INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Comparación
de los espaciadores articulados vs. fijos en la revisión de la infección
periprotésica de rodilla
Tomás I. Nicolino, Juan Astoul Bonorino, Agustín Molina, Julián Costantini,
Matías Costa Paz, Lisandro Carbó
Sector de Artroscopia y Prótesis de Rodilla, Instituto de
Ortopedia y Traumatología “Prof. Dr. Carlos E. Ottolenghi”, Hospital Italiano
de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: Los espaciadores de cemento
con antibiótico pueden ser fijos o articulados y se logra un resultado similar
con ambos para erradicar una infección. Nuestro objetivo fue comparar el rango
de movilidad articular y los resultados funcionales después del reimplante. Materiales y Métodos: Estudio de
cohorte retrospectiva de pacientes sometidos a una revisión de la prótesis de
rodilla por infección, en dos tiempos quirúrgicos. Se analizó la funcionalidad según el Knee Society Score (KSS) al año de la cirugía y se registró el
rango de movilidad a los 45 días. Se registraron el grado de defecto óseo,
dolor, satisfacción, las complicaciones y la recidiva de la infección. Resultados: Se incluyeron 103 pacientes
(40 con espaciador articulado, 63 con espaciador fijo). El grupo con espaciador
articulado tuvo una mediana 2,5° mayor en la movilidad final (102,5; RIC 95-110
vs. 100; RIC 90-105, p 0,01). Según el KSS funcional y el KSS de rodilla, no
hubo diferencias entre ambos grupos. No hubo diferencias en el grado de
satisfacción, dolor y el tiempo hasta el reimplante. Las complicaciones fueron
similares en ambos grupos, con una tasa de reinfección sin diferencias
estadísticamente significativas. Conclusión:
Los espaciadores articulados proporcionaron un beneficio en el rango de
movilidad después del reimplante de la prótesis.
Palabras clave: Artroplastia de rodilla;
espaciadores; infección periprotésica; rango de movilidad articular.
Nivel de Evidencia: III
Comparison Between Articulating vs. Fixed Spacers in Revision for
Periprosthetic Knee Infection
ABSTRACT
Introduction: Cement spacers with
antibiotics can be fixed or articulating, with similar results in eradicating
infection. Our objective was to compare joint range of motion (ROM) and
functional outcomes after reimplantation. Materials
and Methods: A retrospective cohort study of patients who had undergone a
knee prosthetic revision due to infection in two surgical stages. Functionality
was analyzed according to the Knee Society Score (KSS) one year after surgery
and ROM was recorded 45 days after surgery. Bone defect, pain, satisfaction,
complications, and recurrence of infection were recorded. Results: A total of 103 patients were included. 40 with
articulating spacers and 63 with fixed spacers. The articulating spacer group
presents a median of 2.5 degrees greater in final mobility (102.5 IQR 95-110 vs
100 IQR 90-105, p 0.01). The KSS functional scale and KSS of the knee did not
show differences between two groups. There were no differences concerning
satisfaction, pain, and time until reimplantation. Complications were similar
in both groups, with a reinfection rate without statistically significant
differences. Conclusion:
Articulating spacers have shown a benefit in ROM after prosthetic
reimplantation.
Keywords: Knee arthroplasty; spacers; periprosthetic
infection; joint range of motion.
Level of Evidence: III
La infección periprotésica luego de un reemplazo total de
rodilla continúa siendo una de las complicaciones más temidas y tiene
consecuencias que pueden llegar a ser devastadoras. La incidencia varía entre
el 0,7% y el 2% a pesar de la mejoras de la técnica
quirúrgica.1
En la actualidad, la cirugía en dos tiempos para tratar
la infección periprotésica articular colocando un espaciador de cemento cargado
con antibiótico antes del reimplante de la prótesis es el tratamiento más
utilizado y la tasa de erradicación de la infección es >80-90%.2
Los espaciadores de cemento con antibiótico se pueden clasificar en dos tipos: fijos, que no permiten la movilidad
articular de la rodilla y articulados,
que mantienen cierto rango de movilidad durante su uso (Figura 1).
La confección de los espaciadores ha ido evolucionando y
permanentemente se analizan las ventajas y desventajas de estos dos tipos de
espaciadores. Las tasas de erradicación de la infección son similares
independientemente del tipo de espaciador. Hoy se recomienda más el uso de
espaciadores articulados sobre la base de una teórica mejoría de la movilidad
articular.3-5
El objetivo principal de este estudio fue comparar el
rango de movilidad articular y los resultados funcionales mediante el Knee Society Score (KSS) entre un grupo
de pacientes tratados con un espaciador fijo y otro con un espaciador
articulado.
Materiales y Métodos
Diseño y recolección de datos
Estudio de cohorte retrospectiva de pacientes que se
sometieron a una revisión de la prótesis de rodilla por infección, en dos
tiempos quirúrgicos, en un centro de referencia de alta complejidad.
