INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Lesiones medulares catastróficas en el rugby
argentino. Impacto de las medidas implementadas y su reducción relativa en el
tiempo
Federico Carpani,*
Fernando Salvat,* Marcelo Saco,** Nicole Farcy,# Carolina Zamorano,# Verónica
Bruno,# # Mauricio F. Farez,*
Martín Nogués*
*Departamento de Neurología, Fleni, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
**Departamento Médico, Unión Argentina de
Rugby (UAR), Buenos Aires, Argentina
#CEBES, Centro de Epidemiología,
Bioestadística y Salud Pública, Buenos Aires, Argentina
##Departamento de Neurociencias Clínicas,
Universidad de Calgary, Calgary, Canadá
Resumen
Introducción: Se entiende por
lesión catastrófica a cualquier trauma grave que comprometa la cabeza, el
cerebro, la columna vertebral o la
médula espinal, que pone en riesgo la vida o puede dejar una discapacidad
permanente o semipermanente. En la Argentina, la incidencia de lesionados en el
ámbito del rugby es alta comparada
con la de otros países. En los últimos años, se han implementado múltiples
medidas de prevención y se han modificado normas con el objetivo de evitar las
lesiones catastróficas. Materiales y
Métodos: Se analizaron datos obtenidos de una encuesta telefónica realizada
en el marco de colaboración entre la Unión Argentina de Rugby y la Fundación
para la Lucha de Enfermedades Neurológicas de la Infancia (Fleni).
Se realizó un análisis descriptivo de los datos. Se recopilaron los cambios en
las normativas del deporte, que pudieran tener impacto en las futuras lesiones.
Resultados: Se observa que el número
de lesiones se mantiene estable año tras año. Al asociar este dato con un
aumento sostenido de la cantidad de jugadores por año, impresiona haber una
disminución relativa del riesgo de lesionarse. Conclusiones: Las lesiones catastróficas generan un gran impacto en
la calidad de vida del jugador y de su entorno. Deben considerarse inadmisibles y se deben incrementar los esfuerzos
para lograr eliminar los riesgos de lesionarse. El esfuerzo de las entidades
reguladoras impresiona tener un impacto positivo al haberse logrado una
reducción relativa de las lesiones en relación con el aumento de jugadores año
tras año.
Palabras clave: Rugby; médula; lesión; catastrófica; scrum.
Nivel de Evidencia: IV
Catastrophic Spinal Cord Injuries in Argentine Rugby. Impact
of the Measures Implemented and Their Relative Reduction in Time
Abstract
Introduction: A
catastrophic injury is defined as any serious trauma that involves the head,
brain, spine, or spinal cord. They are life-threatening
or may leave a permanent or semi-permanent disability. In Argentina, there is a
high incidence of injuries. Materials
and Methods: Data obtained from a
telephone survey carried out in the collaborative framework between the Union
Argentina de Rugby and the Fundación para la Lucha de Enfermedades Neurológicas de la Infancia (Fleni, by its
acronym) were analyzed. We carried
out a qualitative analysis of the data and their relationship to progressive
changes in sports regulations. Results:
It was observed that the number of injuries remained stable year after year.
When associating this fact with a sustained increase in the number of players
per year, we can see a relative decrease in the risk of injury. Conclusion: Catastrophic injuries have
a great impact on the quality of life of the player and his environment. They
must be considered inadmissible and the efforts must be increased to achieve
zero risk. In recent years, multiple preventive measures have been implemented
and regulations have been modified in order to avoid catastrophic injuries.
Keywords: Rugby;
spinal cord; scrum.
Level of Evidence: IV
Introducción y
Objetivos
Durante los últimos 10 años, la
profesionalización y la difusión del rugby
impulsaron un aumento del número de aficionados en la Argentina; en la
actualidad, cuenta con una base de más de 65.000 jugadores.
El rugby
es un deporte de equipo en el que hay una fuerte exposición al contacto físico.
