PRESENTACIÓN DE CASOS
Soporte
circunferencial posterior en fracturas de platillo tibial
Franco L. De Cicco, Jonathan M. Verbner, Mariano O. Abrego, Danilo R. Taype, Guido S. Carabelli, Jorge D. Barla, Carlos
F. Sancineto
Sector de Trauma Ortopédico, Instituto de Ortopedia y
Traumatología “Prof. Dr. Carlos E. Ottolenghi”,
Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Las técnicas quirúrgicas que más se utilizan en la actualidad para
fracturas de platillo tibial no contemplan correctamente la conminución
ósea multiplanar ni la presencia de fragmentos óseos
posteriores. Nos hemos enfrentado con esta problemática al tratar a un paciente
con fractura de platillo tibial tipo Schatzker VI, en
la cual se suplementó la osteosíntesis habitualmente utilizada con una placa
horizontal circunferencial posterior. Se logró la consolidación ósea y los
resultados funcionales a corto plazo fueron buenos. Del análisis de la
bibliografía citada, se concluye en que se han desarrollado varias técnicas de
contención posterior de los platillos tibiales, y la osteosíntesis
circunferencial es una técnica por considerar.
Palabras clave: Fracturas de tibia; meseta
tibial; fijación interna; abordaje posteromedial.
Nivel de Evidencia: IV
Posterior Circumferential Support in Tibial
Plateau Fractures
Abstract
Surgical techniques commonly used today for tibial plateau fractures do not properly contemplate multiplanar bone comminution nor the presence of posterior
bone fragments. We have faced this problem when treating a patient with a Schatzker VI type fracture, in which the commonly used osteosynthesis, is supplemented with a posterior horizontal
circumferential plate. Bone consolidation and good results were achieved in the
short term in the case we present. From the analysis of the cited literature,
we concluded that several techniques for posterior support of tibial plateau bone comminution have been developed. Among
them, circumferential osteosynthesis is a technique
to be considered.
Key words: Tibial fractures; tibial plateau; internal fixation;
posteromedial approach.
Level of Evidence: IV
Introducción
Las fracturas complejas de ambos platillos tibiales (Schatzker V y VI/AO-OTA tipo C) pueden tener distintos
patrones. En estos casos, las opciones quirúrgicas varían desde tutores
externos hasta la fijación interna con placas y tornillos. Sin embargo, las
técnicas más utilizadas no consideran correctamente la conminución
multiplanar ni la presencia de fragmentos
posteriores.1
Nos hemos enfrentado con este problema al tratar a una
paciente con fractura tipo Schatzker VI con conminución posterior, a la que decidimos fijar con una
placa anterolateral bloqueada de tibia proximal y una
placa en “T” asociada a una placa horizontal circunferencial posterior.
El objetivo de este reporte es describir el tratamiento
de una paciente con fractura compleja de platillo tibial con conminución posterior y realizar una revisión
bibliográfica. Se han evaluado los casos publicados, las técnicas quirúrgicas,
la osteosíntesis utilizada, así como los abordajes y las técnicas propuestas.
Caso clínico
Mujer de 76 años, sin antecedentes clínicos de
relevancia, que sufre un accidente de baja energía en la vía pública.
Inicialmente, fue atendida en otro centro asistencial donde se le diagnosticó
una fractura de platillo tibial de rodilla derecha. Una vez estabilizada, fue
derivada a nuestro centro hospitalario con tracción esquelética transcalcánea. La paciente presenta tumefacción, derrame
articular y un hematoma medial en la rodilla derecha; no se observan
alteraciones neurovasculares.
El par radiológico de rodilla y la tomografía
computarizada revelan una fractura de platillo tibial clasificada como Schatzker VI (Figuras 1 y 2). Con la resonancia magnética
de rodilla diferida, se diagnostica una lesión de tercer grado asociada del
ligamento colateral medial.
La paciente es operada a los cuatro días del accidente
por el estado de partes blandas.
Técnica quirúrgica
Con el par radiológico y los cortes de la tomografía, se
realiza la planificación preoperatoria. En este caso, la paciente fue derivada
con tracción transcalcánea; por ende, no fue
necesario retirar el tutor externo. Se coloca a la paciente en decúbito dorsal
con realce en la hemipelvis izquierda sobre una mesa radiolúcida. Se procede a una asepsia y antisepsia
adecuadas del miembro inferior derecho hasta la cresta ilíaca homolateral inclusive, en el campo quirúrgico y, antes de exanguinar el miembro, se coloca una venda Esmarch hemostática en el muslo.
