INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Luxofracturas radiocarpianas:
evaluación retrospectiva de una serie de casos
Ignacio Quinto Pages,
Julián Parma, Ernesto Lombardo, Agustín Barbero, Emanuel González, Jeremías
Derico, Juan Manuel Baravalle, Manuel Vélez
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Hospital de Emergencias “Dr. Clemente Álvarez”,
Rosario, Santa Fe, Argentina
Resumen
Introducción: Las luxofracturas
radiocarpianas consisten en la pérdida total de contacto entre las superficies
articulares de la primera fila del carpo y del radio. Se producen por
traumatismos de alta energía. El objetivo de este estudio fue evaluar
retrospectivamente una serie de casos para comparar la incidencia de estas
lesiones, el manejo terapéutico y los resultados funcionales con la bibliografía
publicada por centros de referencia en esta enfermedad. Materiales y Métodos: Entre febrero de 2018 y junio de 2020, se
evaluó, en forma retrospectiva, a pacientes con luxofractura radiocarpiana,
clasificada en tipos I y II según Dumontier. Criterios de inclusión: hombres y
mujeres >18 años con luxofractura radiocarpiana cerrada o abierta y un
seguimiento mínimo de 3 meses. Se llevó a cabo un seguimiento clínico/por
imágenes mediante radiografías, el cuestionario DASH, la escala de muñeca
modificada de la Clínica Mayo, la escala analógica visual para dolor y el
PSQ-18. Resultados: Se evaluó a 8
pacientes con 9 lesiones, y un seguimiento promedio de 8 meses. Las luxaciones
eran 4 tipo I y 5 tipo II. Todos fueron operados. Según valores finales, hubo 2
resultados excelentes, 6 buenos/aceptables y uno pobre. Conclusión: El mejor método para el tratamiento definitivo es
quirúrgico. La correcta clasificación y el estudio de la enfermedad tienen un
rol fundamental en la toma de decisiones terapéuticas.
Palabras clave: Luxación
radiocarpiana; Dumontier; carpo; ligamentos radiocarpianos, estiloides radial;
luxofractura.
Nivel de Evidencia: IV
Radiocarpal Fracture-Dislocation: Retrospective Evaluation of a Case
Series
Abstract
Introduction: Radiocarpal fracture-dislocations consist of
the total loss of contact between the articular surfaces of the first row of
the carpus and the radius. They are caused by high-energy trauma. The purpose
of the work is to retrospectively evaluate a series of cases to compare the
incidence of these lesions, their therapeutic management and functional
outcomes with the literature published by reference centers in this pathology. Materials and Methods: Between February
2018 and June 2020 we retrospectively evaluated patients with radiocarpal
fracture-dislocations, which were classified into groups I and II according to
Dumontier. Inclusion criteria: males and females over 18 years of age with
closed or open radiocarpal fracture-dislocations with a minimum follow-up of 3
months. A clinical/imaging follow-up was carried out using radiographs, the
DASH questionnaire (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), Modified Mayo
Wrist Score, visual analog scale (VAS) and Patient Satisfaction Questionnaire
Short Form (PSQ-18). Results: Eight patients
with nine lesions with an average follow-up of 8 months were evaluated. Lesions
were grouped into type I (4) and type II (5). All were surgically operated.
According to the final values, outcomes were excellent in two cases,
good/acceptable in six, and poor in one. Conclusion:
We believe that the best method for definitive treatment is surgical. The
correct classification and study of the pathology will play a fundamental role
in making therapeutic decisions.
Keywords: Radiocarpal luxation; Dumontier; carpus;
radiocarpal ligaments; radial styloid; fracture-dislocation.
Level of Evidence: IV
Introducción
Las
luxofracturas radiocarpianas se definen como la pérdida total de contacto entre
las superficies articulares de la primera fila del carpo (escafoides y
semilunar) y del radio, con desplazamientos principalmente hacia volar o
dorsal. Además, se pueden detectar lesiones asociadas en la zona de la muñeca o
las articulaciones proximales.1,2 Se producen en el contexto de
traumatismos de alta energía. No hay consenso en cuanto al mecanismo de la
lesión, se estima que se debe a una combinación de hiperextensión, pronación y
desviación radial de la muñeca, aunque algunos autores lo asocian a mecanismos
en flexión. Se trata de lesiones raras, con una frecuencia de entre el 0,2% y
el 6% de todas las lesiones radiocarpianas.1-3 La clasificación
utilizada es la propuesta por Dumontier
que
divide a estas lesiones en dos grupos.1-4
Hay
acuerdo en que el manejo de este cuadro en la etapa aguda se realiza en dos tiempos:
primero, la reducción (cerrada o abierta, de ser necesario) y, segundo, la
cirugía definitiva.1-4 Respecto al método quirúrgico empleado, la
bibliografía es contradictoria.1-3
El
objetivo de este estudio fue evaluar retrospectivamente una serie de casos de
nuestro Servicio para comparar tanto la incidencia de estas lesiones como el
manejo terapéutico y los resultados funcionales con la bibliografía publicada
por centros de referencia mundial en esta enfermedad.
