INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Normograma predictivo para evaluar la supervivencia en pacientes
con metástasis vertebrales
Juan Gottlieb,* Horacio Resano,* Ignacio García,*
Claudio Bulos**
*Servicio de Ortopedia y Traumatología, Unidad de Columna,
Hospital Sirio Libanés, ECICARO, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
**Servicio de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Franchin, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Introducción: La decisión respecto al
procedimiento quirúrgico y la estrategia operatoria se basa en las expectativas
de vida de los pacientes. Los
sistemas difieren mucho en los parámetros evaluados y en el resultado del
puntaje total. Por lo tanto, para un mismo paciente, se pueden calcular
diferentes períodos de supervivencia y sugerir estrategias de tratamiento
contradictorias. Objetivo: Analizar
pacientes con metástasis vertebrales que fueron operados y evaluar la
supervivencia mediante el normograma del SORG (Skeletal Oncology Research Group). Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo
que incluyó a 20 pacientes, de marzo de 2017 a marzo de 2019. Los criterios de
inclusión fueron metástasis vertebrales con compresión medular o sin ella.
Parámetros de evaluación: el normograma del SORG con
probabilidad de supervivencia a los 30, 90 y 365 días, en la fase prequirúrgica, y la evaluación alejada: supervivencia a
marzo de 2020. Resultados: 14
mujeres y 6 hombres, edad promedio: 67.9 años. Seguimiento de 6-36 meses. El
puntaje promedio final fue de 222,4, lo que equivaldría a una supervivencia del
99% al mes, 78% a los 3 meses y 50% al año. Conclusión: En pacientes oncológicos con metástasis vertebrales, el
normograma del SORG sería útil para predecir la
supervivencia, sobre todo, al año.
Palabras clave: Metástasis vertebrales;
supervivencia; cirugía espinal.
Nivel de Evidencia: IV
Predictive Nomogram for Evaluating Survival in Patients with Spinal
Metastases
Abstract
Introduction: The decision of a
surgical procedure and the surgical strategy are based on the life expectancies
of the patients. The systems differ
greatly in the parameters evaluated and in the result of the total score.
Therefore, for the same patient, different survival periods can be calculated
and contradictory treatment strategies suggested. Objective: To evaluate patients with spinal metastases who
underwent surgery, evaluating survival according to the SORG (Skeletal Oncology
Research Group) Nomogram. Materials and
Methods: Retrospective study, March 2017 to March 2019. 20 patients.
Inclusion criteria: spinal metastases, with
or without spinal compression. Evaluation parameters: the SORG Nomogram
with probability of survival, at 30, 90 and 365 days, in the preoperative phase
and the remote evaluation: survival to March 2020. Results: 14 women and 6 men, average age: 67.9 years. Follow-up 6
to 36 months. Average final score: 222.4 points, which would be equivalent to a
survival of 99% after a month, 78% after 3 months and 50% after a year. Conclusion: In cancer patients with
spinal metastases, the SORG nomogram would be useful to predict survival,
especially at one year.
Key words: Spinal metastases; survival; spine surgery.
Level of Evidence: IV
Introducción
La enfermedad metastásica de la
columna sigue siendo un gran desafío para los cirujanos espinales. Se debe
elegir qué tipo de tratamiento utilizar para proporcionar el máximo control de
la enfermedad (alivio del dolor, restablecimiento de la estabilidad y la
función) con una mínima morbimortalidad operatoria.
La decisión respecto del procedimiento quirúrgico y
la estrategia operatoria correspondiente, a menudo, se basa en las expectativas
de vida estimadas de los pacientes.
Se han diseñado varios sistemas de evaluación para
predecir la supervivencia y seleccionar la opción terapéutica ideal para cada
paciente. Autores, como Tokuhashi, Tomita, Bauer, Ghori, por nombrar algunos, han propuesto tales sistemas.
El tipo de parámetros evaluados y el resultado del
puntaje total difieren mucho entre los sistemas. Por lo tanto, para el mismo
paciente, se pueden calcular diferentes períodos de supervivencia y sugerir
estrategias de tratamiento contradictorias.