Tiene situaciones específicas del juego (scrum, tackle, ruck y maul) donde hay una disputa entre
dos o más jugadores para determinar la posición de la pelota, y se pueden
generar colisiones de alto impacto. Dichas situaciones de juego pueden
representar un riesgo de lesiones que pueden tener graves consecuencias. En los
últimos 20 años, se ha puesto el foco en los factores de riesgo relacionados
con la generación de lesiones graves, y esto llevó a profundizar en la
educación y la prevención de estas lesiones.
Se entiende por lesión catastrófica a
cualquier trauma grave que comprometa la cabeza, el cerebro, la columna
vertebral o la médula espinal, que requiere el ingreso urgente en el hospital y
debe resolverse de inmediato, pues plantea un riesgo para la vida o puede dejar
una discapacidad permanente o semipermanente.1 Estas lesiones
representan un porcentaje muy bajo dentro del total de lesiones relacionadas
con el rugby, pero, debido a la
gravedad y al riesgo potencial de discapacidad, tienden a provocar un impacto
significativo en la población general, que percibe el riesgo de forma
cualitativa.2
La Fundación Unión Argentina de Rugby (FUAR)
es una organización no gubernamental sin fines de lucro, fundada en 2015. Su
objetivo es proporcionar una asistencia integral a aquellos jugadores que hayan
sufrido lesiones graves dentro del campo de juego. Junto con el desarrollo del
programa “Rugby Seguro” en 2016, han sido las dos acciones más representativas
en todos los aspectos preventivos de las lesiones medulares. Cuentan con una
completa base de datos y una importante estructura organizativa centrada en reducir,
al mínimo, las trabas generadas por la incapacidad para adquirir una buena
calidad de vida.
El objetivo de este artículo es analizar
retrospectivamente la historia de las lesiones medulares catastróficas en la
Argentina, según los jugadores que la sufrieron, y mencionar las medidas
implementadas con el fin de reducir al mínimo estas trágicas lesiones.
Materiales y
Métodos
Dentro del marco de colaboración entre la
Unión Argentina de Rugby (UAR) y la Fundación para la Lucha de Enfermedades
Neurológicas de la Infancia (Fleni), se buscó
actualizar y analizar nuevos datos de los jugadores de rugby que sufrieron lesiones medulares catastróficas entre 1965 y
2017. Para lograr dicho objetivo, se realizó una encuesta telefónica a todos
los jugadores incluidos en los registros de la FUAR, que habían sufrido
lesiones medulares catastróficas. Miembros de Fleni y
CEBES (tanto becarios como médicos) estuvieron a cargo de la comunicación
telefónica con los jugadores para realizar una encuesta estandarizada y semiestructurada
que permitía la recopilación tanto de datos específicos como de datos
subjetivos aportados por cada individuo. Se solicitó el consentimiento verbal
de cada jugador para el uso de los datos brindados, pero no se mencionan datos
que puedan identificar a los encuestados. Al ser una encuesta personal, se
excluyó a los jugadores que habían fallecido antes del estudio. A su vez, se
utilizaron los datos estadísticos registrados desde 1996 sobre la cantidad de
jugadores incluidos en la UAR.
En la encuesta personal a los jugadores, se
obtuvieron datos, como la edad, los parámetros técnicos del juego (posición,
horas de entrenamiento) y los detalles de la lesión (situación de juego,
detalles biomecánicos de la lesión, ubicación espinal de la lesión). Se registraron
la atención médica recibida (en el campo, atención médica, tipo de cirugía
requerida, estancia en el hospital) y la evolución crónica (secuelas,
reintegración social, relación actual con el rugby). Se decidió evitar el análisis estadístico, ya que, debido a
la baja cantidad de jugadores lesionados, no tendría un valor representativo.
Se optó por realizar un análisis descriptivo y cualitativo de las lesiones
medulares catastróficas. Se recopiló parte de los cambios en las normativas del
deporte que pudieran tener impacto en las futuras lesiones.
Resultados
Se encuestó a 32 de 33 jugadores lesionados
entre 1965 y mediados de 2017. El jugador lesionado faltante fue el único que
había fallecido por causas relacionadas indirectamente con su lesión medular.
