INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Versatilidad del clavo endomedular retrógrado
largo de tibia para artrodesis tibio-talo-calcánea en
pacientes con lesiones asociadas en el mismo segmento
Marisol Alberti, Guido Carabelli,
Jonathan Verbner, Danilo Taype Zamboni,
Jorge D. Barla, Carlos F. Sancineto
Sector de Trauma, Instituto de Ortopedia y
Traumatología “Prof. Dr. Carlos E. Ottolenghi”,
Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Introducción: La afección
articular que lleva a la necesidad de una artrodesis tibio-calcánea
puede estar acompañada de una segunda
lesión en el mismo segmento óseo, y los clavos de diseño para artrodesis no
tienen la longitud adecuada para cubrir ambas lesiones. No hallamos opciones
terapéuticas para este tipo de lesiones en la bibliografía. Objetivo: Presentar una serie de casos
en los que se utilizó un único clavo de tibia (de colocación anterógrada) de
forma retrógrada, con el doble objetivo de efectuar una artrodesis tibio-talo-calcánea, sumada al tratamiento de una lesión asociada en
un mismo tiempo quirúrgico. Materiales y
Métodos: Se evaluó, en forma retrospectiva, desde septiembre de 2009 hasta
junio de 2019, a un grupo de 12 pacientes
que requirió una artrodesis tibio-talo-calcánea
sumada a la necesidad de resolver simultáneamente un defecto secundario local.
La edad promedio fue de 43.7 años, y el seguimiento global fue de 43.9 meses. Resultados: Todos los pacientes
lograron una artrodesis tibio-calcánea constatada en
radiografías de frente y de perfil, y el 83,3% recuperó el stock óseo de manera
completa. Conclusión: Ante la
ausencia en el mercado de osteosíntesis para resolver las patologías asociadas
en un mismo paciente, proponemos el uso del clavo endomedular
largo de tibia colocado de manera retrógrada como una opción de tratamiento,
porque se ha demostrado que es eficaz para lograr la artrodesis tibio-calcánea. Además, se lo pudo utilizar como guía en el
alargamiento y el transporte óseo, y como estabilización para tratar lesiones
simultáneas.
Palabras clave: Artrodesis
tibio-talo-calcánea; alargamiento óseo; transporte
óseo; clavo endomedular retrógrado; fractura de
tibia.
Nivel de Evidencia: IV
Versatility of the Tibia Long Retrograde Intramedullary Nail
for Tibiotalocalcaneal Arthrodesis in Patients with
Associated Lesions in the Same Segment
Abstract
Background: The joint
condition that leads to the need for a tibiocalcaneal
arthrodesis may be accompanied by a second injury in the same bone segment, and design nails for arthrodesis are not
of adequate length to cover both injuries. We have not found therapeutic
options for this type of injury in the literature. Objective: To present a series of cases where a single tibia nail (antegrade placement) was used retrogradely,
with the dual objective of performing a tibiotalocalcaneal
arthrodesis added to the treatment of an associated injury in the same surgical
stage. Materials and methods: We
retrospectively evaluated a group of 12 patients who required a tibiotalocalcaneal arthrodesis as well as to simultaneously
resolve a local secondary defect from September 2009 to June 2019. The average
age was 43.7 (27-61) years, and the global follow-up was 43. 9 months. Results: All patients achieved a tibiocalcaneal arthrodesis confirmed in antero-posterior
and lateral radiographs, and 83.3% of the patients recovered their bone stock
completely. Conclusion: Faced with
the lack of osteosynthesis in the market to resolve
associated pathologies in the same patient, we propose the use of a long tibial intramedullary nail placed in a retrograde manner as
a treatment option since it has proven to be efficient in achieving tibiocalcaneal arthrodesis. In addition, it could be used
as a rail for bone lengthening and transport, and as stabilization to treat simultaneous
injuries.
Keywords: Tibiotalocalcaneal arthrodesis; bone lengthening; bone transport; retrograde nail; tibial fracture.
