INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Tratamiento con brace
termoplástico para fracturas de húmero
Agustina Dávalos,
Eugenia Hernández, Paula Simaro, Elena Santamarina, Johanna Di Tullio, Martina
Chiurazzi
Sector de
Terapia Ocupacional, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina
Resumen
Objetivo: Evaluar la
satisfacción con el uso del brace termoplástico y el resultado funcional del
tratamiento conservador en pacientes con fracturas de la diáfisis del húmero. Materiales y Métodos: Estudio
retrospectivo de pacientes con fracturas de húmero cerradas, tratados con brace
termoplástico hasta su consolidación y un seguimiento mínimo de 12 meses. Se
registraron los siguientes datos: tipo de fractura y localización, mecanismo de
lesión, miembro lesionado, tiempo de inmovilización con yeso y uso del brace,
complicaciones y tiempo de consolidación. Se evaluaron el dolor mediante la
escala analógica visual, la satisfacción con la escala de Likert, el balance
articular con la escala de Constant y la funcionalidad según el puntaje
QuickDASH. Resultados: Se incluyó a
17 pacientes (16 mujeres, 1 hombre; edad promedio 67 años). La inmovilización
inicial con yeso fue de 13 días (rango 0-32). Los pacientes usaron el brace por
8.6 semanas (rango 3-16) hasta la consolidación radiográfica en la décima
semana. El seguimiento promedio fue de 24 meses (rango 12-60) y el puntaje de
dolor, de 0,5 (rango 1-3). El 59% estuvo muy satisfecho con los resultados y el
41%, satisfecho. El 59% logró una flexión del hombro >150°, el 47%, una
abducción >150°, el 41%, una rotación interna con pulgar entre escápulas y
el 47%, una rotación externa de 70°. El puntaje QuickDASH promedio fue de 9. Conclusiones: Los pacientes se
mostraron muy satisfechos con el uso del brace termoplástico para el
tratamiento incruento de las fracturas de húmero y los resultados funcionales
fueron aceptables.
Palabras clave: Húmero; fractura;
brace termoplástico; tratamiento conservador.
Nivel de Evidencia: IV
Thermoplastic Brace Treatment for Humerus
Fractures
Abstract
Purpose: To evaluate the satisfaction with the use of a
thermoplastic brace and the functional outcomes in the conservative treatment
of patients with humeral shaft fractures. Materials
and Methods: Retrospective study of patients with closed humerus fractures, treated with a thermoplastic brace until
union and with a minimum follow-up of 12 months. We recorded the type and
location of the fracture, mechanism of injury, injured limb, time of
immobilization with plaster and use of brace, complications, and time of
consolidation. The evaluation was performed using the visual analog scale (VAS)
for pain, the Likert scale for patient satisfaction, the Constant scale for
joint balance, and the QuickDash score for
functionality. Results: 17 patients
were included (16 female, 1 male), with an average age
of 67 years. The initial plaster immobilization lasted 13 days (range 0-32).
The patients wore the brace for 8.6 weeks (range 3-16) until radiographic
consolidation in the 10th week. The average follow-up was 24 months (range
12-60) and the pain score was 0.5 (range 1-3). 59% were very satisfied with the
results and 41% were satisfied. 59% achieved a shoulder flexion >150°; 47%,
an abduction >150°; 41%, an internal rotation with thumb between scapulae;
and 47%, an external rotation of 70°. The average QuickDASH score was 9. Conclusion: The use of a thermoplastic
brace in the conservative treatment of humerus
fractures presented high patient satisfaction and acceptable functional
outcomes for the affected limb.
Keywords: Humerus; fractures;
thermoplastic brace; conservative treatment.
Level of Evidence: IV
Introducción
El manejo
conservador de las fracturas de la diáfisis humeral es una alternativa de común
elección, con aceptables resultados publicados y una tasa de falta de
consolidación que oscila entre el 1% y el 12%, según distintos reportes.1
Actualmente, el brace de húmero es considerado el
tratamiento conservador estándar para las fracturas no quirúrgicas de húmero.
