INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Artroplastia
total de codo después de un proceso infeccioso. Cirugía en dos tiempos
Gerardo Gallucci, Javier Sánchez Saba, Jorge G. Boretto, Ezequiel
E. Zaidenberg, Agustín Donndorff, Ignacio Rellán, Pablo De Carli
Sector de Cirugía de Mano y Miembro Superior, Instituto
de Ortopedia y Traumatología “Prof. Dr. Carlos E. Ottolenghi”,
Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Objetivo: Comunicar los resultados en
pacientes con un proceso infeccioso del codo, tratados en 2 etapas quirúrgicas:
la primera con un espaciador de cemento con antibiótico y la segunda con una
artroplastia total de codo. Materiales y
Métodos: Se describen los criterios de inclusión, el diagnóstico de
infección y las 2 etapas quirúrgicas. Resultados:
Se incluyeron 10 pacientes (4 hombres y 6 mujeres, edad promedio 62 años).
Causas iniciales: degenerativas (2 casos) y traumáticas (8 casos). Se
realizaron 4 aloprótesis y 2 colgajos de dorsal
ancho. Se identificaron 2 grupos: A (defectos óseos <4 cm) y B (>4 cm).
El seguimiento fue de 5 años. La flexo-extensión fue de 117°/29° en el
preoperatorio y 130°/29° en el posoperatorio; los puntajes de dolor fueron 6,5
y 2,5 (EAV); 40 y 80 (MEPS); y 56 y 30 (DASH), respectivamente. La fuerza de
extensión fue de M5 (4 casos), M4 (2 casos), M3 (1 caso), M1 (2 casos) y M0 (1
caso). Un paciente tuvo una necrosis del colgajo que evolucionó con infección y
9 no tenían infección al final del seguimiento. Los pacientes del grupo A
tenían menos cirugías previas y mejores resultados funcionales. Conclusiones: El tratamiento de un
proceso infeccioso de codo mediante un espaciador de cemento con antibiótico
permite controlar la infección en un
alto porcentaje de los casos. La reconstrucción protésica secundaria es
demandante y se asocia a complicaciones. Cabe esperar que, cuanto más grande
sea el defecto óseo y mayor la cantidad de procedimientos previos, los
resultados funcionales sean peores.
Palabras clave: Artroplastia de codo; prótesis
de codo; infección; osteomielitis; espaciador de cemento.
Nivel de Evidencia: IV
Total Elbow Arthroplasty After an Infectious Process. Two-stage Surgery
Abstract
Objective: To report the results of patients with an
infectious elbow process, treated in 2 surgical stages: the first with an
antibiotic cement spacer (ACS) and the second with a total elbow arthroplasty. Materials and Methods: The inclusion
criteria, the diagnosis of infection and the 2 surgical stages are described. Results: 10 patients were included (7
men and 3 women), average age: 62 years old. Initial causes: degenerative in 2
cases and traumatic in 8. 4 alloprostheses and 2
latissimus dorsi flaps were performed.
Follow-up was 5 years. Flexo-extension
was 117°/29° in preoperative and 130°/29° in postoperative; pain according to
VAS: 6.5 and 2.5; MEPS: 40 and 80; DASH 56 and 30 respectively. The extension
strength was M5 (4 cases), M4 (2), M3 (1), M1 (2) and M0 (1). One patient
presented a necrosis of the flap that evolved with infection. In 9 of the 10
cases the patients were free of infection at the end of the follow-up. Two
groups of patients were identified: Group A (bone defects less than 4 cm) and B
(more than 4 cm). Group A patients had fewer previous surgeries and better
functional outcomes. Conclusion: The
treatment of an infectious elbow process through the placement of antibiotic
cement spacer, allows a control of the infection in a high percentage of cases.
Secondary prosthetic reconstruction is demanding and associated with
complications. It is to be expected that the greater the bone defect and the
greater the number of previous procedures, the worse the functional results.
Key words: Total elbow arthroplasty; infection;
osteomyelitis; antibiotic spacer.
