INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Impacto de la pandemia de la
COVID-19 en el funcionamiento de un servicio público de Ortopedia y
Traumatología: nuestro aprendizaje luego de la primera ola
Guillermo A.
Ricciardi, Fernando Locaso, Martín A. Pérez, Santiago Soto Arriaga, Santiago
Scalambro, Ariel A. Salinas, Mariano Riva, Alan Elorza, Diego Mansilla,
Florencia Molina, Juan Urrica, Gustavo Ricciardi, Sol Manterola, Ignacio G.
Garfinkel, Gabriel G. Carrioli, Daniel O. Ricciardi
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez”,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Introducción: El objetivo principal fue comparar la actividad clínico-quirúrgica de
nuestro Servicio de Ortopedia y Traumatología antes de la instauración del plan
de contingencia frente a la pandemia de la COVID-19 y durante este, un aspecto
relevante para establecer antecedentes que permitan guiar nuestro desempeño
ante la segunda ola de casos y futuras contingencias semejantes. Materiales y Métodos: Estudio analítico
observacional longitudinal ambispectivo de los pacientes atendidos en el
Servicio de Ortopedia y Traumatología de un hospital del sistema público de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, durante el plan de contingencia frente a la
pandemia de la COVID-19. Como variable de resultado primaria se valoró el
número total de cirugías realizadas durante el período de estudio. Resultados: La pandemia se asoció con
menos cirugías totales (p = 0,002), de Guardia (p = 0,000) y de Planta (p =
0,002). Las cirugías totales se redujeron un 81,5%. Las cirugías de urgencia
representaron el 97%, diferencia significativa con el período fuera de la
pandemia (p = 0,080). Además, el promedio de cirugías por día quirúrgico
disponible fue significativamente menor (p = 0,000). Conclusiones: Creemos que la atención de la enfermedad ortopédica y
el trauma musculoesquelético, adaptada a las obligaciones indicadas por el plan
nacional y regional de contingencia frente a la pandemia, fue notoriamente
menor que nuestro desempeño habitual. Si bien respondimos adecuadamente a las
urgencias de nuestra especialidad queda pendiente la posibilidad de
estratificar y considerar tipos de pacientes con cuadros pasibles de ser
tratados, en forma gradual, durante la pandemia.
Palabras clave: COVID-19; ortopedia y traumatología; epidemiología; funcionamiento.
Nivel de Evidencia: IV
Impact of the COVID-19 Pandemic on the Activity
of a Public Orthopedics and Traumatology Service: Our Insights After the First
Wave
Abstract
Introduction: Our aim was to compare our activity in the
Orthopedics and Traumatology service during the first wave of the COVID-19
pandemic. Materials and Methods:
Ambispective longitudinal observational analytical study of patients treated in
the Orthopedics and Traumatology Service of a public health hospital of Buenos
Aires during the first wave of the COVID-19 pandemic. The primary outcome
variable was the total number of surgeries performed during the study period. Results: The pandemic was associated
with fewer total surgeries (p = 0.002), emergency department surgeries (p =
0.000) and elective surgeries (p = 0.002). Total surgeries were reduced by
81.5%. Emergency surgeries accounted for 97%, a significant difference with the
non-pandemic period (p = 0.080). Additionally, the average number of surgeries
per available surgical day was significantly lower (p = 0.000). Conclusions: We believe that, under the
regulations indicated by the national and regional pandemic contingency plan,
the care of orthopedic pathology and
musculoskeletal trauma was notoriously lower than our usual performance.
Although we responded adequately to the emergencies of our specialty, the
possibility of stratifying and considering types of patients with conditions
that could be treated gradually during the pandemic remains pending.
Key words: COVID-19; orthopaedics and traumatology;
epidemiology; activity.
Level of Evidence: IV
La rápida
propagación internacional del virus SARS-CoV-2 desde su detección original en
Wuhan (diciembre de 2019) hasta la declaración del estado de pandemia por la
Organización Mundial de la Salud en menos de tres meses, obligó a la rápida
restructuración del funcionamiento de los sistemas de salud del mundo que
impactó en la actividad de todas las áreas y especialidades que lo componen.1,2
En nuestro medio, se suma el agravante de carecer de un antecedente de magnitud
comparable en la Argentina y en países de América Latina.
