INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Cerclaje con alambre
en fracturas subtrocantéricas de cadera. Análisis de beneficios y
complicaciones
Germán
Garabano, Alan Gessara, Joaquín Rodríguez, Tamara Dainotto, Hernán del Sel
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico de
Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Introducción: El objetivo de este estudio
retrospectivo fue evaluar si la reducción abierta con cerclaje de alambre
afectó la consolidación, la tasa de complicaciones y de reoperaciones en
pacientes con fracturas subtrocantéricas de cadera, tratadas con clavos
cefalomedulares. Materiales y Métodos:
Se evaluó a todos los pacientes operados consecutivamente entre enero de 2010 y
diciembre de 2017. Se comparó a los tratados con cerclaje (Grupo A) o sin
cerclaje (Grupo B) de alambre en términos de tipo de fractura, estancia
hospitalaria, tiempo quirúrgico, necesidad de transfusiones, calidad de la
reducción, consolidación y complicaciones (infección, seudoartrosis,
reoperaciones). Resultados: Se
incluyó a 58 pacientes. El grupo A estaba conformado por 20 pacientes y el
grupo B, por 38. El tipo de fractura más frecuente fue 3A (p = 0,0004). La
estancia hospitalaria fue similar (9.0 vs. 10.6 días; p = 0,81), el tiempo
quirúrgico y la necesidad de transfusiones fue mayor en el grupo A (p
<0,0001 y p = 0,58, respectivamente). La tasa de consolidación fue similar
en ambos grupos (90 vs. 92,1%, respectivamente; p = 0,09). Los desejes se
observaron solo en el grupo tratado sin lazadas (5-13,5%; p = 0,01). Las tasas
de complicaciones (15 vs. 18,4%) y de reoperaciones (15 vs. 15,8%) fueron
similares (p = 0,99). Conclusiones:
El uso de lazadas de alambre en fracturas subtrocantéricas de cadera tratadas
con clavos cefalomedulares generó un aumento significativo del tiempo
quirúrgico, y disminuyó significativamente la incidencia de desejes. La
incidencia de reoperaciones fue menor, aunque no significativamente.
Palabras clave: Fractura subtrocantérica; lazada de
alambre; consolidación; seudoartrosis; infección; desejes.
Nivel de Evidencia: III
Cerclage Wiring in Subtrochanteric
Hip Fractures. Analysis of Benefits and Complications
Abstract
Background: The aim of this retrospective study
was to assess whether open reduction with cerclage wire affected the union
and/or complication rate in subtrochanteric hip fractures treated with
cephalomedullary nails. Materials and
Methods: We analyzed all patients who had undergone surgery in our center
between January 2010 and December 2017. We comparatively analyzed those treated
with (Group A) and without (Group B) cerclage wire in terms of fracture type,
hospital stay, surgical time, blood transfusions, malalignment, union, and
complications (infection rates, non-union, and reoperations). Results: Fifty-eight patients were
included. Group A consisted of 20 patients and Group B of 38. The most frequent
type of fracture was 3A (p 0.0004). The mean hospital stay was similar (9 vs
10.6 days p 0.81), the surgical time and transfusions
were higher in group A (p<0.0001 and p 0.58 respectively). The union rate
was similar (90 vs 92.1%; p 0.09, respectively). Malalignment was only observed
in group B (5 - 13.5%; p 0.01). The complication (15 vs 18.4%) and reoperation
(15 vs 15.8%) rates were similar (p 0.99). Conclusions:
The use of cerclage wire in subtrochanteric hip fractures treated with
cephalomedullary nails generated a significant increase in surgical time and a
lower rate of malalignment. It allowed a lower rate of re-operation, although
it was not significant.
Key words: Subtrochanteric fracture; cerclage
wire; union; nonunion; infection; malalignment.
Level of Evidence: III
Las fracturas subtrocantéricas representan entre el 4% y el 19% de
las fracturas del fémur proximal.1,2 Las inserciones musculares de
esta región anatómica generan que estas fracturas se presenten con deformidades
en flexión, rotación externa y abducción.