El registro fue creado hace 52 años y se han asentado lesiones en 33 jugadores,
es decir, un mínimo de un caso por año y un máximo de tres casos por año
(2016).
Todos los jugadores encuestados eran mayores
de 18 años cuando se lesionaron. La mediana de edad al lesionarse fue de 19.5
años (rango 15-28). Todos los jugadores lesionados jugaban en forma amateur. El 75% de los jugadores
lesionados realizaba un entrenamiento especializado durante un promedio de 7 h
por semana (entre 2 y 18 h). En cuanto a la posición, 23 de los 32 deportistas
jugaban como forwards (74%), de los
cuales 11 ocupaban la posición de Hooker, la posición más riesgosa (Figura 1).
Entre las situaciones del juego, el 50% de
las lesiones se produjeron durante el scrum; el 22%, en situaciones de tackle; el 19%, durante el ruck y el 9%
restante, en otras situaciones no especificadas.
Como mecanismo de lesión, se identificó a la hiperflexión cervical con rotación o sin rotación en un 59%
de los casos. El sector de la columna afectado con más frecuencia fue entre los
niveles C4-C5 y C6-C7, es posible el compromiso de más de un nivel (Figura 2).
Las lesiones de la médula se dividen en sección completa o incompleta, y la
primera es la más frecuente.
El 75% de los jugadores recibió atención
médica dentro del campo. El traslado a centros hospitalarios se realizó dentro
de los 30 min en el 41% de los casos, a los 30-60 min en el 40% y después de 60
min en el resto (19%). En el 84% de los casos, se inmovilizó la columna para el
traslado del jugador. La mayoría de los lesionados (93%) requirió cirugía de
emergencia para evitar la progresión de la lesión.
Con respecto a la evolución de los jugadores,
el 97% sufrió secuelas motoras que incluyen déficit motor, sensitivo o
autonómico. La secuela neurológica más frecuente fue la cuadriparesia
con distintos niveles de gravedad. El 87% logró una adecuada reincorporación al
mercado laboral y ese mismo porcentaje permanece vinculado al rugby de alguna manera. Fuera del
análisis estadístico, un gran número de los jugadores lesionados opinó que el principal factor por mejorar es el
cambio de normas y la educación para la prevención de dichas lesiones. En
cuanto a las medidas adoptadas por la UAR, quienes opinaron, consideran que son
adecuadas y que se pueden observar cambios en la forma de manejar dicha
catástrofe. Su experiencia en primera persona aporta datos útiles que pueden
escapar al alcance de los expertos en el tema.
Discusión
Actualmente, en la Argentina, no existen
estadísticas oficiales sobre el alcance de las lesiones de la médula espinal
asociadas al deporte y no se conoce el impacto económico que estas lesiones
generan tanto en la persona como en la sociedad. Chan y cols. llevaron a cabo
una revisión de los datos de población proporcionados por cada país. Solo 25
países realizaron estudios epidemiológicos sobre lesiones de columna
relacionadas con el deporte, y estas representaron el 13% de las lesiones
medulares.4 El rugby se
encuentra dentro de un grupo de deportes con un riesgo de moderado a alto de lesiones
de la médula espinal. En 1999, Secin y cols.
describieron la primera serie de casos de lesiones catastróficas y casi
catastróficas en la Argentina.4 En el período que analizamos, la
incidencia de lesiones fue de 1,4-5,1 casos cada 100.000 jugadores por año. En
países con más cantidad de jugadores de rugby,
las distintas series reportan la siguiente incidencia de casos cada 100.000
jugadores, por año: Inglaterra 0,48-1,5; Francia 1,4-2,1 y Sudáfrica 1,04-1,8.5,6
Según las estadísticas actuales, se cuenta
con más de 65.000 jugadores de rugby
afiliados a la UAR. Se observa un crecimiento sostenido de la cantidad de
registrados; en los últimos 20 años, se ha duplicado el número de jugadores
inscritos en las distintas uniones que dependen de la UAR.
La edad promedio al lesionarse fue de 19.5
años, un momento de transición entre las ligas juveniles y el plantel superior.
