INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Resultados del bloqueo epidural
caudal en pacientes laboralmente activos con dolor lumbar
Micaela Besse, José
F. Baigorria, José A. Rosado Pardo, Ricardo Baldasarre, Leandro Ambrosini,
Aníbal J. Sarotto
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio “Victorio Franchín”, Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina
Resumen
Introducción: El dolor lumbar es una de las entidades categorizadas por la
Organización Mundial de la Salud como enfermedades prioritarias y una de las
principales causas de ausentismo laboral. El bloqueo caudal epidural es una
técnica anestésica utilizada para tratar el dolor lumbar de diversos orígenes. Materiales y Métodos: Se realizó un
estudio observacional descriptivo retrospectivo en pacientes sometidos a bloqueo
caudal guiado por radioscopia, entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de enero de
2019. Se excluyó a los pacientes con bloqueo caudal previo, con antecedente de
cirugía de columna lumbar y a quienes abandonaron el seguimiento. Se
registraron variables relacionadas con el paciente y los resultados del
procedimiento (dolor según la escala analógica visual, intervención quirúrgica
posterior, actividad laboral posterior y licencia médica solicitada). Resultados: Se incluyó a 38 pacientes
(media de la edad 43 años [rango 27-62]). La mediana de dolor a los tres meses
fue de 3,5 (rango 2-6), con una diferencia de 4,5 (RIC de -2,7 a -7) respecto
del puntaje basal. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p
<0,001). El 55,3% retornó al trabajo al primer mes, y el 52,4% de ellos (n =
11) solo requirió una semana de licencia. Conclusiones:
Los valores del dolor a corto plazo luego del procedimiento se modificaron de
forma estadísticamente significativa respecto de los valores basales. El
promedio de reinserción laboral al mes fue del 55,3% (n = 21) y el 76,2% de
ellos (n = 16) lo hizo a las dos semanas.
Palabras clave: Inyección epidural caudal; bloqueo caudal epidural; días laborales
perdidos; dolor lumbar; retorno al trabajo.
Nivel de Evidencia: IV
Caudal Epidural Block Outcomes in Economically
Active Patients With Low Back Pain
Abstract
Introduction: Low back pain is a very common health problem
worldwide and a major cause of disability, affecting performance at work and
general well-being. It is included in the priority diseases list of the World
Health Organization (WHO). Low back pain is one of the leading causes of work
absence worldwide. The caudal epidural block is a popular approach in managing
lumbar pain conditions in adults. Materials
and Methods: An observational, descriptive, retrospective study was
conducted in our institution, from January 2017 to January 2019, on patients
who had undergone caudal epidural block for low back pain. We excluded patients
with a history of previous epidural blocks, lumbar surgery, or who were lost to
follow up. We collected patient demographic and clinical data (including age,
sex, etc.) and procedure outcomes (pain score, surgery performed, lost working
days, and return to work activity). Results:
38 patients were included. Mean age was 43 (27- 62) years old. Mean pain scores
3 months after treatment were 3.5 (2-6) with a difference of 4.5 (IQR -2.7 -
-7) from baseline values. This was statistically significant. 55.3% (n=21) of
patients returned to active duty in the first month; it is important to note
that 52.4% of those (n=11) did it after the first week. Conclusions: The improvement of pain scores after the procedures
was statistically significant. The mean return to work at the end of the first
month was 55.3%, and 76.2% of those (n=16) did it after the first two weeks.
Key words: Caudal epidural injection; caudal block; missing
working days; low back pain; returnto-work.
