INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Vástagos
estriados cónicos modulares en revisión de artroplastia total de cadera.
Estudio multicéntrico. Resultados y complicaciones a
mediano plazo
Santiago L. Iglesias,* Fernando Vanoli,* Leonel Pérez Alamino,**
Ignacio Pioli,* José Gómez,*
Fernando A. Lopreite,** Pablo Maletti,# Hernán del Sel,**
Bartolomé L. Allende*
*Servicio de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Allende,
Córdoba, Argentina
**Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico
de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
#Traumatología del Comahue,
Neuquén, Argentina
Resumen
Introducción: Debido al crecimiento
exponencial del número de artroplastias de cadera, se espera una mayor cantidad
de revisiones en las próximas décadas. Los vástagos cónicos estriados modulares
se han vuelto populares en la última década por sus resultados favorables. El
objetivo de este estudio es evaluar los resultados, las complicaciones y la
tasa de supervivencia de estos vástagos en las revisiones de cadera, con un
seguimiento a mediano plazo. Materiales
y Métodos: Estudio multicéntrico, retrospectivo.
Se incluyeron 182 pacientes a quienes se les realizó una cirugía de revisión de
cadera entre 2007 y 2017. Se colocaron 185 vástagos cónicos estriados de
fijación distal. El déficit de stock óseo femoral se clasificó según Paprosky y Burnett; y las
facturas periprotésicas, según la clasificación de
Vancouver. Se evaluó a los pacientes clínicamente con el Harris Hip Score (HHS)
y con radiografías a los 3 meses y anualmente para evaluar la estabilidad del
vástago, la subsidencia y el aflojamiento, así como la consolidación de la
osteotomía. Resultados: Seguimiento
medio 55.18 meses. El HHS posoperatorio tuvo una media de 80,28 (DE = 12,8,
IC95% 78,5-82,97). No hubo complicaciones posoperatorias en el 75,4% de los
pacientes. Las complicaciones más frecuentes fueron inestabilidad (7,6%) y
subsidencia del implante (11,5%). Al final del seguimiento, el 95,05% de los
pacientes tenía un implante estable. Conclusiones:
Los vástagos cónicos estriados modulares de fijación distal proporcionan una
solución confiable, reproducible y duradera para el manejo de revisiones de
componentes femorales a medio plazo.
Palabras clave: Articulación de cadera;
artroplastia; reemplazo articular; fémur; falla de prótesis.
Nivel de Evidencia: IV
Modular Fluted Tapered Stems in Revision Total Hip Arthroplasty.
Multicenter Study. Medium-term Results and Complication Rate
Abstract
Background: The number of
arthroplasties performed every year is increasing, therefore a greater number
of revisions is expected in the
coming decades. Modular fluted tapered stems have become the gold standard for
their results in different series of patients. The objective of this article is
to evaluate the results, complications and the survival rate of these stems in
hip revisions with a medium-term follow-up. Materials and Methods: Retrospective, multicenter analysis. One
hundred eighty-two patients who had undergone hip revision surgery between 2007
and 2017 were included. One hundred eighty-five modular fluted tapered stems
were placed. Femoral bone stock defects were classified according to Paprosky and Burnett; and periprosthetic
femur fractures according to Vancouver classification. Patients were evaluated
clinically with Harris Hip Score (HHS) and radiographically 3 months after
surgery and every year to assess stem stability, subsidence and loosening, as
well as osteotomy healing. Results:
Average follow-up was 55.18 months. Postoperative HHS had an average of 80.28
(SD = 12.8, 95% CI = [78.5, 82.97]). There were no postoperative complications
in 75.4% of the patients. The most frequent complications were instability in
7.6% and implant subsidence in 11.5%. At the end of the follow-up, 95,05% of
the patients had a stable implant. Conclusion:
Modular fluted tapered stems provide a reliable, reproducible solution for the
management of femoral component revisions at medium-term.
Key words: Hip joint; arthroplasty; hip replacement;
femur; prosthesis failure.
