ARTÍCULO ESPECIAL
Fracturas articulares
complejas del húmero distal. Recomendaciones para optimizar los resultados y
disminuir las complicaciones
Marcos Maiorano,* Santiago Argüelles,** Enrique Pereira,# Carlos
Zaidenberg##
*Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital “Dr. Carlos A.
Bocalandro”, Loma Hermosa, Buenos Aires, Argentina
**Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Municipal “Dr.
Bernardo Houssay”, Vicente López, Buenos Aires, Argentina
#Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, Argentina
##Unidad de Estudio del Aparato Locomotor, 1a. Cátedra de
Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Las
fracturas articulares complejas del húmero distal suponen un gran desafío para
el cirujano ortopédico. La complejidad de la anatomía, la presencia de
múltiples fragmentos y la mala calidad ósea representan algunas de las
principales dificultades para resolver. La relativa infrecuencia de estas
fracturas atenta directamente contra el entrenamiento y la sistematización del
procedimiento quirúrgico y, por consiguiente, tiene impacto sobre el resultado
final y la tasa de complicaciones. El objetivo de esta comunicación es
proporcionar herramientas al cirujano a través de la revisión de la
bibliografía y la experiencia de los autores para disminuir las complicaciones
y optimizar los resultados en el tratamiento de estas fracturas.
Palabras clave: Fractura; húmero distal;
planificación; osteosíntesis.
Nivel de Evidencia: V
Complex Articular Fractures of the
Distal Humerus. Recommendations to Optimize Outcomes
and Reduce Complications
Abstract
Complex
articular fractures of the distal humerus represent a
real challenge for orthopedic surgeons. The complexity of the anatomy, fracture
patterns, the presence of multiple fragments, and low bone density in the
elderly represent some difficulties to address. The relatively low frequency of
these fractures directly undermines training and systematization of the
surgical procedure and therefore has an impact on the final functional outcome
and complication rate. The aim of this article is to provide practical tools to
the novel surgeon, through the review of the literature and the author´s
experience, to reduce complications and optimize the treatment of these
fractures.
Key words: Fractures; distal humerus; planning; osteosynthesis.
Level of Evidence: V
Introducción
Las fracturas del húmero distal son relativamente infrecuentes en
el adulto y su tratamiento representa un desafío para el cirujano ortopédico.
Tienen una incidencia anual estimada de 5,7 por cada 100.000 habitantes
adultos, y representan entre el 0,5 y el 7% de todas las fracturas, y alrededor
del 30% de las fracturas que ocurren alrededor del codo.1,2 Su
presentación es bimodal: en personas jóvenes que sufren traumatismos de alta
energía y en ancianos con traumatismos de mediana y baja energía.
El tratamiento quirúrgico es el método de elección para las
fracturas complejas del húmero distal. No obstante, frente a pacientes cuyas
comorbilidades aumenten significativamente el riesgo quirúrgico o aquellos que,
por factores propios o de su entorno, no sean capaces de cumplir con las
indicaciones y la rehabilitación posoperatoria, el tratamiento conservador
clásico “bolsa de huesos” es una opción para considerar que puede brindar
resultados funcionales aceptables en este grupo de pacientes con baja demanda
funcional. Consiste en un corto período de inmovilización con yeso o el uso de
un cabestrillo, seguido de una movilización según la tolerancia del paciente.3,4
En la actualidad, existe consenso respecto del impacto que la
calidad de la fijación de la fractura y la rehabilitación posoperatoria tienen
sobre el resultado final del tratamiento. Si bien es cierto que la evolución de
la técnica quirúrgica y el desarrollo de implantes han permitido mejorar, de
forma significativa, la calidad de la fijación y los resultados terapéuticos,
la relativa infrecuencia de estas fracturas dificulta el entrenamiento del
equipo quirúrgico y conspira contra la “sistematización” del procedimiento.
Finalmente y, a pesar de dicho avance, existen
aún hoy algunos aspectos controversiales en torno al manejo ideal de estas
fracturas.
El objetivo de esta publicación es enumerar y desarrollar los
aspectos que, sobre la base de nuestra experiencia y la revisión de la
bibliografía, consideramos fundamentales para optimizar los resultados y
reducir, al mínimo, las complicaciones en el manejo de las fracturas
articulares complejas del húmero distal.