Los datos bibliográficos son contradictorios con respecto a la relación de la
edad con las lesiones catastróficas. No hay series de casos reportados que
comparen la dispersión de la edad en las lesiones de la médula espinal dentro
de la máxima categoría de edad, ni hay evidencia que respalde que la inmadurez musculoesquelética observada en jugadores más jóvenes o que
la diferencia en el estado físico estén relacionadas con la frecuencia de
lesiones.6 A su vez, en la Argentina, no hay reportes de jugadores
profesionales que hayan sufrido este tipo de lesiones, entendiendo que la
adecuada técnica y el entrenamiento específico son factores atenuantes de los
riesgos en general.5
En nuestra serie, cerca de tres cuartos de
los lesionados jugaban en posiciones dentro de los forwards. En esta destacada diferencia de lesionados entre los forwards y los backs, los jugadores de la primera línea son quienes están
expuestos a un mayor riesgo. En coincidencia con los datos reportados
históricamente, la posición de Hooker sobre todo
al formar el scrum,
continúa siendo la más riesgosa. Estos datos coinciden con las estadísticas internacionales y se reflejan en la población argentina.4
Como regla general, se tiende a evitar una gran disparidad de formación tanto
técnica como física entre los equipos, ya que esto pondría en riesgo a ambas
partes.7 La recomendación general sigue siendo que se fomente la
generación de un marco físico adecuado para el puesto y que se lleve a cabo un
entrenamiento específico para los jugadores que participan en el scrum
(especialmente las primeras líneas). El scrum es la formación en la que se produce el mayor número
de lesiones catastróficas, llegan a la mitad del total entre los jugadores
encuestados. En una revisión sistemática publicada en 2015 sobre las lesiones
de la columna relacionadas con el scrum, se concluye en que el porcentaje de lesiones de la
columna puede ser similar en el tackle y el scrum, pero que las causadas por este último tienden a ser
más graves y producen secuelas permanentes. Distintas series han comunicado que
las lesiones asociadas al scrum causan un déficit permanente en el 60% de los
lesionados, mientras que las de los tackles provocan un 29%.8 En el scrum es donde
mayor cantidad de medidas de prevención se tomaron. Reboursiere
y cols. demostraron la eficacia de las normas que conciernen al scrum,
implementadas en Francia y cómo disminuyó la incidencia de lesiones medulares.5
En la Argentina, se tomaron medidas específicas relacionadas con la prevención
de lesiones en el scrum,
entre las que se incluyen:
• Modificaciones de
las órdenes del árbitro. Actualmente, “Cuclillas - Tomarse - Ya”. Minimizando
la embestida entre los bloques de forwards
rivales.
• Limitación en las
divisiones juveniles de empujar más de 1,5 m cuando se forma un scrum.
• Entrada del
árbitro asistente para controlar, junto con el árbitro, ambos lados del scrum.
• Generación de la
APL (Acreditación para Primeras Líneas) con capacitación para los jugadores que
ocupan esas posiciones.
Se debe tener en cuenta que la gran mayoría
de las lesiones graves y no graves se relacionan con el tackle, ya que es la acción
individual que más se observa en un partido de rugby. En nuestra experiencia argentina, se identificó que un 22%
de las lesiones se relacionaron con tackles, representaron un porcentaje menor que en otras
series. Hay tipos específicos de tackle que aumentan el riesgo de lesionarse (p. ej., tackle alto, más
de un “tackleador” o taclear a un jugador que no está
de pie), por lo que son considerados ilegales en el rugby moderno. El riesgo de sufrir una lesión medular relacionada
con un tackle
continúa siendo bajo y las normas establecidas por las entidades reguladoras
tienden a disminuir esos riesgos. Año tras año, se refuerza la capacitación a
jugadores y a árbitros sobre las adecuadas técnicas y para así evitar lesiones
graves.
