INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Mejoría del sueño en los
pacientes operados por síndrome del túnel carpiano
Gonzalo Viollaz,
Nicolás N. Altamirano, Diego Gómez, Álvaro Muratore, Alejandro Tedeschi,
Gustavo J. Teruya
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: Los pacientes con
síndrome del túnel carpiano suelen tener síntomas nocturnos que alteran la
calidad del sueño y, muchas veces, son el motivo de consulta. Se estudiaron en
profundidad los cambios objetivos luego de la liberación del túnel carpiano.
Sin embargo, la evidencia sobre la mejoría del sueño tras la cirugía es escasa.
Consideramos que la mejoría de la calidad del sueño está directamente
relacionada con el procedimiento; nuestro objetivo primario fue comprobarlo.
Como objetivo secundario se evaluó si los cambios en el sueño varían según
factores constitucionales o de severidad del síndrome del túnel carpiano. Materiales y Métodos: Serie prospectiva
de 67 casos con síndrome del túnel carpiano e indicación de cirugía. Se
dividieron grupos según edad, sexo y severidad del síndrome por
electrodiagnóstico. Se evaluó la calidad del sueño con la Escala de Insomnio de
Atenas antes de la cirugía y cuatro días después. Resultados: El 74,62% de los pacientes tenía alteraciones de la
calidad del sueño antes de la cirugía. Se comprobó una mejoría significativa en
la calidad del sueño después de la operación, en todos los casos (p <0,05).
No hubo diferencias significativas en los resultados entre los grupos. Conclusiones: Clásicamente el éxito de
la liberación del túnel carpiano se resume en los cambios sensitivo-motores.
Sin embargo, no se apunta a la mejoría de la calidad del sueño, aunque sea el
generador de la consulta. La descompresión del túnel carpiano mejora el sueño,
independientemente de la edad, el sexo o la gravedad del cuadro.
Palabras clave: Síndrome del túnel
carpiano; liberación del túnel carpiano; insomnio; alteración del sueño.
Nivel de Evidencia: II
Improvement in Sleep Quality after Carpal Tunnel Release
Abstract
Introduction: Sleep disturbances caused by night pain and
paresthesia are usual symptoms in carpal tunnel syndrome (CTS), and are often
the cause of medical consultation. Objective changes following the Carpal
Tunnel Release (CTR) have been thoroughly analyzed. However, evidence related
to improvement in sleep quality is lacking. We consider that the immediate
improvement in sleep quality is directly related to CTR. The main purpose of
this study is to assess these changes following this procedure. The secondary
objective is to evaluate if the severity of the median nerve compression or
patientrelated factors could have an impact on sleep quality. Materials and Methods: Prospective case
study of 67 patients diagnosed with CTS who underwent CTR procedure. We grouped
all cases based on age, sex, and nerve conduction study (NCS) results. Sleep
quality was evaluated with the Athens Insomnia Score before surgery and in the
fourth follow-up day, asking specifically about symptoms from the first night
after the procedure. Results: Sleep
disorders were found in 74.62% of cases before surgery. After CTR, sleep
quality improved in all cases (p<0.05). We found no relation between sleep
quality improvement and sex, age, or NCS severity. Conclusions: CTR is commonly indicated to stop nerve damage, and to
improve sensitive and motor symptoms. However, sleep disturbances are not the
main indication for it, even if it is a frequent reason for medical
consultation. Sleep quality improves from the first night after CTR, and this
outcome is independent of age, sex, or severity of CTS.
Keywords: Carpal tunnel syndrome; carpal tunnel release;
insomnia; sleep disturbance.
Level of Evidence: II
El
síndrome del túnel carpiano (STC) constituye la neuropatía compresiva más
frecuente, tiene una incidencia anual del 3% al 6% de la población.1
Fue descrito por Paget, en 1913, quien reportó la compresión del nervio mediano
secundaria a una fractura en el extremo distal del radio. Está definido como la
compresión del nervio mediano en la muñeca al transcurrir por el canal
osteofibroso denominado túnel carpiano.
Algunos
síntomas característicos son las parestesias y el dolor neurítico en el
territorio sensitivo del nervio mediano (cara volar de los tres primeros dedos
y el borde radial volar del cuarto), en ocasiones, con extensión proximal al
antebrazo y al brazo. En cuadros más severos, se agregan debilidad o atrofia
tenar por compromiso del abductor corto del pulgar. Se describieron pruebas de
provocación que aumentan los síntomas sensitivos, como la percusión (Tinel),2
compresión (Durkan)3 o flexión de la muñeca (Phalen)4.
