INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Artroplastia total de rodilla
después de una osteotomía tibial alta. Estudio retrospectivo comparativo entre
osteotomías sustractivas y aditivas
Fernando Tillet,
Joaquín A. Rodríguez, Hernán del Sel, Fernando A. Lopreite
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: El reemplazo total de rodilla luego de una osteotomía tibial alta
plantea dificultades técnicas adicionales. El objetivo de este estudio fue
analizar los resultados clínicos y radiográficos de la conversión a reemplazo
total de rodilla luego de una osteotomía tibial alta y comparar la evolución de
los pacientes con una osteotomía de cierre (sustractiva) o de apertura
(aditiva) previa. Materiales y Métodos:
Se analizó retrospectivamente una serie de 46 artroplastias de rodilla
realizadas entre 1997 y 2019, en 39 pacientes con antecedente de osteotomía
tibial alta. Se evaluaron los parámetros clínicos y radiográficos antes de la
artroplastia y después, determinando el eje femorotibial, la caída tibial
posterior, el valor de Insall-Salvati y el Knee
Society Score. También se compararon los resultados en pacientes con
antecedente de osteotomía tibial sustractiva vs. aditiva. Resultados: El seguimiento promedio fue de 5.72 años (mín. 1, máx.
19). El Knee Society Score de la
serie tuvo una mejoría promedio de 42,3 a 79,8. La caída tibial posterior y el
índice de Insall-Salvati no sufrieron grandes modificaciones luego de la
cirugía. La supervivencia promedio de la osteotomía aditiva hasta la conversión
a reemplazo total de rodilla fue de 5.5 años, mientras que la de la
sustractiva, de 13.5 años. Conclusiones:
Pese a la dificultad técnica que puede plantear, el reemplazo total de rodilla
luego de una osteotomía tibial alta valguizante tuvo una buena evolución
clínico-radiográfica a corto y mediano plazo, y el tipo de osteotomía no
repercutió en los resultados luego de la artroplastia.
Palabras clave: Reemplazo total de rodilla; osteotomía tibial alta; osteotomía de
cierre; osteotomía de apertura.
Nivel de Evidencia: IV
Total Knee Replacement After High Tibial
Osteotomy. Retrospective Comparative Study Between Subtractive and Additive
Osteotomies
ABSTRACT
Introduction: Total knee replacement after a high tibial osteotomy
presents additional technical difficulties. The objective of this study was to
analyze the clinical and radiological outcomes of conversion to total knee
replacement after a high tibial osteotomy and to compare the evolution of
patients with a history of a closing (subtractive) versus opening (additive)
osteotomy. Materials and Methods: A series of 46 knee
arthroplasties performed between 1997 and 2019 in 39 patients with a history of
a high tibial osteotomy was retrospectively analyzed. The clinical and
radiographic parameters were evaluated before and after the arthroplasty by
measuring the femorotibial axis, the posterior tibial slope, the Insall Salvati
value, and the Knee Society Score. At the same time, the results were compared
in patients with a history of subtractive versus additive tibial osteotomy. Results: In the series of 46 patients,
an average follow-up of 5.72 years was achieved (minimum 1, maximum 19). The
Knee Society Score for the entire series had an average improvement from 42.3
to 79.8 points. The posterior tibial slope and the IS value did not show great
modifications after surgery. In this series, the average survival of additive
osteotomy until conversion to total knee replacement was 5.5 years, while for
the subtractive one it was 13.5 years. Conclusions:
Despite the technical difficulty that it may present, total knee replacement
after a valgus high tibial osteotomy presented a good clinical-radiological
evolution in the short and medium term and the type of osteotomy did not affect
the results obtained after arthroplasty.
Key words: Total knee replacement; high tibial osteotomy;
closure osteotomy; opening osteotomy.
Level of Evidence: IV
La
osteotomía tibial alta (OTA) está indicada para el genu varo artrósico en
estadios tempranos, por lo general, en personas jóvenes y activas, pero los
buenos resultados iniciales suelen deteriorarse con el tiempo. En tales casos,
está indicada la conversión a una artroplastia total de rodilla, que tiene una
incidencia del 23% a los 10 años.1 Se ha señalado que la conversión
de OTA a reemplazo total de rodilla (RTR) es un procedimiento técnicamente más
demandante que una artroplastia primaria. Esto se debe a la posible dificultad
para extraer el material de osteosíntesis, el abordaje quirúrgico previo, la
frecuente disminución del rango de movilidad, la altura de la rótula y el
manejo del balance ligamentario. Además, luego de la OTA, la anatomía de la
tibia proximal puede estar alterada, producto del cambio en el ángulo de la
caída tibial posterior, el desplazamiento traslacional de la epífisis con
respecto a la metáfisis, con la consiguiente discordancia con el eje anatómico
tibial y el riesgo de contacto del
vástago o
la quilla tibial con la cortical.2
Varios
autores publicaron resultados menos satisfactorios en pacientes con
antecedentes de OTA comparados con aquellos sometidos a artroplastias
primarias.3
El RTR
luego de una OTA de cierre comparada con una de apertura logra un resultado
similar, aunque se comunican más dificultades técnicas del procedimiento de las
primeras.3,4
Nuestro
objetivo fue analizar los resultados clínicos y radiográficos de la conversión
a RTR luego de una OTA y comparar la evolución de los pacientes con una OTA de
cierre versus una de apertura previa.
