ARTÍCULO ESPECIAL
Manejo y tratamiento de pacientes en áreas quirúrgicas durante la pandemia COVID-19. Revisión en el área de Ortopedia y Traumatología
Andrés Cattáneo, Esteban F. Coppola, A. Federico Medina, Alejandro Pachón Guzmán
Hospital Zonal General de Agudos “Mi Pueblo”, Florencio Varela, Buenos Aires – Argentina
Dr. Alejandro Pachón Guzmán • apachonguzman@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-7948-7098
https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2020.85.2.1101
Recibido el 14-4-2020.
Aceptado luego de la evaluación el 15-4-2020.
Resumen
La pandemia actual ocasionada por el coronavirus (COVID-19) ha promovido el desarrollo de gran cantidad de medidas en el ámbito individual y global, que afectan gravemente a los sistemas de salud. Aunque la epidemia no involucra directamente a los especialistas en Ortopedia y Traumatología, indirectamente, nos vemos compelidos a implementar medidas hospitalarias preventivas tendientes a disminuir las posibilidades de contagio durante nuestros procedimientos específicos. Esta breve revisión bibliográfica pretende aportar información dinámica básica respecto a de qué manera actuar como especialistas en las áreas quirúrgicas ante casos sospechosos/confirmados de COVID-19. Promovemos el diseño de planes de trabajo para la atención de pacientes antes de la cirugía, durante esta y después.
Palabras clave: Coronavirus; COVID-19; Quirófano; Cirugías; Ortopedia y Traumatología; Pandemia.
Abstract
Management and treatment of patients in the surgical area during COVID-19 pandemic. Orthopedic literature review
The current coronavirus (COVID-19) pandemic has led to a large number of measures at the individual and global level, seriously affecting healthcare systems. Although COVID-19 does not directly involve specialists in Orthopedics, we are nevertheless compelled to implement preventive hospital measures aimed at reducing chances of infection during our specific procedures. This literature review aims to provide basic dynamic information on how healthcare specialists should act in surgical areas when facing suspicious/confirmed cases of COVID-19. We advocate the design of updated workflow processes for patient care before, during and after surgery.
Key words: Coronavirus; COVID-19; Operating room; Surgery; Orthopedics; Pandemic.
Introducción
Los eventos ocasionados por la pandemia del coronavirus 19 (SARS-CoV-2) afectan y exigen la capacidad
máxima de los sistemas sanitarios por su rápida expansión mundial. Esto obliga a implementar cambios en los
algoritmos de manejo y circulación de los pacientes, en el ámbito hospitalario, para responder, de manera eficiente
y segura, a las demandas que la pandemia genere. Dichas demandas incluyen el requerimiento de procedimientos
quirúrgicos en los servicios de emergencias ante cuadros que así lo requieran, en pacientes con sospecha o confirmación
de COVID-19. En función de lo expuesto y como integrantes del Servicio de Ortopedia y Traumatología
del Hospital Zonal General de Agudos “Mi Pueblo” de Florencio Varela, decidimos hacer un relevamiento
de la información científica en PubMed, revistas digitales europeas de especialidades médico-quirúrgicas (AO
Foundation, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Asociación Argentina de Ortopedia y
Traumatología) y páginas de organizaciones de salud relevantes (Organización Mundial de la Salud [OMS], Organización
Panamericana de la Salud, Centers for Disease Control and Prevention). Se utilizaron las palabras clave:
“covid-19”, “coronavirus”, “cirugía”, ”surgery”, “estrés quirúrgico”. El objetivo de esta búsqueda fue proponer
un protocolo institucional que brinde pautas de comportamiento para el equipo profesional, en el ámbito prehospitalario
e intrahospitalario, así como también, en el seguimiento posoperatorio. De este modo, pretendemos
disminuir el impacto de la enfermedad y su posible transmisión tanto a otros pacientes, como a los integrantes del
equipo de salud interviniente, con el fin de prevenir la contaminación de espacios limpios del hospital. Para ello, se
relevaron artículos de países del hemisferio norte que debieron modificar sus protocolos anticipadamente, debido
al origen y la distribución de la pandemia desde su inicio. Como el especialista en Ortopedia y Traumatología se
dedica fundamentalmente a resolver patologías musculoesqueléticas, su actividad no ha sido considerada esencial
en la primera línea para el control de una infección viral. Sin embargo, consideramos que, en la coyuntura actual,
tiene un papel esencial ayudando a controlar la pandemia y atendiendo a pacientes que requieran la intervención
del equipo en emergencia. Por eso, cumpliendo ese rol, debe involucrarse en el trabajo conjunto e interdisciplinario
institucional organizado para mitigar el impacto de la pandemia del COVID-19, pero empleando las medidas
pertinentes de bioseguridad.