Con respecto a los mecanismos del trauma, se
cree que las lesiones se producen en el momento en el que el jugador sufre una
flexión exagerada del cuello, que causa una fractura del muro anterior de la
vértebra cervical y una luxación de dicha vértebra hacia el canal medular.8
En nuestra serie, este fue el mecanismo reportado como más frecuente. Según la
bibliografía, las lesiones con resultados catastróficos se generan en las
partes más móviles de la columna cervical, especialmente entre los niveles
C4-C5 y C5-C6.9 En nuestra serie, el mecanismo de la lesión se
identificó como hiperflexión cervical con rotación o
sin ella en el 59% de los casos y más del 90% fueron entre los niveles C3-C4 y
C6-C7. Dicho mecanismo cinético se observó con más frecuencia en el scrum, sobre todo
cuando se ven los colapsos de este o cuando un equipo embistió al otro antes de
que se haya formado adecuadamente.
La atención médica inicial representa un
punto de vital importancia en la evolución de las lesiones catastróficas.
Nuestra serie muestra una elevada heterogeneidad en el tipo de tratamiento
médico, probablemente relacionado con la dispersión temporal del análisis. En
2017, Badenhorst y cols. informaron una gran
variabilidad de la atención médica en diferentes regiones de Sudáfrica y que
los niveles socioeconómicos más bajos eran más vulnerables a sufrir estas
afecciones, lo que se asoció con un peor pronóstico.10 Si bien, en
la actualidad, no se cuenta con una regulación para la atención médica en
cancha de los partidos de rugby amateur, se fomenta la capacitación en línea y
presencial a los médicos de los clubes y a los que asistan a los partidos
dentro de la órbita de la UAR. Las condiciones de transferencia adecuadas y la
derivación urgente a centros de alta complejidad en el manejo de patologías neuroquirúrgicas pueden ser la diferencia entre una
recuperación completa y secuelas permanentes. Dentro de la órbita del programa BokSmart de Sudáfrica, se desarrolló el programa “Spineline” para facilitar el acceso del jugador lesionado a
un centro capacitado para resolver rápidamente la lesión y así evitar su
progresión.6 En nuestra serie, prácticamente todos los pacientes
requirieron algún tipo de instrumentación quirúrgica para lograr la
estabilización de la columna cervical y así prevenir la progresión de la lesión
de la médula espinal.
El análisis del pronóstico de estas lesiones
sigue siendo abrumador. Aunque el 87% de los pacientes logró obtener cierto
grado de reinserción laboral, todos tienen algún tipo de secuelas motoras,
sensitivas o autonómicas. El 70% requiere algún tipo de instrumentación del
tracto urinario, lo que genera un grave compromiso de las actividades
de la vida diaria. Cabe señalar que la mayoría de los jugadores que sufrieron
lesiones catastróficas continúan relacionados con el rugby, lo que demuestra la importancia del apoyo emocional y
económico brindado por la comunidad del rugby
ante este tipo de eventos. Badenhorst y cols.
hicieron un interesante aporte al evaluar la calidad de vida de los jugadores
de rugby con lesiones medulares en
Sudáfrica. Entre las conclusiones, se destaca que el apoyo del grupo deportivo
es un factor que mejora la reinserción social de los lesionados.11
Con respecto a la opinión de los jugadores lesionados, existe un consenso
general de que se está trabajando intensamente en el tema y que las medidas implementadas
son adecuadas. Países, como Sudáfrica y Nueva Zelanda, han desarrollado
programas para la prevención y el tratamiento de lesiones relacionadas con el rugby (BokSmart
y RugbySmart, respectivamente) que requieren la
capacitación constante de entrenadores, médicos y árbitros.11,12 En
la Argentina, el programa “Rugby Seguro” fue diseñado para identificar y
retirar a los jugadores que sufren una lesión durante el entrenamiento o el día
del partido. Esta iniciativa se lanzó en 2016 con el enfoque principal en la
educación de jugadores, el entrenamiento y el personal médico para aumentar el
reconocimiento y disminuir la cantidad de lesiones.
Se han implementado tanto programas
educativos como numerosos cambios regulatorios para promover la seguridad de los
jugadores, por ejemplo,
• Exámenes médicos
precompetitivos regulares y la generación de la tarjeta electrónica médica
precompetitiva.