Materiales y Métodos
Se llevó
a cabo un estudio descriptivo retrospectivo entre 1997 y 2019. Se incluyó a
pacientes con antecedentes de OTA valguizante, tanto de apertura como de
cierre, a quienes se les realizó un RTR y que fueron controlados, como mínimo,
un año. Los criterios de exclusión fueron: OTA varizante, seguimiento <1 año
y datos clínico-radiográficos incompletos en la historia clínica.
La serie
incluyó 46 artroplastias en 39 pacientes (7 casos bilaterales). Treinta y nueve
(84,78%) tenían una OTA sustractiva previa y siete (15,21%), una aditiva. Las
características de la población estudiada se detallan en la Tabla 1.
Técnica quirúrgica y prótesis
Todas las
cirugías protésicas se efectuaron en un quirófano de flujo bajo anestesia
raquídea hipotensiva. En 18 rodillas (39,1%), la OTA estaba fijada con una
placa; en 10 (21,7%), con grapas y hubo otras 18 (39,1%) sin material de
osteosíntesis que fueron tratadas con inmovilización enyesada hasta su
consolidación. De los 28 pacientes con material de osteosíntesis, ya sea grapa
o placa, solo a tres se les retiró el material en un tiempo quirúrgico anterior
al RTR por sospecha de infección (que fue negativa), mientras que, en los otros
25, el material de osteosíntesis se retiró en el mismo procedimiento.
Con
respecto al abordaje, en rodillas con OTA de apertura, fue pararrotuliano
medial, a través del cual se retiró el material de osteosíntesis, ya que se
obtuvo un acceso directo, y se realizó la artroplastia (Figura 1); en cambio,
en la OTA de cierre que presentaban placa y tornillos, se realizaron dos
abordajes independientes: uno sobre la cicatriz lateral para retirar la
osteosíntesis y otro longitudinal anterior a través del cual se realizó el RTR,
siempre dejando un espacio mínimo de 5 cm entre ambas incisiones. Como
alternativa, en tres pacientes, se decidió retirar solo los tornillos
proximales de la osteosíntesis a través de incisiones pequeñas para liberar el
segmento proximal de la tibia y colocar el componente tibial dejando la
osteosíntesis in situ (Figura 2).
Las
artrotomías fueron mediales; en nueve instancias (19,5%), fue necesario
recurrir al recorte del tendón cuadricipital (rectus snip) para lograr evertir la rótula. La liberación para
obtener el equilibrio ligamentario fue en valgos no reductibles, mediante la
sección de la cintilla iliotibial y, si era necesario, se realizaba la
osteotomía del epicóndilo lateral y la liberación de la cápsula posteroexterna.
En los varos recidivados, bastó con la liberación medial clásica.
Se colocó
la prótesis rotuliana en 20 de los 46 RTR, según el estado de la rótula durante
la cirugía y la preferencia del cirujano actuante.
Se
utilizaron vástagos tibiales en siete casos con la finalidad de sobrepasar la
zona de debilidad generada por la OTA (Figura 3). Además, se colocó un vástago
en un paciente con retraso de la consolidación en el sitio de la OTA y en otro
con un valgo severo de 25° en el que se utilizó una prótesis constreñida.
En dos
oportunidades, se colocaron vástagos con offset
debido a la traslación lateral de la epífisis tibial y la medialización del
canal medular.
Los
componentes de la prótesis se fijaron con cemento con antibióticos. Se indicó a
todos los pacientes profilaxis antibiótica (cefazolina por 24 h) y
antitrombótica (heparina de bajo peso molecular). Los controles posoperatorios
se efectuaron a las 3 y 6 semanas, 3 y 6 meses, y luego anualmente. Las
prótesis utilizadas se detallan en la Tabla 2.