En la práctica médica diaria, se debe poner énfasis en la adopción de medidas que apunten a disminuir, al mínimo
posible, las situaciones de contagio. Esto implica introducir cambios en cuanto al contacto con pacientes que
requieran un procedimiento urgente o programado impostergable. Estos procedimientos son esenciales para el
control de daños en las lesiones traumatológicas graves, generalmente ocasionadas por traumatismos de alta energía
con compromiso de estructuras osteoarticulares y de partes blandas circundantes, como fracturas articulares,
fracturas expuestas y abiertas, síndrome compartimental, luxaciones de grandes articulaciones, lesiones tendinosas
completas o parciales, o lesiones tegumentarias con pérdida de sustancia y exposición de estructuras nobles (tendones,
nervios y vasos sanguíneos); intervenciones de procesos infecciosos osteoarticulares graves, como artritis
séptica, osteomielitis activa, infecciones graves de extremidades que requieran intervención y procesos tumorales
malignos relacionados con la especialidad (asociados o no a fracturas patológicas), ya que si no se tratan pueden
dejar secuelas graves y ponen en riesgo la pérdida de la extremidad o el estado general.
Resultados del relevamiento de información Generalidades del virus y su cuadro clínico
Los coronavirus pertenecen a una amplia familia de virus que provocan infecciones, en general, del aparato
respiratorio, que varían desde el resfriado común hasta enfermedades graves, como el síndrome respiratorio agudo
severo (SARS-CoV).
Esta nueva cepa SARS-CoV-2, que causa el brote actual del COVID-19, se identificó en diciembre de 2019, en
Wuhan, ciudad capital de la provincia de Hubei, en la República Popular China. Para enero de 2020, el brote era
considerado una emergencia de salud pública de interés internacional y, en marzo de 2020, fue declarado pandemia
por la OMS.1
La infección por el SARS-CoV-2, en general, provoca fiebre y síntomas respiratorios, como tos, disnea y odinofagia.
El cuadro clínico puede incluir un espectro de signosintomatología de presentación leve, con síntomas
gastrointestinales, conjuntivitis, rinorrea, anosmia, mialgia y fatiga. En algunos casos, puede adquirir características
graves y provocar cuadros de neumonía y dificultad respiratoria del tipo síndrome respiratorio agudo severo
(SARS), insuficiencia renal aguda y causar la muerte en los casos más graves.2 El contagio con el SARS-CoV-2
ocurre, al igual que con otros virus y gripes, por contacto de persona a persona, con gotas respiratorias de la tos
o los estornudos. La evidencia demuestra una alta tasa de contagio, inclusive durante el período de incubación, lo
que hace muy difícil prevenir el contagio y detectar precozmente los casos positivos. Un porcentaje de pacientes
contagiados por coronavirus 19 se ha mantenido asintomático por lapsos mayores o ha desarrollado síntomas
menores.3,4
Recomendaciones generales para prevenir el contagio
Las medidas generales recomendadas por la OMS para evitar el contagio del coronavirus 19 incluyen:
• Realizar una buena y frecuente higiene de manos con agua y jabón.
• Usar soluciones desinfectantes, como el alcohol en gel.
• Mantener medidas de higiene respiratoria, como cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar.
• Evitar el contacto estrecho con cualquier persona que tenga síntomas respiratorios agudos.
• Evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.
• Mantener el distanciamiento social.
En el ámbito hospitalario, las recomendaciones para el personal sanitario son:
• Aumentar las medidas de protección en los distintos niveles de atención desde la primera consulta en la sala de
urgencias.
• Usar un equipo de protección personal (EPP) adecuado para la evaluación y el tratamiento de pacientes con
COVID-19.
• Extremar las medidas de bioseguridad en los pases de sala.
• Evitar compartir espacios comunitarios entre profesionales.