Esta técnica fue popularizada por Sarmiento, quien describió y desarrolló una
alternativa terapéutica para lograr la consolidación ósea mientras se mantiene
la movilidad articular, reduciendo así los tiempos y costos de rehabilitación,
y las complicaciones quirúrgicas.2
El fundamento
del tratamiento con brace consiste en proveer alineación y estabilidad a la
fractura (limitando el movimiento en el foco de fractura), comprimiendo los
músculos y tejidos blandos circundantes al hueso lesionado, permitiendo un
movimiento controlado de las articulaciones proximales y distales a la
fractura, estimulando así la consolidación ósea. Las fuerzas ejercidas durante
la contracción muscular se traducen en fuerzas de compresión y coaptación que
estabilizan mecánicamente la fractura. Es decir, la compresión no depende de la
fuerza del material, sino del tamaño y la forma del brace termoplástico que
permite ejercer una presión constante sobre la fractura durante la contracción
muscular activa. La contracción de la musculatura que transcurre paralela al
eje del húmero (bíceps, tríceps y braquial anterior) permite restablecer la
alineación y la rotación adecuadas, lo cual explicaría por qué las deformidades
funcionales son raras si hay movimiento activo.3
Las
contraindicaciones formales del brace incluyen: fracturas asociadas a defectos
de tejidos blandos, compromiso vascular o neurológico, excesiva angulación o
acortamiento humeral y escaso compromiso del paciente para cumplir con este
tipo de tratamiento.4
El
objetivo de este estudio fue evaluar la satisfacción con el uso del brace
termoplástico y el resultado funcional del tratamiento conservador de pacientes
con fracturas de la diáfisis del húmero.
Materiales y métodos
Se
realizó un estudio retrospectivo entre junio de 2013 y junio de 2018. Los criterios
de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos con fractura de húmero cerrada,
tratados con brace termoplástico confeccionado por el mismo equipo de
terapistas, con cumplimiento efectivo del equipamiento hasta su consolidación y
un seguimiento mínimo de 12 meses. Los criterios de exclusión fueron: pacientes
con lesiones asociadas, no cumplir con el uso del brace hasta la consolidación
y seguimiento inadecuado.
Los
pacientes fueron inmovilizados inicialmente con un yeso y luego fueron
derivados al Servicio de Terapia Ocupacional, donde se confeccionó el brace
termoplástico de baja temperatura.
El brace
consiste en dos valvas confeccionadas a medida con material termoplástico de
2,4 mm de espesor, ajustado con dos piezas de velcro de 3 cm de ancho (Figura
1).
Procedimiento de confección del brace
1.
El brace
se moldeó sobre cada paciente, de forma anatómica. La valva interna se moldeó
sobre la cara interna del húmero, 2 cm por debajo de la axila y se la sujetó
con velcro; la valva externa se moldeó sobre la cara lateral del brazo,
extendiéndose inmediatamente debajo del acromion, dejando libre la articulación
del codo.
2.
Sobre los
laterales de la valva externa se colocaron herrajes (a 1 cm del borde delantero
del brace) con el objetivo de poder ajustar los velcros de manera suficiente
para que el equipamiento realice la coaptación adecuada (Figura 2).
3.
Sobre el
extremo proximal de la ortesis, a la altura de la cara posterior del hombro, se
colocó un velcro rodeando el contorno del cuerpo, pasando debajo de la axila
del miembro contralateral, adherido finalmente a la ortesis a la altura de la
cara anterior del hombro.
4.
Los
bordes de la ortesis fueron cubiertos con felpa o goma eva. Se colocó una malla
tubular (tres capas de 1,5 mm de espesor) entre la piel y la ortesis para
prevenir la irritabilidad y las lesiones de la piel.
5.
Se
indicaron el uso de cabestrillo y ejercicios activos de articulaciones libres.
Durante
el primer mes de uso del brace, se controló a los pacientes semanalmente,
evaluando el confort con el uso, la presencia de dolor, el estado de la piel y
la higiene de la extremidad. Si el equipamiento se encontraba en adecuadas
condiciones, sin evidencia de lesiones cutáneas asociadas y el paciente se
sentía cómodo y cumplía con el tratamiento, no se lo volvió a citar hasta el
momento de la consolidación. Luego se solicitó una radiografía con el brace
colocado que fue controlada, en todos los casos, por el equipo médico, y se
repitió al mes, a los dos meses y a los tres meses de la fractura. Se instruyó
al paciente a mantener la extremidad dentro del cabestrillo y a quitárselo para
realizar la rutina de ejercicios de flexo-extensión de codo, movilidad de
muñeca y dedos (3 veces por día, 20 repeticiones). Se brindaron también pautas
de cuidado para el control y el tratamiento del edema.