En primera instancia, se realiza un abordaje posteromedial. Se coloca el miembro en abducción y rotación
externa con una ligera flexión de rodilla. El abordaje se extiende desde el epicóndilo femoral medial hasta el borde posterior de la
tibia a nivel de la unión metafisodiafisaria. Dicha
incisión debe ser recta o ligeramente curvada, se puede prolongar tanto a
proximal como a distal, si es necesario. Luego de atravesar el tejido celular
subcutáneo, se identifica la fascia del gemelo interno y los tendones de la pars anserina. Se incide en dicho intervalo para tener un
mejor acceso posterior. Mediante una disección manual digital se colabora con
la separación de los planos musculares y óseos evitando lesión de estructuras
nobles con instrumental quirúrgico. Luego se retrae el tendón del músculo
semimembranoso hacia proximal y medial; el músculo gemelo interno hacia distal
y lateral. Si hay tensión que inhabilite una adecuada visualización, sugerimos desinsertar parcialmente la inserción proximal y medial del
músculo sóleo. De esta manera, obtenemos una amplia visualización de la columna
posteromedial y un acceso indirecto a la porción
posterior del platillo lateral.
Una vez identificada la fractura se efectúa la reducción
indirecta mediante la tracción longitudinal del miembro e hiperextensión de la
rodilla y luego se estabiliza el fragmento principal transitoriamente con
clavijas. A continuación, se procede a la reducción directa con la colocación
de una placa posteromedial de 3,5 mm en “T” en
función de sostén.
Ante la insuficiencia de esta configuración para contener
todos los fragmentos, se decide, entonces, contornear una placa LCP de
reconstrucción de 3,5 mm y 8 orificios contorneando el reborde articular del
platillo tibial para que cumpla la función de un sostén periarticular.
Se logra resolver dicha necesidad mediante una disección roma digital del
reborde posterior tibial externo. Se contornea la mitad lateral de la placa
emulando el platillo lateral. Una vez deslizada, con la ayuda de dos
destornilladores, se completa el contorneado de la mitad medial de la placa
logrando así una coaptación circunferencial y se la fija luego con tornillos
bloqueados.
Posteriormente se retira el realce y se reposiciona a la
paciente en decúbito dorsal estricto. Se coloca un distractor femoral en
función de distracción en varo del platillo tibial externo para luego proceder
al abordaje anterolateral que se extiende desde el
aspecto posterior del cóndilo lateral, dirigiéndose a un punto localizado a dos
traveses de dedo hacia lateral de la cresta tibial,
distal a la tuberosidad anterior de la tibia. La incisión debe estar centrada
entre la cabeza del peroné y el tubérculo de Gerdy.
Los dos tercios distales de esta incisión suelen ser suficientes para el
abordaje, aunque si es necesario, puede extenderse a proximal. Si se lleva a
cabo una técnica mínimamente invasiva, se selecciona el tercio medio de esta
incisión. Luego de atravesar el tejido celular subcutáneo, se identifica la
banda iliotibial y se incide siguiendo la orientación
de sus fibras. Por debajo se encuentra el músculo tibial anterior, que se desinserta en su porción proximal y anterior para darle
lugar a la osteosíntesis. Por último, se realiza una capsulotomía
transversal distal al menisco lateral para visualizar la reducción articular
adquirida. Se reduce la fractura otorgando contención mediante un injerto óseo autólogo tricortical de cresta
ilíaca. Se realizan la reducción directa y la estabilización con una placa
bloqueada regional de tibia proximal de 5 orificios y 3,5 mm (Figura 3).
Por último, ante la inestabilidad varo-valgo, se
reconstruye el ligamento colateral medial con un arpón de 4,5 mm y se corrobora
la buena estabilidad clínica y radiológica posterior. Se efectúa un lavado
profuso de las heridas con solución fisiológica y se cierra por planos en forma
convencional con puntos separados. La tomografía del posoperatorio mostró una
adecuada reducción de la fractura (Figura 4).
El protocolo de rehabilitación temprana incluyó
ejercicios isométricos activos y marcha en monopedestación
con asistencia de un andador de cuatro puntos de apoyo. Por tener una
reconstrucción ligamentaria, se mantuvo a la paciente
protegida con una férula en extensión de rodilla por 45 días. Luego, comenzó
con ejercicios activos y pasivos de rango de movilidad articular y logra una
extensión máxima de 20° y una flexión de 70°/80° a la semana de retirar la
férula. El puntaje de dolor fue 7/10 en la escala analógica visual. A los dos
meses y medio, con evidencia radiológica de consolidación ósea, la paciente
comenzó con carga parcial progresiva protegida. Los controles evolutivos a los
cuatro y seis meses muestran una extensión completa y una flexión de 130°/135°;
un puntaje 2 en la escala analógica visual para dolor y un puntaje funcional de
60/90 en el Knee Society
Score. Se le otorgó el alta médica con control anual.