• Evitar, en lo posible, internaciones prolongadas.
Impacto en la comunidad quirúrgica
La rapidez con la que la epidemia ha avanzado en el mundo ha promovido la implementación de cambios determinantes
en la actividad quirúrgica habitual. Estos cambios incluyen la cancelación de cirugías programadas,
la redistribución de los insumos, la baja disponibilidad de componentes hematológicos, la ocupación de profesionales
de áreas quirúrgicas en zonas de atención ambulatoria, el uso de espacios quirúrgicos para la internación de
pacientes con COVID-19, la dificultad para el seguimiento de los pacientes operados y el aumento de las medidas
de bioseguridad durante las cirugías.
El incremento de casos positivos asociado a la necesidad del uso de recursos de soporte vital avanzado y de personal
altamente calificado, como los especialistas en terapia intensiva y anestesiología, para el manejo de máquinas
de respiración asistida, disminuye la disponibilidad de estos servicios a nivel quirúrgico.
La baja cantidad de donantes con la consiguiente escasa disponibilidad de componentes hematológicos requiere
priorizar qué tipo de cirugías se realizarán para disminuir su requerimiento inmediato, siempre que el cuadro clínico
lo permita. Por ejemplo, en pacientes con enfermedades oncológicas, iniciar el tratamiento con quimioterapia
neoadyuvante, definir el tamaño de la tumoración, de manera precisa, mediante estudios diagnósticos por imágenes
y realizar, luego, el procedimiento de manera planificada, y así evitar la exposición del paciente y el requerimiento
inmediato de recursos hospitalarios.
Las limitaciones a la circulación de personas han disminuido significativamente las lesiones por accidentes de
tránsito. En tal sentido, en el norte de Italia, se decidió reorganizar al personal médico dedicado a la patología
traumatológica en tres hospitales de Nivel I para la contención de estos pacientes, sin mezclarlos con casos sospechosos
de COVID-19.5
Recomendaciones específicas para el área quirúrgica destinadas a prevenir el contagio
Para el desarrollo de la actividad quirúrgica, se aconseja realizar solo procedimientos que se consideren como
urgencias y emergencias que, si no se trataran, ocasionarían secuelas permanentes en el paciente. Estas restricciones
buscan disminuir los posibles contagios del personal de la salud, el uso de materiales sanitarios que serían
fundamentales para las medidas de control de la pandemia y la reducción de la morbimortalidad en pacientes no
contagiados con el coronavirus 19,6 dado que el procedimiento quirúrgico puede disminuir per se la inmunidad celular
de manera inmediata. Este mecanismo celular resulta indispensable para el control de las infecciones virales.7
El proceso quirúrgico involucra alterar las barreras naturales del organismo y la modificación de la integridad
anatómica; esto genera una combinación de impulsos nerviosos aferentes somáticos y autonómicos que producen
una respuesta endocrina, en simultáneo con una respuesta inmunitaria e inflamatoria mediada por citoquinas y
hormonas consecutiva a la exposición de moléculas intracelulares y la secreción de células endoteliales, leucocitos
activados y fibroblastos. Este desequilibrio se conoce como estrés quirúrgico, producto de la lesión, la hipoxia, la
hemorragia, el shock, la manipulación de estructuras, la hipotermia y el dolor. Esta respuesta inflamatoria tiene
como objetivo reparar los tejidos dañados e iniciar el proceso de cicatrización.8
Se debe considerar que todo procedimiento quirúrgico implica una alta probabilidad de contaminación, debido a
la gran cantidad de material producido, como gotas de líquidos biológicos y aerosoles; esto determina que se deban
intensificar las medidas de protección en pacientes asintomáticos o negativos para la infección por coronavirus 19
y extremarlas en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19.
Las recomendaciones de las sociedades científicas indican que una máscara facial por sí sola no representa una
barrera eficaz para evitar el contagio; esta debe acompañarse del uso de barbijo (tapabocas) N95 y antiparras (gafas)
cerradas, sin ventilación para una protección ocular completa.
Complementariamente, Balibrea y cols. recomiendan que aquellas instituciones que cuenten con varios quirófanos
deben reorganizar su distribución y destinar uno de ellos para la intervención quirúrgica de pacientes con
COVID-19 confirmado o con alta sospecha de infección. Esto permitiría mantener un circuito de circulación de
pacientes y personal independiente de los otros quirófanos, y evitar así la contaminación de espacios y personas.