La
indicación de distanciar el uso del cabestrillo y del brace estuvo en manos del
equipo médico tratante, en función de la evidencia clínica y radiográfica de
consolidación.
Se
recolectaron datos de la historia clínica sobre el sexo, la edad en el momento
de la fractura, el mecanismo de lesión, el miembro superior lesionado, el
tiempo de inmovilización con yeso (días), el tiempo de uso del brace (semanas),
el tiempo de consolidación (semanas) y las complicaciones durante el uso del
brace.
Se
realizó un seguimiento a largo plazo después de la consolidación. Se contactó a
los pacientes por vía telefónica y se los citó para una evaluación. La
valoración subjetiva se realizó mediante la escala analógica visual para dolor;
la satisfacción con el uso del brace se determinó con la escala de Likert de 4
ítems (1 = insatisfecho, 2 = poco satisfecho, 3 = satisfecho, 4 = muy
satisfecho); la movilidad del hombro, con el apartado de balance articular de
la escala de Constant y la funcionalidad, con el puntaje QuickDASH. Se
registraron como observaciones aquellos datos referidos por el paciente en
relación con el equipamiento.
Se
utilizó el programa Stata para la evaluación estadística.
Resultados
Diecisiete
de 31 pacientes tratados con un brace por fracturas de húmero cumplieron con
los criterios de inclusión. El 53% de las fracturas se asentaban en la unión
del tercio medio y proximal (9/17); el 35%, en el tercio medio (6/17) y el 6%,
en la unión del tercio medio y distal (1/17). Según la clasificación AO, seis
fracturas eran tipo A1; una, A2; una, A3; cinco, B1; una, B2 y tres, C1. La
edad promedio al sufrir la lesión fue 67 años (rango 30-90). La muestra estaba
formada por 16 mujeres (94%) y un hombre. Diez pacientes tenían compromiso del
húmero derecho y siete, del izquierdo. Todas las fracturas eran cerradas. En
todos los pacientes, el mecanismo de la lesión fue de baja energía por caída
desde su propia altura.
El tiempo
de inmovilización con yeso, antes de colocar el brace fue, en promedio, de 13
días (rango 0-32). El tiempo promedio de uso del brace termoplástico fue de 8.6
semanas (rango 3-16). Todos utilizaron el brace hasta el momento de la
consolidación radiográfica de la fractura, que ocurrió, en promedio, a las 10
semanas (rango 6-16). El tiempo promedio de seguimiento fue de 24 meses (rango
12-60).
El
puntaje promedio de dolor en la escala analógica visual fue de 0,5 (rango 1-3).
En cuanto
a la satisfacción de los pacientes con el uso del brace, según la escala de
Likert, el 59% (10/17) manifestó estar muy satisfecho y el 41% (7/17), estar
satisfecho (7/17). Ninguno refirió insatisfacción en esta serie.
Las
complicaciones durante el uso del brace fueron: edema en la mano y molestias en
la piel, todas transitorias.
Ningún
paciente sufrió una lesión tisular.
Las
observaciones por parte de los pacientes incluyeron: sugerencia de incorporar
una malla tubular más gruesa; otros resaltaron la importancia y la necesidad
del control y la higiene, la evaluación de herrajes y sujeciones, porque
generaban molestias y molestia en los bordes de la ortesis.
El 47%
(8/17) de los pacientes recibió indicación de rehabilitación (kinesiología o
Terapia Ocupacional). Respecto a la movilidad del hombro (apartado de balance
articular de la escala de Constant), el 59% (10/17) logró una movilidad de
flexión del hombro >150° y el 47% (8/17), una abducción del hombro >150°.
En cuanto a la rotación interna del hombro, el 41% (7/17) pudo llevar el pulgar
entre las escápulas y en rotación externa, el 47% (8/17) alcanzó, en promedio,
los 70º en la medición goniométrica.
La
funcionalidad (QuickDASH) fue, en promedio, de 9 (rango 0-48; desviación
estándar 15,3; mediana 2,3). Dado que, a mayor puntaje, mayor discapacidad,
sobre la base de los resultados (QuickDASH promedio 9), cabe señalar que se
lograron resultados funcionales excelentes/buenos (Tabla).
