INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Defectos óseos
segmentarios: uso de implantes de titanio trabecular diseñados a medida
Matías A.
Beatti, Carlos M. Zublin Guerra, Diego M. Guichet, Tomás S. Pellecchia
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Médico Policial Churruca-Visca,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Introducción: Se dispone de una amplia variedad de
opciones terapéuticas para la reconstrucción de defectos óseos segmentarios
causados por fracturas, tumores o infecciones, pero aún es un desafío en la
cirugía ortopédica. Materiales y
Métodos: Se presentan seis casos de pacientes con pérdida ósea masiva
tratados mediante lo que denominamos “combinación sinérgica” de una membrana
inducida para aportar beneficios biológicos, más un andamiaje (scaffold) de titanio trabecular
desarrollado especialmente, según cada paciente, para el aporte de estabilidad
y estructura. Resultados: Cinco
hombres y una mujer (edad promedio 30 años) fueron operados con esta técnica.
El seguimiento promedio fue de 24 meses. En el posoperatorio inmediato, se
logró el restablecimiento del eje, la longitud y la estabilidad mecánica
suficiente para iniciar la carga parcial. La carga total, según las condiciones
del paciente (dolor, fuerza muscular), demandó un promedio de 25 a 30 días. Conclusiones: Proponemos una opción de
tratamiento poco frecuente en nuestro medio que brinda estabilidad biomecánica
suficiente para tolerar la carga precoz recuperando la longitud total del
defecto en un solo acto, con excelentes resultados funcionales, entendiendo
estas como ventajas frente a las opciones terapéuticas de uso tradicional, como
transporte o técnica de Masquelet.
Palabras clave: Titanio trabecular; andamiaje; defecto
óseo segmentario.
Nivel de Evidencia: IV
Segmental Bone Defects: Use of
Custom-Designed Trabecular Titanium Implants
Abstract
Introduction: There is a wide variety of
therapeutic options for the reconstruction of segmental bone defects caused by
fractures, tumors, or infections, but it continues to be a challenge in
orthopedic surgery. Materials and
Methods: The present work presents six (6) cases of patients with massive
bone loss treated by means of what we call a “synergistic combination” of an
induced membrane, to provide biological benefits, plus a trabecular titanium
scaffold designed for each patient to provide stability and structure. Results: Five men and one woman with an
average age of 30 years were operated on by this technique. The average
follow-up was 24 months. In the immediate postoperative period, the axis,
length, and sufficient mechanical stability to initiate partial weight-bearing
were reestablished. Full weight-bearing according to the patients’ conditions
(pain, muscle strength) required an average of 25 to 30 days. Conclusion: We propose a rare treatment
option in our field with sufficient biomechanical stability to tolerate early
weight-bearing, recovering the entire length of the defect in a single stage
with excellent functional outcomes, understanding these as an advantage over
traditional therapeutic options such as bone transport or the Masquelet technique.
Key words: Trabecular titanium; scaffold;
segmental bone defect.
Level of Evidence: IV
En nuestra práctica diaria, es cada vez más frecuente atender a
pacientes que sufren lesiones graves con defectos óseos extensos que requieren
tratamientos largos con múltiples cirugías reconstructivas y una incidencia
alta de complicaciones. Existe una amplia variedad de opciones terapéuticas
para la reconstrucción de defectos óseos segmentarios causados por fracturas,
tumores o infecciones, pero sigue siendo un desafío en la cirugía ortopédica.
Entre las más utilizadas en nuestro medio, se encuentran el aporte de injerto
óseo (ya sea autólogo o heterólogo),1,2 los injertos vascularizados,
los transportes óseos,3 la técnica de membrana inducida,4-9 y
el uso creciente de sustitutos óseos de sulfato y fosfato cálcicos (matriz de
hidroxiapatita), células madre y estimuladores biológicos, como factores de
crecimiento, especialmente proteína morfogenética (BMP 2 y 7).