Diagnóstico de situación
El examen físico inicial es de vital importancia y debe realizarse
en la primera consulta. Es imprescindible retirar toda inmovilización y vendaje
para poder identificar cualquier lesión asociada de partes blandas, ya sea
relacionada directamente con el trauma inicial o posterior a este. Se debe
evaluar su posible relación con una fractura abierta o bien con lesiones
iatrogénicas por decúbito ocasionadas por la inmovilización enyesada. La
exploración neuro-vascular debe realizarse en forma detallada y documentarse en
la historia clínica, teniendo en cuenta que hasta el 25% de las fracturas
articulares complejas cursan con síntomas asociados al nervio cubital.5
Las proyecciones radiográficas de frente y de perfil del codo
suelen ser suficientes para el diagnóstico. En las fracturas articulares
complejas, siempre se debe solicitar una tomografía computarizada con
reconstrucción tridimensional, ya que permite comprender mejor el patrón
fracturario y facilita la planificación preoperatoria.6
La edad, la demanda funcional y la calidad ósea del paciente son
tres aspectos importantes que deben considerarse para la toma de decisiones.7
En los pacientes con buena calidad ósea, el tratamiento de elección es la
osteosíntesis, mientras que, en los añosos con hueso osteoporótico, conminución
o patrones de fractura muy distales, en quienes la fijación puede ser
técnicamente dificultosa, la artroplastia total de codo es una opción por
considerar, ya que ha logrado resultados predecibles para este grupo de
pacientes.8
Planificación preoperatoria
Debido a la relativa infrecuencia de estas fracturas y la gran
variedad de patrones fracturarios, la planificación preoperatoria es de
importancia capital. Prever y anticiparse a las dificultades y complicaciones
intraoperatorias tendrá un impacto directo sobre la reducción del tiempo
quirúrgico.
La comprensión anticipada del patrón fracturario a través de los
estudios por imágenes es muy útil. Las radiografías con tracción, la tomografía
computarizada y especialmente la reconstrucción tridimensional, aportan
información valiosa para el cirujano en la interpretación de la lesión (Figura
1).
La identificación y el dibujo preoperatorio de los fragmentos
principales y los fragmentos “clave” suelen ser de gran utilidad para anticipar
la dinámica de la reducción, prever y definir el tipo de fijación transitoria y
preestablecer la disposición definitiva más conveniente de los implantes.
La calidad ósea, el grado de conminución metafisaria o articular,
y la cantidad y la altura de los trazos de fractura son aspectos que debemos
tener en cuenta en la planificación y que tendrán implicancia en cuanto al
abordaje quirúrgico y la elección de los implantes según sus características.
Elección de implantes
El objetivo del tratamiento quirúrgico de las fracturas del húmero
distal consiste en restituir la anatomía y la relación entre las dos columnas y
el macizo articular mediante una fijación estable. Si bien el empleo de las
placas de reconstrucción de 3,5 mm es una opción vigente en la actualidad, la
introducción y la evolución en los diseños de placas anatómicas con estabilidad
angular han permitido mejorar la calidad de la osteosíntesis, principalmente
cuando hay conminución y mala calidad ósea.
La disponibilidad de estos implantes permite lograr una adecuada
fijación aun de aquellas fracturas complejas que no pueden ser fijadas con los
implantes convencionales. La incorporación de la tecnología de bloqueo de
ángulo variable representa un beneficio adicional en la fijación de fracturas
con trazos multiplanares y muy distales, pues permite una fijación lo
suficientemente estable como para poder instaurar un protocolo de
rehabilitación basado en la movilización temprana.
Sin embargo, muchas de las placas denominadas “anatómicas” no
cumplen con dicha característica, ya que no solo no se adaptan a la anatomía
del húmero distal, sino que, también, en ocasiones, no permiten fijar el macizo
articular de manera satisfactoria (Figura 2).
Por lo tanto, resulta de suma importancia y recomendamos a los
cirujanos que comienzan a dar sus primeros pasos en el tratamiento de estas
fracturas, que conozcan las características de los implantes disponibles en
nuestro mercado.