Level of Evidence: IV
Introducción
Se ha demostrado la utilidad de la artroplastia total de
codo (ATC) para tratar enfermedades degenerativas y traumáticas del codo. Sin
embargo, algunos cuadros, como las infecciones previas o la mala cobertura de
los tejidos blandos, se han considerado una contraindicación estricta para el
implante.1-4 La colocación de una prótesis en el contexto de una
infección previa representa un desafío, porque el proceso séptico inicial puede
ser difícil de erradicar. La mayoría de las publicaciones describe el desarrollo
de un proceso infeccioso después de una falla de la prótesis y, en estos casos,
la bibliografía actual coincide en que la cirugía en dos etapas es el
tratamiento de elección.4-7 Sin embargo, según nuestro conocimiento,
hay muy pocos reportes sobre el tratamiento de las infecciones óseas de codo
fuera del contexto de una prótesis.3,8
El objetivo de este artículo es comunicar los resultados
de una cohorte de pacientes con un proceso infeccioso del codo que fueron
tratados en dos etapas quirúrgicas: la primera con un espaciador de cemento con
antibiótico (ECA) y la segunda con una ATC. Nuestro objetivo secundario fue
determinar si la magnitud del defecto residual o la cantidad de procedimientos
previos afectan el resultado final.
Materiales y Métodos
Se diseñó un estudio retrospectivo observacional de todos
los pacientes sometidos a una ATC después de un proceso infeccioso, en nuestra
institución, entre 2007 y 2019. Los criterios de inclusión fueron: pacientes
>18 años, con un proceso infeccioso del codo, tratados en dos etapas
quirúrgicas, la primera con ECA y la segunda con ATC; que ambos procedimientos
hayan sido realizados en nuestra institución y por el mismo equipo quirúrgico,
y un seguimiento >1 año.
La sospecha de infección se estableció mediante parámetros
clínicos (eritema, edema, dolor, aumento de la temperatura local, fístula,
exposición en caso de fracturas abiertas) y bioquímicos (eritrosedimentación,
proteína C reactiva, recuento de glóbulos blancos). La confirmación infectológica se realizó mediante la toma de muestras para
cultivos y anatomía patológica durante la cirugía.
Se registraron la causa de la cirugía primaria, el número
de cirugías previas, el tiempo desde la cirugía primaria hasta la primera etapa
quirúrgica, los gérmenes aislados, el tiempo de permanencia del ECA, el tiempo
de antibioticoterapia, el defecto residual articular
en el momento de la reconstrucción, el tipo de reconstrucción y si el paciente
ya no tenía infección al final del seguimiento.
Para la evaluación objetiva se midió el rango de
movilidad con un goniómetro y la evaluación subjetiva se realizó con los
puntajes DASH9 (Disabilities of the Arm, Shoulder
and Hand) y MEPS10 (Mayo Elbow Performance Score),
la escala analógica visual (EAV) para dolor y satisfacción del paciente; y la
fuerza de extensión del codo según la
escala del MRC (Medical Research Council).11
Se tomaron radiografías de frente y de perfil, en el
período posoperatorio inmediato, al mes, a los 3, 6 y 12 meses cada año, y al
final del seguimiento. Se evaluó la presencia de aflojamientos según la escala
de Morrey,12 que los clasifica en: grado 0, línea radiolúcida <1 mm y que envuelve <50% de la interfaz;
grado 1, línea radiolúcida de 1 mm y que envuelve
<50% de la interfaz; grado 2, línea radiolúcida
>1 mm y que envuelve >50% de la interfaz; grado 3, línea radiolúcida >2 mm y que envuelve toda la interfaz; grado
4, aflojamiento grosero. Se evaluó la presencia de calcificaciones heterotópicas mediante la clasificación de Hastings:13
clase I: osificación heterotópica en codo o antebrazo
evidenciable radiográficamente, sin limitación funcional; clase IIA: limitación
en el plano de flexión/extensión; clase IIB, limitación en el plano de
pronación/supinación; clase IIC: limitación en ambos planos de movimiento;
clase III: anquilosis que elimina la flexión/extensión del codo, la pronación/
supinación o ambas.
Como objetivo secundario, se evaluaron los resultados
funcionales según el defecto óseo residual, y se agrupó a los pacientes en
aquellos con un defecto <4 cm (grupo A) o >4 cm (grupo B) tanto en el
cúbito como en el húmero. Esta división se hizo teniendo en cuenta que los
acortamientos del húmero de 4 cm suelen ser compatibles con una buena función.14
La medición radiográfica se realizó antes de la segunda etapa quirúrgica.