Las fuerzas de compresión y tensión del fémur proximal requieren
de una adecuada osteosíntesis que brinde estabilidad relativa en busca de la
consolidación. El tratamiento de elección es el enclavado cefalomedular
acerrojado, que logra tasas de curación comunicadas hasta del 95%.2-4
El uso de mesa de tracción y, en algunas oportunidades, de
elementos, como palancas, clavijas, pinzas de reducción, facilita la adecuada
alineación de estas fracturas.4-8 En ciertos patrones de fracturas,
la manipulación y reducción cerrada no logran la alineación correcta, y
requieren la apertura del foco y el uso de lazadas de alambre en el 7-40% de los
casos, según la bibliografía.2-6
Debido a la pérdida del hematoma fracturario y al teórico daño a
la vascularización perióstica, algunos autores tratan de evitar su utilización.9-11
Perren9 sostiene que la fijación biológica es el tratamiento ideal
de estas fracturas y que no se debe afectar la vascularización perióstica con
reducciones abiertas o lazadas de alambre.
El objetivo de este estudio retrospectivo fue evaluar si la
reducción abierta con cerclaje de alambre afectó las tasas de consolidación,
complicaciones y reoperaciones en pacientes con fracturas subtrocantéricas de
cadera, tratados con clavos cefalomedulares.
Materiales y Métodos
Entre enero de 2010 y diciembre de 2017, se trataron 75 fracturas
subtroncantéricas de cadera consecutivas en nuestro centro. La identificación
de los pacientes se realizó mediante una búsqueda en la base de datos de
nuestro servicio, donde sistemáticamente cada paciente operado es registrado y
la información sobre su evolución se recolecta de manera prospectiva. Este
estudio se realizó luego de la aprobación del Comité de Revisión Institucional
y Ética de nuestra institución.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes >18 años, fractura
subtrocantérica, tratamiento con clavo cefalomedular, uso o no de cerclaje de
alambre, seguimiento mínimo de 12 meses.
Los criterios de exclusión fueron: fracturas originada por
procesos tumorales, fracturas relacionadas con el uso de bifosfonatos, y
aquellas derivadas de otro centro con algún tipo de tratamiento previo.
Todos los pacientes fueron operados en el mismo centro, por el
mismo equipo quirúrgico, en una mesa de tracción bajo radioscopia. Inicialmente
siempre se trató de lograr la reducción cerrada de la fractura. Cuando no fue
posible, se procedió a la apertura del foco con un cuidadoso manejo de partes
blandas y luego a la reducción directa y la colocación de cerclaje de alambre
(Figura 1). Se utilizaron siempre alambres de 1,5 mm de diámetro.
La rehabilitación posoperatoria consistió en la carga de peso
progresiva con andador o bastones tipo canadienses desde el segundo día
posterior a la operación. Los controles clínico-radiográficos se realizaron a
las 3 y 6 semanas, a los 3, 6 y 12 meses según la evolución de cada caso.
Las variables analizadas fueron sexo, edad, mecanismo de lesión
(alta o baja energía), tipo de fractura según la clasificación de Seinsheimer,12
el tiempo quirúrgico, la calidad de la reducción, la distancia punta-ápice, los
días de internación, la necesidad de transfusiones de sangre, la tasa y el tiempo
de consolidación, cualquier tipo de complicación y reoperación.
En la radiografía posoperatoria inmediata, se evaluó la calidad de
la reducción y la distancia punta-ápice. La calidad de la reducción fue
evaluada mediante las determinaciones del ángulo cervicodiafisario del fémur
operado y el contralateral, evaluando la existencia de angulaciones en las
radiografías tanto anteroposterior como lateral. Se consideró que la reducción
era buena cuando esta medición presentó un deseje comparativo con el miembro no
operado <10º en las proyecciones anteroposterior y lateral; aceptable cuando
el deseje se observó en una de las dos proyecciones y pobre cuando se observó
en ambas proyecciones. Un deseje rotatorio ≥4° se consideró como reducción pobre.
La distancia punta-ápice se midió con el método descrito por
Baumgaertner, y se consideró correcto un valor ≤25 mm.13
Mediante el análisis de los sucesivos controles radiográficos, se
evaluaron la tasa y el tiempo de consolidación, y el desarrollo de cualquier
tipo de complicación.
