PRESENTACIÓN DE CASOS
Hemicorporectomía y equipamiento
protésico. Reporte de un caso a los 15 años de seguimiento
Walter Cerrutti,*
Gerardo L. Gallucci,** José D. Freire**†
*Centro de Ortopedia y
Traumatología Quilmes, Buenos Aires, Argentina
**Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, Argentina
†Fallecido
Resumen
La hemicorporectomía
o amputación translumbar es una cirugía radical indicada en casos de tumores,
osteomielitis crónicas y traumas graves de la pelvis, y también, en pacientes
parapléjicos con úlceras por decúbito intratables. La tasa de mortalidad por
este procedimiento es del 50% y la gran mayoría de los pacientes que sobreviven
quedan confinados a una silla de ruedas. El equipamiento de todo el hemicuerpo
inferior es sumamente complejo. Comunicamos el caso de un paciente con una
hemicorporectomía, secuela de una osteomielitis pélvica, su equipamiento
completo posterior y su evolución a los 15 años de seguimiento.
Palabras clave: Hemicorporectomía; amputación translumbar; prótesis; osteomielitis
pelviana.
Nivel de Evidencia: IV
Hemicorporectomy and Prosthetic Equipment.
Report of a Case at 15 Years of Follow-up
Abstract
Hemicorporectomy or
translumbar amputation is a radical surgery indicated in localized pelvic
tumors, chronic osteomyelitis, severe trauma, and intractable decubitus ulcers
in paraplegic patients. It has a death rate of about 50% and most of the
patients are confined to a wheelchair. The equipment of the entire lower body
is extremely complex. We report a case of a patient with a hemi-corporectomy,
sequel to pelvic osteomyelitis, his subsequent complete equipment, and his
evolution after 15 years of follow-up.
Key words: Hemicorporectomy; translumbar amputation; prosthesis;
pelvic osteomyelitis.
Level of Evidence: IV
Introducción
La
hemicorporectomía o amputación translumbar incluye la amputación de la pelvis y
las extremidades inferiores a través de la columna lumbar con la concomitante
transección de la aorta, la vena cava inferior y la médula espinal. Se
acompaña, además, de la correspondiente derivación urinaria e intestinal.
Fue
propuesta originalmente por Kredel, en 1950,1 y Kennedy y cols. la
llevaron a cabo, con éxito, por primera vez, en 1960.2
Al
principio, la hemicorporectomía se propuso para tumores graves invasivos de la
pelvis, aunque también se ha indicado para casos de trauma grave de la pelvis y
las extremidades inferiores,3 malformaciones vasculares,4
oclusión aórtica aguda,5 fístulas perianales y escrotales
recurrentes,6 y osteomielitis pélvica terminal.7,8
La
hemicorporectomía es una cirugía de altísimo riesgo, la tasa de mortalidad
perioperatoria supera el 50%.9 Este riesgo obedece a lo extensa que
es la cirugía, la pérdida de sangre y las fallas cardiovasculares después de la
separación del torso de la pelvis. Hasta la fecha, se han publicado 66
hemicorporectomías.10 La indicación más frecuente ha sido una causa
tumoral y, la menos frecuente, sepsis u osteomielitis pélvicas terminales.
La mayoría de los pacientes con hemicorporectomía
que logran sobrevivir son confinados a una silla de ruedas con una inclusión
parcial en las actividades de la vida diaria. El equipamiento de los miembros
inferiores en estos pacientes es muy complejo y, en general, poco tolerado.
El
objetivo de este artículo es comunicar el caso de un paciente con
hemicorporectomía, secuela de una osteomielitis pélvica, su equipamiento
posterior y su evolución a los 15 años de seguimiento.
Caso clínico
Hombre de
25 años que había sufrido un accidente de moto cinco años atrás. La lesión le
produjo una fractura a nivel de D10 y un cuadro de paraplejia con nivel
sensitivo compatible con la lesión. Su estado neurológico se clasificó como
Frankel A. Los malos cuidados higiénicos le provocaron escaras múltiples en
piernas, sacro y trocánteres, que obligaron a realizar varios procedimientos
quirúrgicos, inclusive la amputación infrarrotuliana de ambas piernas (Figura
1). Este cuadro irreversible continuó evolucionando y finalizó con el desarrollo
de una osteomielitis pélvica masiva que requirió la colocación de una talla
vesical permanente y una cirugía de Hartman (colostomía).