Técnica quirúrgica
Primera etapa quirúrgica
Todos los pacientes fueron operados en decúbito dorsal
con anestesia regional. Se empleó el abordaje posterior en ocho casos y el
abordaje lateral, en dos. Siempre que se abordó por vía posterior se identificó
y reparó el nervio
cubital. Se llevó a cabo un meticuloso desbridamiento de
los tejidos desvitalizados que incluyó la extracción de implantes y el cemento
residual, si correspondía. Los canales medulares fueron liberados de toda seudomembrana e irrigados profusamente. Si no se contaba
con un cultivo previo, se tomó una muestra durante la cirugía, para la estadificación, según los criterios de Mirra que evalúan el
número de leucocitos polimorfonucleares por campo de
gran aumento (500 x).15 La muestra sugiere infección cuando se
detectan 5 o más leucocitos polimorfonucleares por
campo. Si no hay leucocitos polimorfonucleares, no
existe ningún signo de infección tanto clínica como microbiológica.
Se enviaron varias muestras para cultivo diferido. Se
confeccionó un espaciador de cemento al que se le agregaron 2 g de vancomicina
por dosis de cemento en todos los casos y, en dos pacientes, además, se agregó teicoplanina 1 g. En siete casos, el ECA se colocó con un
clavo de Steinmann endomedular
al cúbito y al húmero y, en tres casos, se insertó libre en el espacio
articular.
Se evaluó el estado del tríceps para diseñar una táctica
de reconstrucción posterior. Los pacientes fueron inmovilizados con una valva
de yeso posterior y se colocó un catéter para administrar el antibiótico
parenteral. Cuando se completó el tratamiento antibiótico, se dejó transcurrir
dos semanas y se repitieron los análisis bioquímicos para determinar la eritrosedimentación y la proteína C reactiva. Ante
parámetros compatibles con ausencia de infección, se indicó la reconstrucción.
Segunda etapa quirúrgica
El segundo tiempo operatorio se realizó a través de un
abordaje posterior en todos los casos. Se extrajo el ECA y se enviaron muestras
a anatomía patológica intraoperatoria y diferida. Una
vez confirmada la ausencia de infección (según los criterios de Mirra), se
realizó la reconstrucción articular. Dos pacientes necesitaron de un colgajo
pediculado de dorsal ancho para la cobertura del defecto posterior. En cuatro
casos, se colocó una aloprótesis (2 en el cúbito y 2
en el húmero). La fijación del aloinjerto al receptor
fue a través de una placa LCP (Locking Compression Plate, Synthes TM, Oberdorf, Suiza) de
3,5 y 4,5 mm. El tríceps fue tratado de distintas
maneras. En cinco pacientes, se desinsertó y se lo reinsertó posteriormente; en dos, se lo
reparó; en un paciente, se suturó el tendón del tríceps al aloinjerto
del cúbito; en otro, se suturó el tendón del dorsal pediculado al tríceps y, en
otro, se suturó el tendón del dorsal pediculado al tendón del tríceps del aloinjerto cubital.
La prótesis se colocó de manera convencional. Siempre se
utilizó una prótesis semiconstreñida. A seis
pacientes se les colocó una prótesis de Coonrad/Morrey (Zimmer, Warsaw, IN, EE.UU.); a dos, una prótesis Discovery (Biomet,
Warsaw, IN, EE.UU.) y, a dos, una prótesis
Discovery-SRS (Biomet Orthopedics, Warsaw, IN, EE.UU.). Los pacientes fueron inmovilizados con
una valva de yeso en extensión por tres semanas para permitir la cicatrización
del tríceps.
Resultados
Once pacientes fueron tratados durante este período. Uno
fue excluido por pérdida en el seguimiento a los dos meses de la etapa de
reconstrucción y, en ese momento, no tenía infección. El grupo final quedó
constituido por 10 pacientes (4 hombres y 6 mujeres, edad promedio 62 años
[rango 35-80]).
En la Tabla 1, se detallan las causas iniciales, la
cantidad de cirugías y los tratamientos previos, el tipo de gérmenes, los
defectos óseos y los tipos de reconstrucción.
En ocho de los 10 casos, fue posible obtener muestras de
laboratorio para reactantes de fase aguda (eritrosedimentación
y proteína C reactiva) antes de la artroplastia y los valores fueron
patológicos.