Level of Evidence: IV
Introducción
El dolor
lumbar es una de las entidades categorizadas por la Organización Mundial de la
Salud como enfermedades prioritarias, ya que es un problema de salud en el
mundo y afecta la calidad de vida y el desempeño laboral. La prevalencia en
adultos ronda el 70% y es la primera causa de ausentismo laboral en gran parte
del mundo. El impacto socioeconómico de esta entidad provocó un auge en el
manejo y tratamiento adecuados y oportunos para mejorar la calidad de vida
agilizando el retorno a la actividad laboral.1,2
Los
bloqueos caudales epidurales fueron descritos, por primera vez, en 1901, como
una técnica a ciegas guiada por referencias anatómicas, con altas tasas de
fracasos, para tratar diversas causas de dolor lumbar. Recién, en 1940, resurge
este procedimiento cuando Higson y cols. describen su uso en anestesia para el
trabajo de parto y más tarde con el estudio de Dawkins que refleja un bajo
porcentaje de complicaciones. En la actualidad, es una técnica anestésica
ampliamente difundida en niños y en adultos para el manejo del dolor lumbar no
quirúrgico, de diversos orígenes, pese a que sus resultados son controvertidos.3-7
En el
mundo, está aumentando la incidencia del dolor lumbar crónico y ante el gran
impacto socioeconómico tanto individual como gubernamental que ocasiona, han
cobrado importancia las técnicas terapéuticas no quirúrgicas. Entre ellas, el
bloqueo caudal es una de las más difundidas, ya que alcanzan los niveles
lumbares bajos, uno de los principales sitios de la enfermedad, con un bajo
porcentaje de complicaciones.
Se ha
demostrado el efecto a corto plazo de la aplicación de corticoides; en cambio,
no está tan claro su efecto a largo plazo (luego de las 12 semanas) y la
bibliografía médica refleja las controversias.7-11
El
objetivo de este estudio es comunicar la reinserción laboral de pacientes con
dolor lumbar sometidos a bloqueo epidural caudal. Los objetivos secundarios son
reportar la mejoría del dolor a corto plazo después del procedimiento y los
resultados obtenidos en distintos cuadros.
Materiales y métodos
Diseño
Se llevó
a cabo un estudio observacional descriptivo retrospectivo en el Sanatorio
“Victorio Franchín” de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina, entre el
1 de enero de 2017 y el 31 de enero de 2019. El Sanatorio es una institución
dependiente de la obra social de la construcción (OSPECON).
Consideraciones éticas
Este
estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la institución.
Dado su carácter retrospectivo, no se solicitó el consentimiento informado de
los participantes y los datos filiatorios se preservaron mediante su
codificación en una base de datos con acceso exclusivo de los investigadores.
Criterios de elegibilidad
Se
incluyó a todos los pacientes sometidos a un bloqueo caudal guiado por
radioscopia que ingresaron en el período de estudio. Se excluyó a aquellos
casos con bloqueo caudal previo, con antecedente de cirugía de columna lumbar y
a quienes abandonaron el seguimiento.
Recolección de datos
La
información fue organizada en una base de datos desarrollada por los mismos
investigadores a partir de las historias clínicas de los pacientes. La
información faltante se recolectó mediante el interrogatorio durante las
visitas de seguimiento.
Se
registraron variables relacionadas con el paciente (edad, sexo, etc.) y los
resultados del procedimiento (dolor según la escala analógica visual,
intervención quirúrgica posterior, actividad laboral posterior y licencia
médica solicitada).
Procedimiento
Los
procedimientos se llevaron a cabo en el quirófano del sanatorio, de forma
ambulatoria, con acceso venoso periférico y monitoreo, y estuvieron a cargo del
equipo de columna del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Sanatorio
“Victorio Franchín”. Todo el personal de salud participante utiliza elementos
de radioprotección (chaleco plomado con protección tiroidea).
Se coloca
a los pacientes en decúbito prono, con un realce a nivel pélvico. Se realiza la
antisepsia de la piel con solución con yodopovidona y se colocan campos
estériles. Mediante la palpación de reparos anatómicos, se localiza
el hiato sacro (identificando las espinas ilíacas posterosuperiores, el cóccix
y los cuernos sacros), se infiltra la piel con lidocaína al 2% y se coloca una
aguja de 22G en el hiato sacro. Se utiliza una guía radioscópica para controlar
la posición y se progresa con la aguja hasta la tercera vértebra sacra. Una vez
que se controla la posición adecuada de la aguja, se introducen 10 cc de
solución fisiológica, seguidos de una mezcla de 2 cc de lidocaína sin
epinefrina al 2% y 2 mg/ml de triamcinolona.