Durante
los últimos años, la secreción purulenta por su talla vesical era permanente y
tuvo numerosas internaciones para recibir tratamientos antibióticos, realizar
recambios de talla vesical y drenajes de empiemas pélvicos. Desarrolló, además,
una úlcera sacra de gran tamaño. El estado nutricional preoperatorio, según la
clasificación de Gómez,11 era del 58%, que corresponde a una
desnutrición severa, con un índice de masa corporal de 16. Su calidad de vida
se determinó con el Short Form-36 Health
Survey,12 que evalúa la discapacidad de 0 (máxima discapacidad)
a 100 (mínima discapacidad). El resultado obtenido fue de 15 puntos.
En esta situación terminal, consulta en nuestro
Servicio y la posibilidad de realizar una hemicorporectomía surgió como una
alternativa terapéutica válida. Se solicitó una interconsulta psicológica y se
le explicó al paciente el procedimiento detalladamente. Después de obtener la
aceptación y el consentimiento informado se procedió a su internación.
El
procedimiento estuvo a cargo de un equipo multidisciplinario (traumatología,
cirugía general y urología) encabezado por uno de los autores (JF), en un solo
tiempo quirúrgico bajo anestesia general (Figuras 2 y 3).
La cirugía comenzó con el paciente en decúbito
dorsal y un abordaje ilioinguinal bilateral ampliado a proximal con la
finalidad de crear un colgajo anterior que luego cubra el defecto posterior
(Figura 4). Incluyó una colostomía y una ureteroileostomía. Se procedió a la
ligadura de la vena cava y de ambas arterias ilíacas comunes. Se disecó y ligó el
plexo de Batson y se realizó la desarticulación en L3-L4. Se administró
lidocaína al 1% intraneural para evitar el shock neurológico y se efectuó la
resección de las raíces con electrobisturí bipolar. La duramadre se cerró con
Prolene 6-0 y dicho cierre se confirmó mediante maniobras de Valsalva.
Luego se colocó al paciente en decúbito ventral y
se procedió al cierre del colgajo posterior (Figura 5).
La
cirugía se prolongó 11 h y fue necesario administrar 11 unidades de glóbulos
rojos.
El
paciente fue llevado a la Unidad de Cuidados Intensivos donde permaneció cinco
días, tras lo cual fue trasladado a una sala de internación general en la que
estuvo seis días. Se le administraron antibióticos por vía intravenosa:
vancomicina 1 g cada 12 h e imipenem 500 mg cada 12 h. Luego mantuvo un plan
antibiótico por seis semanas con amoxicilina/ácido clavulánico 250 mg y 500 mg,
respectivamente, cada 12 h.
Seis días
después de la cirugía, tuvo una dehiscencia de la herida que requirió múltiples
curaciones.
Su cuadro
séptico inicial mejoró notablemente y, a los cinco meses de la operación, se le
realizó una neovejiga con técnica de Bricker y, en el mismo acto quirúrgico, se
talló un colgajo local para la cobertura del defecto residual.
Equipamiento
Durante
los primeros meses y mientras se esperaba la cicatrización de la herida, se
comenzó con un plan de fortalecimiento de los miembros superiores asistido por
terapistas. Una vez lograda la cicatrización completa de la herida, se pasó a
la etapa de equipamiento preprotésico. En esta etapa, se confeccionó una cesta
de yeso con apoyo costal recubierta en su interior con Polyform. Luego, se le
fijó una base plana de madera cubierta con yeso, que le permitía al paciente
permanecer en posición vertical por intervalos de una hora. Posteriormente, se
retiraba la cesta, se evaluaban las zonas de presión costal y se realizaban las
correcciones necesarias. El uso incrementado progresivo de la cesta continuó
durante los dos meses siguientes, hasta que el paciente logró un uso permanente
de 6 h, con buena tolerancia (Figura 6).
Luego del
tercer mes de uso, se confeccionó un corsé cesta de un laminado de acrílico y
carbono, con acolchado interior de Polyform, con apoyo costal y un método de
suspensión mediante tiradores con hebilla con velcro (Figura 7).
Después
de esta etapa, se adosó al corsé el resto de las prótesis. Se tomaron las
medidas antropométricas para devolver su talla original. Para las
articulaciones de las caderas se utilizó una prótesis 7E5 de Ottobock (Ottobock
SE & Co. KGaA, Alemania) con un sistema de trabas manuales que le permitía
bloquear la cadera en extensión para caminar y desbloquearla para sentarse.