Level of Evidence: IV
Introducción
La artroplastia total de cadera es un procedimiento
altamente eficaz, alivia el dolor, mejora la función y la calidad de vida, y le
otorga al paciente una razonable satisfacción e independencia. A pesar del
éxito de la artroplastia total de cadera, un pequeño porcentaje de pacientes
requiere múltiples cirugías, a menudo, relacionadas con el fracaso del
componente femoral. Debido al crecimiento exponencial del número de
artroplastias de cadera, se espera una cantidad mayor de revisiones en las
próximas décadas.1 Si bien ya se ha descrito la revisión del
componente femoral con el uso de implantes cementados,2 en la
actualidad, las prótesis no cementadas han ganado gran popularidad, y logran
mejores resultados clínicos y radiológicos.3-5
Existen numerosas técnicas quirúrgicas a la hora de
pensar en la revisión del componente femoral, como vástagos cementados con
injerto óseo o sin él,6-10 aloinjerto-prótesis11,12 y
vástagos no cementados de diferentes diseños, por ejemplo, vástagos porosos
extensamente recubiertos13-15 o vástagos cónicos estriados modulares
y no modulares.16-21
Los vástagos cónicos estriados modulares se han vuelto
populares en la última década por sus resultados favorables en pequeñas series17,20,22
y la reproducibilidad de su técnica.23 Se ha informado que
tienen tasas más bajas de stress-shielding y subsidencia del implante.
El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados,
las complicaciones y la tasa de reintervención con el
uso de vástagos cónicos estriados de fijación distal en las revisiones del
componente femoral llevadas a cabo en tres centros de referencia y Nivel I, en
nuestro país, luego de un seguimiento a mediano plazo.
Materiales y Métodos
Estudio multicéntrico,
retrospectivo. Los criterios de inclusión fueron: pacientes sometidos a cirugía
de revisión de cadera entre 2007 y 2017 a los cuales se les colocaron vástagos
cónicos estriados de fijación distal, independientemente de la causa de la
revisión, el sexo y las comorbilidades. Se incluyeron 182 pacientes a quienes
se les colocaron 185 vástagos cónicos estriados de fijación distal. Todos
fueron operados en tres centros de Nivel I por cirujanos especialistas en el
área.
La planificación preoperatoria incluyó la evaluación
radiográfica del implante previo y del déficit de stock óseo femoral que fue
clasificado, según Paprosky y Burnett.24
De acuerdo con la técnica quirúrgica, se consideró necesaria una fijación diafisaria mínima de 5 cm para asegurar una correcta
fijación distal; cuando esto no era posible, se decidió emplear otra técnica
quirúrgica.25 Dos pacientes tenían un defecto tipo I de Paprosky; 40 casos, tipo II; 62, tipo IIIA; 34, tipo IIIB y
11, tipo IV.
Para las fracturas periprotésicas
de fémur, utilizamos la clasificación de Vancouver.26 Un paciente
tenía una fractura tipo B1; 16, tipo B2 y 19, tipo B3.
La subsidencia del implante se midió desde puntos de
referencia fijos en la prótesis hasta puntos de referencia fijos en el fémur.27
El aflojamiento del implante se definió como un hundimiento progresivo del
implante o una línea radiolúcida continua alrededor
del componente femoral.28
Todos los pacientes fueron operados en decúbito lateral,
con abordaje posterolateral. Se utilizaron tallos
modulares ZMR® (Zimmer ®), Restoration®
(Stryker®), Reclaim® (DePuy Synthes, Inc.), Prevision® (Aesculap®), MPTM
(Link®), Arcos® (Biomet), según la preferencia de los cirujanos, al margen de
la causa de la revisión femoral.
En el período posoperatorio inmediato, se permitió, de
forma rutinaria, la descarga de peso completa, según la tolerancia, con un
caminador independientemente del tipo de defecto óseo. A los pacientes con
fracturas intraoperatorias se les indicó una descarga
de peso del 50% sobre la pierna afectada. Por otro lado, todos siguieron un
estricto protocolo con precauciones de la movilidad de la cadera (flexión,
abducción y rotación interna) por seis semanas. Los pacientes recibieron
profilaxis antibiótica en dosis prequirúrgica y
posquirúrgica inmediata, y profilaxis antitrombótica
por 28 días.
El seguimiento clínico se realizó a las 3 y 6 semanas, 3
meses, 1 año y posteriormente controles anuales. Para la evaluación clínica se
empleó el Harris Hip Score (HHS)29 y se tomaron radiografías a los 3 meses y
anualmente para evaluar la estabilidad del vástago, la subsidencia y el
aflojamiento, así como la consolidación de la osteotomía.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis exploratorio (medidas resumen,
tablas de distribución de frecuencias y gráficos – diagramas de cajas [box plots],
diagrama de barras e histograma) de la muestra de pacientes, caracterizando por
sexo, edad, y las características indagadas.
