INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Uso de conos
de metal trabecular para defectos óseos severos en cirugía de revisión de
reemplazo total de rodilla
Ignacio García-Mansilla, Julián Costantini, Tomás Nicolino, Juan Astoul
Bonorino, Lisandro Carbó
Sector Artroscopia y Prótesis de Rodilla, Hospital
Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: Las alternativas reconstructivas para
defectos óseos severos en la cirugía de revisión de prótesis son las camisas
metafisarias, los conos de metal trabecular y el injerto óseo impactado o
estructural. El objetivo del estudio fue analizar la tasa de osteointegración
de los conos de metal trabecular en pacientes con cirugía de revisión de
prótesis total de rodilla. El objetivo secundario fue analizar los resultados
funcionales, las tasas de complicaciones y reoperaciones. Materiales y
Métodos: Cohorte retrospectiva de pacientes con conos de metal trabecular
colocados en la cirugía de revisión de prótesis y un seguimiento mínimo de 2
años. Se evaluaron las causas de la revisión, cirugías previas, tipo de defecto
óseo, cantidad y tipo de conos utilizados, y los diseños de las prótesis. Se
realizó una evaluación clínico-radiográfica, se registraron las complicaciones
y las revisiones ulteriores. Resultados: Se evaluó a 35 pacientes (49
conos de metal trabecular) en forma retrospectiva, con un seguimiento promedio
de 32.1 meses. La mayoría de los defectos eran tibiales AORI 3, seguidos de los
femorales tipo 3. La tasa de osteointegración de los conos fue del 94%; la de
complicaciones, del 20% y la de reoperaciones, del 8,5%. El KSS objetivo
promedio aumentó de 39 en el preoperatorio a 71 en el último control y el
puntaje de la EAV promedio fue 8 y 2,5, respectivamente. Conclusión: La
excelente tasa de osteointegración (94%) y los buenos resultados clínicos
posicionan a los conos de metal trabecular como una alternativa para los
defectos óseos severos.
Palabras clave: Revisión; reemplazo total de
rodilla; defectos óseos; prótesis total; rodilla, metal trabecular.
Nivel de Evidencia: IV
The Use of Trabecular Metal Cones for the Management of Severe Bone
Defects in Revision Total Knee Replacement
Abstract
Introduction: Major bone defects
represent a challenge during revision total knee arthroplasty (TKA) and there
is still considerable debate about the best therapeutic option. The purpose of
this study was to retrospectively assess the osseointegration rate of
trabecular metal cones in revision TKA with severe bone defects. The secondary
purpose was to evaluate the functional outcomes and complication and
reoperation rates. Materials and
Methods: A single-center, retrospective cohort including all consecutive
cases of revision TKA using trabecular metal cones. All patients with a minimum
2-year follow-up were included in the study. Reasons for revision, number of
previous surgeries, type of bone defect, and number and type of trabecular
cones used were evaluated. Clinical and radiological outcomes were also
analyzed as well as complications rates. Results:
35 patients (49 cones) were evaluated with a mean follow-up of 32.1 months
(24-62). Most defects were localized in the tibia and were classified as AORI
type 3. The rate of osseointegration of the cones was 94%; the complication
rate, 20%; and the reoperation rate, 8.5%. The mean KSS increased from 39
preoperatively to 71 at the last follow-up, and the mean VAS from 8 to 2.5. Conclusion: The excellent
osseointegration rate (94%), added to the good clinical outcomes, position the
trabecular metal cones as an alternative to treat severe bone defects.
Keywords: Revision; total knee replacement; bone
defects; knee; trabecular metal cones.
Level of Evidence: IV
Introducción
Los defectos óseos severos continúan siendo un desafío en
la revisión de una artroplastia de rodilla, principalmente los defectos AORI 2B
y 3 que comprometen la estabilidad y la fijación del implante de revisión
(Figura 1).1,2
Independientemente del sistema de reconstrucción
utilizado, se ha demostrado que la fijación metafisaria es determinante para la
supervivencia del implante.3-5 Las alternativas reconstructivas son,
según el defecto, las camisas metafisarias, los conos de metal trabecular y el
injerto óseo impactado o estructural.