Bajo los
lineamientos de un estado de emergencia sanitaria, los Servicios de Ortopedia y
Traumatología debieron limitar y adaptar su actividad, condicionados por las
diferentes etapas de la pandemia y con el objetivo fundamental de limitar el
crecimiento exponencial de casos.3
Las
preocupaciones relacionadas con la COVID-19 invadieron nuestra práctica, fue
necesario el esfuerzo mancomunado de todo el personal de salud para llevar a
cabo los tres objetivos fundamentales de un Servicio de Ortopedia y
Traumatología durante la pandemia: 1) continuar la atención de las urgencias,
2) proteger a los pacientes y los profesionales de la salud frente a la
transmisión y el contagio, y 3) conservar los recursos disponibles.4
Por la
fortuna del devenir temporal posterior de los efectos de la pandemia en nuestro
país respecto de otras regiones, contamos con el aporte de publicaciones
originarias de Asia, Europa y América del Norte, que representaron un aporte
vital para el desarrollo de un plan de contingencia que contemple las
diferentes áreas de nuestra disciplina.4-11 Se adaptaron las
recomendaciones disponibles a la fecha publicadas por sociedades científicas
internacionales e instituciones de prestigio.12-16 Dicha información
permitió, en tiempo y forma, adaptar nuestra labor como Servicio de Ortopedia y
Traumatología de un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Ya
hemos publicado el proceso de elaboración de nuestra estrategia.17
El
objetivo principal de este estudio fue comparar la actividad clínico-quirúrgica
de nuestro Servicio de Ortopedia y Traumatología antes de la instauración del
plan de contingencia frente a la pandemia de la COVID-19 y durante este. Los
datos obtenidos son relevantes para establecer antecedentes que permitan guiar
nuestro desempeño ante la segunda ola de casos y futuras contingencias
semejantes.
Materiales y métodos
Se
realizó un estudio analítico observacional longitudinal ambispectivo de los
pacientes atendidos por el Servicio de Ortopedia y Traumatología de un hospital
del sistema público de salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, durante la
implementación del plan de contingencia frente a la pandemia de la COVID-19
acorde a los protocolos y lineamientos establecidos por los Ministerios de
Salud de la Nación y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.17 El
período de estudio abarcó desde abril de 2019 hasta septiembre de 2020,
intervalo que involucró el año anterior a la pandemia y el probable pico de
casos de la COVID-19, según los reportes epidemiológicos oficiales disponibles
cuando se inició el estudio (Figura 1).
Los criterios de inclusión fueron: registros de
pacientes atendidos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología y el área de
Traumatología del Departamento de Emergencias. Los criterios de exclusión
fueron: libros, registros e historias clínicas incompletos o ilegibles en las
variables de interés.
Se
registraron las variables de estudio tomadas de los datos de historias
clínicas, registros administrativos y archivos de nuestra institución. Como
variable de resultado primaria se valoró el número total de cirugías realizadas
durante el período de estudio. Se dividió a las cirugías en cinco categorías,
según la clasificación propuesta por Massey y la American Association of Orthopedic Surgeons, teniendo en cuenta la
demora quirúrgica que admiten: emergencias (cirugía dentro de las 24 h),
urgencias (cirugía dentro de las 48 h), urgencias programables (dentro de las 2
semanas), programadas a corto plazo (dentro de los 3 meses), programadas a
largo plazo (admite demoras superiores a 3 meses).8 La variable se
dividió en dos: “urgentes” y “programadas”. Se agrupó en “cirugías de urgencia”
a las clasificadas como emergencias, urgencias y urgencias programables y en
“cirugías programadas” a aquellas programables a corto y largo plazo. La
cantidad total de cirugías calculadas involucró el registro de las cirugías de
Planta y las cirugías de Guardia que, en este último caso, incluyen cirugías de
Guardia mayores y procedimientos menores (cirugías con anestesia local, suturas
de heridas).
Se
registraron también la cantidad de cirugías por equipo (miembro superior,
miembro inferior, pelvis y cadera, rodilla, columna y hombro), la necesidad de
internación (internación/ambulatorias) y el promedio de cirugías realizadas por
día quirúrgico asignado.