Evolución posquirúrgica
La evidencia disponible muestra una tasa más alta de internación en Unidades de Terapia Intensiva (UTI) de
pacientes operados con COVID-19 confirmado (44%), que de aquellos internados por la infección que no fueron
operados (21%). El fenómeno se debería a que el estrés quirúrgico coincide con el período de incubación de la
enfermedad.
El mayor porcentaje de pacientes que requirieron traslado a una UTI correspondió a adultos mayores, con
comorbilidades preexistentes y cirugías más complejas y más prolongadas. Los hallazgos provenientes de instituciones
sanitarias del hemisferio norte sugieren que los procedimientos quirúrgicos pueden acelerar y exacerbar la
progresión del COVID-19, ya que los pacientes operados desarrollaron síntomas de la infección más precozmente
que la población general. Del mismo modo, se han comunicado tasas de mortalidad más altas (hasta 20%) comparadas
con la población COVID-19 positiva no intervenida, en cualquier país del mundo.9
Recomendaciones para el manejo preoperatorio
Rodrigues-Pinto y cols. señalan que la práctica ortopédica se ha visto notablemente afectada por la aparición
del brote de COVID-19: se han emitido recomendaciones respecto del EPP adecuado para diagnosticar y tratar a
pacientes con COVID-19, para médicos especialistas en terapia intensiva, clínica médica y anestesiología, sobre
el manejo en salas comunes de internación, en las UTI y las mesas de anestesia. Sin embargo, hasta el momento,
hay muy poca información sobre cómo organizar un quirófano para un paciente con COVID-19 y cómo proteger al
personal quirúrgico cuando se deben realizar procedimientos impostergables o urgentes. Según la Asociación Española
de Cirujanos, estas situaciones requieren adoptar medidas para reducir al mínimo la posibilidad de contagio
entre pacientes, la exposición del personal sanitario y el desarrollo de complicaciones posoperatorias.10
Chang Liang y cols. mencionan las recomendaciones de varias instituciones europeas durante esta pandemia, las
cuales se limitan a plantear que se practiquen solo aquellas intervenciones quirúrgicas de emergencia o urgencia.11 Por su parte, Pinto y cols. señalan que, ante la necesidad de operar a pacientes con cuadros impostergables que
requieren cirugía ortopédica urgente o temprana, se recomienda realizar cirugías que requieran menos de 24 h de
internación, como procedimientos artroscópicos de cadera, rodilla, tobillo y de partes blandas. Las cirugías programadas,
no urgentes que requieren más de 24 h de internación, en lo posible, deberían postergarse o cancelarse.
Las hospitalizaciones más prolongadas (3-5 días) incrementan el riesgo de contagio intrahospitalario y el uso de
recursos limitados a la atención médica.
Los médicos especialistas en áreas quirúrgicas deben prestar la máxima atención a la organización y los ajustes
preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios para reducir, al mínimo, los riesgos de diseminación intrahospitalaria.
Recomendaciones preoperatorios
A continuación, se resumen las recomendaciones de la Asociación Española de Cirujanos y los artículos publicados
en la revista Journal of Bone & Joint Surgery:
• Consensuar con todo el personal interviniente en el ámbito quirúrgico la diagramación del flujo de circulación
del personal, los pacientes y el material quirúrgico limpio, estéril, contaminado y altamente contaminado al
igual que la limpieza de cada uno de estos, para evitar la propagación intrahospitalaria entre personas. Destinar
un quirófano exclusivamente para la atención de pacientes con COVID-19 y así evitar contaminar otros
quirófanos.
• Se debe tomar contacto con todos los pacientes el día anterior al procedimiento quirúrgico para indagar si tienen
síntomas respiratorios y cualquier factor de riesgo o antecedente de viaje reciente (dentro de los 14 días previos).
• Programar la admisión hospitalaria para el mismo día de la intervención; evitar las admisiones 1 o 2 días antes
para cirugías programadas.
• Todos los pacientes que asisten a las clínicas y hospitales serán sometidos a un interrogatorio exhaustivo sobre
sus factores de riesgo y a un examen médico de ingreso que incluya la medición de la temperatura comprobada
con un escáner térmico.