Para estudiar la asociación entre el tipo de implante, su
resultado luego del seguimiento, la presencia o no de intervención previa (y la
cantidad), las causas de revisión femoral, la presencia de complicaciones, así
como el sexo y la edad, se estimaron modelos logarítmicos lineales de Poisson (más de dos dimensiones o cruces de variables) y
tablas de contingencia, con el test ji al cuadrado (asociación bidimensional),
estableciendo un nivel de significación igual a 0,05. Asimismo, se estimaron
los coeficientes de correlación de Pearson cuando las variables fueron
cuantitativas (HHS, tiempo de seguimiento, edad) y se testeó la diferencia de
medias de estas según el sexo, el implante previo, etc., usando el test de Student y análisis de la varianza. Cuando la distribución
fue normal, se obtuvieron, además, los intervalos de confianza usando un nivel
de confianza del 95%.
Resultados
El seguimiento medio fue de 55.18 meses, valor que estuvo
condicionado por un 10% de los pacientes que solo tuvieron una evaluación
radiográfica de seguimiento antes del año posoperatorio, pero que, sin embargo,
fueron controlados clínicamente por vía telefónica. La edad promedio era de
64.97 años. Ciento un pacientes (55,49%) eran mujeres
y 81 (44,51%), hombres (Tabla). El 37% de los 182 pacientes incluidos tenía
como implantes previos vástagos no cementados, sin diferencias estadísticamente
significativas en relación con el sexo (p = 0,610). El 62% y el 25% ya habían
sido sometidos a cirugía en una o dos oportunidades, respectivamente, un 10%
tenía tres o más cirugías previas. No hubo diferencias estadísticamente
significativas en cuanto al sexo (p = 0,37) (Figura 1).
En relación con las causas de revisión femoral, la edad
no fue un factor predisponente a este evento (p = 0,745). Las cirugías de
revisión del componente femoral fueron secundarias a aflojamiento aséptico (85
casos; 45,95%), aflojamiento séptico (revisión en dos etapas) (54 casos;
29,19%), fractura periprotésica (36 casos; 19,46%),
fracturas del vástago (7 casos; 3,78%) e inestabilidad (3 casos; 1,62%). Cuando
se correlacionó el sexo con la causa de la revisión, se observaron diferencias
estadísticamente significativas (p = 0,047) (Figura 2).
El HHS posoperatorio tuvo una
media de 80,28 (desviación estándar = 12,8; intervalo de confianza del 95%
[IC95%] 78,5-82,97), un 25% de los pacientes estaba por debajo de 75,5 y otro
25% tenía valores superiores a 88,3. No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en relación con la edad (p = 0,334), el tiempo
de seguimiento (Figura 3), el implante previo (p = 0,843) o la cantidad de
cirugías previas (p = 0,33). El HHS tampoco se correlacionó con el sexo (p =
0,394) (IC95% 78,2-84,14 y 77,4-81,8 para hombres y mujeres, respectivamente).
Al analizar las complicaciones intraoperatorias,
el 2,19% (4 pacientes) tenía una fractura intraoperatoria
en el momento de colocar el vástago, sin verse afectada la estabilidad
definitiva del implante.
El 75,4% de los pacientes no sufrió complicaciones
posoperatorias. Catorce (7,6%) tuvieron un episodio de inestabilidad. Esto
influyó en el HHS posoperatorio que mostró diferencias significativas (p =
0,047) con aquellos que no tuvieron luxaciones. Otra complicación observada fue
la subsidencia/hundimiento del vástago (11,5%), con un promedio de 4,1 mm al
final del seguimiento.
Estas complicaciones no se asociaron con el sexo (p =
0,882), la edad (p = 0,372) o el implante previo (p = 0,225) (Figura 4).
El déficit de stock óseo no mostró diferencias
estadísticamente significativas en relación con el HHS posoperatorio (p =
0,086). Por el contrario, los pacientes con fracturas periprotésicas
tenían una tendencia hacia los valores más bajos del HHS (Figura 5).
Solo 14 pacientes requirieron una reintervención
quirúrgica: cinco debido a inestabilidad donde no fue necesario revisar el
vástago; cuatro como consecuencia de una infección profunda y cinco por
subsidencia del implante y aflojamiento aséptico (a los 5, 6, 7, 9 y 15 meses,
respectivamente).
Al final del seguimiento, el 95,05% de los pacientes
incluidos en esta serie tenía implantes estables sin que fuera necesaria una
nueva revisión (Figuras 6 y 7).