Materiales y Métodos
Se llevó
a cabo un estudio retrospectivo de pacientes tratados entre febrero de 2018 y
junio de 2020. Los criterios de inclusión fueron: hombres y mujeres >18 años
con luxofractura radiocarpiana cerrada o abierta diagnosticada y clasificada
mediante radiografías y con un seguimiento mínimo de tres meses. Los criterios
de exclusión fueron: fracturas tipo Barton (son las únicas lesiones de muñeca
que se pueden malinterpretar como Dumontier; sin embargo, las diferencia la
ausencia de incongruencia de la carilla articular), no contar con radiografías
al ingresar que documenten la luxación, falta de controles posoperatorios.
En la
sala de emergencia, se tomaron radiografías anteroposteriores y de perfil de
muñeca o antebrazo (Figura 1). Se registraron la edad, el sexo, el mecanismo de
producción y las lesiones asociadas. Un paciente tenía una fractura del pilón
tibial; otro, una fractura de fémur y tibia diafisaria, y otro, una
luxofractura de Monteggia, lesión de partes blandas tipo herida con colgajo en
muslo, fractura de falange del pie, segundo metacarpiano homolateral y
traumatismo craneoencefálico grave que requirió el ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos por 14 días (Tabla 1).
Se
analizaron las lesiones de cada paciente y se formaron dos grupos diferenciados
según la clasificación de Dumontier (Tabla 2). Se practicó una reducción
cerrada en la sala de emergencia bajo anestesia local mediante tracción axial y
desviación dorsal/palmar según la luxación e inmovilización con yeso
braquipalmar. Posteriormente, se solicitó una tomografía computarizada (Figura
2) de cortes finos, axiales, coronales y sagitales con reconstrucción 3D para
la planificación quirúrgica. Si las fracturas eran expuestas, se las trató
dentro de las tres horas de producidas bajo el protocolo infectológico del
hospital según la clasificación de Gustillo-Anderson. A los pacientes con
exposición tipo I, se les administró cefalotina por vía intravenosa, durante 24
h, y a aquellos con exposición tipos II y III, clindamicina más gentamicina por
72 h, además de una limpieza quirúrgica.
Con
relación a la técnica quirúrgica, en su gran mayoría, este tipo de lesiones
requiere de una osteosíntesis de la estiloides radial, reanclado de la cápsula
articular y sutura ligamentaria (radiosemilunar corto). Se utilizó el abordaje
de Henry para radio distal (Figura 3). No fueron necesarios abordajes dorsales
debido a la correcta reducción indirecta de los fragmentos fracturarios. La
estabilidad/reducción fue controlada mediante radioscopia dinámica en el quirófano
(Figura 4).
Por
decisión del cirujano tratante, dos pacientes fueron inmovilizados después de
la cirugía con un yeso antebraquipalmar y siete, con férula antebraquipalmar
durante un promedio de 30 días (rango 28-45). A los 30 días en promedio, se
repitieron los estudios por imágenes, y se retiró la inmovilización para
comenzar con movimientos pasivos y activos guiados por profesionales. No se
hallaron diferencias en cuanto al método de inmovilización utilizado. Los
elementos de osteodesis se retiraron a las 4-6 semanas, dos pacientes tuvieron
intolerancia cutánea local que desapareció al retirar la inmovilización.
Los
controles se realizaron a los 15, 30, 90, 180 y 345 días con radiografías
anteroposteriores y de perfil de muñeca (Figuras 5 y 6). Desde el punto de
vista objetivo clínico/funcional, se evaluaron los rangos de movilidad en
flexión, extensión, pronosupinación y las desviaciones cubital y radial,
tomando como parámetro normal de referencia el miembro contralateral sano en
una escala del 0% al 100%.