Discusión
El problema que se presenta en los casos de fracturas de
platillo tibial comienza con la comprensión de la fractura y con la decisión
del tipo de osteosíntesis por utilizar. Las clasificaciones clásicas más
utilizadas de fracturas de platillo tibial se basan solo en proyecciones
radiográficas de frente, como lo son las clasificaciones de la AO/ OTA y
Schatzker.2-5 Esto inclina al cirujano a darle más relevancia a la
fijación medial y lateral, descuidando el compromiso posterior.6
Sumado a esto, la conminución dificulta aún más la
interpretación del patrón fracturario, convirtiendo a
estas fracturas posteriores en lesiones que suelen pasar desapercibidas y
subestimadas en la planificación quirúrgica.
Se demostró que el plan quirúrgico se modificó en el 59%
de los casos cuando se usaron las imágenes tomográficas.7 De esta
manera, algunos autores han propuesto que los fragmentos posteromediales
son mucho más frecuentes de lo que se publica.8 Esto impulsó a
autores, como Kahn y cols.9 a crear una
clasificación tomográfica de platillos tibiales que
incluya los fragmentos posteriores. Posteriormente, Luo
y cols.6 crearon el “concepto de 3 columnas” y Chang y cols.10
dividieron en “cuadrantes” a los platillos tibiales utilizando cortes axiales tomográficos. Por último, Chen y
cols.5 crearon una nueva clasificación de fracturas posteriores de
platillo tibial, denominadas “split posterior”11
o “cuña posterior”.12
Se ha analizado la morfología de los fragmentos posteromediales y posterolaterales,
justificando las diferencias de los fragmentos en la asimetría de los cóndilos
femorales.5 Se ha sugerido que estas fracturas siguen un patrón
común, una fractura en el platillo medial, que es cóncavo, suele originar dos
fragmentos largos (posteromedial y anteromedial) sin hundimiento.13 El fragmento posteromedial suele presentar un trazo cortical en forma de
“V”. Por otro lado, el platillo externo convexo se fractura y se deprime con un
grado de conminución variable.
La bibliografía sobre el tema incluye varios intentos de
desarrollar técnicas de contención posterior de los platillos tibiales en los
últimos años. La importancia de ello radica en la primordial función de la
columna medial en el eje mecánico del miembro. En la actualidad, el tratamiento
elegido para fracturas de platillo tibial bicondíleas
es el doble abordaje y la fijación con placas (medial y lateral) en función de
sostén.10,14,15 Sin embargo, esta técnica es insuficiente para
fracturas con conminución articular multiplanar, en especial cuando hay un fragmento posterior
o un trazo de fractura coronal y cercano a la cortical posterior.1,3,8,16
El uso de modernas placas bloqueadas no logra el soporte necesario para estos
fragmentos posteriores.1,3 Colocándolas anteriormente, su contorno premoldeado no permitiría el uso de tornillos bloqueados
para asegurar aquellos fragmentos posteriores.17 Según lo explicado
por De Boeck y cols.,11 utilizando
únicamente un abordaje anterior, se podrían colocar tornillos con dirección
anteroposterior, pero es dificultoso lograr una correcta reducción de esta
forma.
Buscando una solución a esta problemática, varios autores
han innovado y descrito nuevas técnicas para la contención de fracturas de
compromiso posterior. Sin embargo, en su mayoría, describen técnicas utilizadas
en casos con patrones sin conminución y con
fragmentos simples posteromediales o posterolaterales.
En 1994, Georgiadis y cols.18
publicaron el uso de placas posteriores antideslizamiento para la contención de
los fragmentos posteriores. Desde ese entonces, la placa posterior vertical fue
la osteosíntesis común para estos patrones y existen numerosas series de casos
reportadas (Tabla). En general, estas configuraciones buscan darle
sostén a los fragmentos posteriores con la placa posterior y paralelamente
utilizar, si es necesario, placas laterales para que sus tornillos mantengan
unidos ambos platillos tibiales.
Zeng y cols.19 llevaron a cabo un estudio
biomecánico de cuatro métodos de fijación de fragmentos posteromediales
de platillo tibial: tornillos interfragmentarios
anteroposteriores de 6,5 mm, placa LC-DCP anteromedial
de 4,5 mm y 6 orificios, placa bloqueada lateral de 5 orificios de tibia
proximal y placa en “T” posterior de 3,5 mm.