• Si es posible, realizar pruebas de detección de coronavirus 19 rutinariamente antes de una intervención quirúrgica
urgente o programada.
• A los pacientes con fiebre o síntomas de las vías respiratorias, especialmente aquellos con antecedentes de viaje
o contacto positivo, se los remitirá al departamento de emergencias para una evaluación adicional y reducir,
al mínimo, la propagación de la enfermedad.
• El día del procedimiento se constatará la temperatura y se verificará la estabilidad de las comorbilidades que
presentan.
• Las cirugías no urgentes para pacientes ancianos inmunocomprometidos deberán diferirse hasta un momento
oportuno.
• El uso de EPP junto con la indumentaria quirúrgica en cualquier procedimiento considerado de “contacto estrecho”,
tanto para casos confirmados como para los no confirmados, pues, en una pandemia, debería asumirse
que todos los pacientes son positivos.
• Antes de la cirugía, confeccionar una lista del personal mínimo e indispensable para poder realizar la intervención
y verificar que se disponga de la cantidad necesaria de EPP. Evitar una exposición innecesaria del
personal.
• Es fundamental que todo el equipo quirúrgico haya realizado un entrenamiento previo en la colocación y el
retiro supervisado del EPP antes de un procedimiento real.
• Se debe contar con personal entrenado de reserva en caso de que se produzca algún imprevisto, como exceso
de calor o circunstancias similares.
• A los equipos médicos de ortopedia se les aconseja usar máscaras quirúrgicas para todos los encuentros con
pacientes y seguir prácticas estrictas de higiene de manos.
• Verificar que los EPP (gorras quirúrgicas, gafas protectoras, máscaras N95, batas y guantes quirúrgicos) estén
completos y en la cantidad requerida para el procedimiento. Confeccionar una lista de materiales que se necesitarán
durante la intervención, y así evitar la circulación del personal desde el quirófano y hacia este.
A fin de disminuir los riesgos de contaminación cruzada, se propone dividir al personal médico del Servicio de Ortopedia y Traumatología para: a) la atención y el seguimiento de pacientes confirmados, b) la atención de urgencias, c) la atención de pacientes ambulatorios, d) la atención en sala de internación y e) la práctica de procedimientos quirúrgicos. Si la cantidad de pacientes confirmados o con alta sospecha aumenta de manera significativa, en la institución, los hospitales deben cerrar sus puertas a las visitas y se cancelarán todas las cirugías programadas. Se permitirán las cirugías ortopédicas solo en casos de traumatismos con lesiones graves y tumores que no responden adecuadamente a la terapia neoadyuvante.
Recomendaciones para el manejo intraoperatorio del paciente con COV ID-19 confirmado o presunto
Se informará a todo el personal hospitalario cuál es el quirófano destinado a los pacientes con COVID-19, como
así también las recomendaciones y reglamentaciones por cumplir en las instalaciones.
Se recomienda realizar una distribución de las áreas de quirófano, manteniendo una disposición que permita el
flujo del personal sanitario para mantener áreas limpias sin contaminación con el coronavirus. Dicha distribución
seguirá un orden de crecimiento progresivo y paulatino de las medidas de protección y aislamiento para el personal
del quirófano.
Según las recomendaciones publicadas, el flujo de traslado del personal se debe hacer en 5 zonas, respetando
estrictamente el uso de cada zona para la función predeterminada de la siguiente manera:
Zona 1: Entrada al vestuario, donde se coloca el EPP básico.
Zona 2: Antesala, donde se realiza la desinfección y se coloca la ropa quirúrgica.
Zona 3: Quirófano (sala para pacientes con COVID-19).
Zona 4: Salida, donde se quita el EPP.
Zona 5: Vestuario de salida, donde se baña el personal.
En los instantes previos a ingresar en la sala de cirugía, se debe verificar que se han mantenido limpios las áreas
seguras de circulación del personal y el material quirúrgico requerido. Igualmente, se debe constatar que se cuenta
con los EPP necesarios para las personas que participarán en la intervención y que ellos disponen de los materiales
indispensables, inclusive mascarillas y gafas quirúrgicas.
En las puertas de acceso del quirófano, se debe indicar que se está operando a un paciente con COVID-19 confirmado
o presunto.