Se analizaron los datos obtenidos de la historia clínica
electrónica del período entre el 1 de enero de 2012 y el 1 de enero de 2019. La
fecha de ingreso en el estudio fue la fecha de retiro de la prótesis infectada
y se realizó el seguimiento hasta la última fecha de control alejado.
Se incluyó a todos los pacientes con infección
periprotésica de rodilla tratados mediante la extracción de la prótesis y la
colocación de un espaciador de cemento con antibiótico. Se excluyó a los
pacientes que habían sido sometidos, como procedimiento final, a una artrodesis
de rodilla. Se los clasificó en dos grupos: con espaciador fijo y con
espaciador articulado.
Variables analizadas
Se evaluaron las características clínicas y demográficas
de la serie. Para la evaluación del objetivo primario se analizó la
funcionalidad tras el reimplante mediante el KSS6 al año de la
operación y se registró con un goniómetro el rango de movilidad articular a los
45 días de la cirugía.
Se registró la satisfacción del paciente durante el
uso del espaciador utilizando una escala porcentual de satisfacción lineal7
aplicada un día antes de la segunda cirugía. Se registró el dolor durante el
uso del espaciador mediante la escala analógica visual.8 Se evaluó
la pérdida ósea utilizando la clasificación del Anderson Orthopaedic Research Institute (AORI),9 para la
cual se registró el estado óseo luego del primer tiempo quirúrgico y en el
momento del reimplante, en el segundo
tiempo. Se evaluó el tiempo de uso del espaciador registrado como semanas que
transcurrieron desde el primer tiempo quirúrgico hasta el segundo. Se
registraron las complicaciones relacionadas con el uso del espaciador (rotura,
luxación, rotura y luxación, reinfección/recambio del espaciador, trombosis
venosa profunda). Como la muestra era fija, se incluyó a todos los pacientes
que cumplieron con los criterios de selección durante el período de estudio.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se describieron con número
absoluto y porcentaje; y las variables numéricas, con mediana y percentil
25%-75%. Las características entre los pacientes sometidos a uno u otro tratamiento
se compararon con las pruebas de ji al cuadrado, Fisher o Mann-Witney, según
correspondiera. Para explorar los factores asociados al rango de movilidad a
los 45 días del reimplante, se realizó una regresión lineal múltiple,
considerando el tipo de espaciador utilizado como variable de exposición, y la
edad, el tiempo transcurrido hasta el reimplante, el grado de defecto AORI
basal, y el grado de satisfacción y dolor al año de la cirugía como potenciales
factores de confusión.
Para analizar el grado de defecto óseo inicial
posresección y su progresión en el momento del reimplante de la prótesis, se
utilizó la prueba de McNemar.
Todas las pruebas son a dos colas, y se consideró
significativo un valor p <0,05. Se utilizó el programa Stata v14.
Consideraciones éticas
Este estudio se llevó a cabo respetando las
consideraciones relativas al cuidado de los participantes en investigación
clínica de acuerdo con las guías nacionales e internacionales incluidas en la
Declaración de Helsinki.
Resultados
Se incluyó a 103 pacientes. Cuarenta recibieron un
espaciador articulado y 63, un espaciador fijo. La mediana de edad fue de 65
años (rango intercuartílico [RIC] 58-73), el grupo con espaciador articulado
tenía una población ligeramente más joven (60.5; RIC 53-70 vs. 68; RIC 60-73; p
0,01). Las características clínicas y demográficas se detallan en la Tabla 1.
Como se muestra en esta Tabla, no hubo diferencias en el tiempo transcurrido
desde la colocación del espaciador hasta el reimplante, en ambos grupos.
Evaluación
del rango de movilidad
Al evaluar el rango de movilidad articular a los 45 días
del reimplante, se observaron mejores resultados en el grupo con espaciadores
articulados. Los pacientes sometidos a esta técnica tuvieron una mediana de
2,5° más en la movilidad final que los pacientes con espaciadores fijos (102,5;
RIC 95-110 vs. 100; RIC 90-105, respectivamente; p 0,01).
El análisis multivariado de regresión lineal mostró que
los pacientes con un espaciador fijo tuvieron, en promedio, 5,6° menos de
movilidad que aquellos con espaciadores móviles, independientemente de la edad,
el tiempo transcurrido hasta el reimplante, el grado de defecto AORI basal, y
el grado de satisfacción y dolor al año de la cirugía (IC95% de -10,03 a -1,33;
p 0,011).
Evaluación de los resultados
funcionales
Los resultados según el KSS funcional y el KSS de rodilla
no difirieron entre ambos grupos. Para la evaluación del KSS funcional, el
puntaje de los espaciadores articulados y el de los fijos fue de 78 (RIC 65-85)
vs. 78 (RIC 70-82), respectivamente (p 0,82).
El KSS de rodilla fue de 85 (RIC 80-90) en ambos grupos
(p 0,52) (Tabla 2).