Simularon 28 fracturas de platillo tibial en hueso sintético y expusieron a
estas configuraciones a una carga axial midiendo la fuerza requerida para la
falla en cada tipo de construcción. Con este estudio se demostró que una placa
posterior en “T” con función de sostén es, desde el punto de vista biomecánico,
la configuración más estable in vitro para fragmentos posteromediales.
En 2008, Bermúdez y cols.17 describieron la
colocación de una placa horizontal para estabilizar fragmentos posteriores de
cada platillo tibial. La posición horizontal de la placa permite colocar
tornillos en dirección anteroposterior que pasen a través de los fragmentos
óseos que se deseen fijar. El moldeado de la placa agrega mayor efecto de
sostén sin necesidad de colocar tornillos en la parte posterior de la placa,
sino solo en sus extremos para fijarla. Estos autores sugieren usar una placa
de reconstrucción de 3,5 mm, debido a su maleabilidad para el moldeado. Si es
necesario retirar el implante, la extracción se puede realizar por los
abordajes estándares, sin abordajes posteriores, evitando así lesionar
elementos neurovasculares posteriores. Como
desventaja, esta construcción es insuficiente para la inestabilidad metafisaria posterior.
En 2014, Aly y cols.20
evaluaron el tratamiento de las fracturas de ambos platillos tibiales
desplazadas con cerclaje circunferencial al platillo combinado con una placa
con tornillos. La técnica consiste en un abordaje posteromedial
y luego la colocación de una placa anterolateral y
una lazada de alambre circunferencial a la parte proximal de la tibia. Para
facilitar la colocación del alambre, sugieren el uso de una guía específica
utilizada en cirugía de plástica de ligamento cruzado anterior. Esta
configuración permite realizar cierta compresión centrípeta de los fragmentos
gracias a la torsión del alambre.
En 2016, Giordano y cols.1 describieron un
caso en el que se utilizó una placa tercio de tubo premoldeada colocada de forma horizontal para contener el
borde posterior de los platillos tibiales, denominaron a esta técnica como
“placa aro” (hoop plate).
Efectuaron un abordaje lateral con osteotomía de la cabeza del peroné para
lograr la reducción de los fragmentos anterolaterales
y posterolaterales bajo visión directa. La placa se
coloca desde lateral hacia medial y, para facilitar su colocación, sugieren
utilizar un elevador de Cobb para liberar el
recorrido que hará la placa antes de colocarla. Los autores aconsejan realizar
esta maniobra en flexión de rodilla para evitar lesionar el paquete vasculonervioso. Ya colocada la placa, se la ajusta
utilizando un clamp de puntas que comprima a través
de los orificios de los extremos de la placa, logrando así la compresión interfragmentaria.
Giordano y cols. sugieren esta técnica para fracturas
articulares de platillo tibial con impactación del
borde posterior y de la pared cortical. El empleo de una placa tercio de tubo
de bajo perfil, moldeable permite la combinación con otras placas, si es
necesario.
Como ventaja, las placas horizontales permiten dar
contención circunferencial y mantener unidos ambos platillos. También, gracias
al uso de tornillos, se puede realizar una compresión interfragmentaria.
Si hay fragmentos tan pequeños que no toleren la penetración de un tornillo, se
puede lograr la compresión interfragmentaria mediante
el pretensado de la placa.
Como desventajas, la extracción de las placas
horizontales posteriores es más difícil comparada con la de las placas
laterales. También es incompetente para estabilizar la carilla articular con la
metáfisis, por lo que requieren una segunda placa que
cumple esta función.
Las técnicas habituales para el tratamiento de fracturas
complejas de platillo tibial no tienen en cuenta la presencia de fragmentos
conminutos en el reborde posterior. Como sugieren Giordano y cols., la
contención de los fragmentos corticales y articulares posteriores requiere un
tipo de osteosíntesis que tenga una función de sostén centrípeto estabilizando
la fractura en el plano axial, ya sea con lazadas de alambre o con placas
horizontales moldeadas.
Consideraciones finales
Las fracturas con conminución
posterior son patrones complejos de abordar quirúrgicamente. El uso de una
placa moldeada, colocada en forma horizontal desde un abordaje posteromedial permite lograr una contención y un sostén
adecuados de los fragmentos posteriores. Se remeda con mayor integridad la
anatomía normal del platillo. Contribuye a la fijación del componente posteromedial, principal responsable de contribuir y
preservar un eje mecánico adecuado a la rodilla. Constituye una técnica
aplicable que podría brindar resultados posoperatorios funcionales similares a
los de las configuraciones tradicionales.
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