Recientemente se describió la prueba del colapso por rascado (scratch collapse test), estimulando la
piel del área afectada.5
Son
típicos el aumento de los síntomas sensitivos en el período nocturno y el
despertar, que generan una alteración del sueño y del rendimiento diurno. Entre
los factores propuestos se incluyen la posición en flexión de las muñecas al
dormir, el aumento de la presión hidrostática dentro del túnel carpiano con el
decúbito y la posición de decúbito lateral preferente sobre el lado afectado.6,7
El
diagnóstico del STC se basa principalmente en la observación clínica de los
síntomas y el examen físico. Se complementa para la confirmación y el
pronóstico mediante estudios de electrodiagnóstico.8
El
tratamiento del STC comienza, en general, con medidas conservadoras que
incluyen el uso de inmovilizadores de muñeca o infiltraciones con glucocorticoides.
No obstante, el único tratamiento que provee resultados duraderos es la
descompresión del túnel carpiano por apertura del retináculo flexor en la
muñeca.9
Los
objetivos del tratamiento quirúrgico del STC son detener el proceso de
compresión en el nervio mediano y mejorar los síntomas relacionados con la
sensibilidad y la fuerza de la eminencia tenar a corto y largo plazo.9
Sin embargo, la mejoría en la calidad del sueño no es tan consistente dentro de
los objetivos propuestos.
En
nuestra práctica, hemos observado que, luego de la cirugía, desaparece el dolor
nocturno, con una franca mejoría en la calidad del sueño.
El
objetivo primario de nuestro estudio fue comprobar si la liberación quirúrgica
del túnel carpiano mejora, de inmediato, la calidad del sueño. El objetivo
secundario fue evaluar si existen factores constitucionales (edad, sexo) o de
severidad del STC que pudieran modificar el resultado.
Materiales y Métodos
Entre
junio de 2019 y marzo de 2020, en la Unidad de Cirugía de Miembro Superior de
nuestro hospital, se operaron 70 pacientes con STC como único diagnóstico al
que se llegó por la clínica y electrodiagnóstico.
Se
realizó un estudio de intervención, prospectivo y longitudinal durante el
período descrito. Los criterios de inclusión fueron: pacientes >18 años con
diagnóstico clínico y electrodiagnóstico de STC, en quienes fracasó el
tratamiento conservador (inmovilización nocturna de la muñeca en posición
neutra, fisioterapia) y aceptaron operarse. Se excluyeron los pacientes con STC
agudo, cirugías previas en la mano sintomática, enfermedades neurológicas,
sospecha de síndrome de doble compresión, STC bilateral, o programados para
procedimientos combinados. Se registraron las comorbilidades asociadas
(diabetes, artritis reumatoide, hipotiroidismo, obesidad).
La
evaluación clínica incluyó los criterios recomendados por Graham y cols., en
2006,10 que incluyen antecedentes patológicos, parestesias en el
territorio cutáneo del nervio mediano distal, síntomas nocturnos, examen físico
con la determinación de la sensibilidad, la fuerza comparativa del abductor
corto del pulgar, además de las pruebas de provocación (Tinel, Phalen, Durkan),
agregamos la prueba del colapso por rascado. Para confirmar el diagnóstico, la
clasificación y el pronóstico, se solicitaron siempre estudios de
electrodiagnóstico. Clasificamos al túnel carpiano en leve, moderado y severo,
según la valoración electromiográfica de Werner y Andary (Tabla 1).11
Se evaluó
la calidad del sueño con la Escala de Insomnio de Atenas (Athens Insomnia Scale, AIS), descrita en 1995, por Soldatos,12
y validada para su uso en la Clasificación Internacional de Enfermedades
(ICD-10),13 así como en el idioma español14 (Anexo). El
cuestionario consta de ocho preguntas, las cinco primeras están destinadas a
evaluar la calidad del sueño y las últimas tres, al desempeño diurno luego de
dormir. Cada pregunta se responde según una escala de cuatro opciones (0-3
puntos), el síntoma es más severo, cuanto mayor es el resultado. Así se
enumeran: inducción del sueño, despertares nocturnos, despertar final antes que
lo deseado, duración total del sueño, sensación de la calidad general del
sueño, sensación de bienestar durante el día, sensación de rendimiento físico y
mental durante el día y somnolencia durante el día.
Se realizó la evaluación inicial en el consultorio
antes de la cirugía, interrogando al paciente sobre sus síntomas durante el
último mes. La evaluación posoperatoria se llevó a cabo al cuarto día de la
cirugía, disminuyendo el sesgo en la toma de la información por el paso de los
días. Se interrogó sobre los síntomas sufridos desde la primera noche luego de
la cirugía. Tomamos un valor superior a 3 como sueño alterado.