Los datos
se obtuvieron de la historia clínica electrónica y el archivo radiográfico. Se
analizaron los datos demográficos, el tipo de implante utilizado y el
seguimiento clínico mediante el Knee
Society Score (KSS).5
En los
análisis radiográficos preoperatorio y posoperatorio, se midió el eje
femorotibial, la caída tibial posterior y el índice de Insall-Salvati. Para
estudiar el aflojamiento de la prótesis, se utilizó el puntaje de Ewald para
evaluar las líneas de radiolucidez de la siguiente manera: 4 líneas o menos, no
significativas; de 5 a 9 líneas, necesidad de realizar un seguimiento de cerca
y 10 o más, posible falla, al margen de los síntomas.6,7
Además,
se evaluó la supervivencia de la OTA hasta la conversión a RTR, las
complicaciones asociadas al RTR y la supervivencia de la prótesis hasta la
actualidad.
Análisis estadístico
Las
variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar, y las
variables categóricas, como porcentaje. Se utilizaron la prueba t para comparar
las diferencias en las variables cuantitativas entre los grupos, y la prueba de
ji al cuadrado para las diferencias entre proporciones. Se consideró
estadísticamente significativo un valor p <0,05. Se empleó el programa STATA
versión 13.0 para el análisis estadístico.
Resultados
El
seguimiento promedio del RTR fue de 5.72 años (rango 1-19). En los resultados
clínicos, se observó una mejoría del KSS promedio de 42,3 a 79,8. Los parámetros
radiográficos también tuvieron una evolución favorable; se obtuvo un eje
femorotibial posoperatorio promedio de 5,39° de valgo (ningún paciente con un
varo luego del RTR), una caída tibial posterior de 3,10° y un índice de
Insall-Salvati de 0,89 (Tabla 3).
Asimismo,
según el puntaje radiográfico de Ewald, solo tres pacientes (6,52%) tenían
alguna línea radiolúcida <2 mm, aunque sin repercusión clínica.7
Luego de
la artroplastia, se registraron las siguientes complicaciones: una dehiscencia
de la herida en el tercio distal, que resolvió con cura plana en seis semanas;
un caso de erisipela distal y homolateral a la artroplastia, tratada con
antibiótico por vía oral; una infección periprotésica en el posoperatorio
temprano, la cual requirió una limpieza quirúrgica, sin recidiva hasta el
momento; un caso de inestabilidad de la prótesis en flexión, resuelta mediante
la colocación de un inserto tibial de mayor tamaño; un caso de rigidez,
acompañado de rótula baja, con un rango de flexo-extensión posoperatoria de
10°-70°, a este paciente, se le realizó una movilización bajo anestesia a los
dos meses del RTR, y se obtuvo un rango de 10° a 120°.
Cuatro
pacientes murieron durante el estudio, ninguno por complicaciones quirúrgicas,
y todos ellos habían cumplido un seguimiento mínimo de cinco años.
Discusión
Luego de
una evolución inicial satisfactoria, el resultado de una OTA se deteriora con
el tiempo, la tasa de supervivencia oscila entre el 71% y el 95% a los 5 años,
y entre el 51% y el 98% a los 10 años.8-11 De acuerdo con algunos autores, se
estima que la tasa de falla anual aumenta notablemente luego de los 11 años.3
En esta
serie, la tasa de supervivencia de una OTA fue de aproximadamente 11.9 años,
con resultados aún más favorables en el grupo de OTA de cierre con respecto al
grupo de apertura (13.04 vs. 5.57 años). Sin embargo, este dato presenta un
sesgo, ya que las OTA de cierre se efectuaron entre 1981 y 2006; y las de
apertura, entre 2007 y 2016, por lo que el seguimiento de estas últimas fue
inferior al tratarse de un procedimiento incorporado más tardíamente.
En la
bibliografía, no hay consenso sobre el retiro del material en uno o en dos
tiempos. Mont y cols. remarcan que la ventaja de realizarlo en dos tiempos es
que resulta una cirugía más predecible y permite tomar muestras para cultivo;
sin embargo, efectuarlo en un tiempo disminuye los costos, es más cómodo para
el paciente y se evitan dos procedimientos.12
En
nuestra serie, de las 25 rodillas que tenían osteosíntesis, se retiró el
material en el mismo acto quirúrgico, en 22 oportunidades y solo en tres casos,
fue en dos tiempos. En los 21 casos restantes, la rodilla fue inmovilizada con
calza de yeso, por lo que no hubo necesidad de retirar el material de
osteosíntesis.
El
desafío quirúrgico más común que suele presentarse es la eversión rotuliana;
por lo tanto, el recorte del tendón cuadricipital (snip) es la técnica más utilizada para lograr la exposición
articular. En nuestra serie, se efectuó en nueve pacientes (19,5%), de los
cuales siete eran del grupo de OTA de cierre y dos del OTA de apertura; estos
datos son similares a los comunicados por otros autores, como Gill y cols.
