ARTÍCULO ESPECIAL
Traumatología
infantil y COVID-19. Experiencias en pandemia desde Córdoba, Argentina
Antonio E. Pedro Maraude, Melina Luna, Lorena Zecchini
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, Córdoba,
Argentina
Resumen
Introducción: La enfermedad por coronavirus
se expandió rápidamente, esto llevó a un aumento de la demanda de los servicios sanitarios, por lo cual fue necesario
adaptarse de manera acorde. Nuestro objetivo es proporcionar una visión general
del impacto en la atención y de nuestra experiencia, identificar aspectos
positivos y aquellos por mejorar para futuras planificaciones. Materiales y Métodos: Se registraron el
número de consultas diarias, la edad, el sexo, la presencia de traumatismo, el
lugar de la lesión, el motivo de
consulta, el diagnóstico y el tratamiento. Se comparó la cantidad de atenciones
con las flexibilizaciones y con igual período de 2019. Resultados: Se realizaron 120 consultas, 33 procedimientos
quirúrgicos, 185 atenciones por guardia, 160 con traumatismo. El lugar más
frecuente de traumatismo fue el domicilio (56,25%). El 30% eran fracturas de
muñeca y el 28,8%, supracondíleas. Las consultas
aumentaron con las flexibilizaciones del confinamiento. Conclusiones: Es fundamental adaptarse rápido teniendo en cuenta que
las fracturas comunes seguirán ocurriendo, pese al confinamiento al igual que
las infecciones osteoarticulares. No descuidar
tampoco la enfermedad crónica impostergable.
Palabras clave: Traumatología infantil;
COVID-19; pandemia; ortopedia infantil; cuarentena; fracturas.
Nivel de Evidencia: III
Pediatric Traumatology and COVID-19. Pandemic Experiences
from Córdoba, Argentina
Abstract
Introduction: Coronavirus disease
spreads rapidly, which leads to an increased demand for health services. Such
services must be adapted
accordingly. Our aim is to provide a general vision on the way these
circumstances affect our practice, based on our experience and remarking the
positive aspects as well as those which need to change in the future. Materials and Methods: A record was
kept of the daily number of consultations, age of the patient, gender, trauma
history, place of injury, reason for consultation, diagnosis and treatment.
These data were contrasted with the records for the different quarantine phases
and with the records for the same period of 2019. Results: The number of consultations amounts to 120, the number of
surgeries amounts to 33, and 185 emergency room consultations were carried out,
160 of them with trauma patients. The most frequent place of injury was the
home (56.25%). 30% of the injuries were wrist fractures and 28.8% were
supracondylar fractures. The number of patients increased over quarantine flexibilization. Conclusion:
Fast adaptation is fundamental. Common fractures occur even during quarantine,
as well as infections. Professionals should avoid neglecting unpostponable
attention to patients with a chronic condition.
Key words: Pediatric orthopedic; COVID-19; pediatric
trauma; quarantine; fractures.
Level of Evidence: III
Introducción
La enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19) se
expandió rápidamente desde los primeros contagios en Wuhan, China, hasta ser
declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud, el 11 de marzo de
2020.
El contagio de persona a persona en grandes centros
urbanos favoreció una rápida propagación del virus,1 lo que llevó a
un aumento de la demanda de los servicios sanitarios y a su colapso en algunos
países.2
Por supuesto, cada país e incluso cada ciudad
experimenta, de manera diferente, los brotes en función de su preparación,
capacidades, recursos e intervenciones implementadas.
Se estima que las comunidades y los entornos de
atención médica deberán adaptarse durante algunos años.3 Una de las
medidas adoptadas y que demostró mayor efectividad a la hora de disminuir la
propagación viral fue el aislamiento social con la consiguiente interrupción de
las actividades no esenciales.
Es probable que, en países en cuarentena, haya menos
trauma, pero los accidentes y las lesiones osteoarticulares
siguen ocurriendo.2,3
Junto con esto, es necesario adaptar el sistema de salud,
modificando la atención habitual con el fin de reducir el riesgo de los
pacientes, los familiares y los trabajadores de la salud, siempre teniendo en
cuenta no descuidar la atención de otros cuadros y haciendo hincapié en el
balance riesgo/beneficio de retrasar la atención de enfermedades habituales.2
En la Argentina, el 19 de marzo, se decretó el
“Aislamiento Social, Preventivo y Obligatorio” que fue sumamente estricto las
primeras dos semanas y ha ido sufriendo extensiones con modificaciones y
flexibilizaciones que aumentaron progresivamente la circulación de personas.