A todos los pacientes se les realizó una punción biopsia
previa, que fue positiva en nueve de ellos. No fue posible aislar el germen en
un paciente y se llegó al diagnóstico por la presencia de más de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo en la biopsia intraoperatoria y la anatomía patológica diferida (caso 1).
En la segunda etapa quirúrgica, se tomaron biopsias intraoperatorias siguiendo los criterios de Mirra que
indicaron <5 leucocitos polimorfonucleares por
campo en todos los casos.
El seguimiento promedio desde la primera etapa quirúrgica
fue de 5 años (rango 1-10).
En cinco pacientes, no se pudo evaluar el rango de
movilidad previo: en tres por tratarse de resecciones articulares amplias y
completamente inestables y, en dos, por ser fracturas con gran pérdida del
stock óseo. Los resultados se muestran en la Tabla 2.
Un paciente (caso 4) presentó
un aflojamiento de los pernos por una falla técnica en la inserción a los dos
meses de la cirugía, y necesitó una nueva operación para su correcta colocación
(Figura 1). Por otro lado, se detectó una necrosis del colgajo con recurrencia
de la infección en un paciente (caso 8). Salvo este último paciente, todos
tuvieron parámetros bioquímicos normales en el posoperatorio y no se detectó
una reactivación de la infección en el último seguimiento.
Al evaluar a los pacientes según su stock óseo, cinco
fueron incluidos dentro del grupo A y cinco, dentro del grupo B (Figuras 2 y
3). El grupo A tenía menos cirugías previas y obtuvo mejores resultados
funcionales, principalmente en la recuperación de la fuerza de extensión, que
el grupo B (Tabla 3).
Discusión
El codo es una articulación con una limitada cobertura de
tejidos blandos y, por lo tanto, más propensa a procesos infecciosos en
comparación con otras articulaciones.16-19 Desde hace años, se
considera a la osteomielitis como una contraindicación para la colocación de
una prótesis. Sin embargo, el gran avance en el tratamiento de las infecciones,
principalmente en la revisión de prótesis de cadera y rodilla, determinó que
esa contraindicación sea, hoy en día, menos frecuente.
Cuando se analiza la bibliografía sobre las causas de los
procesos infecciosos en el codo, la artroplastia surge como la causa
desencadenante más común. Tan es así que existen pocos reportes de una ATC
después de un episodio degenerativo o traumático no protésico.
Nuestra casuística incluye seis de los pacientes con
osteomielitis que no habían sido tratados con prótesis y, en los cuatro
restantes, la ATC había sido parte de alguno de sus tratamientos previos.
La cirugía en dos tiempos es el tratamiento de elección
para pacientes con procesos infecciosos articulares. Peach
y cols.20 comunicaron buenos resultados con el tratamiento en dos
tiempos de 33 pacientes con prótesis infectadas y una tasa baja de reinfección.
En una revisión sistemática de 309 ATC, Gutman y
cols.21 identificaron una tasa de curación de la infección del 81,2%
con una cirugía en dos tiempos. Zmistowski y cols.19
reportaron 26 pacientes con infecciones de la prótesis. Diez de ellos fueron
sometidos a un desbridamiento con retención de los implantes y 16, a una
cirugía en dos tiempos con ECA. Cinco de los primeros 10 pacientes
desarrollaron una infección, mientras que, en el segundo grupo, tres de los 16
pacientes evolucionaron desfavorablemente.
La artroplastia por resección sin ECA es una opción
terapéutica en cuadros de infección.22-24 Yamaguchi y cols.3
publicaron los resultados de 10 pacientes sometidos a una ATC después de un
proceso infeccioso que inicialmente había sido tratado con una artroplastia por
resección. Siete pacientes tenían una prótesis previa y tres casos
correspondían a artritis séptica y una fractura de húmero distal infectada. El
tiempo promedio desde la artroplastia de resección hasta el implante fue de 3.8
años. Ocho de los pacientes no tenían infección al final del seguimiento y dos
sufrieron la reactivación del proceso infeccioso.