Para las articulaciones de las rodillas se utilizó una prótesis policéntrica
mecánica 3R20 de Ottobock (Ottobock SE & Co. KGaA, Alemania) con módulos de
unión en titanio y, para los pies, una prótesis dinámica SACH+ Ottobock
(Ottobock SE & Co. KGaA, Alemania) con núcleo de madera (Figura 8).
Una vez
montada la prótesis se inició el proceso de aprendizaje para su utilización.
Lograr la bipedestación fue el objetivo inicial del tratamiento, luego, la
deambulación (de manera pendulante con andador), y finalmente sentarse y subir
y bajar escalones. Todo este proceso duró aproximadamente seis meses hasta que
el paciente logró su independencia. Posteriormente, se logró que pudiera
conducir vehículos adaptados. Por último, la prótesis fue recubierta con una
espuma plástica para mejorar su estética (Figura 9).
Resultados
A los 15
años de la cirugía, se citó al paciente para un control. Se realizó una
evaluación funcional genérica con el Índice de Barthel13 y una
específica con el Locomotor Capabilities
Index.14
El Índice
de Barthel, también conocido como Índice de Discapacidad de Maryland, valora el
nivel de independencia del paciente en algunas actividades básicas de la vida
diaria. La interpretación sugerida por Shah y cols.15 sobre el
puntaje del Índice de Barthel es: 0-20: dependencia total, 21-60: dependencia
severa, 61-90: dependencia moderada, 91-99: dependencia escasa y 100:
independencia. El puntaje de nuestro paciente fue 80 (dependencia moderada).
El Locomotor Capabilities Index es una
evaluación compuesta de 14 preguntas que determina la capacidad del paciente de
realizar determinadas actividades con el uso de una prótesis. La variación del
puntaje es de 0 (menor puntaje) a 56 (mayor puntaje). El paciente obtuvo un
puntaje de 31. El Short Form-36 Health
Survey arrojó 74 puntos.
Por
indicación médica de control, se le solicitó un ecocardiograma para evaluar la
función cardíaca a los 14 años de seguimiento. El volumen de eyección era de 70
mmHg con una frecuencia cardíaca de 60 lat./minuto. En ese momento, se lo
sometió también a una prueba de esfuerzo caminando 100 m con el andador. La
frecuencia cardíaca se elevó a 96 lat./min, lo que representa un aumento del
gasto cardíaco del 60% con la deambulación.
Desde el
punto de vista social, el paciente logró una reincorporación total. La marcha
que ha logrado es de tipo pendular con la ayuda del andador. Vive en pareja,
trabaja en un taller, maneja un automóvil adaptado, realiza actividad física
diaria y es corredor de autos (Figura 10).
Refiere
estar sumamente agradecido y conforme con el procedimiento realizado y no duda
en aconsejarlo a pacientes que estén en su misma situación terminal.
Discusión
Aunque
originalmente la hemicorporectomía se propuso para el tratamiento de tumores
invasivos de la pelvis, la mejora en la cirugía oncológica y los avances de la
quimioterapia y radioterapia han hecho que esa indicación sea, en la
actualidad, menos frecuente. La mayoría de los últimos estudios publicados
incluyen pacientes con una patología traumática grave, grandes úlceras crónicas
por decúbito u osteomielitis pélvica que no responden a ningún tipo de
tratamiento.9,16,17
Para
lograr resultados exitosos con baja morbilidad y mortalidad, es esencial utilizar
un enfoque multidisciplinario. Esto implica la coordinación de varios servicios
quirúrgicos, como cirugía general, ortopedia, cirugía plástica, neurocirugía,
urología y rehabilitación.
Es
fundamental, además, el manejo clínico perioperatorio, especialmente el
conocimiento de los cambios en el equilibrio ácido-base, la función
cardiovascular y la función respiratoria.
Las
comorbilidades asociadas con la hemicorporectomía pueden incluir: íleo
paralítico, obstrucción intestinal, úlceras gastroduodenales por estrés,
infecciones urinarias, meningitis, trastornos metabólicos y dehiscencias de las
heridas.7,8,18 En los primeros informes de hemicorporectomía, la
muerte después de la cirugía se atribuía, en gran medida, al tumor, además de
la gran pérdida de superficie corporal. Los efectos de la disipación del calor
y de la regulación de la temperatura hacen que estos pacientes tengan una
capacidad disminuida para regular la temperatura corporal, especialmente
durante la actividad física. La ligadura de los vasos femorales comunes y de
los nervios causa un aumento agudo de la resistencia vascular sistémica y la
poscarga cardíaca, lo que puede precipitar la insuficiencia cardíaca y el edema
pulmonar.