Según informa el Ministerio de Salud, hasta el 14 de
junio, se han diagnosticado 31.564 casos de COVID-19, la mayoría en la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires y el Área Metropolitana de Buenos Aires.4
La provincia de Córdoba, segunda provincia con mayor
población del país (INDEC, censo 2010) había confirmado 495 casos en el mismo
período, en su gran mayoría, en la ciudad capital.
Desde el inicio de la pandemia y su curso por diferentes
países, se han recomendado y se han reportado experiencias en cuanto a la
adaptación de los Servicios de Ortopedia y Traumatología para colaborar con el
sistema sanitario y brindar atención a la demanda que se genere.
Como especialistas en Ortopedia y Traumatología infantil,
que se desempeñan en una institución de tercer nivel de atención, elegida como
centro de referencia para pacientes con COVID-19, tuvimos que diagramar
protocolos de atención en emergencias, consulta externa y cirugía, con el
objetivo de dar respuesta a la demanda que surgiera protegiendo siempre al
paciente, a su familia y a nuestro propio equipo de salud.
El objetivo de este artículo es proporcionar una visión
general del impacto en la atención y nuestra experiencia en este particular
contexto, así como de la evaluación de los motivos de consulta, los mecanismos
de trauma, las lesiones habituales y el tratamiento en épocas de Aislamiento
Social, Preventivo y Obligatorio. El fin último es identificar aspectos
positivos y aquellos por mejorar para futuras planificaciones en contextos de
este tipo.
Materiales y Métodos
A partir del decreto de aislamiento y el inicio de la
cuarentena, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología, se tomaron diferentes
decisiones con el propósito de mantener la atención de pacientes, por su
urgencia o porque el retraso del tratamiento implicaría un deterioro importante
del cuadro, y al mismo tiempo, proteger a todos los implicados en el proceso de
una exposición innecesaria y de un posible contagio. Se registraron todas estas
decisiones en un protocolo detallado y se generaron equipos de trabajo por
guardia de 24 horas.
Se realizó el registro de consultas diarias (consultorio,
cirugía y Guardia). En cuanto al consultorio, se tuvieron en cuenta la cantidad
de consultas diarias y los motivos más frecuentes de consulta.
Con respecto a las atenciones por Guardia, se registró
diariamente a los pacientes teniendo en cuenta la edad, el sexo, la presencia o
no de traumatismo, el lugar del trauma, el mecanismo de trauma o el motivo de
consulta, el diagnóstico y el tratamiento efectuado.
Toda esta información se recabó entre el 15 de abril y el
31 de mayo inclusive.
Se comparó la cantidad de pacientes atendidos con las flexibilizaciones
y el aumento de la circulación. Asimismo, se comparó la cantidad de pacientes
atendidos en igual período de 2019.
Resultados
Se armaron cinco equipos de dos traumatólogos por día,
cada equipo realizaba guardias de 24 horas, inclusive los fines de semana. A su
vez, se generó un cronograma de refuerzos con el resto del personal para cubrir
semanalmente de lunes a viernes (solo debían asistir en caso de cirugía
pendiente del día anterior para cubrir la atención externa durante el procedimiento
quirúrgico).
Se suspendieron los turnos programados por consultorios
externos, pero estos permanecieron abiertos para atender los controles de
fracturas, a pacientes posquirúrgicos y oncológicos.
En el período registrado, se atendió a 120 pacientes por consultorios
externos. El 80% de esas atenciones fueron por control de fracturas y pacientes
posquirúrgicos (algunos atendidos antes de la cuarentena). El porcentaje
restante incluyó controles oncológicos (5%), tratamientos previos (10%) y
consultas ortopédicas (5%).
En igual período de 2019, se realizaron 550 consultas por
consultorios externos: el 60% por control de fracturas y pacientes en el
posoperatorio, y el 40% por problemas ortopédicos (columna 10%, tumores 5%, Neuroortopedia 5%, cadera 10%, otros 10%).
