PRESENTACIÓN DE CASOS
Tumor mesenquimático fosfatúrico
de pelvis: abordaje multidisciplinario
Leonardo M. Cullari,
Sebastián Senes, Juan Pablo Taleb, Ignacio Fita, Pablo D. Sarmiento
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
El tumor
mesenquimático fosfatúrico es una entidad clinicopatológica sumamente
infrecuente. Además de provocar dolor óseo insidioso y polimialgias, se
acompaña de alteraciones del metabolismo fosfocálcico de difícil manejo
clínico. El abordaje multidisciplinario resulta la clave del éxito en esta
enfermedad. Presentamos una paciente de 52 años de edad con antecedente de
tumor mesenquimático fosfatúrico en la hemipelvis derecha con extensión a la
cadera homolateral de 10 años de evolución. Clínicamente presentaba
osteomalacia oncogénica (hipofosfatemia e hiperfosfaturia) que no se corregía,
pese a un agente de última generación, el burosumab, un inhibidor del factor de
crecimiento fibroblástico 23, que aumenta la reabsorción tubular renal de
fosfatos. En un comité multidisciplinario, se decidió la resección con márgenes
oncológicos y se logró una mejoría clínica franca. Comunicamos este caso,
debido a que es un cuadro infrecuente.
Palabras clave: Tumor mesenquimático fosfatúrico; osteomalacia oncogénica; ortopedia
oncológica; cirugía de pelvis.
Nivel de Evidencia: IV
Phosphaturic Mesenchymal Tumor of the Pelvis: A
Multidisciplinary Approach
ABSTRACT
Phosphaturic
mesenchymal tumor (PMT) is an infrequent clinicopathological entity. It
presents insidious bone pain and polymyalgia, accompanied by alterations in
calcium and phosphorus metabolism that are difficult to resolve clinically. A
multidisciplinary approach is a key to success in this pathology. We present
the case of a 52-year-old female patient with a 10-year history of PMT in the
right hemipelvis with ipsilateral hip extension. From the clinical point of
view, she presented oncogenic osteomalacia (hypophosphatemia and
hyperphosphaturia) that did not correct despite being administered the latest
generation medication, burosumab, an FGF-23 inhibitor that increases renal
tubular phosphate reabsorption. Resection with oncological margins was decided
by a multidisciplinary committee resolving her clinical condition. Due to the
rarity of this pathology, we decided to report the case.
Key words: Phosphaturic mesenchymal tumor; oncogenic
osteomalacia; oncological orthopedics; pelvic surgery.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
El tumor
mesenquimático fosfatúrico (TMF) es una entidad clinicopatológica sumamente
infrecuente. Se trata de un tumor de bajo grado que afecta a ambos sexos por
igual, entre los 40 y 60 años de edad. El motivo de consulta suele ser dolor
óseo insidioso, polimialgias, dificultad para la marcha y fracturas patológicas
incompletas. Tiene como principal característica clínica inducir osteomalacia.
Los
tumores inductores de osteomalacia fueron descritos, por primera vez, en 1947,
por McCance.1 Sobre la base de la histología de la neoplasia, en
2006, Weidner y Santa Cruz2 los subdividieron en diferentes
categorías, donde el TMF representa el 90% de los casos. Desde su descripción
inicial en 1947, se comunicaron alrededor de 500 tumores inductores de
osteomalacia que ocasionaron lesiones líticas únicamente en una pequeña
proporción.3 Los parámetros de laboratorio característicos de un TMF
son hiperfosfaturia, hipofosfatemia y niveles elevados de fosfatasa alcalina.
Si bien
se han descrito tratamientos sistémicos o procedimientos terapéuticos mininvasivos,
la resección tumoral con márgenes oncológicos amplios es el tratamiento
definitivo. Presentamos el caso de una paciente con TMF localizado en la
hemipelvis derecha con extensión a la cadera homolateral.
CASO CLÍNICO
Mujer de
52 años, con antecedentes clínicos de osteomalacia oncogénica (hipofosfatemia e
hiperfosfaturia). Había sido sometida a una resección parcial del hueso ilíaco
más cementoplastia ocho años antes, en otro Centro, con diagnóstico
histopatológico inicial de hemangiopericitoma.
La
paciente acudió a nuestra institución en marzo de 2018. En el examen físico, se
observó una tumoración palpable en la cara externa del hueso ilíaco derecho
asociada a dolor en la cara anterior del muslo homolateral. Refería dolor
durante la flexo-extensión de la cadera derecha y a las rotaciones, como así
también dolor a la carga sobre ese miembro. Deambulaba únicamente dentro del
domicilio asistida con andador. Una radiografía de pelvis (Figura 1) mostró una
alteración de la estructura compatible con lesión expansiva que comprometía el
hueso ilíaco derecho, de aspecto heterogéneo y bordes irregulares, además de la
presencia de cemento producto de la cementoplastia previa.