Como
variables independientes se evaluaron aquellas relacionadas con el movimiento
hospitalario de nuestras salas de internación (Unidades 10 y 11), la actividad
en la Guardia y los consultorios externos: ingresos, pases a nuestras unidades
de internación, egresos, promedio de días de estancia, porcentaje de ocupación
de camas, giro/ cama, pacientes atendidos en la Guardia y turnos asignados en
consultorios externos.
Se
registraron las actividades no traumatológicas realizadas por traumatólogos
durante la pandemia, no incluidas en la comparación, pero de valor para el
autor en la descripción del contexto: pacientes atendidos por traumatólogos en
el consultorio de febriles e hisopados a cargo de los traumatólogos.
El
registro prospectivo de datos comenzó una vez otorgada la aprobación del Comité
de Ética de nuestra institución, respetando las normas bioéticas de la
Declaración de Helsinki y las normativas vigentes, asegurando la
confidencialidad y la seguridad de los datos.
Se
confeccionaron formularios de registro para ser completados diariamente y luego
realizar la carga semanal en planillas digitales con control mensual de los
datos ingresados por un médico a cargo de dicha tarea. Esta información se sumó
al registro de datos retrospectivos del período prepandemia. Fue necesaria la
participación exhaustiva de médicos de cada Guardia semanal, residentes y
médicos de Planta con actividad en quirófano, sala de internación y
consultorios externos, que conforman el equipo de investigación.
Comparación
Las
variables de estudio se midieron en dos intervalos de tiempo definidos dentro
del período de estudio para su comparación: 1) durante la pandemia: de abril a
septiembre de 2020, 2) fuera de la pandemia de la COVID-19 (de abril a
septiembre de 2019).
Análisis estadístico
Las
variables categóricas se expresan como número y porcentaje, y se analizaron con
la prueba de ji al cuadrado o la prueba de Fisher. Las variables interválicas
se describen con media y mediana, según su distribución y sus medidas de
dispersión, con desviación estándar (DE) e intervalo intercuartílico 25-75
(IIC). Se realizó la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk para estimar el tipo
de distribución de las variables cuantitativas. Para la comparación de las
variables continuas se utilizaron las pruebas t de Student o U de Mann-Whitney,
de acuerdo con la distribución expresada. Se consideró estadísticamente
significativo un valor p <0,05. Para el análisis se utilizó el programa SPSS
Statics 25.
Resultados
Durante
el período de la pandemia de la COVID-19 considerado, la actividad quirúrgica disminuyó
significativamente, se efectuaron 127 cirugías (media = 21, DE ± 2): 104 de
Planta (media = 17, DE ± 7) y 23 de Guardia (media = 4, DE ± 3). La actividad
quirúrgica por equipos solo comprendió 35 cirugías de miembro superior, 28 de
miembro inferior, 32 de pelvis y cadera, cinco de rodilla, cinco de hombro y
una de columna. Estas cifras son significativamente inferiores a las
registradas en la actividad habitual de nuestro Servicio antes de la pandemia.
La descripción y los resultados obtenidos de la comparación entre los períodos
anterior a la pandemia y durante la pandemia se resumen en las Tablas 1-3.
Actividad quirúrgica durante la pandemia
El
período de pandemia se asoció significativamente con menos cirugías totales (p
= 0,002), cirugías de Guardia (p = 0,000) y de Planta (p = 0,002). Las cirugías
totales se redujeron un 81,5% con respecto a la etapa prepandemia (prepandemia
685 y pandemia 127). La mayoría de los pacientes requirió internación, las
cirugías ambulatorias representaron el 27% de todas las intervenciones (34 de
127 cirugías) a diferencia del período prepandemia (70% de cirugías
ambulatorias; 485 de 687). Las cirugías programadas se limitaron a tres
procedimientos exclusivamente que involucraron el retiro de un tornillo
transindesmal (n = 2) y la dinamización de un clavo endomedular (n = 3), todas
en el contexto del tratamiento de fracturas agudas. Las cirugías de urgencia
representaron el 97% (124 de 127 cirugías), una diferencia significativa con el
período sin pandemia (p = 0,080; 472 de 687 cirugías prepandemia; 69%).