Discusión
Según la
bibliografía, se recomienda el tratamiento conservador con el uso del brace
para las fracturas diafisarias de húmero, pues ofrece una alta tasa de
consolidación, buenos resultados funcionales y comodidad para el paciente.1-4
El brace, por lo general, se utiliza en el tratamiento de las fracturas
cerradas ocasionadas por mecanismos de baja energía, que requieren poca o nula
reducción, la cual se produce, de manera espontánea, por el efecto de la gravedad
y la consiguiente estabilización.5,6
La
experiencia clínica de algunos autores ha mostrado que las fracturas humerales
tratadas con brace tienen una alta tasa de consolidación y que la recuperación
de la función es excelente, salvo cuando ocurren complicaciones neurovasculares
y de partes blandas (especialmente con una lesión concomitante del nervio
radial). Los buenos resultados obtenidos en este estudio refuerzan la
consideración del brace como una herramienta útil en el tratamiento conservador
de las fracturas de húmero.9
El incumplimiento del tratamiento se menciona, en
ocasiones, como una contraindicación para el brace. En la serie de casos
tratados, el cumplimiento del uso del brace fue bueno y la tasa de satisfacción
con el equipamiento fue alta.
En la
bibliografía, hay consenso en que se deben realizar ciertos ejercicios y en
rangos protegidos de articulaciones libres y que se deben evitar los
movimientos de flexión y abducción del hombro, al igual que el apoyo con el
brazo.6-8,10,11
Cabe
mencionar que múltiples estudios evaluaron los resultados funcionales después
del tratamiento con el brace e informaron pérdidas mínimas del rango de
movilidad, que no provocaron limitaciones en las actividades cotidianas. En
nuestro estudio, se obtuvieron resultados similares.4,7,8
En cuanto
a las complicaciones generales y específicas de las fracturas de húmero, se
asocian, con frecuencia, al tratamiento quirúrgico.8 En la serie de
casos estudiados, no hubo complicaciones significativas secundarias al
tratamiento. A menudo, se mencionan los problemas dermatológicos por el
tratamiento conservador; en nuestro estudio, no se registraron dichos
problemas, no se constataron lesiones de la piel por el uso del brace. El
adecuado control de la ortesis y la higiene de la piel pueden reducir, al
mínimo, el riesgo de dicha complicación.10-12
Este
estudio presenta ciertas limitaciones: se trata de una serie retrospectiva de
una pequeña muestra. A su vez, existe heterogeneidad en cuanto al tipo de
fracturas de húmero incluidas en el estudio. Sin embargo, mencionamos como
fortalezas el establecimiento de un protocolo común y detallado de ortesis por
un mismo grupo de terapistas, el seguimiento por un mismo servicio médico hasta
la consolidación y el seguimiento mínimo considerado acorde para este cuadro.
Consideramos que los estudios prospectivos pueden colaborar con una evaluación
más rigurosa y aportar un mayor nivel de evidencia.
Conclusiones
Los
resultados de nuestro estudio sugieren que el uso de un brace termoplástico con
una correcta coaptación y supervisión del profesional permite lograr la
consolidación ósea en las fracturas diafisarias de húmero. El control del dolor
junto con la satisfacción del paciente por el confort del brace valida a esta
opción terapéutica para esta enfermedad. Es fundamental su confección adecuada
para mejorar la tolerancia por parte del paciente, ya que el uso debe ser
prolongado, y se debe considerar en pacientes seleccionados; además, permite
disminuir los costos de quirófano y los riesgos de infección por la cirugía.
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ORCID de E. Hernández: https://orcid.org/0000-0003-1973-2001
ORCID de P. Simaro: https://orcid.org/0000-0001-6122-2326
ORCID de E. Santamarina:
https://orcid.org/0000-0001-5344-6565
ORCID de J. Di Tullio: https://orcid.org/0000-0001-6413-0160
ORCID de M. Chiurazzi:
https://orcid.org/0000-0002-9642-6836
Recibido el
20-4-2021. Aceptado luego de la evaluación el 11-5-2021 • Lic. T. O. Agustina Davalos • maria.davalos@hospitalitaliano.org.ar • https://orcid.org/0000-0003-3012-0815
Cómo citar este
artículo: Dávalos A, Hernández E, Simaro P, Santamarina E, Di Tullio J, Chiurazzi
M. Tratamiento con brace termoplástico para fracturas de húmero. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2021;86(5):575-580. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.5.1353
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.5.1353
Fecha de publicación: Octubre, 2021
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2021, Revista de la
Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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