En la
resonancia magnética (Figura 2), se observó una formación en la hemipelvis
derecha con alteración de la morfología e intensidad de señal del hueso ilíaco
derecho con compromiso del acetábulo, el isquion y la rama iliopúbica; en su
topografía, se registró una lesión con intensidad de señal de partes blandas,
heterogénea, predominantemente hipointensa en secuencia T1.
Clínicamente
la paciente sufría dolores musculares insidiosos y debilidad generalizada, por
lo que se solicitaron análisis bioquímicos que arrojaron los siguientes
resultados: calcemia 9,1 mg/dl (valor normal [VN] 8,5-10,5), fosfatemia 1,1
mg/dl (VN 2,5-4,5), magnesemia 2,5 mg/dl (VN 1,9-2,5), parathormona 61 pg/ml
(VN 12-72), fosfatasa alcalina 368 UI/l (VN 40-100), 25-OH vitamina D 8,4 ng/ml
(VN 14-39) y fosfaturia 1871 mg/24 h (VN 350-1000). La asociación de hiperfosfatemia
e hiperfosfaturia se engloba en un trastorno clínico denominado osteomalacia
oncogénica. Para confirmar el diagnóstico se realizó una biopsia guiada bajo
tomografía computarizada. La presentación clínica junto con los estudios por
imágenes y la biopsia bajo tomografía computarizada (Figura 3) llevaron al
diagnóstico de tumor mesenquimático fosfatúrico.
Inicialmente
se planteó el tratamiento quirúrgico con márgenes oncológicos, que fue
rechazado de plano por la paciente; en consecuencia, se le indicó analgesia,
descarga sobre ese miembro, estricto control mensual, y se solicitó una
interconsulta con endocrinología. Se observó un importante aumento del tamaño
de la masa a los seis meses de la primera consulta.
Como la
paciente se negaba a la cirugía, en un ateneo multidisciplinario, se decidió
comenzar a utilizar buro-sumab, un anticuerpo monoclonal que se une al factor
de crecimiento fibroblástico 23. Se trata de una proteína responsable del
metabolismo fosfocálcico. Este anticuerpo se une en el riñón y lo inhibe,
corrigiendo así la hipo-fosfatemia, ya que aumenta la reabsorción de este
nutriente. Luego de tres meses de aplicación, no se logró revertir los valores
de fósforo en sangre y la sintomatología descrita continuaba empeorando. Como ya
se habían agotado todas las opciones de tratamiento médico, se habló con la
paciente sobre los beneficios y las comorbilidades de la cirugía; de esta
manera, se decidió con la paciente, su familia y los Servicios de Oncología y
Endocrinología la resolución quirúrgica como tratamiento curativo.
Se
planificó una cirugía en dos tiempos. La idea original era, en un primer
tiempo, extirpar el tumor y colocar un espaciador preformado para limitar el
proceso infeccioso local, y luego, en un segundo tiempo, realizar la cirugía
definitiva con una prótesis no convencional.
Se
planificó la vía de abordaje y la reconstrucción con un espaciador con
antibiótico diseñado con impresión 3D (Figura 4).
Se
accedió a la cavidad retroperitoneal movilizando la bolsa peritoneal. Se
seccionó la arcada inguinal y se desinsertó la espina ilíaca anterosuperior,
liberando vasos femorales e ilíacos con el equipo de cirugía vascular. Luego de
movilizar el paquete iliofemoral, se accedió a la rama iliopúbica que fue
disecada en su totalidad hasta llegar a la sínfisis del pubis. A continuación,
se procedió a la osteotomía del pubis, la disección de ramas iliopúbica e
isquiopúbica y la posterior osteotomía del cuello femoral. Se efectuó la
disección de partes blandas de la cara externa de la pelvis conservando los
músculos glúteos y el pedículo glúteo, así como los músculos pelvirrotadores.
Se identificó la articulación sacroilíaca derecha y, mediante una osteotomía
proximal, se completó la liberación de partes blandas retroperitoneales
(músculos psoas e ilíaco) conservando los nervios crural y ciático mayor.
Se
realizó la resección oncológica del ilíaco y la región periacetabular, y se
envió la pieza para estudio anatomopatológico (Figura 5); luego se procedió a
la reconstrucción del anillo pélvico con un implante y la colocación de un
espaciador preformado (Figura 6). El estudio histopatológico posterior indicó
márgenes libres.
Al tercer
día, la paciente sufrió un shock cardiogénico y requirió altas dosis de
noradrenalina más vasopresina, intubación orotraqueal y asistencia respiratoria
mecánica. Al séptimo día, se suspendió la sedación y se la extubó. Una semana
después, se le diagnosticó disnea, desaturación y taquicardia y fue trasladada
a la Unidad Coronaria, con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. Se le
administró heparina de bajo peso molecular durante dos semanas y luego se
cambió a acenocumarol por cuatro meses.