En la evaluación clínico-radiográfica, se consideró que la
fractura estaba consolidada si no había dolor ante la carga y se observaba el
callo óseo en tres de las cuatro corticales, en las dos proyecciones
(anteroposterior y lateral de fémur).
Se definió como seudoartrosis a la ausencia de consolidación a los
nueve meses de la cirugía, sin progreso en la curación los últimos tres meses.
Para el análisis objetivo de la función se utilizó el puntaje de
cadera de Harris registrado en el último control por consultorio.14
Los resultados se evaluaron de manera general en cada variable y
luego se analizaron comparativamente dividiendo a los pacientes en dos grupos:
grupo A, con lazadas de alambre y grupo B, sin lazadas de alambre.
Análisis estadístico
Se resumieron las variables con frecuencia y porcentajes para las
categóricas y para analizar la asociación entre las variables categóricas se
utilizó la prueba de la ji al cuadrado o de Fisher cuando no se verificaban los
supuestos. Las variables continuas se resumieron como media y desviación
estándar cuando no había valores atípicos y como mediana y rango o rango
intercuartílico cuando era más adecuado según su distribución, se compararon
entre los grupos con la prueba de Wilcoxon. El análisis se realizó con el
programa R y las conclusiones se extraen con un nivel de significación de p
<0,05.
Resultados
Se excluyó a 17 de los 75 pacientes analizados: nueve porque
habían sido tratados en otro Centro, en el momento de la derivación, tres por
fracturas asociadas a bifosfonatos, tres por fracturas secundarias a procesos
tumorales y dos por no cumplir con el seguimiento mínimo.
La serie estaba conformada por 58 pacientes con 58 fracturas
subtrocantéricas, 35 (60,3%) eran mujeres. La media de la edad era de 68.34 ± 22.06 años. El mecanismo de lesión era
de baja energía en 39 (67,2%) casos y 19 (32,8%) de alta energía.
De acuerdo con la clasificación de Seinsheimer, el patrón de
fractura más frecuente fue el subtipo 3A (36%), seguido del subtipo 2B (22%),
el tipo 5 (16%), el tipo 4 (9%), el subtipo 3B (7%), el subtipo 2C (7%), el 2A
(3%).
En 38 (65,5%) pacientes, la reducción de la fractura fue cerrada
y, en 20 (34,5%), abierta, se utilizaron lazadas en todos los casos: una sola
en ocho pacientes y dos en 12 pacientes. El subtipo de fractura en el que más
se utilizaron lazadas fue el 3A (52,38%, p = 0,004).
Los implantes utilizados fueron: 28 PFN® (Depuy Synthes, WA Ind, EE.UU.), 16 Galileo TNS® (AOS, TO CA, EE.UU.), nueve Gamma II® (Stryker, WA Ind, EE.UU.), cinco ITST® (Zimmer, WA Ind, EE.UU.).
Las características comparativas sobre el sexo, la edad y el tipo
de fractura de cada grupo se detallan en la Tabla 1.
El tiempo quirúrgico fue de 69.19 ± 8.34 min; la tasa de transfusiones,
del 43,1% y la mediana de la estancia hospitalaria de la serie, de 9 días
(rango 6-50).
El grupo tratado con lazadas de alambre requirió menos días de
internación, más tiempo quirúrgico (Figura 2) y más transfusiones de glóbulos
rojos posoperatorias que el grupo tratado sin lazadas (Tabla 2).
Resultados radiográficos
La reducción se clasificó como buena en 53 (91,4%) casos,
aceptable en tres (5,2%) y regular en dos (3,4%) (Figura 3).
Cinco (8,6%) pacientes, todos del grupo
tratado sin lazadas, presentaron desejes: uno solo en la proyección
anteroposterior (12º); uno en las proyecciones anteroposterior y lateral (12º y
10º, respectivamente) y dos solo en la proyección lateral (10°-15°). El restante presentó un defecto rotatorio de 15°. La distancia punta-ápice de la serie
fue de 15,41 ± 3,74 mm.