Level of Evidence: IV
Introducción
La artrodesis tibio-talo-calcánea
es un procedimiento indicado a pacientes con artrosis postraumática, artritis
reumatoide, secuela de infecciones, cuadros neuromusculares y falla de la
artroplastia de tobillo.1 Su meta es lograr una fusión sólida e
indolora en una posición biomecánicamente estable que
le permita a la persona una deambulación independiente2 y para ello,
la fijación endomedular retrógrada es el implante de
elección.3
El procedimiento descrito hace referencia a
la fijación tibio-talo-calcánea en el contexto de una
lesión en dicho nivel, elemento que motiva el uso de clavos de longitudes
adecuadas para este fin; sin embargo, la afección articular puede estar
acompañada de una extensión o una segunda lesión ósea a nivel diafisario del mismo segmento óseo, y los clavos de diseño
para artrodesis no tienen la longitud adecuada para cubrir ambas lesiones; por
ende, se hace necesario adicionar un implante o aplicar una táctica que permita
adecuar una sola osteosíntesis para el manejo de las lesiones agregadas.
No hemos hallado en la bibliografía opciones
terapéuticas para este tipo de lesiones, por lo que hemos implementado una
estrategia que se adecua a las necesidades de la posible combinación de
lesiones que pueda presentar el paciente. Por este motivo, presentamos una
serie de casos en los que se utilizó un clavo de tibia tradicional de
colocación anterógrada, colocado, en forma retrógrada, con el objetivo
principal de efectuar una artrodesis tibio-talo-calcánea
adicionando la función de tratar las lesiones asociadas con una única
osteosíntesis como objetivo secundario.
Al mismo tiempo, intentamos esbozar una forma
de clasificar las posibles indicaciones.
Materiales y
Métodos
Nuestra serie de casos fue evaluada, en forma
retrospectiva, desde septiembre de 2009 hasta junio de 2019. Se incluyó a
pacientes >18 años, con indicación de artrodesis tibio-talo-calcánea, que presentaban una afección concomitante en
dicho segmento óseo en donde no fuera posible el uso de un clavo para
artrodesis de longitud convencional. También debían contar con una historia
clínica completa. Se excluyó a quienes no cumplieran alguna de estas tres
condiciones.
Utilizando los datos proporcionados por la
historia clínica electrónica de nuestra institución, se evaluaron las variables
demográficas, el tipo de trauma inicial y la cantidad de cirugías previas al
ingresar en nuestra institución.
Asimismo, se evaluaron la longitud del
defecto óseo, si existía, y la corrección alcanzada al final del tratamiento, y
también la presencia o no de infección concomitante y el tipo de germen, si
correspondía. Luego de recabar la información, se conformó un grupo de 12
pacientes que fueron clasificados según los defectos óseos y las necesidades
terapéuticas, a saber:
1.
Miembro con conservación de la longitud del
segmento
A.
Con defecto segmentario
B.
Sin defecto segmentario
2.
Miembro que no conserva la longitud del
segmento
A modo de ejemplo, se describe el tratamiento
de cada una de las posibles secuelas, mostrando la versatilidad de la técnica
según el problema en cada caso.
Problema 1.A.
Miembro con conservación de la longitud más defecto segmentario
Este grupo está integrado por cinco pacientes
con déficit de stock óseo en la tibia, cuya estrategia reconstructiva
principal, en la mayoría de los casos, fue el transporte óseo.
En estas situaciones, se utilizó el mismo
clavo endomedular para la artrodesis tibio-talo-calcánea y como eje mecánico para guiar el segmento óseo
transportado para la reconstrucción ósea.
Hombre de 35 años con antecedentes de
fractura expuesta de tibia distal con compromiso articular y pérdida ósea. Fue
tratado en otro centro y evolucionó a una seudoartrosis
infectada (Figura 1A-B).
Al ingresar en nuestra institución, fue
sometido a un desbridamiento (Figura 1C), luego se le colocó un espaciador de
cemento con antibióticos y se estabilizó con un clavo de tibia con colocación
retrógrada a nivel tibio-talo-calcáneo (Figura 1D).
Ante una evolución favorable y luego del
control del proceso séptico local, se procedió a la reconstrucción del defecto
con un transporte óseo sobre clavo (Figura 1E).
Finalizado el transporte se decidió proteger
la zona con una placa con tornillos (Figura 1F).
Problema 1.B. Miembro con conservación de la longitud y sin defecto
segmentario
Este grupo incluye a dos pacientes con dos o
más lesiones en la tibia, que conservan la longitud del miembro y no tienen
defecto óseo segmentario.