Al evaluar el grado de satisfacción con los distintos
espaciadores utilizados, el grupo de pacientes con un espaciador articulado
refirió mayor satisfacción (75/100, RIC 70-85) que el grupo con espaciador fijo
(70/100, RIC 60-80), la diferencia no fue estadísticamente significativa (p
0,06).
En la Tabla 3 y en la Figura 2, se muestra el grado de
defecto óseo después de la resección y su progresión hasta el momento del
reimplante.
Por último, no se observaron diferencias en la frecuencia
de complicaciones entre ambos grupos en cuanto a rotura o luxación del
espaciador, reinfección o trombosis venosa profunda (Tabla 4, Figura 3).
Discusión
Dado al aumento de la población mundial, de la
expectativa de vida y, por lo tanto, de la cantidad de reemplazos articulares
que se realizan,10 la infección periprotésica asociada al reemplazo total de
rodilla es un gran desafío para el que debemos estar preparados.
Cuando la elección terapéutica es una revisión en dos
tiempos, la cirugía de extracción de la prótesis y la colocación de un
espaciador adquieren gran relevancia. El espaciador utilizado debe cumplir con
las condiciones para facilitar el segundo tiempo quirúrgico y sobre todo
proporcionar un tratamiento adecuado para erradicar la infección y lograr los
resultados funcionales esperados tras el reimplante.
El rol que cumple el tipo de espaciador en el resultado
tras el reimplante, tanto en el rango de movilidad como en los resultados
funcionales, ha sido tema de debate. La evidencia actual ha marcado una
recomendación hacia el uso de espaciadores articulados, porque estos favorecen
la movilidad posoperatoria.11 Pivec y cols. informaron que el rango
de movilidad promedio final en una población de 962 pacientes con espaciadores
articulados fue superior que en otros 707 pacientes con espaciadores fijos.
Nuestros resultados confirman lo expuesto en este estudio; además, coinciden en
que no se demostró una diferencia en cuanto a la evaluación funcional según el
KSS.4 Esta recomendación de utilizar espaciadores articulados,
cuando las condiciones operatorias lo permitan, fue incluso establecida durante
el consenso de Filadelfia, en 2013.12
La correcta selección del espaciador debe considerar,
entre otros factores, las condiciones intraoperatorias durante el primer tiempo
quirúrgico, específicamente el grado de defecto óseo. Por ello, en nuestra
población de pacientes con defectos óseos severos (AORI 3), la indicación de un
espaciador fijo prevaleció sobre la de uno articulado. Sin embargo, la
progresión de los defectos óseos AORI 1 y 2 hasta el momento del reimplante fue
similar en ambos grupos.
Por último, las revisiones sistemáticas publicadas, como
la de Voleti y cols., donde se analizan 1526 pacientes en estudios con nivel de
evidencia III y IV, revelaron que no existen diferencias en las tasas de
reinfección según el tipo de espaciador empleado (12% espaciadores fijos vs. 8%
articulados, p 0,01).13,14 Nuestros resultados coinciden con esta
afirmación; a su vez, no hubo diferencias significativas en las complicaciones
relacionadas con el tipo de espaciador empleado entre ambos grupos.
Una debilidad de este estudio es su carácter
retrospectivo; las indicaciones de un espaciador u otro pueden depender del
médico tratante, y del tipo de defecto y el paciente por tratar. Como fortaleza
mencionamos que se trata de una serie con más de 100 pacientes tratados por un
mismo equipo, sin pérdidas en el seguimiento.
Conclusiones
Los espaciadores articulados para el tratamiento de las
infecciones de la prótesis de rodilla han proporcionado un beneficio en el
rango de movilidad articular después del reimplante de la prótesis. Los
resultados funcionales, según el KSS, el grado de satisfacción y dolor, y la
recidiva de la infección al año de la cirugía no difirieron entre ambos grupos.
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ORCID de J. Astoul Bonorino: https://orcid.org/0000-0001-6798-8242
ORCID de A. Molina: https://orcid.org/0000-0002-0970-7737
ORCID de J. Costantini: https://orcid.org/0000-0001-8900-6254
ORCID de M. Costa Paz: https://orcid.org/0000-0002-8217-1086
ORCID de L. Carbó: https://orcid.org/0000-0002-8053-0890
Recibido el 10-6-2021. Aceptado luego de la evaluación el 8-7-2021 • Dr. Tomás I. Nicolino • tomas.nicolino@hospitalitaliano.org.ar • https://orcid.org/0000-0002-9550-3713
Cómo citar este artículo: Nicolino TI, Astoul
Bonorino J, Molina A, Costantini J, Costa Paz M, Carbó L. Comparación de los
espaciadores articulados vs. fijos en la revisión de la infección periprotésica
de rodilla. Rev Asoc Argent Ortop
Traumatol 2021;86(4):493-500. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.4.1391
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.4.1391
Fecha de
publicación: Agosto, 2021
Conflicto
de intereses: Los
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Copyright: © 2021,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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