Como
complemento de la evaluación subjetiva, se empleó el cuestionario DASH y la
escala de muñeca modificada de la Clínica Mayo. El grado de dolor se determinó
con la escala analógica visual (0 = sin dolor, 10 = dolor máximo). El nivel de
satisfacción del paciente se determinó mediante el Patient Satisfaction Questionnaire Short Form (PSQ-18) en muy
satisfecho, satisfecho, poco satisfecho e insatisfecho. Se buscaron signos de
falta de consolidación (retraso de la consolidación/seudoartrosis), artrosis y
alteraciones asociadas a la articulación radiocubital distal.
Resultados
Se evaluó
una serie retrospectiva de ocho pacientes con nueve luxofracturas
radiocarpianas (una bilateral). Hubo un predominio del sexo masculino (75%). El
promedio de edad era de 31.1 años (rango 20-47).
El
mecanismo de lesión involucró caídas de altura (2 casos) o accidentes en la vía
pública (3 casos) con muñeca en extensión; el resto de los pacientes no
recuerda la mecánica, aunque se tratan de accidentes de alta energía.
Cuatro
luxaciones fueron tipo I de Dumontier, con desplazamientos hacia volar,
mientras que cinco fueron tipo
II (4 con
desplazamientos volares y 1 dorsal; un paciente tenía una lesión bilateral,
ambas hacia volar).
El tiempo
promedio de evolución de las nueve luxofracturas radiocarpianas hasta la
cirugía fue de 5.3 días (rango
3-11).
Dada nuestra experiencia con el abordaje de Henry modificado para radio distal,
se utilizó en ocho casos y no fue necesario un abordaje dorsal. En un paciente,
la reducción cerrada fue aceptable y se decidió la fijación mediante
tratamiento percutáneo.
En seis
oportunidades, se utilizó una placa palmar para la reducción y el sostén de la
carilla articular. En contrapartida, tres pacientes requirieron solo osteodesis
a nivel de la estiloides radial y uno necesitó una doble fijación (mediante
osteodesis y osteosíntesis) para lograr una mayor estabilidad, sumado a un
tornillo de Herbert interfragmentario en busca de simplificar un trazo
conminuto. Cabe mencionar que, en tres casos, se emplearon arpones como método
de reparación de la cápsula articular en combinación con la fijación de la
estiloides radial, sin requerimiento de placa palmar y, en tres casos, fue
necesaria la reparación mediante la sutura del ligamento radiosemilunar corto.
Una de
las luxofracturas era expuesta (tipo I de Gustillo-Anderson) y fue tratada
según protocolo. Ningún paciente tuvo déficit sensitivo-motor ni afección
vascular asociada.
Con un
seguimiento promedio de ocho meses (rango 3-12), la evaluación del rango de
movilidad de flexión, extensión y pronosupinación y las desviaciones cubital y
radial de manera comparativa con el miembro contralateral (Figura 7) (salvo el
paciente con lesión bilateral en quien se evaluó cada lesión por separado)
determinó que cuatro pacientes tenían un rango de movilidad del 75-99%; cuatro,
del 50-74% y uno, del 25-49%, respectivamente. Con los datos recabados de esta
manera, podemos establecer que dos pacientes tuvieron resultados excelentes
(91-100%); seis, buenos/aceptables (65-90%) y uno, pobre (<65%).
La
evaluación subjetiva respecto al dolor según la escala analógica visual arrojó
un promedio de 1,2 (rango 0-3) en reposo y 3,8 (rango 0-8) en actividad. Los
resultados constatados al final del seguimiento mediante el cuestionario DASH y
la escala de muñeca modificada de la Clínica Mayo se muestran en la Tabla 3.
Por último, el nivel de satisfacción según el PSQ-18 fue muy satisfecho (2
pacientes), satisfecho (5 casos) y el restante, insatisfecho, aunque era capaz
de realizar tareas básicas/cotidianas.
