INSTRUCCIÓN ORTOPÉDICA DE POSGRADO - IMÁGENES
Resolución
del caso
Ricardo Trueba
Departamento de Resonancia y Tomografía Computada, Grupo
Médico Rostagno,
Diagnóstico por Imágenes, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, Argentina
Presentación del caso en la página 138.
DIAGNÓSTICO: Mieloma múltiple
DISCUSIÓN
El mieloma múltiple (MM) es el tumor maligno primario de
hueso más frecuente en adultos. Es una neoplasia hematológica que surge de la
proliferación monoclonal de células plasmáticas que producen inmunoglobulinas
(comúnmente IgG) e infiltran localizaciones
hematopoyéticas (médula ósea roja).
El MM es una enfermedad característica del adulto mayor.
El 70% de los casos de MM se diagnostica entre los 50 y 70 años (mediana de la
edad al diagnóstico, 69 años) y es más frecuente en hombres (relación hombre:mujer 2:1). Representa el
1% de todas las neoplasias malignas y el 10% de todas las enfermedades
hematológicas.
La presentación clínica es variada e incluye: dolor óseo
progresivo, inicialmente intermitente, luego, constante que empeora con la
actividad y, de manera consecuente, durante el día. Otros hallazgos clínicos y
bioquímicos asociados frecuentes son anemia, insuficiencia renal, proteinuria e
hipercalcemia.
En ocasiones, la presentación clínica del MM puede ser
una complicación de esta enfermedad, como la fractura patológica (fractura por
compresión vertebral, fractura de huesos largos, clásicamente de fémur
proximal) y las infecciones recurrentes (neumonía por hipogammaglobulinemia
y leucopenia). En casos raros, la presentación inicial puede ser una polineuropatía periférica, de especial asociación con la
forma osteoesclerótica y como parte del síndrome
POEMS (polineuropaía, organomegalia,
endocrinopatía, mieloma y lesiones escleróticas).
Los hallazgos bioquímicos incluyen: anemia normocítica-normocrómica, relación albúmina/globulina
inversa (albúmina baja, globulina alta), gammapatía
monoclonal (pico de IgA o IgG),
proteína de Bence-Jones en orina (cadena liviana de Ig), hipercalcemia, fosfatasa alcalina disminuida o normal
asociada a una función osteoblástica alterada (puede
aumentar si hay una fractura patológica) e insuficiencia renal.
Se manifiesta con una amplia gama de anomalías
radiográficas que pueden ser resumidas en cuatro patrones principales: 1)
lesiones líticas múltiples bien definidas que afectan predominantemente al
esqueleto axial, 2) osteopenia esquelética difusa, 3) plasmocitoma
solitario, una única lesión grande más frecuente en un cuerpo vertebral o en la
pelvis y 4) mieloma osteoesclerosante.
La distribución del MM se corresponde con la médula ósea
roja en el individuo mayor, se observa el compromiso predominante del esqueleto
axial y apendicular proximal: cuerpo vertebral (más frecuente), costilla,
cráneo, cintura escapular, pelvis y huesos largos. En las imágenes, la gran
mayoría de las lesiones del MM son puramente líticas, claramente definidas y
con festoneado endóstico cuando se apoyan en la
cortical ósea. No obstante, el 3% de los pacientes puede presentar lesiones
escleróticas.
El plasmocitoma representa la
neoplasia de células plasmáticas solitaria que puede progresar a MM (Figuras 2
y 3).
El MM diseminado tiene dos apariencias
radiográficas comunes, aunque cabe señalar que inicialmente las radiografías
pueden ser normales en pacientes sintomáticos. Los dos patrones principales
son: numerosas lesiones óseas líticas bien delimitadas (más frecuente), como el
cráneo con gotas de agua (Figura 4) o la osteopenia generalizada que suele
asociarse con fracturas por compresión vertebral/vértebra plana.
La resonancia magnética es un estudio más sensible para
detectar lesiones múltiples en comparación con la radiografía estándar y la
tomografía computarizada. Se han descrito cinco patrones: señal normal de la
médula ósea, compromiso difuso, lesión focal, lesión combinada difuso-focal y
parcheado. Las secuencias de resonancia magnética más utilizadas para la
evaluación de la médula ósea son las convencionales T1 y T2. En la secuencia
T1, la señal es típicamente baja y es alta en la secuencia T2 con supresión
grasa. Las lesiones muestran refuerzo de la señal en secuencia T1 con medio de
contraste. Suelen presentar una difusión (DWI) restringida, en comparación con
la señal baja de la médula normal.
En pacientes con MM diseminado, la gammagrafía ósea
arroja resultados variables debido a la posible falta de actividad osteoblástica. Las lesiones más grandes pueden ser
hiperactivas (calientes) o fotopénicas (frías).
La tomografía por emisión de positrones/tomografía
computarizada con fluorodesoxiglucosa F-18 (F-18 FDG)
es eficaz para identificar la distribución de la enfermedad. La captación de
F-18 FDG por las lesiones del mieloma permite detectar lesiones óseas no
identificadas en la radiografía, especialmente en pacientes con diagnóstico de plasmocitoma.
El principal diagnóstico diferencial son las metástasis
óseas generalizadas (Figura 5). Un hallazgo en las imágenes que favorece el
diagnóstico de metástasis óseas frente al de MM es el compromiso de pedículos
vertebrales en la extensión vertebral del tumor frente al compromiso aislado o
predominante del cuerpo vertebral.
Dr. Ricardo Trueba • ricardotrueba@gmail.com • https://orcid.org/0000-0001-7908-817X
Cómo citar este artículo: Trueba R. Instrucción
Ortopédica de Posgrado – Imágenes. Resolución del caso. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2021;86(2):281-284. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.2.1329
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.2.1329
Fecha de
publicación: Abril, 2021
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