El advenimiento de nuevos materiales y tecnologías basadas en
reconstrucciones tomográficas e impresión tridimensional nos permite
desarrollar implantes intercalares de titanio trabecular10-13
“personalizados” para cada paciente.
La biocompatibilidad del titanio y sus características intrínsecas
de osteoinducción, conducción e integración,12 así como su
resistencia mecánica11 y contra la infección,14,15 hacen
posible su implantación segura en pacientes previamente infectados, la recuperación
total de la longitud del defecto, la carga precoz y se consiguen excelentes
resultados funcionales.
El principio de reconstrucción esquelética que reportamos se basa
en el concepto propuesto por nuestro equipo de “combinación sinérgica”. Se trata
del uso de una membrana inducida con sus ya conocidos beneficios biológicos,
generada bajo los preceptos de Masquelet, más la implantación de un “andamiaje”
(scaffold) desarrollado a medida, de
titanio trabecular para el aporte de estabilidad y estructura.
En este artículo, comunicamos una primera descripción de esta
técnica novel y presentamos una serie de casos con defectos óseos segmentarios
de etiología traumática e infecciosa en los cuales se aplicó la técnica de
andamiaje sobre moldes de titanio trabecular elaborados con tecnología
tridimensional. Planteamos la siguiente hipótesis: las fracturas expuestas con
pérdidas óseas segmentarias, tratadas mediante esta técnica, tienen una
evolución clínico-funcional más rápida que las tratadas por otros métodos, y
los pacientes reanudan sus actividades previas en menos tiempo.
Materiales y Métodos
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, observacional y de serie
de casos. Se presentan seis casos de pacientes con fracturas expuestas con
pérdidas óseas masivas de miembro inferior entre 2016 y 2019. Cuatro eran
defectos de fémur diafisario, uno de tibia distal, y uno mediodiafisario de
tibia. Todos los pacientes fueron operados mediante lo que denominamos
“combinación sinérgica”. Cada implante fue desarrollado de manera particular
para cada tipo de defecto tomando como referencia el miembro sano. Para ello es
necesario realizar una tomografía de cortes finos de 1 mm en los tres planos
del miembro sano y del afectado. Mediante un programa específico, por superposición
de imágenes de ambos huesos, se calculan la longitud y el diámetro del defecto
por corregir. La empresa RAOMED fue la encargada de imprimir en titanio
trabecular el diseño final desarrollado en conjunto por nuestro equipo.
Antes de la cirugía y en el posoperatorio, se realizó una
evaluación clínica, y se solicitaron radiografías y una tomografía. Todos
fueron intervenidos con la misma técnica descrita por nuestro equipo. Según la
clasificación de defectos de huesos largos propuesta por Solomin y Slongo, las
fracturas eran grado C.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes con esqueleto maduro,
defectos óseos segmentarios >4 cm, antecedente de infección bacteriana
comprobada por cultivo bacteriano y con tratamiento específico, fracturas
expuestas. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con infección
bacteriana activa, defectos óseos secundarios a tumor.
Descripción de casos
Caso 1
Mujer de 54 años, con una fractura expuesta de tibia distal
izquierda Gustillo 3B y pérdida ósea masiva como consecuencia de un accidente
de tránsito (Figura 1).
Inicialmente se la trató con limpieza y se le colocó un fijador
externo. Limpiezas seriadas (3 en total), colocación de espaciador de cemento
con antibiótico (vancomicina-imipenem) (Figura 2) y sistema de aspiración al
vacío.