Por otra parte, se deben prever la disponibilidad y el uso de
tornillos canulados autocompresivos sin cabeza en aquellos patrones
fracturarios que presentan trazos coronales o axiales a nivel del capitellum o
de la tróclea y que no pueden ser fijados por los tornillos dispuestos a través
de las placas.
Posicionamiento del paciente
El procedimiento puede llevarse a cabo con el paciente en decúbito
prono (Figura 3) o en decúbito lateral (Figura 4). La elección debe contemplar
múltiples factores, entre ellos, el equipamiento disponible, las
características físicas y las comorbilidades del paciente y, en última
instancia, la preferencia del cirujano.
El decúbito prono tiene la ventaja de mejorar la relación entre
ventilación y perfusión, y permitir una mejor ventilación del paciente; sin
embargo, dificulta el acceso y la instrumentación de la vía aérea. Por estos
motivos, este último aspecto debe considerarse cuando dicha posición es la
elegida por el cirujano, porque el procedimiento deberá llevarse a cabo bajo
anestesia general.
En nuestro caso, preferimos el decúbito lateral, ya que nos
permite llevar a cabo la cirugía bajo anestesia regional del miembro y con el
paciente despierto, lo cual representa una ventaja si se desea realizar el
procedimiento de forma ambulatoria. Vale la pena aclarar que, si se hace de
esta forma, se requiere de un equipo familiarizado y entrenado para poder
optimizar el tiempo quirúrgico. De todas maneras, si se prolonga el tiempo de
la cirugía, producto de algún imprevisto o complicación, el decúbito lateral
permite un buen acceso a la vía aérea para su instrumentación y conversión a la
anestesia general, si es necesaria. Asimismo, recomendamos contar con un
soporte estabilizador del brazo, porque facilita el procedimiento al margen de
la posición elegida.
El abordaje está determinado por la “personalidad” de la fractura,
de la cual se deduce el grado de exposición necesaria para lograr la síntesis
planificada previamente. De acuerdo con O´Driscoll, “la puerta de entrada al
codo se encuentra en la parte de atrás” (Figura 5) y, en artículos publicados,
se describen las ventajas de distintos abordajes posteriores, aunque no existe
un consenso claro acerca de la superioridad de uno u otro en términos de
eficacia, seguridad y resultados funcionales.
Dakouré y cols. compararon el porcentaje de exposición de la
superficie articular entre el abordaje paratricipital bilateral de
Alonso-Llames, la división tricipital de Campbell y la osteotomía del
olécranon, con valores del 26%, 37% y 52%, respectivamente, lo que deja en
evidencia que la osteotomía del olécranon es la vía que provee mayor exposición
de la superficie articular.9 La necesidad de exposición articular deberá ser
evaluada en cada caso, teniendo en cuenta que la tasa global de complicaciones
para la vía transolecraneana es del 36% y la de reoperación es de alrededor del
14%.10 Por lo tanto, se debe considerar el beneficio de la exposición articular
frente a esta tasa relativamente alta de complicaciones.
En nuestra práctica, cuando nos enfrentamos a una fractura tipo C1
o C2 según la clasificación AO, evitamos la osteotomía olecraneana y recurrimos
a un abordaje paratricipital bilateral, que permite lograr una buena reducción
de la superficie articular y colocar las placas tanto en disposición ortogonal
como paralela (Figuras 6 y 7).
En el contexto de una fractura tipo C3, se debe evaluar la calidad
ósea y el grado de conminución, ya que estas dos variables condicionan la
viabilidad de la osteosíntesis. Cuando la calidad ósea es adecuada y el patrón
de fractura permite prever su instrumentación, optamos por la osteotomía en
chevron del olécranon (Figura 8).
Como contrapartida, cuando el escenario es el de un paciente
añoso, con mala calidad ósea y extensa conminución articular o en trazos muy
distales, la artroplastia puede llegar a ser una opción aconsejable y,
entonces, el abordaje con reflexión del aparato extensor propuesto por
Bryan-Morrey puede ser la alternativa de elección.