Mujer de 46 años que presenta una fractura
del pilón tibial derecho asociada a una fractura de peroné (Figura 2A-B). Se
procedió a la reducción y osteosíntesis. El resultado posoperatorio se muestra
en la Figura 2C-D. A los cuatro meses de la cirugía, sufrió una infección del
sitio quirúrgico, y requirió múltiples limpiezas durante cuatro meses. En un
control tomográfico (Figura 2E-F), se observó una
articulación con importantes cambios degenerativos; por lo tanto, se decidió
extraer la osteosíntesis.
Para el momento del reimplante, por la
artrosis postraumática y el antecedente infectológico,
se decidió realizar una artrodesis tibio-talo-calcánea
retrógrada con un clavo recubierto de cemento con antibiótico. El resultado posoperatorio
se muestra en la Figura 2G-H.
Problema 2.
Miembro que no conserva la longitud del segmento más defecto óseo segmentario
A este grupo pertenecen cinco pacientes que
tienen una discrepancia de longitud a expensas de un defecto óseo en el miembro
inferior afectado. En los pacientes con defectos que no podían ser compensados
con un realce, se realizó el alargamiento por callotasis
sobre el mismo clavo endomedular retrógrado que se
usó para la artrodesis de tobillo.
Hombre de 59 años con antecedentes de
enfermedad vascular periférica, que sufre una fractura expuesta del pilón
tibial. Inicialmente fue tratado en otro centro, requirió múltiples
procedimientos quirúrgicos óseos y de partes blandas, evolucionó con pérdida
del stock óseo a nivel articular (Figura 3A-B) y la falla de dos colgajos de
cobertura. En ese momento, se le indicó una amputación infrarrotuliana,
que fue rechazada por el paciente.
Fue derivado a nuestra institución con un
defecto de partes blandas en la cara lateral del tobillo derecho, sumado a la
exposición ósea y articular de larga evolución. Se realizó la reconstrucción a
través de una resección ósea de tibia y peroné distal con acortamiento en agudo
del miembro y artrodesis tibio-talo-calcánea con
clavo largo (Figura 3C-D). Ante la mejoría de las partes blandas, se procedió
con el alargamiento por callotasis según técnica
(Figura 3E). El resultado final se observa en la Figura 3F-G.
Resultados
Se presenta una serie de 12 pacientes (8
hombres y 4 mujeres). La edad promedio era de 43.7 años (rango 27-61); la edad
promedio de los pacientes del grupo 1 era de 40.8 años (rango 27-61) y de 47.6
años (rango 31-59) para el grupo 2.
El seguimiento global fue de 43. 9 meses
desde septiembre de 2009 hasta junio de2019.
En cuanto al trauma inicial, las fracturas
expuestas de tibia y peroné, y las fracturas del pilón tibial fueron las más
frecuentes (4 pacientes cada una), seguidas de la fractura expuesta de fémur,
fractura de tobillo, fractura aislada de peroné y luxación expuesta de astrágalo
(1 paciente cada una).
En cuanto al número de cirugías antes de
ingresar en nuestra institución, tres pacientes no tenían cirugías o tenían
hasta dos intervenciones previas, los nueve pacientes restantes tenían más de
dos intervenciones en otros centros.
Con respecto al análisis de la longitud de
los defectos óseos en centímetros, observamos que, en el grupo de pacientes con
conservación de la longitud del miembro, en aquellos que tenían un defecto
segmentario (subgrupo A), la media del defecto fue de 6,02 cm. El subgrupo B no
presentaba un defecto óseo segmentario asociado. Por último, los pacientes sin
conservación de la longitud del miembro tenían una media de acortamiento de
4,07 cm.
La corrección final alcanzada en los
pacientes que no conservaban la longitud del miembro fue completa en dos de los
cinco casos, un acortamiento residual de 2 cm en un paciente y de 4 cm en los
dos restantes.
Como se puede observar en la Tabla 1,
se comenzó, en la mayoría de los casos, con la estadificación
infectológica de los pacientes. El 91,6% sufrió una
infección concomitante, y el germen más frecuente fue Staphylococcus aureus (Tabla
2). Por este motivo, todos los clavos utilizados para las artrodesis estaban
recubiertos de cemento con antibiótico. Además, todos los pacientes tuvieron un
seguimiento multidisciplinario junto a los médicos del Servicio de Infectología quienes determinaban el antibiótico indicado,
según los resultados de los cultivos. Cumplían un tratamiento por vía
intravenosa u oral de, al menos, 6 semanas, según el microorganismo aislado en
la cirugía, y se los controlaba periódicamente con análisis de laboratorio que
incluían recuento de glóbulos blancos, eritrosedimentación
y proteína C reactiva, así como un control traumatológico para evaluar la evolución
del sitio quirúrgico.