El cultivo de una muestra ósea resultó positivo para Enterococcus faecalis y se inició el
tratamiento antibiótico con ampicilina. A los 22 días, la herida había mejorado
y se procedió al recambio del espaciador con antibiótico, una nueva punción
ósea, la cobertura definitiva de partes blandas y osteosíntesis de peroné. De
dicha cirugía se obtuvo un cultivo positivo para Acinetobacter por lo que se indicó imipenem por vía intravenosa que
luego se cambió a meropenem para cumplir plan de 90 días de tratamiento
antibiótico en el domicilio. A los 45 días, la paciente se vuelve a internar a
causa de una infección del sitio quirúrgico. Se realizó una nueva limpieza,
recambio de espaciador, recolocación de Schanz y toma de muestra para cultivo
cuyo resultado fue positivo para Staphylococcus
aureus. Se administra tratamiento ambulatorio con cefalexina ante la buena
evolución de partes blandas. Una vez
terminado el tratamiento con meropenem, se efectuó una punción y el cultivo fue
positivo para S. aureus resistente a
cefalexina, por lo que se indicó trimetoprima/sulfametoxazol más rifampicina.
Tras 90 días se toman seis muestras para cultivo que resultaron todas
negativas. A los 10 meses, la paciente fue sometida a una cirugía
reconstructiva con la colocación de un implante de titanio trabecular.
Desarrollo del implante
Se desarrollaron guías de corte para regularizar los bordes
fracturarios y determinar la longitud de la resección, y un implante en titanio
trabecular diseñado para la colocación de tornillos interfragmentarios en
compresión tanto a nivel proximal como distal. En la interfaz implante-hueso,
también se emplearon spikes para
interdigitar la superficie ósea-implante a fin de aumentar la superficie de
contacto y la estabilidad. Se optó por el diseño de un orificio oval pensado
para alojar tornillos de una placa LCP regional de tibia anterolateral (Depuy,
Synthes) (Figura 3) colocada a modo de neutralización para evitar la pérdida de
reducción y el desplazamiento eventual del implante (Figura 4).
Varón de 40 años con fractura expuesta de tibia izquierda,
fractura expuesta de rótula derecha y fractura medio-diafisaria de radio
derecho, con pérdida ósea en la tibia, como consecuencia de un accidente de
tránsito. El tratamiento inicial consistió en limpieza y resección del tercer
fragmento desvitalizado y contaminado más colocación de fijador externo (Figura
5). El paciente quedó internado por un hematoma esplénico en la Unidad de
Terapia Intensiva. A las 48 h, se lo evaluó nuevamente y se aisló Streptococcus viridans por lo que se le
indicó ampicilina durante 45 días.
Dos semanas después se procedió a la osteosíntesis del antebrazo
derecho más enclavado con antibiótico en la tibia izquierda. Al concluir el
tratamiento antibiótico, se efectuó una biopsia por punción, todas las muestras
fueron negativas y se procedió a la reconstrucción esquelética (Figura 6).
Desarrollo del implante
Se desarrollaron guías de corte para regularizar los bordes
fracturarios. Se eligió la estabilización con clavo endomedular y se diseñó un
canal para alojarlo; en este caso, se agregaron aletas en ambos extremos para
colocar tornillos de fijación y así evitar la rotación y mejorar la estabilidad
del andamiaje (Figura 7). Se optó por una superficie externa lisa para reducir
la abrasión de las partes blandas y evitar la adherencia de los tendones
extensores del tobillo debido a la anatomía particular de esta región y su
colocación bajo tejido subcutáneo y submuscular.
Caso 3
Hombre de 19 años derivado de la provincia de Misiones por una
infección del sitio quirúrgico tras una osteosíntesis de fémur izquierdo de un
mes de evolución. Fue tratado empíricamente con cefalexina. Al ingresar tenía
una herida flogótica con secreción purulenta sobre la osteosíntesis de fémur
distal más una fractura conminuta de rótula sin tratamiento quirúrgico. Se
realizó una limpieza con colocación local de rosario con antibiótico y se
tomaron muestras que fueron positivas para Klebsiella
productoras de betalactamasa de espectro extendido. A los 10 días del ingreso,
se llevó a cabo la cirugía programada para retirar el rosario y la placa de
osteosíntesis, y la resección ósea masiva de tipo oncológica con la colocación
de clavo LFN y espaciador de cemento con gentamicina (Figura 8). Ante la mala
evolución de la herida, fue necesario efectuar cuatro limpiezas más, y el
recambio del clavo y del espaciador de cemento con antibiótico.