La implantación de un ECA después del desbridamiento en
un paciente con osteomielitis no solo ayuda a obtener una menor concentración
de gérmenes en el sitio, sino que además permite la formación de una seudomembrana sinovial alrededor de este.25 Los
beneficios de esta seudomembrana fueron informados
por Pelissier y cols.26 quienes
demostraron la producción, a partir de esta, de factores de crecimiento y
factores osteoinductores capaces de diferenciarse en
células de la línea osteoblástica. Además, el
espaciador provee cierta estabilidad que, junto con el antibiótico específico,
es fundamental para curar la infección.
La infección en la articulación del codo afecta, con
frecuencia, las partes blandas y los resultados funcionales de una prótesis no
son comparables con aquellas prótesis que no han sufrido una infección.
Kwak y cols.6 evaluaron los resultados
radiológicos y clínicos en pacientes que habían sido sometidos a una revisión
de la ATC por causas infecciosas y no infecciosas. En este estudio, hallaron
que el resultado clínico fue inferior en el grupo infectado, y que los
pacientes con períodos de espera más prolongados hasta la colocación del
implante obtenían peores resultados clínicos.
Nuestra investigación arrojó resultados similares. Los
pacientes con una evolución larga y artroplastias por resección debido a una
infección recurrente y defectos óseos más grandes y múltiples cirugías obtenían
peores resultados funcionales, pese a la remisión del proceso infeccioso.
La erradicación de todo el tejido infectado es primordial
en el tratamiento de una infección. Esto puede llevar a la necesidad de una
resección amplia de hueso y tejidos blandos. Los implantes previos o las
prótesis flojas, a menudo, producen osteólisis
marcada que aumenta la pérdida de stock óseo y, en general, cuanto mayor es el
defecto óseo residual, mayor es la lesión de partes blandas que lo acompaña. El
tríceps es particularmente susceptible en este tipo de escenarios y, por eso,
es tan frecuente su insuficiencia a pesar de los intentos de reconstrucción. Dukin y cols.27 analizaron a 93 pacientes
después de una ATC infectada y observaron una debilidad final del tríceps en el
55% de los casos. Esto demuestra la importancia de conservar el aparato
extensor en este tipo de situaciones.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones, como el diseño
retrospectivo, la limitada cantidad de pacientes, la heterogeneidad de las
causas iniciales, la variedad de los defectos residuales, el corte en 4 cm de
defecto óseo para la separación de los grupos (sin una verdadera base
científica) y el corto seguimiento para un reemplazo de prótesis. Sin embargo
y, a diferencia de otros estudios, nuestra casuística incluye muchos pacientes
con causas no protésicas previas, lo que no está ampliamente reportado en la
literatura.
El grado de curación de la infección fue alto (9 de 10
pacientes), pero sin una función satisfactoria en todos los casos. Cuanto mayor
fue la resección ósea y, por ende, mayor la lesión de partes blandas, peores
fueron los resultados funcionales, sobre todo en cuanto a la recuperación de la
fuerza de extensión.
Conclusiones
El tratamiento de un proceso infeccioso del codo mediante
un meticuloso desbridamiento asociado a la colocación de un ECA permite
controlar la infección en un alto porcentaje de los casos. La reconstrucción
secundaria es demandante y se asocia con complicaciones principalmente en la
dificultosa recuperación de la extensión. Es de esperar que, cuanto mayor sea
el defecto óseo y mayor la cantidad de procedimientos previos, los resultados
funcionales sean peores.
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ORCID de J. Sánchez Saba:
https://orcid.org/0000-0001-5496-3513
ORCID de J. G. Boretto: https://orcid.org/0000-0001-7701-3852
ORCID de E. E. Zaidenberg: https://orcid.org/0000-0002-1535-0586
ORCID de A. Donndorff: https://orcid.org/0000-0002-6384-4820
ORCID de I. Rellán: https://orcid.org/0000-0003-4045-339X
ORCID de P. De Carli: https://orcid.org/0000-0002-0612-320X
Recibido el 19-7-2020. Aceptado luego de la evaluación el 25-8-2020 • Dr. Gerardo Gallucci
• gerardo.gallucci@hospitalitaliano.org.ar • https://orcid.org/0000-0002-0612-320X
Cómo citar este artículo: Gallucci G, Sánchez Saba J, Boretto JG, Zaidenberg EE, Donndorff
A, Rellán I, De Carli P.
Artroplastia total de codo después de un proceso infeccioso. Cirugía en dos tiempos. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2021;86(2):185-196. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.2.1160
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Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.2.1160
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publicación: Abril, 2021
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