En el momento de la cirugía, a todos los
pacientes se los colocó en decúbito dorsal, sobre una mesa quirúrgica radiolúcida y se utilizó el punto de entrada plantar
convencional.
En cuanto a las complicaciones, se
documentaron las que requirieron de un tratamiento quirúrgico. Dichas
complicaciones estuvieron asociadas principalmente con el antecedente
infeccioso más que con la técnica de artrodesis retrógrada con clavo de tibia
(Tabla 3).
En los 12 pacientes, se logró una artrodesis
tibio-calcánea satisfactoria constatada en las
radiografías de frente y de perfil, y el 83,3% recuperó su stock óseo de manera
completa.
Discusión
Se sabe que, ante una fractura diafisaria de tibia, el tratamiento de referencia es el
clavo endomedular.4 En cuanto a la artrodesis tibio-talo-calcánea, pese a que se ha descrito la fijación interna con
tornillo y otros dispositivos, se han comunicado resultados satisfactorios con
el uso de un clavo endomedular para lograr la
artrodesis. Estudios biomecánicos demuestran una fuerza superior con un clavo endomedular que con la fijación con tornillos.5
Se comercializan implantes de hasta 465 mm de largo para las fracturas de
tibia, no así para la artrodesis de tobillo en donde los clavos diseñados no
superan los 300 mm.
El problema surge en pacientes que necesitan
artrodesis de tobillo asociada a una patología que requiera fijación proximal.
No se ha publicado un método para resolver ambas patologías en simultáneo con
un mismo implante, como así tampoco encontramos implantes diseñados para
tratarlas en conjunto.
Los estudios biomecánicos demuestran que un
área susceptible de estrés se localiza inmediatamente proximal a la fijación
con clavos cortos. Esto ocurre porque luego de la artrodesis de la articulación
tibio-calcánea y la articulación subtalar
se genera una disminución del grado de movilidad y, sin la habilidad de
acomodar las fuerzas de ambas articulaciones, se genera un momento de flexión a
lo largo de la tibia.6
Otro factor que contribuye a las fracturas
por estrés de la tibia tras una artrodesis es el aumento de las fuerzas de
flexión que se transmiten a la porción distal de la tibia por un brazo de
palanca más largo en un pie más rígido, asociado a una disminución de la fuerza
mecánica del hueso.6
Por otro lado, con los años, se ha demostrado
que el punto proximal del clavo coincide con un punto de estrés de la tibia, el
istmo (transición entre metáfisis y diáfisis), lugar
donde se localiza el tornillo de bloqueo proximal, y sitio donde se producen
las fracturas por fatiga.6
Thordarson y Chanq identificaron un área radiolúcida
proximal a la punta del clavo retrógrado estándar, utilizado en las artrodesis
de tobillo, que se correlaciona con episodios de dolor, manifestado por los
pacientes en dicha área. Su teoría plantea que esta área es la zona con mayor
concentración de estrés.5
En un estudio biomecánico de Noonan y cols.6 se postuló que, en comparación
con el clavo estándar de 15 cm, un clavo más largo llevaría la concentración de
estrés a la tibia proximal, evitando así potenciales fatigas. Otros autores
sugieren que el clavo debe alcanzar la tuberosidad tibial anterior.8
Burns y Dunse9 hallaron que la
longitud estándar del clavo corto incrementa la fuerza en la cortical posterior
de la tibia a nivel del bloqueo proximal unas 5,3 veces más que un clavo largo
bloqueado. Por esto, muchos usan un clavo endomedular
largo para una fijación y estabilidad mejores, en la diáfisis, reduciendo el
estrés y la posibilidad de fractura.
Otro potencial beneficio del clavo endomedular retrógrado es la carga temprana, esto se
transforma en un punto fundamental a la hora de realizar una artrodesis en
pacientes ancianos con baja demanda funcional, ya que está demostrado de la
movilidad precoz disminuye la mortalidad en este grupo etario.8
Según la bibliografía, se han utilizado
clavos largos de fémur de manera retrógrada, pero en escenarios diferentes de
los nuestros, así como también clavos de tibia de manera retrógrada, pero en
pacientes que solo presentaban un defecto secundario a una enfermedad
oncológica.