La tasa de consolidación fue del 91,4% (n = 53), en un promedio de
15.9 semanas (rango 8-32) (Tabla 2). El puntaje de cadera de Harris al final
del seguimiento fue de 88,60 ± 3,47 (rango 80-94). La mediana de
seguimiento fue de 30 meses (rango intercuartílico 15-40).
Los resultados comparativos entre los grupos con lazadas y sin
lazadas se detallan en la Tabla 2.
Complicaciones
Se produjeron nueve (15,5%) complicaciones que necesitaron
reoperaciones. Cinco pacientes evolucionaron a seudoartrosis (8,6%). Tres de
ellos infectada y fueron tratados mediante una revisión de la prótesis en dos
tiempos, con una evolución favorable. Dos (3,4%) presentaron una seudoartrosis
aséptica, uno con rotura del clavo, que fue tratado con recambio de clavo, y el
otro con recambio de clavo más injerto óseo, la fractura consolidó a las 22 y
26 semanas, respectivamente.
Un paciente sufrió una infección aguda que requirió de limpieza
quirúrgica a los 20 días de la operación y el consiguiente tratamiento antibiótico.
Otro paciente presentó un defecto de rotación interna de 15º en el miembro
operado, y fue sometido a una reoperación a las 48 h. Se detectó la extrusión
del tornillo cefálico en cinco pacientes, dos de ellos tenían molestias en la
cara lateral del muslo, y se procedió al retiro ya consolidadas las fracturas.
El análisis comparativo de los grupos mostró diferencias
significativas en la presencia de desejes posoperatorios, mientras que no hubo
diferencias significativas respecto de las complicaciones y la tasa de
reoperaciones (Tabla 3).
Discusión
Entre los principales hallazgos de este estudio, se destaca que el
uso de lazadas de alambre permitió mejorar la calidad de la reducción y causó
una incidencia menor significativa de desejes, aunque asociada a un aumento
significativo del tiempo quirúrgico.
En esta serie, el 60% de los pacientes que presentaron desejes
debieron ser reoperados, lo cual destaca la importancia de la reducción.
Atribuimos esta diferencia significativa en los desejes a dos puntos en
particular; por un lado, a que las lazadas permiten lograr y mantener una
correcta reducción, y como consecuencia, facilitan la colocación del implante
en el punto de entrada adecuado, favoreciendo su correcto posicionamiento.15,16
Finsen17 destacó que el cerclaje de alambre, además de
facilitar la reducción de la fractura, aumenta la estabilidad y la resistencia
generales del constructo, reduciendo, al mínimo, la posibilidad de fatiga del
implante. Muller y cols.18 comunicaron resultados similares en su
estudio biomecánico donde describen que el uso de lazadas disminuyó
significativamente la tasa de fallas de la osteosíntesis.
Entendemos que la adecuada reducción es un factor fundamental para
la buena evolución de este tipo de fracturas. Starr y cols.19
informaron reducciones con desejes en varo hasta en el 18% de su serie (2-3,4%
de los casos en nuestra serie). Shukla y cols.20 destacan que este
tipo de deseje aumenta las posibilidades de seudoartrosis, fatiga del implante
y la estancia hospitalaria.
En esta serie, se utilizaron lazadas de alambre siempre que se
realizó la apertura del foco. Al respecto, Kennedy y cols.21
publicaron que la apertura del foco de fractura, sin el uso de lazadas de
alambre provoca hasta un 15% de reoperaciones por desejes. Según nuestro
entender y coincidiendo con Afsari y cols.,4 esto se genera, porque,
al reducir la fractura con la apertura del foco en la mesa de tracción y
colocar el implante, en ciertas ocasiones, luego de soltar la tracción, es
posible que se pierda la reducción, al menos, parcialmente.
El subtipo de fractura en el que más usamos lazadas fue el 3A de
la clasificación de Seinsheimer. En este patrón de fractura, lo que suele
ocurrir es que, al efectuar la reducción en la mesa de tracción, cuando se
procede al control en la proyección anteroposterior, la fractura puede
impresionar alineada, pero, al evaluar la proyección lateral, esto no es así, y
hay un importante deseje (Figura 1). Este deseje no siempre es posible de
reducir con manipulación externa, palancas o incluso con el mismo clavo, y
requiere la apertura del foco y la reducción con lazadas.