Se debe mantener la menor circulación de personal posible dentro del quirófano, con puertas cerradas, tratando
de contar con los materiales necesarios antes de la cirugía. Mantener la menor cantidad de objetos y equipos dentro
del quirófano para evitar la contaminación. Todo material no utilizado durante la cirugía debe descartarse al
finalizar la operación.12
Todos los pacientes que no requieran intubación como parte del procedimiento anestésico deben utilizar barbijo
quirúrgico.
Se deben priorizar los procedimientos quirúrgicos breves con abordajes mínimamente invasivos en pacientes
con COVID-19 confirmado o presunto, para así disminuir la posibilidad de contagio de los miembros del equipo.
Durante las cirugías traumatológicas y ortopédicas, las herramientas eléctricas (electrocauterizadores, sierras óseas
y taladros) deben usarse lo menos posible y con su potencia más baja, ya que emiten aerosoles que aumentan el
riesgo de propagación del virus.
Durante las operaciones, deben usarse dispositivos de succión (aspiración negativa) para eliminar el humo y los
aerosoles que se producen.
A continuación, presentamos una adaptación de los pasos por seguir en las 5 zonas recomendadas en la bibliografía
relevada, enfatizando que cada actividad debe respetar el lugar en el que corresponde realizarse. Es importante
contar con la supervisión de un compañero al realizar los pasos, con el fin de mantener las extremas medidas
de control.
Orden de colocación del EPP para la cirugía según Rodrigues-Pinto
Entendemos que el uso de un tercer par de guantes estériles dificulta los movimientos finos y delicados, y puede
entorpecer momentos de la técnica quirúrgica. Por lo tanto, sería importante usarlos al retirar los elementos de
protección quirúrgica. Esta aclaración se debe a que, en este momento, la posibilidad de contacto y contagio es alta.
En la bibliografía, hay discrepancias respecto del lugar físico donde el personal médico debe colocarse la bata
quirúrgica estéril. La Asociación Española de Cirujanos recomienda colocársela dentro del quirófano, mientras que
Rodrigues-Pinto y cols. aconsejan colocarse toda la indumentaria estéril en la antesala, para luego ingresar en el
quirófano una vez que el paciente esté anestesiado. Esta medida evitaría el desplazamiento del aire y disminuiría
la posibilidad de movilización de aerosoles mientras el profesional se viste con la indumentaria quirúrgica dentro
del quirófano.
En los pacientes que requieren anestesia general, debe prestarse atención en el momento de la extubación, pues
es una de las maniobras más riesgosas, dado que es muy habitual que el paciente tosa y expectore. Se recomienda
que el personal médico que realizó la intervención quirúrgica no se haya quitado la indumentaria quirúrgica y el
EPP hasta tanto el paciente no haya sido retirado del quirófano (Tablas 1 y 2).13,14
Tabla 1. Recomendaciones para el equipo quirúrgico en la Zona 1, antes de ingresar en el quirófano
Tabla 2. Recomendaciones para el equipo quirúrgico en la Zona 2, antes de ingresar en el quirófano
Orden del retiro del EPP para la cirugía
Una vez finalizada la cirugía, es fundamental que el retiro del EPP se haga pausadamente, tomándose los tiempos y los recaudos pertinentes, de a un cirujano por vez, bajo la supervisión de un compañero entrenado, evitando movimientos bruscos, la generación de aerosoles y la posible contaminación de los implementos ubicados debajo del EPP (Tablas 3-5).15
Tabla 3. Recomendaciones para el equipo quirúrgico en la Zona 3, una vez concluida la intervención quirúrgica
Tabla 4. Recomendaciones para el equipo quirúrgico en la Zona 4, luego de salir del área quirúrgica
Tabla 5. Recomendaciones para el equipo quirúrgico en la Zona 5, luego de salir del área quirúrgica
Recomendaciones para el manejo posoperatorio
El régimen de visitas a los pacientes que requieran internación prolongada luego de una cirugía debe ser limitado
y en un sector/piso independiente de aquellos pacientes con sospecha o diagnóstico de COVID-19. Respecto
a estos últimos, deberán estar aislados de acuerdo con los protocolos internacionales y las curaciones intrahospitalarias
se deben efectuar adoptando las medidas de protección personal pertinentes. Asimismo, las visitas deben
suspenderse, y el paciente únicamente podrá comunicarse por vía telefónica con sus familiares.