Baker y cols.8 estudiaron el uso
de un clavo femoral retrógrado largo para fracturas de tobillo inestable en 16
pacientes ancianos (media de la edad 73 años). Con un seguimiento promedio de
21 meses, demostraron que el uso del clavo endomedular
femoral retrógrado es una opción segura y efectiva, no hubo casos de falla de
la osteosíntesis, ni fracturas alrededor del implante ni infecciones de la
herida.
Pinzur y cols.7
evaluaron a nueve pacientes con diabetes tipo 2 más artropatía de Charcot, que fueron sometidos a una artrodesis de tobillo
utilizando un clavo femoral retrógrado. La edad promedio era de 52 años. Se
confirmó la consolidación en las radiografías, en todos los pacientes, en un
tiempo promedio de 10.5 semanas. Ningún paciente sufrió una fractura o tenía
evidencia de estrés. Con un seguimiento promedio de 32 meses, todos deambulaban
utilizando zapatos ortopédicos.
Xu y cols.10
evaluaron a cinco pacientes con osteosarcoma de tibia
a los que se le realizó una resección más aloinjerto
sumado a una artrodesis con clavo endomedular tibial
retrógrado. Con un seguimiento de 42 meses, cuatro de los cinco pacientes se
sintieron satisfechos con los resultados. A los 6 meses de seguimiento, todos
tenían signos radiográficos de consolidación.
Una fortaleza de nuestro trabajo es que
presentamos una novedosa manera de resolver múltiples cuadros concomitantes en
un mismo segmento óseo, con un mismo implante y en un solo tiempo quirúrgico.
Nuestra serie de casos tiene un tiempo de seguimiento similar al de las series
publicadas, con la salvedad de que ninguna de las descritas es igual a la que
aquí presentamos. Como debilidades, mencionamos su carácter retrospectivo, con
una serie de casos heterogéneos entre sí.
En nuestra serie de casos, el clavo de tibia
colocado de manera retrógrada no solo ha logrado su objetivo principal (la
artrodesis tibio-talo-calcánea), sino que también ha
permitido, al mismo tiempo, tratar un amplio rango de cuadros asociados, lo que
demuestra la gran versatilidad de esta técnica. Tal como lo comunicamos, una
misma osteosíntesis permitió, a su vez, realizar el transporte óseo, ser guía
ante un alargamiento y ayudar al control infectológico
local como se ha presentado en los diferentes casos.
Consideramos que, en el futuro, sería
necesario el desarrollo de una osteosíntesis diseñada específicamente para este
tipo de técnica. Ante la ausencia actual en el mercado, sugerimos el uso de
clavos de tibia colocados de manera retrógrada, con los cuales, en nuestros
casos, hemos obtenido buenos resultados, de manera segura y con mínimas
complicaciones.
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ORCID de G. Carabelli:
http://orcid.org/0000-0002-7049-0688
ORCID de J. D. Barla:
https://orcid.org/0000-0001-9233-5278
ORCID de J. Verbner:
https://orcid.org/0000-0001-7040-2097
ORCID de C. F. Sancineto:
https://orcid.org/0000-0002-5190-4312
ORCID de D. Taype Zamboni:
https://orcid.org/0000-0001-8293-9879
Recibido el 13-7-2020. Aceptado luego de la evaluación el
8-1-2021 • Dra. Marisol Alberti • sol_alb@hotmail.com • https://orcid.org/0000-0002-2266-8138
Cómo citar este artículo: Alberti M, Carabelli G, Verbner J, Taype Zamboni D, Barla JD, Sancineto CF.
Versatilidad del clavo endomedular retrógrado largo
de tibia para artrodesis tibio-talo-calcánea en
pacientes con lesiones asociadas en el mismo segmento. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2021;86(3):349-355. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.3.1159
Información
del artículo
Revista: Revista de la Asociación
Argentina de Ortopedia y Traumatología
Sección:
Investigación Clínica
DOI: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.3.1159
Fecha de
publicación: Junio, 2021
Conflicto
de intereses: Los
autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2021,
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