Como, en general, el tratamiento quirúrgico para las
metástasis espinales es paliativo y estaría enfocado en mejorar la calidad de
vida, es de suma importancia tener sistemas de pronóstico de supervivencia que
sean reproducibles.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar a pacientes
con metástasis vertebrales sometidos a cirugía valorando la supervivencia con
el normograma prestablecido del SORG (Skeletal Oncology Research Group). Este normograma es un cuadro que incluye parámetros de
pronóstico establecidos en una escala de puntos común, que oscilan de 0 a 100
para cada parámetro individual y luego se transpolan
a una escala final de puntos que arroja la supervivencia aproximada, es decir,
que acomodan variables continuas a un puntaje final y esta escala los traduce
en probabilidades de supervivencia individuales.
Materiales y Métodos
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de pacientes con
metástasis vertebrales operados entre marzo de 2017 y marzo de 2019. La muestra
incluyó a 20 pacientes operados en nuestro centro. Los criterios de inclusión
fueron: metástasis vertebrales, con compresión medular o sin ella. Se excluyó a
los pacientes <20 años y aquellos con tratamiento oncológico no quirúrgico.
Dos cirujanos decidieron el tipo de tratamiento
quirúrgico teniendo en cuenta el nivel de dolor, el grado de compresión medular
y la inestabilidad mecánica.
La técnica quirúrgica utilizada fue la descompresión (si
era necesaria) y la estabilización con tornillos pediculares por técnica
percutánea, a cielo abierto o cifoplastia con balón.
Los parámetros de evaluación fueron los establecidos por
el normograma del SORG (Figura 1) con la probabilidad
de supervivencia, en la etapa prequirúrgica:
hemoglobina, recuento de glóbulos blancos, edad, terapia sistémica previa,
metástasis viscerales/cerebro, más de un segmento móvil con metástasis, tumor
primario (tipo de tumor), escala del ECOG (Eastern
Cooperative Oncology Group) (puntaje 3-4) y la supervivencia a los 30, 90 y
365 días; y en la evaluación alejada: supervivencia o no, constatada mediante
un llamado telefónico en marzo de 2020.
Resultados
Se incluyó a 14 mujeres y 6 hombres, con una edad
promedio de 67.9 años (rango 21-90). El seguimiento mínimo fue de 6 meses y el
máximo, de 36 meses calculado desde la fecha de la cirugía hasta la encuesta
telefónica.
El tumor que más predominó fue el de mama (6 pacientes)
seguido del mieloma múltiple y el linfoma (4 pacientes cada uno), de riñón y
pulmón (2 pacientes, respectivamente) y, por último, de próstata e hígado (1
paciente cada uno). El sector más afectado fue el pasaje toracolumbar.
Las técnicas quirúrgicas empleadas fueron: cirugía a
cielo abierto (8 casos), cifoplastia con balón (2
casos) y cirugía mínimamente invasiva (10 casos) (Tabla 1).
La hemoglobina promedio fue de 9,96 g/dl (rango 8-13) y
el recuento de glóbulos blancos promedio, de 9370/ml (rango 5000-15.200). Solo
cinco pacientes recibieron alguna terapia antes de la cirugía, relacionada con
el tumor. Dos tuvieron metástasis en el cerebro y seis, metástasis en más de un
nivel de la columna vertebral.
Diez pacientes tenían un puntaje 3-4 en la escala del
ECOG; los restantes, un puntaje favorable de 1-2 (Figura 2). El puntaje final
promedio del normograma de toda la serie fue de
222,4, lo que equivaldría a una supervivencia
promedio del 99% al mes, 78% a los 3 meses y 50% al año.
Hasta marzo de 2020, según la encuesta telefónica, seis
pacientes (30%) habían muerto por complicaciones sistémicas del tumor y dos
(10%), por causas no relacionadas con su enfermedad de base (paro
cardiorrespiratorio, uno a los 5 días de la cirugía y el otro, a los 2 meses,
ya constatado en el seguimiento sin necesidad de hacer el llamado telefónico).
Los 12 pacientes (60%) restantes seguían vivos.
En cinco (25%) de los seis pacientes que murieron a causa
del tumor, el óbito se produjo entre los 6 meses y el año de la cirugía, salvo
uno con mieloma múltiple que sobrevivió dos años. Todos ellos tenían un puntaje
del normograma del SORG >280 (rango 285-320) que
se traduce en una probabilidad de supervivencia de alrededor del 25% al año.