Reducción y fijación transitoria
La reducción debe comenzar por los fragmentos que comprometen la
superficie articular. La restitución de la anatomía a este nivel es fundamental
para lograr un resultado satisfactorio. Se puede utilizar una pinza de puntas
y, en ocasiones, es útil un palpador dental para mantener la reducción y luego
fijar, de manera transitoria, el macizo articular mediante agujas de Kirschner.
Es muy importante que estas agujas sean colocadas estratégicamente, de forma
tal que no entorpezcan la colocación posterior de las placas definitivas. La
disposición en triángulo (Figura 9) suele ser suficiente y eficaz para mantener
la reducción hasta la fijación definitiva.
La fijación mediante suturas de alta resistencia para fragmentos
metafiso-diafisarios es una alternativa válida que, según nuestra experiencia,
es muy útil y fácil de ejecutar, no interfiere con la posterior colocación de
las placas como ocurre, a veces, con los tornillos interfragmentarios y se
evita el riesgo de migración que presentan las clavijas en caso de permanecer
en forma definitiva.
Una vez reducido y fijado transitoriamente el macizo articular y
solidarizado a la metáfisis, se debe proceder a la fijación definitiva de la
fractura. Las placas pueden disponerse en una configuración ortogonal o
paralela, y probablemente, este haya sido el tópico de mayor discusión en los
últimos 20 años (Figuras 10 y 11).
Múltiples estudios clínicos y biomecánicos han evaluado estas dos
configuraciones. En 2016, Taylor y cols., en un estudio biomecánico,
comunicaron una rigidez significativamente mayor de la configuración de placas
paralelas en relación con las ortogonales.11 Un año después, Atalar
y cols. compararon la estabilidad biomecánica de ambos montajes y no obtuvieron
diferencias significativas.12 Mediante un estudio clínico
prospectivo aleatorizado, Lee y cols. compararon la fijación paralela y la
ortogonal utilizando implantes bloqueados, y no observaron diferencias
significativas en los resultados entre ambos grupos tras un seguimiento mínimo
de dos años.13
La evidencia más reciente sostiene que ambas disposiciones son
efectivas y que la configuración de placas paralelas podría ser superior a la
ortogonal en cuanto al tiempo de consolidación ósea.14
La elección del tipo de construcción dependerá del patrón de
fractura. En nuestro equipo, preferimos la disposición de placas paralelas
propuesta por O´Driscoll,15 considerando que la interdigitación de
los tornillos distales y la toma de los fragmentos articulares desde ambas
vertientes permiten lograr una construcción sólida y confiable para la
movilización de la articulación.
Como mencionamos en la elección de los implantes, optamos por
colocar placas ortogonales cuando la columna lateral presenta trazos asociados
en el plano coronal. En primer lugar, porque se puede fijar el capitellum con
tornillos en sentido postero-anterior a través de la placa posterolateral,
reduciendo, al mínimo, la necesidad de colocar tornillos “por fuera de las
placas”. El segundo motivo es que buscamos evitar la colocación de tornillos
cuya dirección sea en el mismo plano de la fractura, ya que, en ocasiones, se
interponen entre los fragmentos en su recorrido hacia la tróclea, y ocasionan
una diástasis de ellos que interfiere en su reducción y fijación.
Manejo del nervio cubital
Como ya se mencionó, hasta el 25% de las fracturas articulares
complejas del húmero distal pueden cursar con síntomas relacionados con el
nervio cubital y, por tal motivo, una adecuada inspección inicial es de suma
importancia para pesquisar estas alteraciones y consignarlas en el historial
clínico y comunicarlas debidamente al paciente.
Al comienzo del procedimiento, como rutina, se debe efectuar la
identificación, la neurólisis y el reparo del nervio con bandas de goma (Figura
12). Tanto la tracción, como la manipulación excesiva o imprudente del nervio
durante la cirugía son factores predisponentes para el desarrollo de una
neuropatía cubital posoperatoria que alcanza tasas de hasta el 38%.
En la actualidad, se desconoce cuál es el método más adecuado para
el manejo intraoperatorio del nervio cubital tras la fijación de la fractura.