De igual manera, se suspendieron las cirugías
programadas. En el período estudiado, se realizaron 33 procedimientos
quirúrgicos: 14 (42,4%) por fracturas supracondíleas
del codo; tres (9%), por fracturas del cóndilo lateral; siete (21,2%), por
otras fracturas (una femoral). El resto fueron infecciones osteoarticulares
y un recambio protésico tumoral por rotura del implante.
En 2019, siempre en el mismo período, se realizaron 118
procedimientos quirúrgicos entre cirugías programadas y urgencias.
Con respecto a la atención por Guardia, se asistió a 185
pacientes; el 62,2% eran varones (n = 115) y el 37,8%, niñas (n = 70). La
distribución por edad fue 89 pacientes (48,1%) de 0 a 5 años, 68 (36,7%) de 6 a
10 años y 28 (15,1%) >10 años. En el mismo período de 2019, se asistió a 935
pacientes por Guardia. No contamos con la discriminación de este período.
La cantidad y la progresión de pacientes por día se
registran en la Figura 1. De ellos, 160 (86,5%) tenían un traumatismo previo y
25 (13,5%) no habían sufrido un traumatismo.
Los motivos de consulta se enumeran en la Tabla, el más
frecuente fue caída de propia altura (n = 44). En la Figura 2, se detallan el
lugar del traumatismo.
El diagnóstico más frecuente fue, con gran
diferencia, fractura de miembro superior (43,25%, n = 80), seguido de
traumatismos sin fractura tanto del miembro inferior (n = 25) como del miembro
superior (n = 22). El resto de los diagnósticos se muestra en la Figura 3.
En la Figura 4, se detallan las fracturas de miembros
superiores. En 2019, hubo 201 fracturas supracondíleas,
lo que arroja un promedio de 16,75 por mes.
Con respecto a las fracturas de miembros inferiores, en
el período estudiado, se trataron cinco fracturas de fémur, una de ellas
quirúrgica y el resto tratadas con yeso. Además, hubo dos fracturas de tibia,
una de maléolo medial, una de peroné y una fractura expuesta de calcáneo por
accidente en motocicleta.
No hubo contagios entre el personal del Servicio ni fue
necesario aislar a ninguno de los miembros del equipo.
Discusión
Un contexto cambiante requiere rápida adaptación. Muchos
Servicios debieron modificar sus esquemas de atención para dar respuesta a la
demanda en tiempos de pandemia. Ortopedia y Traumatología no está exento y
tiene la particularidad de que, pese a no atender directamente a pacientes
comprometidos por COVID-19, debe estar preparado para recibir y tratar las
urgencias. Se estima que, al disminuir la circulación, disminuye el trauma, pero aun así, sigue siendo un motivo de consultas en los
servicios de emergencia.2,3,5-14
Adaptar el sistema implica proteger al personal, al
paciente y a sus familiares en el proceso de atención de los enfermos con
lesiones traumatológicas y ortopédicas que no se puedan postergar; disminuir el
uso de recursos para colaborar con el sistema sanitario en general y evitar
exposiciones innecesarias.5,14
Dividir el Servicio en grupos de trabajo es una medida
que disminuye la exposición del personal, las posibilidades de infección
cruzada con el resto del equipo y permite realizar una autocuarentena.
Farrell y cols. recomiendan disponer de un equipo de
respaldo para cuando los grupos estén sobrepasados o se hayan contagiado.2
El Hospital de Niños de la ciudad de Córdoba forma parte
del polo sanitario que fue destinado a la atención de pacientes con sospecha o
diagnóstico de COVID-19. Se restringió la circulación de la población general y
se acondicionaron hospitales periféricos para atender a pacientes sin COVID-19.
El Servicio de Ortopedia y Traumatología pediátrica es el
único del sistema sanitario público provincial; por lo tanto, habitualmente,
recibe derivaciones de todo el territorio. Por este motivo, debió adaptarse a
la situación para seguir brindando atención.
Como es de esperar, durante la pandemia, disminuyen las
consultas habituales y permanece la demanda ante casos más críticos y serios,
como tumores, trauma, infecciones y complicaciones posoperatorias.10
Si comparamos la cantidad de consultas externas y
cirugías con la del mismo período de 2019, hubo una drástica disminución del
80%. En la bibliografía, también se informa el retraso de la consulta, de
manera significativa, hasta en el 35% de los pacientes.11 Este dato
no fue contrastado en nuestro estudio.