Luego de la sexta limpieza desde el ingreso, la herida comenzó a
mejorar. Se completó el tratamiento antibiótico y se tomaron muestras por
punción que fueron negativas. Se procedió a la reconstrucción esquelética, con
buena evolución clínico-funcional.
Desarrollo del implante
Se desarrolló un segmento intercalar en forma de cono truncado con
mayor diámetro en ambos extremos para una mejor coaptación implante-hueso
(Figura 9). Se optó por la estabilización con un clavo endomedular; por lo
tanto, se diseñó un canal para alojarlo. Dada su longitud (13,5 cm), fue
necesaria la colocación de un injerto, por lo que se decidió emplear una
superficie rugosa para la incrustación de hueso esponjoso.
Hombre de 21 años, con una fractura diafisaria de fémur con
exposición por la cara posterior del muslo que fue derivado a los cuatro días
de sufrir un accidente automovilístico. Como antecedente se destaca la adicción
a drogas. Inicialmente se realizó una limpieza mecánico-quirúrgica con
colocación de tutor y revaluación a las 48 h. A los siete días, se efectuó un
enclavado endomedular. Tres días después, fue dado de alta, sin complicaciones
(Figura 10).
A los tres meses de la cirugía, el paciente acude por una
secreción purulenta y una fístula que coincide con el sitio de exposición
inicial en la cara posterior del muslo. Se realizaron dos limpiezas con rescate
bacteriológico de S. aureus
resistente a meticilina, y se indicó un tratamiento antibiótico dirigido. Ante
la mala evolución se decidió retirar
el material y colocar un nuevo clavo con recubrimiento antibiótico. El paciente
se fugó del hospital y reingresó a los pocos días por una secreción de la
herida. Se efectuó una nueva limpieza con rescate de Staphylococcus haemolyticus. Se indicó un tratamiento con
psicología. Debido a la posibilidad de realizar un tratamiento antibiótico por
vía oral, fue dado de alta con controles periódicos por consultorio externo. Al
tercer mes, refirió que había abandonado el tratamiento antibiótico sin
indicación médica y que no había concurrido a sesiones de kinesiología, tenía
rigidez en la rodilla homolateral. El paciente no cumplió con las pautas
traumatológicas e infectológicas y no se presentó a los controles posteriores.
Al año del accidente, ingresa nuevamente con un absceso del muslo a tensión. En
la radiografía, se observó una rarefacción del foco de fractura. Se realizaron
dos nuevas limpiezas con rescate positivo para S. aureus sensible a meticilina. Debido a la mala evolución se optó
por una conducta radical con retiro del implante, resección de fragmentos óseos
de mal aspecto y colocación de espaciador de cemento con antibiótico. Ante la
buena respuesta, fue dado de alta para terminar el tratamiento antibiótico en
forma ambulatoria. Se solicitó una tomografía para la preparación del andamiaje
a medida.
Una vez concluido el tratamiento antibiótico, se realizó una
biopsia por punción con rescate negativo. Se procedió a la cirugía
reconstructiva (Figura 11).
Desarrollo del implante
Se desarrolló un segmento intercalar en titanio, cónico, con un
diámetro proximal mayor para permitir el desarrollo de un canal interno de
forma oval, a fin de facilitar el ingreso del clavo endomedular sin el
desplazamiento secundario del andamiaje. Para lograr una mayor coaptación de
los segmentos óseos se diseñaron dos canales divergentes en dirección al
trocánter menor para colocar tornillos corticales de 3,5 mm en compresión. A
nivel de la cara medial se alojó una ranura que se extendía conectando los
segmentos proximal y distal pensada para la colocación de injerto óseo con el
fin de lograr una columna interna de hueso. Debido a su longitud (11 cm)
requirió la colocación de un injerto, por lo que se decidió emplear una
superficie rugosa para la incrustación de hueso esponjoso (Figura 12).