Tanto la transposición anterior como la liberación in situ tienen defensores y detractores. En 2018, Shearin y cols.
realizaron un metanálisis que incluyó 366 casos, y comunicaron que la
neuropatía cubital posoperatoria fue mayor en el grupo de transposición
anterior del nervio (23,5%) que en el de descompresión in situ (15,3%).16 No obstante, es interesante observar que ninguna
de las publicaciones incluidas en este estudio discrimina entre los pacientes
que tenían síntomas antes de la cirugía y los que no.
Una vez realizada la fijación definitiva de la fractura, se debe
evaluar la situación del nervio cubital mediante la movilización pasiva de la
articulación y observar si existe contacto extenso con el implante medial o
inestabilidad que puedan predisponer a su irritación. Si el nervio se encuentra
inestable, de acuerdo con lo planteado en la bibliografía,17 optamos
por la transposición anterior subcutánea del nervio. Por el contrario, si el
nervio es estable ante la movilización pasiva, pero tiene contacto con el
implante medial, a diferencia de lo propuesto por los autores antes citados,
cuando el tejido lo permite, preferimos realizar un colgajo local de tejido
adiposo para cubrir el implante manteniendo el nervio in situ.
Por otra parte, la formación de edema y hematoma es reconocida
como causa predisponente para el desarrollo de neuropatía cubital posoperatoria;
por tanto, una técnica quirúrgica meticulosa y una hemostasia adecuada son de
suma importancia.
Posoperatorio
En el posoperatorio inmediato, el codo es inmovilizado en flexión
de 90° con la finalidad de proteger las partes blandas, disminuir el edema y la
inflamación, y reducir el dolor. El tiempo de inmovilización puede variar según
la evolución clínica del paciente, pero no superar los 14 días. La movilización
temprana, como se dijo, es una de las premisas clave, ya que no solo tendrá influencia
sobre el rango final de movilidad, sino que también favorecerá el deslizamiento
del nervio cubital reduciendo la formación de adherencias perineurales y el
desarrollo de una neuropatía posoperatoria. Para ello utilizamos una ortesis
articulada autorregulable que le permite al paciente mover precozmente dentro
de un rango controlado y supervisado por el cirujano y el terapista.
Conclusiones
Las fracturas articulares del húmero distal plantean un escenario
demandante para el cirujano ortopédico. Su relativa infrecuencia, la
complejidad de la anatomía y la rápida tendencia del codo a la rigidez
conllevan una alta tasa de complicaciones tanto intraoperatorias como
posoperatorias.
La determinación de la “personalidad” de la fractura, el
diagnóstico preciso del patrón fracturario mediante estudios por imágenes y la
adecuada planificación preoperatoria permiten seleccionar el abordaje
quirúrgico más conveniente y la disposición más adecuada de la osteosíntesis.
El entrenamiento del equipo tratante y la sistematización del
procedimiento permitirían reducir el tiempo quirúrgico, obtener fijaciones más
anatómicas y estables, lo cual posibilita la rehabilitación y la movilidad
tempranas, disminuyendo así la tasa de complicaciones y optimizando los
resultados funcionales.
Bibliografía
1. Robinson CM, Hill RMF, Jacobs N, Dall G,
Court-Brown CM. Adult distal humeral metaphyseal
fractures: epidemiology and results of treatment. J Orthop Trauma 2003;17(1):38-47. https://doi.org/10.1097/00005131-200301000-00006
2. Galano GJ, Ahmad CS, Levine WN. Current treatment strategies for bicolumnar
distal humerus fractures. J Am Acad Orthop
Surg 2010;18(1):20-30. https://doi.org/10.5435/00124635-201001000-00004
3.
Ring D, Jupiter
JB. Fractures of the distal humerus. Orthop Clin North Am
2000;31(1):103-13. https://doi.org/10.1016/s0030-5898(05)70131-0
4. Aitken SA, Jenkins PJ, Rymaszewski
L. Revisiting the ‘bag of bones’: functional outcome after the conservative
management of a fracture of the distal humerus. Bone Joint J 2015;97-B(8):1132-8. https://doi.org/10.1302/0301-620X.97B8.35410
5. Ruan H-J, Liu J-J, Fan C-Y, Jiang J, Zeng B-F.
Incidence, management, and prognosis of early ulnar nerve dysfunction in type C
fractures of distal humerus. J Trauma 2009;67(6):1397-401. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3181968176
6. Zalavras CG, Papasoulis
E. Intra-articular fractures of the distal humerus—a
review of the current practice. Int Orthop 2018;42(11):2653-62. https://doi.org/10.1007/s00264-017-3719-4
7. Hausman M, Panozzo A.
Treatment of distal humerus fractures in the elderly.