Discusión
Se
realizó un estudio retrospectivo en el que se evaluó a una serie de pacientes
con luxofracturas radiocarpianas. En línea con la bibliografía, este tipo de
lesiones son infrecuentes, tienen una incidencia de 4,5 pacientes por año, en
nuestro Servicio.5 En la bibliografía, se comunican el predominio de
mecanismos de producción de alta energía, la prevalencia del sexo masculino y
la mayor incidencia de lesiones en la tercera década de la vida, información
similar a la hallada en este estudio.1,2,3,5
A
diferencia de la mayoría de los estudios que comunican un predominio de
desplazamiento hacia dorsal, nuestros casos presentaron un predominio volar.1,2
La clasificación y la estadificación sistemáticas de esta enfermedad permiten
orientar y facilitar la planificación del tratamiento.1-3
En los
estudios presentados por Dumontier, es importante la reparación de los
ligamentos radiocarpianos (por sutura directa o arpones) para evitar el
desplazamiento cubital del carpo, así como también la inestabilidad residual.1-3
Propone abordar por palma las lesiones tipo I asociando la colocación de
alambres de Kirschner a la estiloides radial para aumentar la estabilidad, en
contraposición con las tipo II en las que aconseja un
abordaje por dorsal garantizando la reducción anatómica.
Como
señala Cornu, la estabilización con clavijas de Kirschner complementada con una
inmovilización de 4 a 6 semanas son medidas suficientes para lograr la
cicatrización ligamentaria.6 En nuestra institución, los abordajes
se realizaron por palma mediante la vía de Henry modificada, no hubo
complicaciones asociadas, se le asignó una importancia principal a la fijación
de la estiloides radial para la estabilidad de los ligamentos radiolunar largo
y radioseminular corto.
Potter y
cols. proponen la colocación de una placa puente radiocarpiana complementada
con ligamentoplastia mediante un abordaje dorsal. Los autores obtuvieron buenos
resultados, aunque sin un seguimiento que permita establecer conclusiones
finales sobre esta técnica.7
En los
reportes de Spiry, se establece la necesidad de complementar el método de
fijación seleccionado con clavijas de Kirschner para aquellas fracturas
conminutas. Además, comunica que seis pacientes requirieron una artrodesis
radiocarpiana.4 En nuestro estudio, no fue necesario volver a operar
a ningún paciente.
No se
hallaron signos de osteoartritis. Diversos autores afirman que se trata de una
complicación frecuente en los pacientes con lesiones intracarpianas asociadas
sin reparación, y que aparecen aproximadamente a los 24 meses de la cirugía.1-3
Para diagnosticarlas, Spiry y Girard proponen utilizar la radioscopia dinámica
intraoperatoria, el artroscopio o la tomografía computarizada posoperatoria.4,5
Las
limitaciones de nuestro estudio son el diseño retrospectivo y el acotado número
de la muestra, junto con la heterogénea terapéutica utilizada debido a la baja
incidencia de este cuadro. También el escaso tiempo de seguimiento,
especialmente en algunos pacientes, aunque de mínima suficiente para lograr los
objetivos propuestos; sin embargo, un seguimiento más prolongado ayudaría a
seguir documentando hallazgos clínicos y por imágenes (sobre todo, aquellos de
carácter crónico). Cabe mencionar, no obstante, que esto se ve condicionado
principalmente por la dificultad de contacto y acceso de nuestra población al
efector. Consideramos como principal fortaleza el abordaje de un cuadro
traumático poco frecuente. Se plantea la posibilidad de llevar a cabo un
estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico con más casos y un
seguimiento más prolongado para poder documentar la evolución de esta compleja
enfermedad y sus complicaciones.
Conclusiones
Las
luxofracturas radiocarpianas son lesiones raras asociadas a traumatismos de
alta energía; el manejo inicial requiere de un diagnóstico preciso y precoz,
seguido de la reducción y una tomografía computarizada para evaluar mejor la
lesión. El tratamiento es quirúrgico, y la clasificación y el estudio correctos
son fundamentales para determinar un abordaje terapéutico idóneo.
Hemos
encontrado dos principales líneas de tratamiento. Con sus diferencias, los
resultados funcionales han sido similares y comparables, sin desplazamiento
cubital del carpo ni inestabilidad residual. La importancia de la fijación de
la estiloides radial es un punto en común para garantizar la estabilidad
ligamentaria.
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Recibido el
13-5-2021. Aceptado luego de la evaluación el 12-8-2021 • Dr. Ignacio Quinto Pages • ignaqp@hotmail.com • https://orcid.org/0000-0002-6176-2135
Cómo citar este
artículo: Quinto Pages I, Parma J, Lombardo E, Barbero A, González E, Derico J,
Baravalle JM, Vélez M. Luxofracturas radiocarpianas: evaluación retrospectiva
de una serie de casos. Rev Asoc Argent
Ortop Traumatol 2021;86(5):629-638. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.5.1373
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.5.1373
Fecha de publicación: Octubre, 2021
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