Se indicó
reposo laboral por 72 h luego del procedimiento y los controles se realizaron a
las tres semanas y a los tres meses.
Análisis estadístico
Las
variables categóricas se expresan como número absoluto de presentación y
porcentaje. Las variables continuas que asumieron una distribución normal se
expresan como media y desviación estándar (DE) o como mediana y rango
intercuartílico (RIC). Para verificar la distribución de la muestra se utilizó
la prueba de Shapiro-Wilk.
Para
comparar el dolor antes de la intervención y después se utilizó la prueba t de
Student para muestras relacionadas o la prueba de rangos con signo de Wilcoxon
para muestras relacionadas, según correspondiera. Las comparaciones entre
grupos independientes de variables se realizaron con la prueba t de Student
para muestras independientes o la prueba U de Mann-Whitney, segun lo apropiado.
Los datos
se analizaron con el programa IBM SPSS Macintosh, versión 24.0 (IBM Corp.,
Armonk, NY, EE.UU.).
Resultados
Se indicó
el procedimiento a 61 pacientes y se realizó en 56 casos. Diez pacientes fueron
excluidos, porque cursaban el posoperatorio de una cirugía lumbar o tenían
antecedente de bloqueo, cuatro abandonaron el seguimiento y cuatro no pudieron
ser incluidos por datos incompletos en la historia clínica. Tres fueron
retirados por intercurrencias y dos se negaron a participar. Por lo tanto, se
incluyeron 38 pacientes en el análisis. La media de edad de la muestra fue de
43 años (mín. 27, máx. 62). Doce (31,6%) eran mujeres. El resto de las
características de la muestra se detallan en la Tabla 1.
La mediana de dolor evaluado a los tres meses fue
3,5 puntos (rango 2-6), con una diferencia de 4,5 puntos (RIC de -2,7 a -7) en
relación con el puntaje basal. Estas diferencias resultaron estadísticamente
significativas (p <0,001) (Figura 1).
Los
pacientes con discopatía posterolateral tuvieron un cambio de 7 puntos (RIC
1,5-7) en el dolor comparados con aquellos que presentaban discopatía central y
un canal estrecho lumbar quienes presentaron una disminución de 5 (RIC 2-7) y
4,5 (RIC 2,25-5,5) puntos, respectivamente. El cambio fue de 4 puntos (RIC
3,5-6,5) en los pacientes con más de un diagnóstico (Tabla 2).
Con
respecto al motivo de consulta, el cambio en el dolor fue de 5 (RIC 4-7) puntos
en los pacientes con lumbalgia y de 4 (RIC 2-7) en aquellos con lumbociatalgia.
Estas diferencias no resultaron estadísticamente significativas (p = 0,18).
Cinco
pacientes (13,1%) requirieron cirugía. Dos fueron intervenidos dentro del mes.
Veintiún
(55,3%) pacientes requirieron una licencia laboral de hasta cuatro semanas. De
ellos, 11 (52,4%) requirieron una semana; cinco (23,8%), hasta dos semanas,
tres (14,3%) y dos (9,5%), 4 semanas (Figura 2).
Veintidós
(57,9%) mantuvieron su trabajo, ocho (21,1%) lo cambiaron y ocho (21,1%) lo
perdieron.