La
paciente fue dada de alta a los 25 días de la operación. Quince días más tarde,
acudió al Servicio de Urgencia con débito purulento por dehiscencia de la
herida y exposición de partes blandas (Figura 7).
Se
solicitaron análisis bioquímicos que arrojaron los siguientes valores: glóbulos
blancos 9000/mm3, eritrosedimentación 62 mm/h y proteína C reactiva 5,2 mg/dl.
En una tomografía computarizada, se observaron hallazgos compatibles con
colección en la región inguinal derecha (Figura 8).
Al día
siguiente, se efectuó una limpieza con toma de muestras más colocación de un
sistema de aspiración negativo, y se indicó un tratamiento antibiótico con
vancomicina e imipenem por vía intravenosa. En la muestra, se aisló Staphylococcus aureus sensible a
meticilina y se rotó el antibiótico a cefazolina durante una semana. La
paciente fue dada de alta y se le prescribió cefalexina hasta completar los 21
días de tratamiento.
A los 18
meses, los parámetros de laboratorio eran normales, tanto inflamatorios
(proteína C reactiva 0,3 mg/dl, eritrosedimentación 15 mm/h, glóbulos blancos
5600/mm3) como del metabolismo fosfocálcico (calcio 9,3 mg/dl,
fósforo 3 mg/dl), no había signos clínicos de infección activa. Luego de
discutir en un ateneo multidisciplinario, se propuso a la paciente la cirugía
de reconstrucción definitiva de la hemipelvis derecha, a la cual se negó rotundamente,
porque no tenía dolor y caminaba sin dificultades con un andador. Según el
Servicio de Endocrinología, el plan será continuar el tratamiento con burosumab
por tiempo indeterminado y realizar controles bimensuales de calcio y fósforo.
Actualmente, en la radiografía, se puede constatar la correcta posición del
espaciador, sin signos de aflojamiento ni de enfermedad activa (Figura 9).
DISCUSIÓN
Los
tumores inductores de osteomalacia son una entidad paraneoplásica
extremadamente infrecuente, y encontrar su ubicación anatómica es uno de los
mayores retos. El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el
diagnóstico de TMF, a menudo, excede los 2.5 años.1 En nuestro caso, esta
característica no generó mayores inconvenientes por el gran tamaño de la
neoplasia en la pelvis. La osteomalacia oncogénica se caracteriza por
hipofosfatemia con aumento de la excreción de fosfato urinario y valor
deficitario o normal de 1,25(OH)-D, en presencia de calcemia normal. El motivo
de consulta suele ser dolor óseo insidioso, polimialgias, dificultad para la
marcha y fracturas patológicas incompletas. Nuestra paciente presentaba
coxartralgia derecha de varios años de evolución, que no se curaba, pese a la
intervención previa y el tratamiento con medicamentos de última generación.
Algunos
tratamientos alternativos a la cirugía son la ablación por radiofrecuencia,4 el
octreótido subcutáneo5 y los anticuerpos monoclonales contra el
factor de crecimiento fibroblástico 23 (KRN23), sustancia producida por los
osteocitos que tiene como función fisiológica regular los niveles de fósforo
plasmático a nivel renal, produciendo fosfaturia. De estos anticuerpos, hoy el
burosumab es el más utilizado, se une al factor de crecimiento fibroblástico 23
y lo inhibe y corrige así la hipofosfatemia. Se ha demostrado que este
anticuerpo monoclonal reduce la fatiga, mejora la calidad de vida, normaliza el
fósforo sérico y mejora los parámetros histomorfométricos después de 48 semanas
de administración. Aunque ha surgido como una terapia prometedora, todavía
falta información sobre su eficacia y seguridad a largo plazo. Además, dado que
el burosumab no detiene la progresión o el crecimiento del tumor causante, su
uso debe estar limitado a pacientes con tumores no resecables o no identificados.6
En la
década de 1970, Enneking y Dunham fueron los primeros en publicar una serie de
resecciones de tumores óseos pélvicos tratando de evitar la amputación,
cirugías con una elevada tasa de morbimortalidad, pero que proporcionaban al
paciente una mayor posibilidad de supervivencia y una mejor calidad de vida.7
En los últimos años, ha surgido una amplia gama de técnicas quirúrgicas con el
objetivo de acortar el tiempo intraoperatorio y proporcionar una mejor solución
mecánica al defecto óseo después de la resección, como la reconstrucción
diseñada en tres dimensiones.8,9 Es fundamental la planificación
preoperatoria detallada y precisa para lograr los resultados esperados.