El injerto óseo estructural tiene la desventaja de ser
una opción técnicamente demandante para lograr una adecuada interfase
injerto-huésped, y se han comunicado tasas de reabsorción y fallas mecánicas
que ascienden al 23% a los 5 años.6 Por el contrario, los conos de
metal trabecular son una opción versátil (diversos tamaños y formas compatibles
con casi todos los sistemas de revisión) y proporcionan un soporte mecánico sin
riesgo de reabsorción y colapso.7-12 Las desventajas son su elevado
costo económico, no aportar stock óseo, la dificultad para extraerlos si hay
una infección que lo requiera y ser altamente irritantes para los tejidos
blandos circundantes.
En cuanto a las propiedades del material, el metal
trabecular posee una estructura similar al hueso esponjoso, con una alta
porosidad volumétrica (75-80%), un bajo módulo de elasticidad (3 GPa) y alta
fricción. Además, permiten la osteointegración a la vez que rellenan defectos
óseos y presentan una tolerancia inmediata a cargas fisiológicas. Los defectos
AORI 2B y 3 son su principal indicación y se han logrado resultados
prometedores a mediano y largo plazo.13-21
El objetivo de este estudio fue analizar la tasa de
osteointegración del implante en una serie de pacientes a quienes se les
colocaron conos de metal trabecular en la cirugía de revisión de prótesis total
de rodilla. Como objetivo secundario, se analizaron los resultados funcionales,
las tasas de complicaciones y reoperaciones.
MaterialES y Métodos
Pacientes
En este estudio retrospectivo, se incluyó, de forma
consecutiva, a pacientes operados en nuestro Centro, en quienes se habían
utilizado conos de metal trabecular en la cirugía de revisión de prótesis total
de rodilla. Los criterios de inclusión fueron revisiones en uno o dos tiempos,
por cualquier motivo, defectos óseos AORI 2B y 3, uso de uno o más conos de
metal trabecular y un seguimiento mínimo de dos años. Se excluyó a aquellos
pacientes con conos de metal trabecular en la cirugía primaria.
Métodos de evaluación
Se tomaron radiografías posoperatorias inmediatas, a los
3 y 6 meses, al año de la cirugía, y en el último control para evaluar los
signos de osteointegración y aflojamiento de los conos de metal trabecular o
del implante. Se evaluaron los signos de radiolucidez progresiva u osteólisis
alrededor de los componentes y en la interfase cono-hueso. La osteointegración
radiográfica en el último control se definió como la ausencia de una línea
radiolúcida entre el hueso y el metal trabecular.
Clínicamente los pacientes fueron evaluados antes de la
cirugía y durante el seguimiento con el Knee
Society Score (KSS) y la escala analógica visual para dolor. Se registraron
las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias, tempranas y tardías. Por
último, se analizaron las tasas de reoperación y revisión (supervivencia del
implante).
Técnica quirúrgica
Después del desbridamiento de los tejidos blandos, se
retira el implante previo junto con el cemento. Se revalúa la extensión de la
pérdida ósea, se clasifica el defecto remanente y se confirma la indicación de
conos de metal trabecular. A continuación, se colocan los implantes de prueba
para tamaño y forma, seleccionando el que proporcione el área más grande de
contacto con el hueso (Figura 2).
Después de la preparación del hueso huésped, se realiza
la impactación del cono. El ajuste a presión del cono (press-fit) es de suma importancia para garantizar que el cemento no
penetre entre el cono y el hueso. En el caso de combinar conos metafisarios y
diafisarios, se recomienda utilizar cemento en la unión de ambos conos.
Finalmente, los implantes definitivos se cementan en los conos, es recomendable
también utilizar vástagos cementados. Las zonas expuestas de metal trabecular
se recubren con cemento, ya que son altamente irritantes para las partes
blandas (Figura 3).
Resultados
Desde la incorporación de los conos de metal trabecular a
fines de 2015, en nuestro Centro, se realizaron 215 revisiones de prótesis
total de rodilla. En 45 (21%) casos, se utilizaron conos de metal trabecular.