Se
decidió no incluir en la serie evaluaciones subjetivas de satisfacción o
bienestar general, dado que la evaluación se limitó a los primeros días
posteriores a la cirugía en los que hay dolor e inflamación relacionados con el
procedimiento que podrían confundir el resultado.
La
cirugía siempre estuvo a cargo de traumatólogos especialistas en cirugía de
mano y miembro superior de nuestro hospital, con entrenamiento y formación en
la subespecialidad.
En todos
los casos, se realizó la descompresión del túnel carpiano mediante la técnica
abierta convencional según descripciones previas.15 No se efectuó
epineurotomía ni endoneurólisis en ninguno de los casos. Luego de la cirugía se
colocó un vendaje blando, se estimuló al movimiento libre de la mano “sin uso”,
y se citó a los pacientes al cuarto día para la evaluación de las heridas y del
sueño según lo descrito previamente.
Se usó el
programa SPSS v. 26.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill, EE.UU.) para el análisis
estadístico. Se analizaron los
resultados antes de la cirugía y después con el test de Wilcoxon para pruebas
no paramétricas para los puntajes totales de la AIS, así como también para sus
subcategorías. Se compararon los resultados según el sexo mediante la prueba de
Mann-Whitney, y la edad (comparando <60 años y >60 años) mediante las
pruebas de NPar y Mann-Whitney. Las comparaciones relacionadas con el grado de
severidad del STC se efectuaron con las pruebas de NPar y Kruskal-Wallis. Un
valor p <0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
Se
incluyó a 67 de los 70 casos operados por STC en el período indicado, se
excluyó a un paciente con compresión en ambos túneles carpianos y a otro con
túnel carpiano y radiculopatía cervical homolateral concomitante. Los datos
constitucionales se muestran en la Tabla 2.
El 74,62%
de los pacientes (50/67) tenía alteraciones subjetivas del sueño (AIS ≥3) antes
de la cirugía. Inmediatamente después de la liberación del túnel carpiano, se
observó una mejoría estadísticamente significativa (p <0,05) de la calidad
del sueño según la AIS, en todos los casos, con una disminución del puntaje
promedio de 4,63 puntos (rango 6,28-1,67). La mejoría fue consistente en las
ocho variables incluidas en la escala (p <0,05) (Figura 1).
Al
evaluar los cambios de la AIS preoperatoria y posoperatoria según los grupos
constitucionales y de severidad (sexo, edad o severidad), se observó una
mejoría similar en todos los casos, sin diferencias estadísticamente
significativas dentro de cada grupo (p = 166, p = 105, p = 0,831,
respectivamente) (Figura 2).
Discusión
Como ya
se describió, el objetivo primario en el tratamiento quirúrgico del STC es
detener la degeneración del nervio secundaria a la compresión crónica,
posibilitando restaurar parcial o completamente la sensibilidad en el
territorio del nervio mediano y la fuerza tenar. Se desprende que el éxito de
un tratamiento se resume en el logro de resultados objetivos.
A pesar
de ello, la severidad del cuadro hace que los resultados no siempre cubran las
expectativas del paciente. El planteo de objetivos realistas antes del
tratamiento asegura una mayor satisfacción de los pacientes y menores
posibilidades de conflictos posteriores.16
En
pacientes operados por STC severo, se ha comprobado que, a pesar de no lograr
una recuperación objetiva de la fuerza tenar o la sensibilidad, la satisfacción
autopercibida a los 6 meses y al año era alta.17 Esto podría
explicarse, en parte, entendiendo que, muchas veces, lo que motiva la consulta
de los pacientes son los factores subjetivos, como “mejorar la calidad de
vida”, “no sentir dolor” o “volver a dormir”.18
Las
alteraciones en el sueño constituyen un problema importante dentro de la Salud
Pública, que incluyen una miríada de causas. La American Academy of Sleep Medicine las divide en disomnias (incluye
el insomnio), parasomnias y alteraciones del sueño relacionadas con otros
cuadros médicos.19 En este último grupo, se incluye una variedad de
trastornos médicos que alteran el sueño nocturno o generan somnolencia diurna.