Asimismo, el promedio de cirugías por día quirúrgico disponible fue
significativamente menor (p = 0,000) (Figura 2).
Movimiento hospitalario en las Unidades de
Internación
El
movimiento hospitalario durante la pandemia se asoció significativamente con un
menor número de “ingresos” (Unidad 10; p = 0,002) y un incremento en los
“pases” desde otros servicios y la Guardia (p = 0,002). No hubo diferencias
significativas en el promedio de días de permanencia, pero se optimizó la
variable giro/cama en una de las unidades (Unidad 11: giro/cama p = 0,001). Si
bien aumentó el porcentaje de ocupación de camas, no fue estadísticamente
significativo con respecto al período prepandemia (p = 0,510; p = 0,359).
Actividad en la Guardia y los
consultorios
La
pandemia se asoció significativamente con menos actividad en nuestra
especialidad que se vio reflejada en una menor cantidad de pacientes atendidos
(prepandemia: n = 7896; media = 1316, DE ± 72; pandemia: n = 1326; media = 221,
DE ± 99; p = 0,002), menor atención de accidentes de tránsito (prepandemia: n =
260; media = 43, DE ± 9; pandemia: n = 116; media = 19, DE ± 7; p = 0,004); una
tasa más baja de cirugías, especialmente de procedimientos menores habituales
(prepandemia: n = 421; media = 70, DE ± 12; pandemia: n = 14; media = 2, DE ±
2; p = 0,002) (Figura 3).
Asimismo,
se asoció con una demanda mucho menor de la atención en consultorios externos,
con un 19% de turnos asignados: programados y espontáneos en comparación con el
período prepandemia (prepandemia: n = 8688; media = 1448, DE ± 115); pandemia:
n = 1640; media = 273, DE ± 162; p = 0,002) (Figura 4).
Actividades no traumatológicas
Durante
la pandemia, se requirió la participación de traumatólogos en áreas no
traumatológicas que involucraron: triage
en el ingreso hospitalario según el motivo de consulta, atención de 673
pacientes en las Unidades Febriles de Urgencia y llevar a cabo 326 hisopados de
casos sospechosos (Tabla 3). En estas tareas, participaron exclusivamente los
traumatólogos de Planta. Los residentes y traumatólogos de Guardia por
protocolo durante la pandemia realizaron el hisopado nasofaríngeo como estudio
antes de la internación en las Unidades 10 y 11, pero dicho número no fue
contemplado en el registro (Figura 5).
Discusión
Durante
la adaptación de la actividad clínico-quirúrgica del Servicio a la contingencia
de la pandemia de la COVID-19, nuestro objetivo principal fue continuar la
atención de las urgencias en Ortopedia y Traumatología. No obstante, el
contexto epidemiológico en la atención del trauma fue notablemente diferente.
Como se
describió en los resultados, la pandemia se asoció significativamente con la
reducción de la actividad quirúrgica. La disminución de la tasa de cirugías
totales y discriminadas por servicios de Planta y de Guardia podría
relacionarse con la menor atención de pacientes en la Guardia (consultas y
accidentes de tránsito) y consultorios externos. Sin embargo, también podría
estar relacionada con una menor disponibilidad de turnos quirúrgicos por día
(disminución del promedio de cirugías por día quirúrgico asignado) y otras
variables no evaluadas, como la disponibilidad de anestesiólogos y de camas en
terapia intensiva para el posoperatorio. Otras publicaciones similares
comunicaron la reducción de la cantidad de cirugías en un 44,2-62,7%; en nuestro
caso, fue del 81,5%. Las cirugías programadas fueron suspendidas siguiendo los
lineamientos del plan de contingencia definido por el Ministerio de Salud de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. De acuerdo con el contexto epidemiológico,
durante la primera ola de casos, no fue necesario optar por un manejo
ambulatorio precoz de los pacientes quirúrgicos ni modificar los criterios de
internación durante la pandemia.