Debido a la naturaleza agresiva localmente del TMF,
son neoplasias propensas a la recidiva local o hasta pueden generar metástasis
a distancia.10 La resección con márgenes oncológicos del TMF es la
única opción curativa, el tratamiento médico se reserva para pacientes con
tumores denominados inoperables o que no desean la opción quirúrgica. Se trata
de un procedimiento técnicamente demandante con una alta tasa de complicaciones
quirúrgicas, la más común es la infección asociada a necrosis y dehiscencia de
la herida quirúrgica. Su tratamiento se basa en el desbridamiento quirúrgico agresivo
asociado al tratamiento antibiótico por vía intravenosa.
Una
limitación de este estudio es que, al ser un reporte de un solo caso, carece de
valor como evidencia. Sin embargo, registra un acontecimiento raro, contiene
detalles útiles sobre el diagnóstico de la enfermedad y sus diagnósticos
diferenciales, y describe un método de tratamiento infrecuente, interesante y
de alta complejidad.
CONCLUSIÓN
El TMF es
un cuadro extremadamente infrecuente caracterizado clínicamente por producir un
síndrome paraneoplásico denominado osteomalacia oncogénica. El abordaje
multidisciplinario resulta fundamental para tratar al paciente. El tratamiento
de elección como criterio curativo es la cirugía.
Bibliografía
1. Xian X, Xiaofang S. Phosphaturic mesenchymal tumor and
related wound problem. Medicine
(Baltimore) 2018;97(40):e12507. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000012507
2. Weidner N, Santa Cruz D. Phosphaturic mesenchymal
tumors. A polymorphous group causing osteomalacia or rickets. Cancer
1987;59(8):1442-54. https://doi.org/10.1002/1097-0142(19870415)59:8<1442::aid-cncr2820590810>3.0.co;2-q
3. Carpenter TO. Oncogenic osteomalacia - a complex dance
of factors. N Engl J
Med 2003;348/17):1705-8. https://doi.org/10.1056/NEJMe030037
4. Hesse E, Rosenthal H, Bastian L. Radiofrequency
ablation of a tumor causing oncogenic osteomalacia. N Engl J Med 2007;357(4):422-4. https://doi.org/10.1056/NEJMc070347
5. Seufert J, Ebert K, Muller J, Eulert J, Hendrich C,
Werner E, et al. Octreotide therapy for tumor-induced osteomalacia. N Engl J Med 2001;345(26):1883-8. https://doi.org/10.1056/NEJMoa010839
6. Florenzano P, Hartley IR, Jimenez M, Roszko K, Collins
MT. Tumor-induced osteomalacia. Calcif
Tissue Int 2021;108(1):128-42. https://doi.org/10.1007/s00223-020-00691-6
7. Enneking WF, Dunham WK. Resection and reconstruction
for primary neoplasms involving the innominate bone. J Bone Joint Surg Am
1978;60(6):731-46. PMID: 701308
8. Dahmen G, Heise U.
Alloplasticherbeckenteilersatzmithüftgelenk und proximalem femur. [Partial
replacement of the pelvis with the hip joint and proximal femur. A possibility
in tumor treatment]. Z Orthop Ihre
Grenzgeb 1985;123(3):265-72. https://doi.org/10.1055/s-2008-1045148
9. Van-Der-Lei B, Hoekstra HJ, Veth RP, Ham SJ, Oldhoff
J, Schafford-Koops H. The use of the saddle prosthesis for reconstruction of
the hip joint after tumor resection of the pelvis. J Surg Oncol 1992;50(4): 216-9. https://doi.org/10.1002/jso.2930500403
10. Sun ZJ, Jin J, Qiu GX, Gao P, Liu Y. Surgical
treatment of tumor-induced osteomalacia: A retrospective review of 40 cases
with extremity tumors. BMC
Musculoskelet Disord 2015;16:43. https://doi.org//10.1186/s12891-015-0496-3
ORCID de S. Senes: https://orcid.org/0000-0001-6066-7892
ORCID de I. Fita: https://orcid.org/0000-0002-7521-2679
ORCID de J. P. Taleb:
https://orcid.org/0000-0001-5448-8716
ORCID de P. D.
Sarmiento: https://orcid.org/0000-0001-6713-6699
Recibido el
10-5-2021. Aceptado luego de la evaluación 11-10-2021 • Dr. Leonardo M. Cullari • maticullari@hotmail.com
• https://orcid.org/0000-0002-6058-6686
Cómo citar este
artículo: Cullari LM, Senes S, Taleb JP, Fita I, Sarmiento PD. Tumor
mesenquimático fosfatúrico de pelvis: abordaje multidisciplinario. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2022;87(3):360-370. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.3.1371
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.3.1371
Fecha de publicación: Junio, 2022
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