En lo que respecta a las enfermedades de la mano, el STC, los cuadros
reumáticos y las fracturas son causas frecuentes de dolor y alteración del
sueño.20 Se ha observado que el 78% de los pacientes con diagnóstico
de STC y evaluados con métodos validados tiene alteraciones del sueño.21
La
importancia de la detección y caracterización del insomnio se refleja en los
diversos sistemas de clasificaciones descritos. En 1995, Soldatos desarrolló
una clasificación (AIS) que evalúa tanto la calidad del sueño, como el
bienestar y el rendimiento diurnos.12 En 2000, fue validada dentro
de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) de la Organización
Mundial de la Salud13 y en idioma español, en 2005.14
Recientemente
se han evaluado los resultados de la liberación del túnel carpiano sobre la
calidad del sueño utilizando diferentes escalas y métodos indirectos (Tabla 3).
En todos
los estudios revisados, es uniforme la mejoría de la calidad del sueño después
de la cirugía. Se han utilizado distintas escalas de evaluación, pero la AIS es
la única validada entre ellas. Por otra parte, los controles posoperatorios se
llevaron a cabo a partir de la segunda semana y a los tres meses de la cirugía,
lo que permitió evaluar la mejoría mediata y los cambios en el tiempo. Cabe
señalar que no existieron diferencias entre la segunda semana y los tres meses.
En
nuestra serie, se decidió realizar la evaluación al cuarto día posoperatorio
para disminuir el sesgo de información atribuible al paso de los días,
enfocándonos en la mejoría “inmediata” luego de la cirugía.
La
calidad del sueño fue estadísticamente mejor luego de la liberación del túnel
carpiano (p <0,05), en cada uno de los parámetros evaluados y en todos los
casos evaluados. No se hallaron diferencias significativas en los resultados
según la edad, el sexo o la severidad del cuadro.
Como fortalezas
del estudio, mencionamos que se trató de una serie prospectiva con evaluación
cercana para disminuir los errores en la toma de datos, utilizando una escala
validada para la ICD-10 de la Organización Mundial de la Salud y en español, y
reuniendo un volumen suficiente de casos.
Su
debilidad reside en no profundizar el estudio de comorbilidades que pudieran
alterar la calidad del sueño (apnea del sueño, diabetes, tabaquismo,
enfermedades inflamatorias u otro trastorno que afecte el sueño). Sin embargo,
el cambio significativo inmediato posoperatorio habilitaría a pensar que el
efecto se relaciona con el procedimiento.
Si bien
no se ha incluido en el diseño del estudio, se podría inferir que la mejora en
la calidad del sueño es un signo de buen pronóstico independiente de una
correcta liberación del túnel carpiano, y que es una interesante línea de
estudio futura.
Se puede
concluir en que la descompresión del nervio mediano en el túnel carpiano
mejora, de manera consistente e inmediata, la calidad del sueño y el
rendimiento diurno relacionado con la falta de sueño, y que esta mejoría es
independiente del sexo, la edad o la severidad de los síntomas.
Por lo
tanto, debería revalorizarse este objetivo como uno más dentro de los
propuestos al plantear la descompresión del túnel carpiano.
Bibliografía
1. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity
and Mortality Weekly Report, 2011. Disponible en: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6049a4.htm
2. Tinel J.
Le signe du “fourmillement” dans les lésions des nerfs périphériques. Presse Médi 1915;47:388-9.
3. Durkan JA. A new diagnostic test for carpal tunnel
syndrome. J Bone Joint Surg Am
1991;73:535-8. PMID: 1796937
4. Phalen GS. The carpal-tunnel syndrome. Seventeen
years’ experience in diagnosis and treatment of six hundred fifty-four hands. J Bone Joint Surg Am
1966;48(2):211-28. PMID: 5934271
5. Cheng CJ, Mackinnon-Patterson B, Beck JL, Mackinnon
SE. Scratch collapse test for evaluation of carpal and cubital tunnel syndrome.
J Hand Surg 2008;33(9):1518-24. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2008.05.022
6. Gelberman RH, Hergenroeder PT, Hargens AR, Lundborg
GN, Akeson WH. The carpal tunnel syndrome. A study of carpal canal pressures. J Bone Joint Surg Am
1981;63:380-3. PMID: 7204435
7. McCabe S, Uebele A, Pihur V, Rosales R, Atroshi I.
Epidemiologic associations of carpal tunnel syndrome and sleep position: is
there a case for causation? Hand (N
Y) 2007;2(3):127-34. https://doi.org/10.1007/s11552-007-9035-5
8. Wilbourn A. The electrodiagnostic examination with
peripheral nerve injuries. Clin
Plast Surg 2003;30:139-54. https://doi.org/10.1016/s0094-1298(02)00099-8
9. Louie DL, Earp BE, Collins JE, Losina E, Katz JN,
Black EM, et al. Outcomes of open carpal tunnel release at a minimum of ten
years. J Bone Joint Surg Am
2013;95:1067-73. https://doi.org/10.2106/JBJS.L.00903
10. Graham B, Regehr G. Development and validation of
diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2006;31(6):919-24. PMID:
16886290
11. Werner RA, Andary M. Electrodiagnostic evaluation of
carpal tunnel syndrome. Muscle
Nerve 2011;44(4):597-607. https://doi.org/10.1002/mus.22208
12. Soldatos C. The assessment of insomnia: rationale for
a new scale based on ICD-10 principles. En: Szelenberger W, Kukwa A (eds). Sleep: physiology and pathology. Warsaw:
Elma Books; 1995.