En coincidencia con Robinet y cols.,5 y Malik y cols.22
el uso de lazadas en esta serie generó un aumento en el tiempo quirúrgico y las
transfusiones posoperatorias, aunque estas últimas no fueron significativas.
Las tasas de consolidación resultaron comparables con las de
Trikha y cols.15 (92%) e inferiores a las de Kennedy y cols.21
(94,2%). En tanto, la necesidad de un nuevo procedimiento fue superior al 3,84%
descrito por Robinet y cols.5 e inferiores al 23% y 21% reportados
por Krappinger y cols.,23 y Barbosa de Toledo y Pires,2
respectivamente.
Quienes defienden la fijación biológica de la fractura y evitar el
uso de lazadas de alambre se basan en su teórico efecto negativo en la
vascularización de la fractura que predispone a problemas de consolidación.24
Se han desestimado diferentes estudios histopatológicos del periostio femoral
que describen el concepto de que sus arterias proveen nutrientes de manera longitudinal
a grandes segmentos. Al respecto, Pazzaglia y cols.25 reportaron
que, en realidad, esta vascularización se distribuye, de manera
circunferencial, en el periostio con múltiples vasos musculoperiósticos que lo
nutren, y destacan un promedio de 26 vasos por mm2, por lo que el
efecto adverso de una o dos lazadas no afecta, de manera relevante, la
vascularización de la fractura.
En los últimos años, la colocación percutánea de las lazadas ha
ganado popularidad y ha logrado excelentes resultados, aunque para esto se
necesita contar con el instrumental específico, el cual no siempre está
disponible.4,5,8 En este estudio, las lazadas fueron colocadas de la
manera tradicional, con un cuidadoso y meticuloso manejo de partes blandas, sin
originar un aumento significativo de complicaciones, con resultados similares a
los reportados con su colocación percutánea.5,8
Las limitaciones de este estudio son las propias de un estudio de
tipo retrospectivo con una baja cantidad de pacientes, lo cual limitó la
profundidad del análisis estadístico. Por otro lado, el bajo número de
complicaciones reportadas puede haber generado una falta de significancia
estadística en algunas de las variables analizadas, causando un error tipo 2.
Si bien hubo un desigual número de pacientes en la conformación de cada grupo,
la similar distribución de sus características preoperatorias permitió efectuar
un adecuado análisis comparativo. Las fortalezas son el seguimiento apropiado,
el tratamiento en el mismo centro, por el mismo equipo quirúrgico, con una
técnica quirúrgica, evaluaciones pre y posoperatoria idénticas.
Conclusiones
El uso de lazadas de alambre en el tratamiento de las fracturas
subtrocantéricas con clavos cefalomedulares permitió obtener una reducción de
mejor calidad y una incidencia significativamente menor de desejes, con un
tiempo quirúrgico más prolongado. Su uso fue más frecuente en el subtipo 3A. Al
menos, en esta serie, su empleo no afectó significativamente las tasas de
consolidación, complicaciones o reoperaciones. Se necesitan estudios
correctamente diseñados, con mayor nivel de evidencia y cantidad de pacientes
para determinar la validez externa de nuestros resultados.
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ORCID de A. Gessara: https://orcid.org/0000-0003-2211-6162
ORCID de T. Dainotto: https://orcid.org/0000-0002-6645-9928
ORCID de J. Rodríguez: https://orcid.org/0000-0002-1089-3071
ORCID de H. del Sel: https://orcid.org/0000-0002-3655-1408
Recibido el 24-6-2021. Aceptado luego
de la evaluación el 17-7-2021 • Dr.
Germán Garabano • ggarabano@gmail.com •
https://orcid.org/0000-0001-5936-0607
Cómo citar este artículo: Garabano G, Gessara A,
Rodríguez J, Dainotto T, del Sel H. Cerclaje con alambre en fracturas
subtrocantéricas de cadera. Análisis de beneficios y complicaciones. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2022;87(2):143-151. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.2.1400
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.2.1400
Fecha de publicación: Abril, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
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Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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