El alta hospitalaria de los pacientes operados deberá ser una decisión tomada en forma multidisciplinaria y dependerá
tanto de la mejoría clínica (respecto a su infección por coronavirus) como de su evolución posquirúrgica
inmediata. En lo que respecta al acto quirúrgico, se priorizará siempre que sea posible otorgar el alta hospitalaria
en el menor tiempo posible.
Se deberán explicar, en forma completa y precisa, todas las indicaciones sobre los cuidados de la herida quirúrgica
y el plan de manejo medicamentoso, y se hará hincapié en las pautas de alarma que deberá tener el paciente
relacionadas con la cirugía a fin de reducir al mínimo y evitar las consultas hospitalarias innecesarias.
Consideramos necesario e importante que cada Servicio planifique y protocolice la terapia de manejo del dolor
de acuerdo con la intervención quirúrgica realizada. Se deberá contar, de preferencia, con una medicación basal
y una para mitigar el dolor, si es necesario, recordando que es uno de los síntomas más frecuentes en el período
posquirúrgico inmediato. Se deberán tener en cuenta las enfermedades concomitantes para adaptar la medicación
a la situación clínica particular.
El seguimiento ambulatorio de estos pacientes deberá adaptarse a la complejidad de la cirugía realizada. Si se
dispone de un sector independiente intrahospitalario para el cuidado posoperatorio de pacientes con COVID-19
o un centro de atención ambulatoria descentralizado para su manejo, se citará a los pacientes semanalmente para
el control evolutivo y la curación de la herida hasta retirar los puntos, y obtener una cicatrización satisfactoria. A
partir de ahí, se deben espaciar los controles y los estudios por imágenes de seguimiento solo se realizarán ante
la posibilidad de que haya un cambio significativo en la evolución y el manejo clínico. Los pacientes deberán ser
examinados en áreas seguras y limpias, usando el EPP básico y la correspondiente higienización de manos con
lavados quirúrgicos. Muchos de los hospitales públicos en la Argentina no cuentan con la infraestructura para disponer
de un sector independiente para la atención traumatológica posoperatoria de pacientes con COVID-19; por
lo tanto, puede ser necesario programar visitas domiciliarias semanales para el control y el cuidado de la herida de
estos pacientes en particular, adoptando las medidas de bioseguridad descritas. Se evitaría así el paso del paciente
por espacios de circulación pública siguiendo el objetivo de disminuir al mínimo las posibilidades de contagio y,
por otro lado, descongestionar el servicio de traslado hospitalario.
Chang Liang y cols. señalan que se debe evaluar el uso de nuevas tecnologías en la institución, como la telemedicina,
teleconferencias e iniciativas de telerrehabilitación, que permitan revisar a los pacientes en sus propios
hogares, sin someterlos a incómodas visitas hospitalarias y, en consecuencia, disminuir la exposición al posible
contagio del COVID-19. Como probablemente los servicios de rehabilitación sean muy limitados, deberemos utilizar recursos alternativos
con información escrita detallada y plan de ejercicios de rehabilitación domiciliaria adaptados al paciente y
con un seguimiento mediante plataformas digitales.
En el aspecto profesional, todo integrante del personal sanitario que haya tenido contacto estrecho con un paciente
con infección presunta o confirmada por coronavirus 19 debe comunicarlo inmediatamente al Servicio de
Medicina Preventiva/Salud Laboral/Prevención de Riesgos Laborales asociado a su lugar de trabajo.