Caso 5
Hombre de 22 años, derivado al hospital con valva de yeso a las
cinco semanas de haber sufrido un accidente automovilístico. Tenía una fractura
diafisaria de fémur expuesta por la cara anterior con defecto segmentario de
aproximadamente 10 cm, fractura conminuta de rótula homolateral (Figura 13) y
lesión en el plexo braquial.
Al ingresar, se procedió a la revisión de la herida de la fractura
expuesta y se decidió colocar una tracción esquelética por cinco días ante el
marcado acortamiento del miembro.
Antes de la cirugía definitiva, se colocaron un enclavado
endomedular para igualar la longitud del miembro y un espaciador de cemento con
vancomicina-gentamicina; se administró tratamiento antibiótico por vía oral (Figura
14). A los cuatro meses, se procedió al recambio del espaciador con toma de
muestras, que fueron negativas. A las dos semanas, se realizó la cirugía
reconstructiva (Figura 15).
Desarrollo del implante
Se desarrollaron guías de corte. Se trató de un segmento
intercalar en titanio, cilíndrico del mismo diámetro de la diáfisis femoral del
paciente. Se diseñaron guías de corte para regularizar los bordes fracturarios.
Se decidió realizar la estabilización con un clavo endomedular; por lo tanto,
se diseñó un canal para alojarlo. Con el objetivo de lograr una mayor
coaptación a los segmentos óseos, se diseñó con un canal a 45°, tanto a
proximal como a distal, para la colocación de tornillos corticales de 4,5 mm en
compresión. Debido a su longitud (12,5 cm), requiere la colocación de injerto,
por lo que se decidió emplear una superficie rugosa para la incrustación de
hueso esponjoso (Figura 16).
Caso 6
Hombre de 24 años, derivado a nuestro hospital, a las 24 h de un
accidente automovilístico. Tenía una fractura diafisaria expuesta
multifragmentaria de fémur izquierdo, una fractura de escápula, una fractura
del 5.° metatarsiano izquierdo y múltiples
excoriaciones. Al ingresar, se procedió a realizar una limpieza
mecánico-quirúrgica y la fijación externa. A los 10 días, se efectuó un
enclavado endomedular de fémur y una osteosíntesis del 5.°
metatarsiano. Fue dado de alta al tercer día de la operación. Después de 10 días,
consulta nuevamente por una secreción de la herida y se realiza una limpieza
mecánico-quirúrgica. Se decidió retirar los fragmentos óseos desvitalizados y
se colocó un rosario con antibiótico. El paciente inició un tratamiento
empírico con vancomicina, meropenem y rifampicina. A las 48 h, se efectuó una
nueva limpieza con recambio de perlas. En el cultivo, se aisló S. aureus resistente a meticilina y,
según el antibiograma, se cambió a cefalotina más rifampicina. Ante la mala
evolución, se procedió a retirar el clavo y todos los fragmentos óseos, y a
colocar un espaciador con cemento y antibiótico, con lo que se logró erradicar
la infección y la mejoría clínica. A los 20 días, fue dado de alta para
completar 90 días de tratamiento antibiótico ambulatorio. Se inició el diseño
de un andamiaje intercalar. Una vez finalizado el tratamiento antibiótico, se
realizó una punción con resultado negativo y se procedió a la reconstrucción
esquelética a los 10 días.
Desarrollo del implante
Se desarrollaron guías de corte. Se trató de un segmento
intercalar en titanio, cilíndrico, del mismo diámetro de la diáfisis femoral
del paciente. Se optó por la estabilización con clavo endomedular; por lo
tanto, se diseñó un canal para alojarlo. A fin de lograr una mayor coaptación a
los segmentos óseos, se diseñó con un canal a 45°, tanto a proximal como a
distal, para la colocación de tornillos corticales de 4,5 mm en compresión.