Ocho pacientes fueron excluidos por no cumplir con el seguimiento mínimo y dos
fallecieron antes de cumplir los dos años de seguimiento. Por lo tanto, nuestra
serie quedó conformada por 35 pacientes, con un seguimiento promedio de 32.1
meses (rango 24-62). Ninguno se perdió durante el seguimiento. En la Tabla 1,
se detallan las características de los pacientes y las causas de la revisión.
La mayoría eran mujeres (n = 23; 6,7%), el implante previo más frecuente era
una prótesis primaria (n = 21, 60%) y la causa de revisión más frecuente era el
aflojamiento aséptico de una prótesis primaria (n = 12; 34,2%).
En la Tabla 2, se muestra la distribución de los defectos
óseos que requirieron relleno con conos de metal trabecular, clasificados según
el AORI,1 y la localización y los tipos de conos utilizados.
En 10 casos, se usó una combinación de conos femorales y
tibiales, y en tres casos, se combinaron conos metafisarios y diafisarios en un
mismo paciente. En cuanto a los diseños de la prótesis para la revisión (Figura
4), más de la mitad fueron prótesis constreñidas (n = 20; 57,1%), el 20% fueron
bisagras rotatorias (n = 7); el 20%, megaprótesis (n = 7) y una de pivote
medial (2,8%). En dos casos, se usó, además, un injerto óseo impactado a nivel
del fémur y, en cinco, se realizó una reconstrucción del aparato extensor (3
con aloinjerto y 2 con malla).
En cuanto a la evaluación radiográfica, la tasa de
osteointegración de los conos de metal trabecular al final del seguimiento fue
del 94% (n = 33). Un paciente tuvo un aflojamiento aséptico, por lo que se
efectuó una revisión del implante a los dos años de la operación. Un paciente
sufrió una infección temprana que se trató con una limpieza y retención del
implante. La evolución fue desfavorable con aflojamiento del implante y se
encuentra en plan de revisión. En el resto de la serie, hubo un paciente
asintomático con imágenes radiolúcidas en el vástago femoral de una
megaprótesis, sin signos de aflojamiento a nivel tibial donde se había colocado
un cono de metal trabecular metafisario. La supervivencia sin revisión del cono
de metal trabecular fue del 94% en el último control. En la Figura 5, se
muestran las estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier (revisión del cono
como punto final) para todos los conos implantados (n = 35).
La tasa de complicaciones fue del 20% (n = 7) y la de
reoperaciones, del 8,5% (n = 3). Durante la cirugía, dos pacientes presentaron
una fractura periprotésica incompleta de fémur (tratadas, de manera
conservadora, con consolidación ósea en el seguimiento) (Figura 6). Se registraron
cuatro complicaciones posoperatorias: un caso de rigidez, una luxación del
aparato extensor (tratada de forma no quirúrgica), un tromboembolismo pulmonar,
una infección temprana y un aflojamiento aséptico, ya mencionados. El paciente
con rigidez posoperatoria fue tratado, con éxito, mediante una movilización
bajo anestesia.
En cuanto a la evaluación clínica, el KSS promedio
aumentó de 39 antes de la cirugía a 71 en el último control.
El puntaje preoperatorio promedio de la escala analógica
visual fue de 8 y de 2,5 en el último control.
