INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Lavado con povidona yodada diluida en el reemplazo
articular de cadera y rodilla para prevenir infecciones: estudio retrospectivo
comparativo
Fernando Tillet,*,#
Eduardo Bochatey,**,# Leonel Pérez Alamino,**,# Fernando
A. Lopreite**,#
*Instituto de Tratamiento y
Rehabilitación Articular (ITRA), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
**Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires (GRECARO), Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina
#Grupo
GRECARO
Resumen
Introducción: Una de las medidas
profilácticas para disminuir la incidencia de infecciones periprotésicas es el
lavado con povidona yodada diluida, un agente con acción bactericida contra
distintos microorganismos. El propósito de este estudio fue evaluar la
incidencia de infecciones periprotésicas dentro de los primeros 90 días, en
pacientes a quienes se les realizó un lavado con povidona yodada luego de
implantar los componentes protésicos y antes del cierre de la herida. Materiales y Métodos: Se llevó a cabo
un análisis retrospectivo comparativo de pacientes sometidos a artroplastias
primarias de cadera y rodilla por artrosis y se comparó la incidencia de
infecciones periprotésicas dentro de los primeros 90 días posoperatorios, entre
pacientes que fueron operados antes de la introducción del lavado con povidona
yodada y luego con su uso rutinario. Resultados:
Se realizaron 643 (47,60%) reemplazos de rodilla y 708 (52,40%) reemplazos de
cadera. Al comparar la incidencia de infecciones periprotésicas entre ambos
grupos, no se observaron diferencias estadísticamente significativas (0,92% vs.
0,21%; p = 0,11). Sin embargo, se incrementó el riesgo de infección en los
primeros 90 días posteriores a la cirugía (OR = 4,5; IC95% 0,56-36,19) cuando
no se utilizó la solución. Conclusiones:
El riesgo de desarrollar infecciones periprotésicas se incrementó 4,5 veces al
realizar una artroplastia sin irrigación con povidona yodada diluida. Sin
embargo, no se pudo demostrar que esto fuese estadísticamente significativo.
Palabras clave: Artroplastia de
cadera; artroplastia de rodilla; infección periprotésica; povidona yodada.
Nivel de Evidencia: III
Diluted Povidone-Iodine Lavage in Total Hip and
Knee Replacement: A Retrospective Comparative Study
Abstract
Introduction: One of the prophylactic techniques to reduce
the incidence of periprosthetic infections is dilute povidone-iodine lavage, an
agent with bactericidal action against different microorganisms. The purpose of
this study was to evaluate the incidence of periprosthetic infections within
the first 90 days in patients who had undergone povidone-iodine lavage after
implantation of prosthetic components and before wound closure. Materials and Methods: A comparative
retrospective study was performed on patients who had undergone primary total
hip or knee replacement due to advanced joint osteoarthritis between October
1999 and April 2020. We assessed the PJI rate between two cohorts: Group A,
which consisted of patients who received povidone-iodine lavage routinely, and
Group B, where this solution was not applied. Results: 643 (47.60%) knee replacements and 708 (52.40%) hip
replacements were performed. When comparing the incidence of peri-prosthetic
infections between both groups, no statistically significant differences were
observed (0.92% vs. 0.21%; p = 0.11). However, the risk of infection was
increased in the first 90 days after surgery (OR = 4.5; 95% CI 0.56-36.19) when
the solution was not used. Conclusions:
The risk of developing periprosthetic infections increased 4.5 times when performing
an arthroplasty without irrigation with diluted povidone-iodine. However, this
could not be shown to be statistically significant.
Key words: Joint infection; hip revision; knee revision;
iodopovidone; betadine.
Level of Evidence: III
Introducción
Gracias a
los avances en los diseños y a los excelentes resultados demostrados a largo
plazo, las artroplastias primarias de rodilla y de cadera representan uno de
los procedimientos más frecuentes y de mayor crecimiento en la última década.1
En los Estados Unidos, se estima que se realizan más de un millón de reemplazos
de cadera y rodilla por año.2 Sin embargo, estos procedimientos no
están exentos de complicaciones y una de las más desafiantes es la infección
periprotésica (IPP).