(23%), Bastos Filho y cols. (25%), y Mont y cols. (<40%).13-15
Con respecto a estos hallazgos, una revisión sistemática halló mayores
dificultades técnicas de la exposición articular en las OTA de cierre, por lo
que fue necesario realizar, de manera más frecuente, el corte del cuádriceps o
la osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia.16
La
bibliografía refiere que la OTA, tanto de cierre como de apertura, predispone a
una rótula baja. La OTA de cierre lateral provoca la proximidad de la
tuberosidad anterior de la tibia a la interlínea articular, lo que teóricamente
causaría una rótula alta; sin embargo, es más probable que la rótula baja se
deba a la inmovilización y la fibrosis posoperatoria del tendón rotuliano. Esta
fibrosis y el acortamiento del tendón rotuliano podrían ser una de las causas
de la dificultad para evertir la rótula que surge en estos pacientes.
Luego del
RTR, solo un 30,43% (14 pacientes) tuvo un índice de Insall-Salvati <0,8,
cinco de ellos ya presentaban dicha condición antes del reemplazo articular y
solo uno de ellos se acompañaba de rigidez posoperatoria, con un rango de
flexo-extensión de entre 10° y 70°. Dicho porcentaje es bajo si se lo compara
con lo comunicado por Haddad y Bentley (50%), quienes también la describen como
un hallazgo frecuente.17,18 Además, al evaluar la variación del
índice de Insall-Salvati luego de la artroplastia, no obtuvimos cambios
significativos, tal como lo publicaron Song y cols.3
El
reemplazo de la rótula sigue siendo un tema controvertido y, en esta serie, se
efectuó la artroplastia de rótula en algo menos de la mitad de los casos (43,4%)
cuando, a criterio del cirujano, se consideraba que había un deterioro evidente
de esta, durante la cirugía. Los resultados no muestran una diferencia clínica
entre aquellos con prótesis de rótula o sin ella.3,19
La tasa
de complicaciones reportadas en rodillas con antecedentes de OTA convertidas a
RTR es del 6-15%,4 similar a nuestros hallazgos, que correspondieron
a cinco rodillas (10,8%). Dos requirieron una revisión: un caso por
inestabilidad en flexión al que se le recambió el inserto tibial por uno de
mayor espesor y otro por una infección en el posoperatorio inmediato que se
resolvió mediante una limpieza quirúrgica. La principal causa de revisión que
se comunica en la bibliografía es, sin embargo, el aflojamiento aséptico; no
hemos registrado este hallazgo hasta el cierre del seguimiento.20
Con
respecto a los resultados clínicos y radiográficos por tipo de OTA, no
obtuvimos diferencias significativas entre estos grupos, tal como se muestra en
la Tabla 4, lo cual coincide con lo hallado en una revisión sistemática de 10
estudios.16
Por
último, destacamos la mejoría clínica y funcional obtenida luego del RTR,
evaluada mediante el KSS, teniendo en cuenta que los estudios publicados
comunican un rango de movilidad disminuido en este grupo de pacientes.3,14,19,21-23
Unas de
las principales limitaciones de nuestra serie son su carácter retrospectivo y
el tamaño de la muestra, ya que existe una diferencia entre los grupos
comparados.
Como es
de esperar, no se realizaron todas las OTA en nuestra institución, lo que
genera una muestra heterogénea, en tanto que todas las artroplastias se
llevaron a cabo en nuestra institución con la misma técnica quirúrgica.
En
nuestra serie de casos, se obtuvieron buenos resultados a corto y mediano
plazo, con una mejoría tanto clínica como radiográfica luego de la conversión,
y la rótula baja fue un hallazgo frecuente, aunque sin repercusión clínica.
No se
hallaron diferencias en la evolución de los RTR entre las OTA de cierre y
apertura, sí es preciso hacer hincapié en las diferencias técnicas en cuanto al
abordaje y el retiro de la osteosíntesis.
Según
nuestro conocimiento, hay, al menos, dos publicaciones sobre los resultados del
RTR luego de OTA sustractivas, el nuestro es el primer estudio que compara los
resultados de OTA sustractivas y aditivas.24,25
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ORCID de H. del Sel: https://orcid.org/0000-0002-3655-1408
ORCID de F. A. Lopreite: https://orcid.org/0000-0002-2065-8649
Recibido el 3-11-2020. Aceptado luego de la
evaluación el 11-5-2021 • Dr. Fernando
Tillet • fernandotillet@icloud.com • https://orcid.org/0000-0003-2658-9856
Cómo citar este artículo: Tillet F, Rodríguez JA, del Sel H, Lopreite
FA. Artroplastia total de rodilla después de una osteotomía tibial alta.
Estudio retrospectivo comparativo entre osteotomías sustractivas y aditivas. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2021;86(6):755-762. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.6.1282
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.6.1282
Fecha de publicación: Diciembre, 2021
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2021, Revista de la
Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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