid.org/0000-0002-5293-0846
Recibido el 24-6-2019. Aceptado luego de la evaluación el 22-6-2020 • Dr. Nicolás Coombes • nicolascoombes@gmail.com • https://orcid.org/0000-0002-9241-6083
Cómo citar este artículo: Coombes N, Galaretto E,
Guyot JP, Fernández N, Fuster C. Descompresión lumbar en pacientes con
enfermedad de Parkinson: serie de casos tratados con cirugía mínimamente invasiva. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2021;86(1):64-70. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.1.1005
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.1.1005
Fecha de
publicación: Febrero, 2021
Conflicto
de intereses: Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2021,
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