Discusión
Al canal
epidural lumbar se puede acceder por vía interlaminar, foraminal o caudal. En
el primer caso, se coloca la medicación en el sitio donde se asume la fuente
del dolor; la vía foraminal requiere menor volumen, ya que es más específica
aún. El acceso caudal es considerado la vía más fácil y de mejor acceso, con
mínimos riesgos de lesión del saco dural, pese a que requiere mayores
volúmenes, y tiene la ventaja de alcanzar distintos niveles afectados.7-9
El
anestésico local utilizado fue lidocaína sin epinefrina. En cuanto al
corticoide, hay publicaciones sobre el uso de diversos corticoides,
principalmente triamcinolona, betametasona y metilprednisolona. En este
estudio, administramos triamcinolona.
Los
elementos para asegurar el correcto posicionamiento de la aguja en el conducto
sacro son: 1) reparos anatómicos y 2) guía radioscópica o ecográfica. El reparo
anatómico es el hiato sacro, formado por la disrafia del arco posterior de la
quinta, y menos frecuentemente, la cuarta vértebra sacra; su límite lateral son
los cuernos sacros formados por los remanentes de las articulares inferiores
elongadas hacia inferior. Como estos reparos pueden no palparse (cuando miden
<3 mm), sobre todo en personas obesas, otro reparo es un triángulo
equilátero formado por las crestas ilíacas posterosuperiores y el hiato sacro.11-14
Diversas
publicaciones demuestran que, en niños, el acceso a ciegas tiene altas tasas de
éxito (96%); sin embargo, en adultos, disminuye (68-75%) incluso en manos
experimentadas. Por este motivo, actualmente, se prefiere la guía con
radioscopia o la guía ecográfica, que surge como opción para disminuir la
radiación utilizada y como elemento de fácil acceso.11-13 En nuestra
práctica habitual, empleamos la guía radioscópica.
El
mecanismo de acción del corticoide y anestésico local administrados por esta
vía no está del todo dilucidado. Se cree que el bloqueo de la transmisión
neural alcanzado altera o interrumpe los aferentes nociceptivos y las vías de
transmisión del dolor. Los corticoides disminuyen la inflamación a través de la
inhibición de la síntesis o la liberación de mediadores proinflamatorios y con
un efecto anestésico local reversible. El anestésico local provoca una mejoría
sintomática a corto plazo por el bloqueo de la descarga nociceptiva, el bloqueo
del transporte axonal y del arco reflejo simpático, lo que produce, a su vez,
un efecto a largo plazo, probablemente por una modificación plástica de la
transmisión de la información aferente proveniente de los nociceptores.8,9
Se han
publicado resultados contradictorios sobre la eficacia de este tratamiento para
el dolor lumbar de diversos orígenes. La primera revisión sistemática fue
realizada por Kepes y Duncalf, en 1985, y estos autores no encontraron
justificación para realizar este procedimiento. En 1986, el grupo de Benzon
obtuvo buenos resultados con la administración de corticoides para los cuadros
de dolor lumbar, principalmente aquellos que cursan con irritación nerviosa.
Desde ese momento, se llevaron a cabo múltiples estudios, y algunos de ellos
con resultados contradictorios.9
En una
revisión bibliográfica, Conn y cols. hallaron evidencia de nivel I para la
eficacia del bloqueo caudal, a corto y largo plazo (punto de corte, 6 meses)
para la lumbalgia secundaria a: discopatía lumbar, radiculopatía y dolor
discogénico; no así para aquellas secundarias a canal estrecho o síndrome poslaminectomía,
donde la evidencia disminuye a nivel II-III.8
Asimismo,
Parr y cols. encontraron buena evidencia en la eficacia del tratamiento para
las lumbalgias secundarias a discopatía y radiculitis, no así para el dolor
axial, la estenosis del canal y el síndrome poslaminectomía.9 En concordancia
con estos autores, hemos obtenido peores resultados en los pacientes con
conducto lumbar estrecho. En una revisión sistemática reciente, Oliveira y
cols. hallaron evidencia de calidad moderada para la eficacia de las
inyecciones epidurales de corticoide en pacientes con lumbociatalgia; sin
embargo, el análisis realizado incluyó publicaciones con diversos accesos al
espacio epidural (foraminal, caudal e interlaminar) y diversos corticoides
(prednisolona, triamcinolona y metilprednisolona).7
La
Organización Mundial de la Salud define el dolor lumbar como la entidad que
lidera el gasto económico relacionado con la salud, en los Estados Unidos,
asciende a más de 100 billones de dólares anuales y es una de las principales causas
de ausentismo laboral y la causa más común de discapacidad laboral. Afecta
principalmente a los trabajadores de entre 35 y 55 años.1,14,15
En la
revisión sistemática de Wynne-Jones y cols., la tasa de retorno laboral fue del
68% al mes. En nuestro estudio, el 55,3% reanudó el trabajo al primer mes, y el
52,4% de ellos (n = 11) solo requirió una semana de licencia.