En los 12 pacientes vivos, el puntaje del normograma del SORG promedio fue de 190,4 (rango 110-310),
lo que sería una supervivencia estimada superior al 55% en un año.
El tiempo promedio que llevan vivos desde la cirugía
hasta la encuesta telefónica es de 22.2 meses (rango 12-36) (Tabla 2).
Discusión
El tratamiento actual de las metástasis vertebrales está
enfocado en prolongar la expectativa de vida y mejorar la calidad de vida.
Cuando el cirujano elige qué tipo de tratamiento realizará, es esencial que
evalúe si el paciente lo tolerará teniendo en cuenta el estado actual y su
probable supervivencia. Por lo general, esta estimación de supervivencia se
basa en la experiencia del cirujano más que en algún algoritmo preestablecido.
La importancia de obtener esta información ayuda a
establecer expectativas apropiadas para el paciente, la familia y el médico.
Los datos sobre el costo, el riesgo y la calidad de vida no siempre son
correctos, pero si estos datos se pudieran obtener adecuadamente, se reduciría
el riesgo y serviría para definir el tratamiento más adecuado para cada
paciente.
Numerosos estudios identificaron factores de riesgo y
crearon sistemas predictvios para evaluar la
supervivencia. En 1990, Tokuhashi y cols.1
crearon el primer algoritmo basado en 64 pacientes operados por enfermedad metastásica de la columna. Eligieron seis parámetros para
el algoritmo de supervivencia en función de su experiencia con pacientes
tratados con cirugía. Este puntaje oscilaba entre 0 y 12. Estos autores
sugirieron la cirugía de escisión para pacientes con >9 puntos y métodos
quirúrgicos paliativos para aquellos con <5 puntos. En 2005, lo modificaron
asignando más importancia a cánceres primarios específicos.2 Este
puntaje es uno de los más utilizados en la actualidad. En 1995, Bauer y cols.3
reportaron otro sistema de evaluación de la supervivencia con 241 pacientes que
sufrían metástasis espinales y en las extremidades. Asignaron 1 punto por cada
parámetro elegido y categorizaron a los pacientes en tres grupos; cada grupo
correspondía a una estrategia quirúrgica sugerida (sin cirugía, cirugía
posterior y cirugía combinada).
En 2001, Tomita y cols.4 presentaron un
algoritmo de supervivencia como guía para decidir el tipo de tratamiento en 67
pacientes con metástasis en la columna. Con el puntaje total obtenido, se
clasificó a los pacientes en cuatro grupos, cada uno correspondiente a una
estrategia quirúrgica sugerida (escisión amplia o marginal, escisión marginal o
intralesional, cirugía paliativa y tratamiento no
quirúrgico u oncológico, solo de apoyo).
En 2015, Ghori y cols.5
estudiaron la supervivencia al año de la cirugía en 307 pacientes con
enfermedad metastásica de la columna. Su algoritmo de
supervivencia abarcó dos factores de riesgo recién identificados en pacientes
con enfermedad metastásica de la columna vertebral
(estado ambulatorio y albúmina sérica).
Todos estos sistemas de predicción, muchas veces, arrojan
resultados que pueden diferir en un mismo paciente y hacen elegir estrategias
de tratamiento erróneas.6
Un sistema de puntaje eficaz reduce el riesgo de
administrar un tratamiento insuficiente a los pacientes con supervivencia más
prolongada o un tratamiento excesivo a aquellos con un mal pronóstico.7
La cirugía radical puede ser estresante, a veces, generar complicaciones
posoperatorias y puede causar un retraso de la terapia sistémica adyuvante, que
no sería lo ideal debido a la mejora que estas terapias logran actualmente para
controlar el crecimiento tumoral. Como alternativa, la cirugía mínimamente
invasiva indicada a un paciente con una supervivencia a largo plazo puede no
ser suficiente para asegurar una buena calidad de vida durante un período
prolongado.
En 2016, el SORG8 ideó un normograma
agregando algunos factores de riesgo a los ya propuestos, como la hemoglobina,
el recuento de glóbulos blancos y el estado de salud del paciente según el ECOG
(Figura 1), y logró una muy buena validación, sobre todo en cuanto a la
supervivencia a los 30, 90 y 365 días.