Debido a su longitud (13,5 cm) se requiere la colocación de injerto, por lo que
se decidió emplear una superficie rugosa para la incrustación de hueso
esponjoso (Figura 17).
Una vez descartada la infección mediante la toma de muestras y
biopsia por punción para cultivo y anatomía patológica, se programa la cirugía
para reconstrucción.
Técnica quirúrgica
Preoperatorio: Se realiza una planificación
preoperatoria tipo taller práctico (workshop)
con biomodelos de los segmentos anatómicos por tratar y del implante definitivo
desarrollados en plástico a escala real. Se reproduce la técnica quirúrgica por
ejecutar con todo el equipo quirúrgico, y se practican las resecciones según
cada caso.
Intraoperatorio: La decisión sobre el momento adecuado
para realizar la reintervención se basará en el alta infectológica de cada
paciente, no es posible determinar un tiempo fijo. Adecuando el abordaje según
la región anatómica, la necesidad de extenderlo y la posibilidad de usar
incisiones quirúrgicas previas, se efectúa el retiro del espaciador/rosario con
antibióticos colocado en la etapa previa según el rescate bacteriano. Por lo ya
expuesto, los tiempos suelen sobrepasar los ideales para hacer un uso completo
de las ventajas de la membrana inducida descritas por Masquelet. La apertura de
la membrana debe realizarse en el eje del miembro y de forma meticulosa para
poder conservarla. La correcta preparación del lecho mediante la exéresis de
fibrosis y osteotomías para la regulación de bordes fracturarios según
necesidad, resulta clave para permitir el alojamiento del implante. Se decidirá
el uso de un distractor femoral o tracción manual, según necesidad.
Se coloca el implante en el lugar del defecto y se quita la
tracción del distractor dejando el cilindro a modo intercalar, controlando el
eje, la rotación y la longitud clínicas del miembro corroborando bajo
radioscopia. Se procede a la estabilización según el diseño (enclavado
endomedular o placas regionales). Se considera como límite máximo de la
osteoinducción efectiva del titanio los 8 cm de longitud. Cuando se requieran implantes
más largos para tratar el defecto, es necesario aportar un injerto. Si el
injerto obtenido por medios tradicionales no resulta suficiente puede
recurrirse a sistemas especiales, como el sistema RIA (Synthes). En el Caso 3,
se lo utilizó para la toma de injerto intracanal del fémur contralateral y la
preparación del implante mediante siembra de este.
Resultados
El protocolo posoperatorio consistio en comenzar la rehabilitación
de fisiokinesioterapia a los siete días de la operación definitiva, que incluía
movilidad articular, magnetoterapia y ultrasonido.
Esta técnica se empleó en cinco hombres y una mujer (edad promedio
30 años, rango 19-54). El seguimiento promedio fue de 24 meses (rango 12-36).
Todas las fracturas fueron tipo C según la clasificación de
Solomin y Slongo.16
En el período posoperatorio inmediato, se logra restablecer el
eje, la longitud y la estabilidad mecánica suficiente para iniciar la carga
parcial. La carga total según las condiciones del paciente (dolor, fuerza
muscular) demandó un promedio de 25 a 30 días.
A los 45 o 50 días, todos los pacientes se encuentran con carga
completa sin usar bastón ni muletas, y en rehabilitación.
A los 60 días, se observan signos radiográficos de integración
incipiente sin signos de aflojamiento. Los pacientes no tienen dolor ni
claudicación.
A los 90 días, se reincorporan a sus actividades cotidianas
habituales; el puntaje promedio en la escala analógica visual es 1,16.
Tras 120 días, todos tienen una movilidad en el rango fisiológico
de la articulación adyacente al miembro intervenido, excepto en el paciente del
Caso 3, debido a la rigidez articular secundaria a una fractura de rótula.