La institución tomó la decisión de suspender todas las
cirugías programadas (aun las ambulatorias), solo estaban permitidas aquellas
que, por su retraso, significaran un gran deterioro de la condición del
paciente. Con respecto a esto, a diferencia de nuestra institución, algunos
centros consideran seguros los procedimientos ambulatorios necesarios, con
medidas de protección y no los interrumpieron.1,2,6, 15
La mayor cantidad de nuestras cirugías en el período
estudiado fueron por fracturas supracondíleas. La
cantidad se mantuvo constante comparada con la de igual período de 2019.
La cantidad de consultas por Guardia disminuyó un 70% con
respecto a igual período del año anterior. La disminución fue más marcada al
comienzo del registro, lo que coincidió con la etapa más dura de confinamiento;
se observó un aumento de la demanda y las fracturas acompañando las
flexibilizaciones. Esto se demuestra comparando la primera semana de registro
(confinamiento estricto con circulación solo del personal esencial), cuando el
promedio de atención fue de tres pacientes por día, con la última semana (fase
3 de apertura, salidas recreativas y actividad comercial), que arroja un
promedio de 6,43 pacientes diarios.
Si bien es difícil contrastar esto con los reportes
mundiales debido a la disparidad de las medidas de restricción aplicadas, varios
autores mencionan la disminución de casos durante la pandemia y el
confinamiento.2,6,8,11
Por el contrario, Hernigou y
cols. comunican un aumento del trauma en los niños. También advierten que el
confinamiento con familias que se quedan juntas en la casa aumenta las
posibilidades de negligencia y fracturas infantiles.12
En nuestra serie, solo se registró a un paciente con
diagnóstico de fractura humeral y sospecha de maltrato. Por lejos la gran
mayoría de las consultas fueron por traumatismo previo (86,5%), seguidas de
infecciones y controles posteriores a un tratamiento. Esto también muestra una
correlación con las experiencias de otras instituciones.1,5,8,11-13
En tiempos de confinamiento, con restricciones a la
circulación, no debe llamarnos la atención que el lugar del traumatismo fuera,
con diferencia, dentro del domicilio (56,3%) y, si incluimos el patio del
domicilio, el porcentaje asciende al 72,6%.
Los diagnósticos más habituales no variaron con los de la
práctica común, el miembro superior fue el segmento más afectado y las
fracturas de muñeca fueron las más frecuentes.16
Sí llama la atención la cantidad de fracturas supracondíleas registradas que casi igualaron en número a
las fracturas de muñeca (23 vs. 24). Es posible que este aumento en la relación
con respecto a las estadísticas habituales históricamente publicadas se deba a
que otros centros absorbieron parcialmente los casos menores (p. ej., fracturas
de muñeca sin desplazamientos).
Muchos centros sugieren el seguimiento por telemedicina.
En nuestro medio, no fue posible debido a la falta de infraestructura necesaria
para realizarlo.1,2,6,7,10,11,16-19
Conclusiones
En situaciones de emergencia sanitaria, es necesario
adaptar, de manera rápida y eficaz, los Servicios, con el fin de colaborar brindando
atención, sin aumentar la tensión sobre el sistema sanitario, preservando, de
igual manera, al paciente y al personal.
Se recomienda dividir al equipo en grupos de trabajo y
fomentar la telemedicina, si es posible.
Si bien la cantidad de pacientes se ve afectada
directamente por el confinamiento, se debe estar preparado para seguir
atendiendo traumatismos frecuentes en los niños y sus fracturas habituales,
como así también estar atento a la aparición de infecciones osteoarticulares
y no descuidar la atención de enfermos con cuadros crónicos que no pueda ser
postergada.
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ORCID de M. Luna: https://orcid.org/0000-0002-2466-9492
ORCID de L. Zecchini: https://orcid.org/0000-0002-2284-3266
Recibido el 30-6-2020. Aceptado luego de la evaluación el 25-9-2020 • Dr. Antonio E. Pedro Maraude
• apedromaraude@gmail.com • https://orcid.org/0000-0001-9016-6132
Cómo citar este artículo: Pedro Maraude AE, Luna M, Zecchini L
Traumatología infantil y COVID-19. Experiencias en pandemia desde Córdoba,
Argentina. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2021;86(1):122-129.
https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.1.1147
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.1.1147
Fecha de
publicación: Febrero, 2021
Conflicto
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Copyright: © 2021,
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