En nuestra serie de casos, según este puntaje, los
pacientes con puntajes más altos (>285) tenían una expectativa de vida
estimada promedio al año <25%, esto coincide con los cinco pacientes (25%)
que murieron dentro del año de la cirugía. Asimismo, en los pacientes que
seguían vivos, según los estimativos del normograma,
el puntaje de supervivencia teórica promedio fue >60% (190 puntos) al año y,
si lo comparamos con el resultado real de nuestra muestra, 12 pacientes (60%)
vivos a la fecha de corte, podemos decir que hay coincidencia entre ambos.
Este estudio tiene tres grandes limitaciones: 1) la poca
casuística (n = 20), 2) la diversidad de las metástasis y 3) las metástasis
tratadas con tres técnicas quirúrgicas diferentes: estabilización percutánea, a
cielo abierto o cifoplastia. Por lo tanto, creemos
que es necesario llevar a cabo estudios multicéntricos
con casuísticas más grandes y, a su vez, agrupar los diferentes tipos de
metástasis y técnicas quirúrgicas utilizadas, para lograr una más exacta
validación de este nuevo tipo de puntaje pronóstico.
Conclusión
En pacientes oncológicos con metástasis vertebrales, el normograma del SORG sería útil para predecir la supervivencia,
sobre todo al año, y ayudar a la planificación preoperatoria.
Bibliografía
1. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Toriyama S, Kawano H, Ohsaka S.
Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor
prognosis. Spine (Phila
Pa 1976) 1990;15(11):1110-3. https://doi.org/10.1097/00007632-199011010-00005
2. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, Oshima M, Ryu J. A revised scoring system for preoperative evaluation
of metastatic spine tumor prognosis. Spine
(Phila Pa 1976) 2005;30(19):2186-91. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000180401.06919.a5
3. Bauer HC,
Wedin R. Survival after surgery for spinal and
extremity metastases. Prognostication in 241 patients. Acta Orthop Scand 1995;66(2):143-6. https://doi.org/10.3109/17453679508995508
4. Tomita K,
Kawahara N, Kobayashi T, Yoshida A, Murakami H, Akamaru
T. Surgical strategy for spinal metastases. Spine
(Phila Pa 1976) 2001;26(3):298-306. https://doi.org/10.1097/00007632-200102010-00016
5. Ghori AK, Leonard DA, Schoenfeld AJ. Modeling
1-year survival after surgery on the metastatic spine. Spine J 2015;15(11):2345-50. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2015.06.061
6. Leithner A, Radl R, Gruber G, Windhager R. Predictive value of seven preoperative
prognostic scoring systems for spinal metastases. Eur Spine J 2008;17(11):1488-95. https://doi.org/10.1007/s00586-008-0763-1
7. Zoccali
C, Skoch J, Borgstrom M, Baaj A. The Tokuhashi score:
effectiveness and pitfalls. Eur Spine J
2016;25(3):673-8. https://doi.org/10.1007/s00586-015-4339-6
8. Paulino Pereira NR, Mclaughlin
L, Janssen SJ, van Dijk CN, Bramer
JAM, Laufer I, et al. The SORG nomogram accurately
predicts 3- and 12-months survival for operable spine metastatic disease:
External validation. J Surg Oncol 2017;115(8):1019-27. https://doi.org/10.1002/jso.24620
ORCID de H. Resano: https://orcid.org/0000-0002-2772-803X
ORCID de I. García: https://orcid.org/0000-0002-8837-8520
ORCID de C. Bulos: https://orcid.org/0000-0001-6925-2722
Recibido el 2-7-2020. Aceptado luego de la evaluación el 21-9-2020 • Dr. Juan Gottlieb
• juangottlieb@hotmail.com • https://orcid.org/0000-0001-8728-9801
Cómo citar este artículo: Gottlieb J, Resano H, García I, Bulos C. Normograma predictivo para evaluar la supervivencia en
pacientes con metástasis vertebrales. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2021;86(1):77-82. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.1.1150
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.1.1150
Fecha de
publicación: Febrero, 2021
Conflicto
de intereses: Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2021,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este
artículo está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas
Igual 4.0 Internacional. (CC-BY-NC-SA 4.0)