El tratamiento eficaz de los defectos óseos es
fundamental para garantizar la estabilidad metafisaria del implante en casos de
revisión de la prótesis total de rodilla.4,22 Como ya se comentó,
las alternativas terapéuticas para los defectos óseos severos (AORI 2B y 3) son
el injerto molido impactado, el aloinjerto estructural, las camisas
metafisarias y los conos de metal trabecular. Estas técnicas están diseñadas
para reconstruir la metáfisis femoral o tibial dañada y crear una plataforma
estable para la fijación del implante.2,3,23 El injerto óseo
morcelizado impactado convierte el hueso femoral o tibial liso y esclerótico en
una superficie apta para la interdigitación del cemento y la fijación del
vástago. Esto es beneficioso en pacientes jóvenes, ya que es posible restaurar
el stock óseo. Sin embargo, los defectos corticales periféricos son más
difíciles de tratar con esta técnica, porque se requiere una malla metálica
para contener el injerto.24,25 Los aloinjertos estructurales pueden
sustituir los segmentos óseos deficientes tanto centrales como periféricos sin
necesidad de una malla metálica adicional. A largo plazo, el aloinjerto
estructural puede reabsorberse, fracturarse, infectarse o no consolidar.6,26
El aumento de la tasa de fracaso de este tipo de reconstrucción estimuló el
desarrollo de conos de metal trabecular altamente porosos que funcionan como
alternativa a los aloinjertos estructurales. Estos dispositivos logran una
sólida fijación metafisaria inicial y una eventual fijación biológica sin el
riesgo de reabsorción o fractura del injerto.9,10,12,13 Por último,
las camisas metafisarias tienen una forma escalonada y están recubiertas de
perlas de titanio para producir una superficie porosa para el crecimiento óseo.
El hueso huésped se prepara con una mecha y la camisa se une al componente
femoral o tibial a través de un cono Morse.
Nuestra serie confirma los resultados ya publicados, a
los 32 meses de seguimiento promedio (rango 24-62), la tasa de osteointegración
es del 94%, con un solo caso de falla mecánica. Las publicaciones a mediano
plazo informan tasas de revisión por todas las causas del 8-15%15,21
y tasas de revisión por reinfección del 5-19%.13 En nuestra serie,
la tasa de revisión por todas las causas fue del 6% (n = 2) y del 3% (n = 1)
por reinfección. En 2016, Potter y cols.19 publicaron una serie de
159 conos de tantalio femorales en 157 pacientes y una tasa de supervivencia
del 70% a los 5 años (incluye todas las causas de revisión). Se revisaron 23
conos, 14 por infección, seis por aflojamiento aséptico (todos en prótesis
abisagradas con defectos tipo 3 en fémur) y tres por inestabilidad
ligamentaria. De forma similar, en nuestra serie, el aflojamiento aséptico
también se produjo en un caso de defecto AORI tipo 3 localizado en el fémur
tratado con una prótesis de bisagra rotatoria.
Al ser una cirugía de rescate en pacientes complejos con
múltiples cirugías previas, las complicaciones no son infrecuentes. Kamath y
cols.,21 en una serie de 63 pacientes tratados con conos tibiales
(defectos 2A, 2B y 3) con un seguimiento mínimo de 5 años, comunicaron una tasa
de complicaciones del 27% (sépticas y asépticas). Por su parte, Brown y cols.14
tuvieron una tasa de complicaciones muy alta, del 45% en su serie de 83
pacientes. Las más frecuentes fueron infección profunda (11, 13%) y rigidez
(17, 20%). En nuestra serie, la tasa de complicaciones fue del 20% (n = 7): un
caso de infección posoperatoria temprana, un aflojamiento aséptico, dos fracturas
intraoperatorias, un tromboembolismo pulmonar, un caso de rigidez y una
luxación del aparato extensor.
Nuestro estudio tiene las limitaciones inherentes a los
estudios retrospectivos, cuyos efectos son mitigados por la recolección
prospectiva de los datos. La cantidad de pacientes podría considerarse baja;
sin embargo, la cantidad incluida en las series publicadas varía desde 927
hasta 157 en las series más extensas presentadas por la Mayo Clinic.19 El seguimiento es corto debido a la
reciente incorporación de estos implantes en nuestro medio, un mayor seguimiento de nuestra población
proporcionará información adicional. Además, esta serie incluye tanto pacientes
con aflojamientos sépticos como asépticos, diversos tipos de implante e incluso
pacientes con reconstrucciones del aparato extensor. Esta heterogeneidad podría
dificultar la interpretación de los resultados.
La excelente tasa de osteointegración (94%), sumada a los
buenos resultados clínicos, posicionan a los conos de metal trabecular como una
alternativa en el tratamiento de los defectos óseos metafisarios severos. Se
requieren análisis a largo plazo y la comparación con otras opciones de
reconstrucción para determinar si este método de reconstrucción proporcionará
un éxito clínico superior a largo plazo.
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