La revisión de una artroplastia total de cadera con
déficit de stock óseo es un desafío para todo cirujano ortopedista. Los
vástagos cónicos estriados modulares ofrecen varias ventajas, entre ellas, la
estabilidad axial y rotatoria, así como la modularidad,
la protección contra el stress shielding y una menor tasa de fracturas intraoperatorias y dolor en el muslo, comparados con los
vástagos de cromo-cobalto con recubrimiento poroso extenso.16-17,19,20,30
El principal desafío que enfrenta el cirujano ortopedista al efectuar este tipo
de cirugías es lograr una fijación estable del componente femoral. Cuando se
compromete el fémur proximal significativamente, ya sea por fractura o déficit
de stock óseo, es necesaria la estabilización femoral distal a la zona de hueso
debilitado para el éxito de la cirugía de revisión.23
En diferentes estudios, se ha comunicado el éxito de los
vástagos cónicos estriados modulares.22,30 Nuestro estudio incluyó a
182 pacientes, y se trata de una de las series más grandes reportadas.
En la mayoría de los estudios publicados, se estima una
supervivencia del implante sin revisión del componente femoral debido a
aflojamiento aséptico del 98% a los 10 años.17,19 En nuestra
cohorte, al final del seguimiento, el 95,05% tenía un implante estable sin
necesidad de una nueva cirugía, incluso en aquellos pacientes con déficits de
stock óseo severos. Esto contrasta con la mayoría de los otros diseños de
implantes femorales, como los vástagos no cementados con recubrimiento poroso
extenso, cuyo éxito depende de la gravedad de la pérdida ósea.24
Abdel y cols.31 comunicaron una tasa de
subsidencia del 2,4% de los vástagos implantados, y solo un paciente requirió reintervención quirúrgica. En nuestra serie, se observó
esta complicación en el 11,5% de los casos. Sin embargo, cuando analizamos el
resto de la bibliografía, la tasa de subsidencia informada es similar a la de
nuestra serie.19,28 Por el contrario, cuando se analizan los
vástagos de cromo-cobalto con recubrimiento poroso extenso, estos valores son
más altos.32
Klauser y cols.33 y Huang y cols.34 informaron una tasa de fracturas
intraoperatorias de alrededor del 17%. En nuestro
estudio, solo el 2,19% (4 pacientes) tuvo esta complicación.
En la mayoría de los estudios publicados, la tasa de
inestabilidad secundaria a la revisión del componente femoral oscila entre el
2% y el 21%.18,19 En nuestra serie, fue del 7,6%, lo que se
correlaciona con los datos publicados.
Salcedo y cols.35 comunicaron una tasa de
infección profunda del 2,5%. Aunque la infección puede afectar negativamente la
supervivencia del implante, esta complicación no es alta en la mayoría de las
series publicadas. En nuestro estudio, solo cuatro pacientes necesitaron una reintervención por esta complicación posquirúrgica.
Una limitación de nuestro estudio es que se trata de una
serie retrospectiva de casos, no aleatorizado y sin un grupo de control.
Conclusiones
Los vástagos cónicos estriados modulares de fijación
distal proporcionan una solución reproducible para el manejo de revisiones de
componentes femorales. En nuestra serie, esta técnica de revisión femoral logró
una alta tasa de éxito con buenos resultados funcionales. La tasa de
complicaciones fue similar a la reportada en la literatura. Es importante
destacar que la planificación preoperatoria y la selección adecuada del
diámetro del vástago son esenciales para evitar complicaciones. Sin embargo, es
necesario realizar un seguimiento más extenso de los pacientes para asegurarse
de que las complicaciones asociadas con la modularidad,
como la corrosión, no sean un problema a futuro.
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ORCID de L. Pérez Alamino: https://orcid.org/0000-0002-1563-6947
ORCID de I. Pioli: https://orcid.org/0000-0001-8697-1980
ORCID de J. Gómez: https://orcid.org/0000-0002-1162-2708
ORCID de F. A. Lopreite: https://orcid.org/0000-0002-2065-8649
ORCID de P. Maletti: https://orcid.org/0000-0001-5065-9880
ORCID de H. del Sel: https://orcid.org/0000-0002-3655-1408
ORCID de B. L. Allende: https://orcid.org/0000-0003-2757-4381
Recibido el 15-5-2020.
Aceptado luego de la evaluación el 14-9-2020 •
Dr. Santiago L. Iglesias • santiglesias07@hotmail.com • https://orcid.org/0000-0001-6698-2914
Cómo citar este
artículo: Iglesias SL, Vanoli F, Pérez Alamino
L, Pioli I, Gómez J, Lopreite
FA, Maletti P, del Sel H,
Allende BL. Vástagos estriados cónicos modulares en revisión de artroplastia total de cadera. Estudio multicéntrico. Resultados y complicaciones a mediano plazo.
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2021;86(2):197-206. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.2.1118
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.2.1118
Fecha de
publicación: Abril, 2021
Conflicto
de intereses: Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Licencia: Este
artículo está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas
Igual 4.0 Internacional. (CC-BY-NC-SA 4.0)