La
atención en el Servicio de Urgencias disminuyó significativamente: menos
atención de pacientes por accidentes de tránsito, procedimientos quirúrgicos y
consultas. Esto podría relacionarse, siguiendo el razonamiento de experiencias
internacionales similares,18-22 con la disminución en la circulación
por la cuarentena obligatoria y su apertura progresiva, el temor a la consulta
por el riesgo de contagio y la menor actividad laboral presencial.
La
demanda en consultorios externos fue mucho más baja debido a que se
suspendieron los turnos espontáneos y se restringieron las agendas. Esto se
hizo de forma escalonada, la restricción inicial fue máxima, se cerraron las
agendas personales de subespecialidades y se dispusieron turnos generales de
atención. Las consultas se limitaron al seguimiento de pacientes recién operados
y con cuadros urgentes. Transcurridos los primeros meses de la pandemia, el
Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires instauró como complemento un
sistema de atención de teleconsultas no incluido en nuestro registro. Otros
reportes epidemiológicos describen estrategias y sucesos similares y una
disminución de las consultas ambulatorias del 29%;23,24 nosotros
observamos una reducción mucho mayor, recibimos solo el 19% de las consultas
habituales.
Nuestro
Servicio dejó de ser una unidad de internación de Ortopedia y Traumatología
predominantemente, para permitir la internación de pacientes “sin” COVID de
otras especialidades. Este hecho se vio reflejado en el menor número de
ingresos de traumatología en nuestras Unidades y el aumento significativo de
los pases de Guardia y otras especialidades. De acuerdo con el contexto
epidemiológico descrito, si bien aumentó el porcentaje de ocupación de nuestras
salas de internación, nuestra capacidad de atención se mantuvo en niveles
razonables, lo que nos permitió atender, internar y operar a pacientes con
cuadros de urgencia.
Si bien
no representa el objetivo principal de nuestro trabajo, se estimó una tasa de
mortalidad más alta durante la internación, en el período de pandemia. Esta
diferencia no fue estadísticamente significativa y está sesgada por la
internación adicional de pacientes no traumatológicos durante el período de
estudio.
Conclusiones
La
atención de la enfermedad ortopédica y el trauma musculoesquelético, adaptada a
las obligaciones indicadas por el plan nacional y regional de contingencia para
la pandemia, fue notoriamente menor que nuestro desempeño habitual. El contexto
epidemiológico se caracterizó por la disminución de la frecuencia de
accidentes, la menor demanda de pacientes y la suspensión de la atención de los
cuadros programados, suspendida por protocolo del Gobierno de la Ciudad. De
acuerdo con nuestro registro, trabajamos sin sufrir el colapso de nuestra
capacidad
de
atención, pudimos incluir tareas de soporte no traumatológicas. De esta manera,
concluimos en que, ante la preocupación local y global vigente por la
adaptación de nuestro desempeño, es de vital importancia reconstruir con datos
lo actuado para retroalimentar y redefinir estrategias. Por ello, en nuestro
caso, creemos que, si bien respondimos adecuadamente a las urgencias de nuestra
especialidad, queda pendiente la posibilidad de estratificar y considerar tipos
de pacientes con enfermedades pasibles de ser tratadas gradualmente durante la
pandemia.
Agradecimientos
A todos los
integrantes del equipo de salud de la División de Ortopedia y Traumatología y
el Servicio de Urgencias de nuestra institución, que llevaron a cabo las
actividades asistenciales durante el período de estudio y sobre las cuales fue
realizado este trabajo.
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ORCID de D. O. Ricciardi: https://orcid.org/0000-0002-1396-9115
Recibido el 9-4-2021.
Aceptado luego de la evaluación el 8-8-2021 •
Dr. Guillermo A. Ricciardi • guillermoricciardi@gmail.com • https://orcid.org/0000-0002-6959-9301
Cómo citar este
artículo: Ricciardi GA, Locaso F, Pérez MA, Soto Arriaga S, Scalambro S, Salinas
AA, et al. Impacto de la pandemia de la COVID-19 en el funcionamiento de un
servicio público de Ortopedia y Traumatología: nuestro aprendizaje luego de la
primera ola. Rev Asoc Argent Ortop
Traumatol 2021;86(6):716-726. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.6.1341
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.6.1341
Fecha de publicación: Diciembre, 2021
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2021, Revista de la Asociación
Argentina de Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este artículo está bajo una
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