Discusión
Las constantes modificaciones y recomendaciones de los sistemas sanitarios y gubernamentales debido la alta
velocidad de la propagación del COVID-19 generan grandes limitaciones respecto a las conductas por seguir en
el sistema de salud y hospitalario. Existen escasos datos fehacientes de pacientes operados durante el período de
incubación o la enfermedad. Esto se debería (en el primero de los casos) a la dificultad para el diagnóstico precoz
por las características propias de la infección en pacientes asintomáticos y a la falta de pruebas diagnósticas en
pacientes sin síntomas, puesto que se ha priorizado testear a quienes desarrollan manifestaciones clínicas y así
indicar el correspondiente aislamiento. Asimismo, sostenemos que las medidas de aislamiento con la consiguiente
disminución de la circulación poblacional son un recurso que intenta limitar la expansión de la pandemia aplanando
su curva de contagio y lograr una menor tasa de infectados con lesiones por accidentes de tránsito que requieran
tratamientos de urgencia, como solíamos enfrentar frecuentemente en los días previos al aislamiento social,
preventivo y obligatorio en la Argentina. Esto permite que, al disminuir drásticamente el número de pacientes que
requieren internación en urgencias de Ortopedia y Traumatología, se pueda planificar un protocolo de circulación
intrahospitalario y en el quirófano para el manejo de pacientes con COVID-19 en nuestra especialidad.
A pesar de no ser considerados esenciales en el control de la pandemia del COVID-19, los especialistas en
Ortopedia y Traumatología tenemos un papel fundamental en el cambio de conductas sanitario-laborales para
mitigar los casos de propagación e infección intrahospitalaria asociadas a procedimientos médicos invasivos. Se
deben priorizar los recursos humanos y económicos a la batalla contra el COVID-19 con el objetivo de intentar
disminuir el impacto de la enfermedad y así evitar el colapso del sistema de salud y la escasez de insumos sanitarios
necesarios para afrontar esta enfermedad. Es por ello que debemos seleccionar/priorizar estrictamente el
tipo de intervenciones quirúrgicas, y suspender o cancelar procedimientos no urgentes. Se debe considerar a los
pacientes con cuadros no urgentes como candidatos a tratamiento ortopédico, aunque el resultado final no sea el
óptimo, identificando aquellos pacientes que puedan requerir una reconstrucción tardía diferida. En estos casos,
se proporcionará al paciente la notificación previa correspondiente, dejando asentado en su historia clínica que la
decisión médica se toma en el contexto de la pandemia. Proponemos operar a pacientes con cuadros que requieran
una resolución urgente en los que esté en riesgo una extremidad o la vida, o que presente enfermedades que
pueden provocar secuelas funcionales graves si no se las trata. Es imprescindible indagar profundamente sobre los
antecedentes patológicos del paciente, tratando de mitigar las posibles complicaciones posquirúrgicas exacerbadas
por el COVID-19. Respecto al equipo quirúrgico, este debe estar compuesto por la menor cantidad de especialistas
posibles para lograr la resolución del cuadro por tratar y consideramos que la cirugía debe estar a cargo del cirujano
con más experiencia para reducir, al mínimo, el tiempo quirúrgico y las tasas de complicaciones intraquirúrgicas.
Asimismo, es necesario que los especialistas participen activamente en la organización hospitalaria para crear
algoritmos terapéuticos y la distribución racional de áreas de trabajo, discriminando las áreas limpias de las contaminadas.
Esto último implica diseñar rutas o flujos de circulación del material sanitario, del personal y de los
pacientes.
El personal de la salud debe recibir información sobre cómo prevenir la infección y un entrenamiento en el uso
adecuado del EPP: cómo colocar y retirar el equipo sin riesgo de contaminar los objetos personales, las manos y
la cara.
En la actividad cotidiana, se debe estar alerta, incluso cuando se revisen pacientes de bajo riesgo, ante el alto
porcentaje de pacientes asintomáticos circulantes. Es menester defender las prácticas de higiene e incursionar en
el desarrollo de las actividades mediadas por nuevas tecnologías en el lugar de trabajo, con el objetivo de disminuir
la exposición de los pacientes.
Como médicos y trabajadores de la salud debemos unirnos y desempeñar nuestra función de la mejor manera
para superar como sociedad esta pandemia. Un médico enfermo y aislado es un médico que no puede salvar otra
vida. Y debemos tener muy en claro que, como especialistas en Ortopedia y Traumatología, podemos hacer más
que tratar fracturas: podemos contribuir a salvar vidas.11
Agradecimientos
A las comunidades médicas y científicas internacionales por permitir la rápida y fácil divulgación de la información académica actual. Igualmente al personal de salud que brinda su conocimiento y trabajo para mitigar el impacto de la pandemia COVID-19. Finalmente, un especial agradecimiento a nuestras familias por los sacrificios realizados y por el apoyo incondicional durante este difícil momento que estamos atravesando.
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Bibliografía
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