Clin Orthop Relat
Res 2004;425:55-63. https://doi.org/10.1016/s1551-7977(08)70054-2
8. McKee MD, Veillette
CJH, Hall JA, Schemitsch EH, Wild LM, McCormack R, et
al. A multicenter, prospective, randomized, controlled trial of open
reduction—internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced
intra-articular distal humeral fractures in elderly patients. J Shoulder
Elbow Surg 2009;18(1):3-12. https://doi.org/10.1016/j.jse.2008.06.005
9. Dakouré PWH, Ndiaye A, Ndoye J-M, Sané AD, Niane MM, Séye SIL, et al.
Posterior surgical approaches to the elbow: a simple method of comparison of
the articular exposure. Surg Radiol Anat 2007;29(8):671-4. https://doi.org/10.1007/s00276-007-0263-8
10. Ljungquist KL, Beran MC,
Awan H. Effects of surgical approach on functional outcomes of open reduction
and internal fixation of intra-articular distal humeral fractures: a systematic
review. J Shoulder Elbow
Surg 2012;21(1):126-35. https://doi.org/10.1016/j.jse.2011.06.020
11. Taylor PA, Owen JR, Benfield CP, Wayne JS,
Boardman ND. Parallel plating of simulated distal humerus
fractures demonstrates increased stiffness relative to orthogonal plating with
a distal humerus locking plate system. J Orthop
Trauma 2016;30(4):e118-22.
https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000477
12. Atalar AC, Tunalı O, Erşen A, Kapıcıoğlu M, Sağlam Y, Demirhan MS.
Biomechanical comparison of orthogonal
versus parallel double plating systems in intraarticular
distal humerus fractures. Acta Orthop Traumatol
Turc 2017;51(1):23-8. https://doi.org/10.1016/j.aott.2016.11.001
13. Lee SK, Kim KJ, Park KH, Choy WS. A
comparison between orthogonal and parallel plating methods for distal humerus fractures: a prospective randomized trial. Eur J Orthop Surg
Traumatol 2013;24(7):1123-31. https://doi.org/10.1007/s00590-013-1286-y
14. Wang X, Liu G. A comparison between
perpendicular and parallel plating methods for distal humerus
fractures. Medicine (Baltimore) 2020;99(23):e19602. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000019602
15. 15. Sanchez-Sotelo J, Torchia
ME, O’Driscoll SW. Complex distal humeral fractures: internal fixation with a
principle-based parallel-plate technique. J
Bone Joint Surg Am 2008;90(Suppl
2 Pt 1):31-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.G.01502
16. Shearin JW, Chapman TR, Miller A, Ilyas AM. Ulnar nerve management with distal humerus fracture fixation. Hand Clin 2018;34(1):97-103. https://doi.org/10.1016/j.hcl.2017.09.010
17.
Worden A, Ilyas AM. Ulnar neuropathy following distal humerus fracture fixation. Orthop Clin North Am 2012;43(4):509-14. https://doi.org/10.1016/j.ocl.2012.07.019
ORCID de S. Argüelles: https://orcid.org/0000-0002-9002-5687
ORCID de E. Pereira: https://orcid.org/0000-0001-7307-7824
ORCID de C. Zaidenberg: https://orcid.org/0000-0001-5921-0828
Recibido
el 12-12-2021. Aceptado luego de la evaluación el 30-1-2022 • Dr. Marcos Maiorano • marcosmaioranocx@gmail.com
• https://orcid.org/0000-0002-7135-2535
Cómo
citar este artículo: Maiorano M, Argüelles S,
Pereira E, Zaidenberg C. Fracturas articulares complejas del húmero distal.
Recomendaciones para optimizar los resultados y disminuir las complicaciones. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2022;87(2):259-272. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.2.1477
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.2.1477
Fecha de publicación: Abril, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2022, Revista de la
Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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