Los días
perdidos anualizados por esta causa se calculan en 149 millones, solo en los
Estados Unidos de Norteamérica. Lo que ocasiona un gasto no solo en el
tratamiento de la entidad, sino también en la disminución de la producción
(gastos primario y secundario).
En
nuestro país, los días perdidos en el ámbito de la construcción están entre los
más altos de la economía nacional. En el Reporte estadístico del Ministerio de
Trabajo, Empleo y Seguridad Social, ya en 2007, alcanzaban los 4080 días
perdidos por cada mil trabajadores y fue la segunda causa de ausentismo
laboral. En las estadísticas de 2017, el promedio de jornadas laborales perdidas,
en el sector de la construcción fue de 32,4.16-18
Los
bloqueos caudales representan en el medio de la obra social de la construcción
un valor calculado que se aproxima a los $35.000 (valor calculado según tabla
de hora quirófano), si bien es un costo significativo, intentamos reducir los
días perdidos por inactividad laboral a dos semanas, como en el 42% (n = 16) de
los pacientes de nuestro estudio. Esto podría ejercer un impacto significativo
en el costo por días perdidos (al descender el promedio aproximado de 32 a 15
días) (datos de costos de la administración sanatorial).
Las limitaciones de este estudio son su diseño
retrospectivo, el escaso número de la muestra y que esta pertenece a una
población de actividad laboral de carga, lo que puede condicionar algunos de
los resultados.
Destacamos
como fortaleza del estudio que los procedimientos fueron realizados por el
Equipo de Columna, bajo guía radioscópica. Esto podría estar relacionado con el
buen resultado a las dos semanas, al disminuir la tasa de errores en el
procedimiento.
Conclusiones
El tasa
promedio de reinserción laboral al mes fue del 55,3% (n = 21), se destaca que
el 76,2% de ellos (n = 16) se reincorporó a las dos semanas. Los valores del
dolor a los tres meses del procedimiento se modificaron, de forma
estadísticamente significativa, respecto a los valores basales. Los pacientes
con conducto lumbar estrecho fueron los que obtuvieron los peores resultados,
aquellos con discopatías posterocentrales y posterolaterales tuvieron
resultados similares.
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ORCID de J. F. Baigorria: https://orcid.org/0000-0002-3453-2246
ORCID de J. A. Rosado Pardo: https://orcid.org/0000-0001-8467-3453
ORCID de R. Baldasarre: https://orcid.org/0000-0002-8426-9204
ORCID de L. Ambrosini: https://orcid.org/0000-0003-1378-4660
ORCID de A. J. Sarotto: https://orcid.org/0000-0002-2199-5524
Recibido el 25-3-2021. Aceptado luego de la
evaluación el 4-5-2021 • Dra. Micaela
Besse • m.besse@hotmail.com.ar • https://orcid.org/0000-0002-4388-1384
Cómo citar este artículo: Besse M, Baigorria JF, Rosado Pardo JA,
Baldasarre R, Ambrosini L, Sarotto AJ. Resultados del bloqueo epidural caudal
en pacientes laboralmente activos con dolor lumbar. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2021;86(6):763-770. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.6.1339
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.6.1339
Fecha de publicación: Diciembre, 2021
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
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