A los 150 días, se confirma la incorporación ósea completa
mediante tomografía computarizada en todos los pacientes. Asimismo, en las
radiografías simples, se observa el “englobamiento” óseo del implante, que se
considera secundario a la cualidad inductora y la calcificación parcial de la
membrana.
Todos los pacientes reanudaron sus actividades previas en un
promedio de 227 días. Ninguno presentó acortamiento, angulación ni rotación del
miembro afectado.
Las complicaciones en el posoperatorio inmediato fueron una
secreción de aspecto seroso por la herida (Casos 3 y 4). En ambos casos, se
procedió a la exploración, la limpieza quirúrgica con toma de muestras, cuyos
cultivos resultaron negativos. Esta secreción se produjo en los pacientes a
quienes se les colocó una mayor cantidad de injerto de hueso esponjoso.
No hubo casos de reactivación infecciosa, intolerancia al material
ni signos de aflojamiento o fatiga que requirieran el retiro.
Dos pacientes presentaban una fractura
conminuta de rótula asociada. Uno (Caso 5) tiene una movilidad en el rango
fisiológico sin dolor (extensión 180º, flexión 95º), el otro presenta una
extensión completa con limitación en flexión de 40° que lo limita en sus
actividades de la vida diaria, pero prefirió no someterse a otra intervención.
Discusión
En 2005, Attias y cols. describen el uso de cajas metálicas de
columna (mesh cages) cilíndricas para
la reconstrucción de defectos óseos segmentarios en el húmero, con excelentes
resultados.17
En 2011, Sewell y cols. presentan un estudio retrospectivo entre
1998 y 2008 de 19 pacientes con un tumor de tibia diafisaria que habían sido
sometidos a la resección oncológica del tumor y la reconstrucción esquelética
con endoprótesis de titanio. Se trataba de implantes en dos partes que se unían
con tornillos durante la cirugía y contenían vástagos en sus extremos que se
fijaban con cemento y la colocación de placas de osteosíntesis si medían >4
cm de longitud.18
En 2012, Van der Stok y cols. describen el uso de implantes de
titanio trabecular en ratas y analizan la mejor estructura y los tamaños del
poro.19
En 2015, Wieding y cols. analizan las ventajas frente a otros
tratamientos en ovejas.20
Utilizamos los beneficios aportados por la membrana inducida al
promover grupos de factores inductores vasculares y ontogénicos, y agregamos un
andamiaje de titanio trabecular que nos aporta la resistencia mecánica que el
injerto por sí solo no puede brindar.
En 1991, Perren sostenía que el metal ideal debe tener buena
biocompatibilidad, una óptima adhesión para reducir así la formación de cápsula
y la irritación física de los tejidos, no contener componentes alergénicos y
tener una mínima tasa de corrosión. Las características intrínsecas del titanio
de promover la osteoinducción, la osteocon-ducción y la osteointegración,12
así como su resistencia mecánica,11 su mínima tasa corrosiva y
resistencia frente a la infección19,20 lo convierten en el material
de elección.