Finalmente,
el cuidado meticuloso de las heridas, la prevención de las úlceras por presión,
la rehabilitación extensa y el apoyo psicológico y emocional son críticos en el
período posoperatorio.
La alta
tasa de complicaciones también se debe al mal estado nutricional de estos
pacientes. Resulta muy complejo intentar mejorar la nutrición en el
preoperatorio de pacientes con osteomielitis pélvicas terminales, heridas
crónicamente exudativas y además grandes desequilibrios del medio interno, a
pesar de la suplementación y el tratamiento nutricional agresivo por parte de
los nutricionistas.
Janis y
cols.16 publicaron su experiencia con 11 pacientes sometidos a
hemicorporectomía por secuelas de osteomielitis pélvica y comunicaron una
supervivencia del 53% al final del seguimiento.
En una
revisión de 14 hemicorporectomías por osteomielitis intratables, Barnett y
cols.19 informaron solo dos muertes al final del seguimiento, pero
una extensa estancia hospitalaria (un promedio de 127 días), con una pérdida de
sangre que variaba entre 2 y 12 litros.
Nuestro
paciente tuvo complicaciones en la herida posiblemente relacionadas con la
infección y su mal estado nutricional. En cuanto mejoró la cicatrización de la
herida evolucionó favorablemente.
El
objetivo de la rehabilitación después de la hemicorporectomía es restaurar la
independencia y la movilidad del paciente. Pero esto no es sencillo de lograr,
ya que aproximadamente el 40% finalmente no acepta la prótesis.
La
mayoría de los pacientes descritos en la bibliografía son equipados con una
cesta de apoyo costal y logran movilizarse en silla de ruedas.16,20
El equipamiento de los miembros inferiores está asociado a muchas
complicaciones. La baja velocidad de la marcha permitida por la prótesis y la
necesidad de ayuda con un andador son frecuentes motivos para el rechazo. Se
han reconocido que las secuelas fisiológicas y psicológicas complejas de este
procedimiento también complican el manejo protésico de este grupo de pacientes.
Una
prótesis debe cumplir con ciertas necesidades de rehabilitación funcional y
psicosocial y ajustarse a determinados criterios: permitir una postura erguida
y estable con máxima libertad de la extremidad superior, mantener el soporte
del cuerpo sin ejercer una presión intrabdominal excesiva y permitir la libre
respiración y el acceso a los drenajes urológicos e intestinales sin
obstáculos. La confección de una prótesis total de la parte inferior del cuerpo
plantea grandes desafíos.21,22
Según
nuestro conocimiento, no se han publicado informes a largo plazo sobre el
equipamiento completo de un paciente con hemicorporectomía.
Alcanzar
una buena tolerancia de la prótesis aumenta notablemente la independencia del
paciente y su aceptación.23 Tal como ocurrió en nuestro paciente
que, gracias a su equipamiento, logró una incorporación social casi completa y
puntajes altos en las pruebas de resultados funcionales.
Por
último, ante situaciones tan drásticas como la hemicorporectomía, la necesidad
de un trabajo en equipo manteniendo al paciente motivado es fundamental para
lograr buenos resultados.
Conclusiones
La
hemicorporectomía es una cirugía radical reservada para determinados casos
terminales. El empleo de un equipo multidisciplinario es fundamental para
alcanzar los objetivos. En pacientes motivados y con una rehabilitación
adecuada, es posible lograr un equipamiento completo que le permita una
incorporación social adecuada.
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ORCID de G. L. Gallucci: https://orcid.org/0000-0002-0612-320X
Recibido el 14-6-2020. Aceptado luego de la
evaluación el 21-10-2020 • Dr. Walter
Cerrutti • cerruttiwalter@gmail.com • https://orcid.org/0000-0001-9280-2999
Cómo citar este artículo: Cerrutti W, Gallucci GL, Freire JD.
Hemicorporectomía y equipamiento protésico. Reporte de un caso a los 15 años de
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Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.6.1135
Fecha de publicación: Diciembre, 2021
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