• Endurecimiento de
las sanciones por juego peligroso, como la tarjeta amarilla agravada.
• Generación de
programas de capacitación específica para jugadores, autoridades y médicos.
• Fomentar la
premisa de “IDENTIFICAR Y RETIRAR” ante la sospecha de una lesión importante.
Estos cambios han fortalecido la idea del
juego seguro y muestran sus resultados a corto plazo, ya que se ha logrado
mantener un bajo número de lesiones de la médula espinal, pese a un aumento
significativo de la cantidad de jugadores. Esto se puede interpretar como una
disminución relativa de las lesiones catastróficas a medida que aumenta el
número de jugadores cada año. Esta disminución relativa en el riesgo anual de
lesiones catastróficas se asocia con la intensificación y promoción de los
programas de educación continua combinados con
regulaciones menos flexibles. A su vez, el resultado de estos cambios se tradujo
en la ausencia de nuevas lesiones catastróficas desde 2017 hasta la fecha.
Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones,
como la extensión temporal del registro, cuando las reglas han cambiado en
múltiples ocasiones y hay una transición del rugby amateur al profesional. A su vez, el seguimiento a largo
plazo y la dificultad para nuclear a todos los lesionados pueden generar que no
todos los pacientes hayan sido incluidos en la encuesta. La incidencia
calculada corresponde a la cantidad de jugadores lesionados por la cantidad de
jugadores por año, al no tratarse del riesgo según horas de exposición, los
resultados pueden ser inexactos. Creemos que este debería ser el punto de
partida para un análisis prospectivo sobre el impacto de las medidas de prevención,
y el inicio de trabajos colaborativos y multidisciplinarios que reduzcan este
tipo de lesiones a la mínima expresión, mientras se mantiene intacto el
espíritu del rugby.
Conclusiones
Durante las últimas cuatro décadas, la
cantidad de pacientes con lesiones medulares relacionadas con el rugby en la Argentina permaneció
estable. Al compararla con el aumento del número total de jugadores, se logra
una disminución relativa en la relación entre jugadores lesionados y el total
de jugadores cada año. Así se demuestra que los esfuerzos para mejorar las
reglas y la educación constante son un factor fundamental para la prevención.
El tackle y
el scrum
son las situaciones del juego más riesgosas y en las que se ha puesto más
énfasis para reducir, al mínimo, los riesgos de sufrir este tipo de lesión.
Especialmente las primeras líneas de todas las divisiones deben recibir
educación teórica y práctica supervisada para lograr una técnica adecuada que
disminuya los riesgos. Es fundamental profundizar el aprendizaje de las
técnicas correctas de abordaje en las formaciones, especialmente en el ámbito
de las divisiones juveniles.
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ORCID de F. Salvat: https://orcid.org/0000-0003-1479-2312
ORCID de V. Bruno: https://orcid.org/0000-0003-2378-6328
ORCID de M. Saco: https://orcid.org/0000-0002-4248-8361
ORCID de M. F. Farez:
https://orcid.org/0000-0002-9754-8771
ORCID de N. Farcy:
https://orcid.org/0000-0002-8044-516X
ORCID de M. Nogués:
https://orcid.org/0000-0003-4319-6456
ORCID de C. Zamorano: https://orcid.org/0000-0002-4902-7189
Recibido el 7-7-2020. Aceptado luego de la evaluación el
7-12-2020 • Dr. Federico Carpani • fcarpani@gmail.com • https://orcid.org/0000-0003-4696-5994
Cómo citar este artículo: Carpani F, Salvat F, Saco M, Farcy
N, Zamorano C, Bruno V, Farez MF, Nogués
M. Lesiones medulares catastróficas en el
rugby argentino. Impacto de las medidas implementadas y su reducción relativa en el tiempo. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2021;86(3):335-341. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.3.1154
Información
del artículo
Revista: Revista de la Asociación
Argentina de Ortopedia y Traumatología
Sección:
Investigación Clínica
DOI: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.3.1154
Fecha de
publicación: Junio, 2021
Conflicto
de intereses: Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2021,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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