Los implantes de titanio son biológicamente superiores, sus buenos
resultados en pacientes infectados están clínicamente demostrados. A diferencia
del acero quirúrgico, la adherencia tisular al titanio dada por su
biocompatibilidad y estructura de superficie evita la formación de espacio
muerto y de biopelículas15 que promueve la nociva propagación
bacteriana.14
La elección de desarrollar los implantes en aleación de Ti6Al4V se
toma respetando los conceptos de Perren. El poro utilizado de 1-4 mm se
considera óptimo para promover la osteoconducción, la inducción y la
integración, por lo que el aporte de injerto óseo solo es necesario cuando el
implante mide >8 cm.13
Las propiedades del titanio en la resistencia frente a la
infección quedan de manifiesto, lo que permite su uso en un segmento
previamente infectado.14,15
La recuperación de toda la longitud del defecto en un tiempo,
sumada a la estabilidad biomecánica para tolerar la carga precoz repercute
positivamente en la disminución de los tiempos de rehabilitación, con
excelentes resultados funcionales. Observamos un claro acortamiento de los
tiempos de rehabilitación frente a técnicas convencionales, como aporte de
injerto, Masquelet y transporte óseo. En los distintos reportes bibliográficos
sobre la técnica de Masquelet, la carga parcial se inicia entre el 4.° y el 5.° mes y la carga completa, recién a los 6-8
meses. Los tiempos de internación son notablemente menores cuando se compara
con la elongación mediante tutores u otro método.5-7
El empleo del concepto de membrana inducida y sus ventajas para la
formación de callo se ve reflejado en la presencia de calcificación que engloba
el implante. Si bien sabemos que, alrededor de la tercera semana, se registran
los mayores niveles de factores de crecimiento y de células troncales adultas
(células madre) en la membrana, cuando las condiciones biológicas son ideales
para la siembra del injerto,4,5 por cuestiones infectológicas, nos
vemos obligados a sobrepasar dichos tiempos.
Las debilidades de este estudio son su diseño retrospectivo no
comparativo entre distintas técnicas para el tratamiento de defectos óseos
segmentarios y el tamaño pequeño de la muestra. Sus fortalezas son el aporte de
una nueva opción terapéutica, los resultados posoperatorios promisorios y la
baja tasa de complicaciones.
Conclusiones
Proponemos una opción de tratamiento poco frecuente en nuestro
medio, que brinda una estabilidad biomecánica suficiente para tolerar la carga
precoz y recupera la longitud total del defecto en un solo acto, con excelentes
resultados funcionales. Estos resultados se consideran como ventajas frente a
las opciones terapéuticas habituales, como transporte óseo o técnica de
membrana inducida.
El costo del implante con su desarrollo incluido no implica un
gasto mayor al de otras alternativas terapéuticas, pues acorta tiempos de
tratamiento, internación y rehabilitación, sobre todo en pacientes laboralmente
activos. Esta aseveración se encuentra actualmente en estudio.
Si bien esta técnica es promisoria para tratar este tipo de
lesiones, entendemos que la casuística al día de la fecha es aún escasa, pero
que tiene un alto potencial de desarrollo. Una dificultad es la larga y
detallada planificación, además de una ejecución demandante para el cirujano.
Es necesario contar con un mayor número de casos y un tiempo de control para
poder definir si este podría ser un método de elección para defectos óseos de
grandes dimensiones.
Comentario final
El antecedente de infección no es una contraindicación para
realizar este tipo de tratamiento.
Se considera una técnica altamente demandante no solo por el nivel
quirúrgico, sino también por el desarrollo del implante. Se requiere de amplia
experiencia, conocimiento y permanente estudio de la biomecánica humana para el
desarrollo del implante intercalar, en el que participan no solo el equipo
médico, sino también bioingenieros y diseñadores.
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ORCID de
C. M. Zublin Guerra: https://orcid.org/0000-0002-7333-8219
ORCID de
T. S. Pellecchia: https://orcid.org/0000-0002-6070-9690
ORCID de
D. M. Guichet: https://orcid.org/0000-0003-4259-0179
Recibido
el 11-9-2021. Aceptado luego de la evaluación el 12-1-2022 • Dr. Matías A. Beatti
• dr.beatti@hotmail.com
• https://orcid.org/0000-0001-9575-6473
Cómo
citar este artículo: Beatti MA, Zublin Guerra CM,
Guichet DM, Pellecchia TS. Defectos óseos segmentarios: uso de implantes de
titanio trabecular diseñados a medida. Rev
Asoc Argent Ortop Traumatol 2022;87(2):219-237. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.2.1436
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.2.1436
Fecha de publicación: Abril, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2022, Revista de la Asociación
Argentina de Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este artículo está bajo una
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