13. Soldatos
C, Dikeos DG, Paparrigopoulos TJ. Athens
Insomnia Scale: validation of an instrument based on ICD-10 criteria. J Psychosom Res
2000;48:555-60. https://doi.org/10.1016/s0022-3999(00)00095-7
14. Portocarrero
AN, Jimenez Genchi A. Estudio de Validación al español de la Escala Atenas de
Insomnio. Salud Mental
2005;28(5):35-9. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252005000500034
15. Learmonth J. The principle of decompression in the
treatment of certain diseases of peripheral nerves. Surg Clin North Am 1933;13:905-13.
16. Kadzielski J , Malhotra LR, Zurakowski D, Lee SGP,
Jupiter JB, Ring D. Evaluation of preoperative expectations and patient
satisfaction after carpal tunnel release. J Hand Surg Am 2008,33(10):1783-8. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2008.06.019
17. Leit M, Weiser R, Tomaino M. Patient-reported outcome
after carpal tunnel release for advanced disease: a prospective and
longitudinal assessment in patients older than age 70. J Hand Surg Am
2004;24(3):379-83. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2004.02.003
18. Jerosch-Herold C, Chojnowski A. A qualitative study of
the experiences and expectations of surgery in patients with carpal tunnel
syndrome. J Hand
Ther 2008;21:54-61. https://doi.org/10.1197/j.jht.2007.09.001
19. American Academy of
Sleep Medicine (AASM). The International
Classification of Sleep Disorders. 2nd
ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005.
20. Gaspar M, Kane P. Evaluation and management of sleep
disorders in the hand surgery patient. J Hand Surg Am 2016;41(10):1019-26. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2016.08.006
21. Patel J, McCabe S. Characteristics of sleep
disturbance in patients with carpal tunnel syndrome. Hand (N Y)
2012;7(1):55-8. https://doi.org/10.1007/s11552-011-9373-1
22. Tulipan J, Nayoung K, Abboudi J, Jones C, Liss F,
Kirkpatrick W, et al. Prospective evaluation of sleep improvement following
carpal tunnel release surgery. J Hand
Surg Am 2017;42(5):390.e1-390.e6. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2017.02.009
23. Rubin G, Orbach H, Rinott M, Rozen N. The
effectiveness of splinting and surgery on sleep disturbance in carpal tunnel
syndrome. J Hand
Surg (Eur vol) 2018;43(3):286-28. https://doi.org/10.1177/1753193417729110
24. Erickson J, Polatsch D, Beldner S, Melamed E. An
assessment of sleep disturbance in patients before and after carpal tunnel
release. J Hand
Surg Asian Pac Vol 2019;24(2):144-6. https://doi.org/10.1142/S2424835519500188
25. Niedermeier S, Pettit RJ, Frantz TL, Colvell K, Awan
H. Early postoperative improvement in sleep and pain after carpal tunnel
release. Hand 2020;15(3):311-4.
https://doi.org/10.1177/1558944718793984
ORCID de N. N. Altamirano: https://orcid.org/0000-0003-4730-0345
ORCID de D. Gómez: https://orcid.org/0000-0003-0258-6802
ORCID de Á. Muratore: https://orcid.org/0000-0001-7540-7137
ORCID de A. Tedeschi: https://orcid.org/0000-0001-5704-3122
ORCID de G. J. Teruya: https://orcid.org/0000-0001-7342-1859
Recibido el 7-2-2021.
Aceptado luego de la evaluación el 21-4-2021 •
Dr. Gonzalo Viollaz • gonzaloviollaz@gmail.com • https://orcid.org/0000-0002-4573-883X
Cómo citar este
artículo: Viollaz G, Altamirano NN, Gómez D, Muratore Á, Tedeschi A, Teruya GJ.
Mejoría del sueño en los pacientes operados por síndrome del túnel carpiano. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2021;86(5):613-620. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.5.1310
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.5.1310
Fecha de publicación: Octubre, 2021
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2021, Revista de la
Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este artículo está bajo una
Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas
Igual 4.0 Internacional. (CC-BY-NC-SA 4.0)