Se han
descrito distintas estrategias de prevención, como el correcto lavado de las
manos, el uso de campos estériles descartables, la preparación cuidadosa de la
piel y la antibioticoterapia.3,4 Sin embargo, las IPP representan
hasta el 14% de las causas de revisión de cadera y el 25% de revisión de
rodilla.5
Springer
y cols. realizaron un estudio para analizar los datos publicados por seis
importantes registros internacionales (Nueva Zelanda, Suecia, Gales, Australia,
Irlanda del Norte y Estados Unidos) y observaron que el riesgo de desarrollar
una IPP crónica luego de una artroplastia de cadera varía del 0,76% al 1,24%,
mientras que, en el caso de la rodilla, el porcentaje oscila entre el 0,88% y
el 1,28%.6
La
povidona yodada (PY) es un complejo de povidona, hidrógeno yodado y yodo
elemental. Este último es altamente soluble en agua, por lo que, en un medio
acuoso, se produce su liberación lenta con un gran espectro de actividad
antimicrobiana contra bacterias, protozoos, hongos y virus, a través de la yodinización
de sus lípidos y oxidación de sus componentes citoplasmáticos y de membrana.7,8
Asimismo, inhibe la formación de biopelículas estafilocócicas y no se ha
informado de resistencia adquirida.7
Pese a
que, en estudios previos, no se pudo demostrar una diferencia significativa en
la tasa de IPP con el uso de PY diluida,9 existen otros reportes que
sostienen que su uso logró disminuir la incidencia de IPP en la cadera o la
rodilla durante los primeros 90 días.10,11
El
propósito de este estudio fue comparar la incidencia de IPP de cadera y rodilla
en los primeros 90 días posteriores a la cirugía, entre un grupo de pacientes
en quienes se utilizó el lavado rutinario con PY y otro grupo sin este
procedimiento. Nuestra hipótesis es que la tasa de IPP en los primeros 90 días
en pacientes con lavado de PY es menor que la de los pacientes sin este
procedimiento.
Materiales y métodos
Se llevó
a cabo un análisis retrospectivo de pacientes operados en dos instituciones,
entre octubre de 1999 y abril de 2020. Se incluyó a pacientes que habían sido
sometidos a artroplastia primaria de rodilla o de cadera por diagnóstico de
artrosis severa y que completaron un seguimiento mínimo de 90 días. Se excluyó
a pacientes con artroplastias bilaterales simultáneas o que habían recibido
radioterapia, quimioterapia o agentes biológicos.
Se
conformaron dos grupos: el grupo A con los pacientes operados antes de
diciembre de 2015, antes de la introducción del lavado con PY y el grupo B con
pacientes a quienes se les había aplicado esta solución, como rutina, antes del
cierre de la herida. En todos los casos, se registraron datos demográficos,
como edad, sexo, y lado del miembro involucrado. En las artroplastias de
cadera, además, se documentó si se trataba de un reemplazo cementado, híbrido o
no cementado.
En ambos
grupos, se calculó la tasa de IPP dentro de los primeros 90 días tras la
cirugía. Se definió IPP sobre la base de los criterios descritos por el Segundo
Consenso de Filadelfia.12 Se documentaron también los microorganismos que
provocaron la infección.
Los datos
fueron registrados por un fellow
entrenado en cirugía ortopédica reconstructiva de miembro inferior.
Los
controles posoperatorios se realizaron a las 3 y 6 semanas, y a los 3 meses.
Técnica quirúrgica
Todos
fueron operados por el mismo cirujano (F.A.L.), en quirófano de flujo laminar,
bajo anestesia raquídea hipotensiva. A los pacientes sometidos a un reemplazo
de rodilla se les realizó un bloqueo periférico del nervio femoral antes de
ingresar en el quirófano y fueron operados con manguito hemostático. Se
administró profilaxis antibiótica con 1 g de cefazolina (2 g, >80 kg) hasta
30 min antes de la incisión cutánea. Si el paciente era alérgico a las
cefalosporinas, se indicó clindamicina.
Como
profilaxis antitrombótica, se administró ácido tranexámico 20 mg/kg antes del
procedimiento.
En todos
los casos, se recurrió a un abordaje anterolateral directo, según Hardinge
modificado y, en las artroplastias de rodilla, se realizó una artrotomía
pararrotuliana interna. La adición de antibiótico en el cemento fue selectiva
en pacientes con factores de riesgo (índice de masa corporal >35 o
diabéticos).
Para
preparar la solución, se utilizan 20 cc de PY (Pervinox®: cada 100 ml/10 g de
PY) de un frasco estéril, con 500 cc de solución fisiológica en bolsa cerrada y
estéril, lo cual resulta en una fórmula diluida al 0,38%.
Después
de implantar los componentes protésicos y antes de cerrar la herida, se cubren
los tejidos con la solución mencionada durante 3 min que son cronometrados por
la circulante de quirófano. Por último, se aspira la solución y se procede al
cierre de la herida por planos (Figura).
Protocolo de rehabilitación
Los
pacientes comenzaron su rehabilitación utilizando el mismo protocolo bajo el
control estricto de un miembro del Departamento de Kinesiología. El mismo día
luego de la cirugía comenzaron la sedestación al borde de la cama y se permitió
la flexión del miembro hasta 90º. Al segundo día, se procedió con la
rehabilitación de la marcha utilizando un andador como asistencia. Al día
siguiente, los pacientes caminaron con dos bastones canadienses y, si no
mediaban complicaciones, se extendió durante las tres primeras semanas. De la
semana 3 a la semana 6, utilizaron un bastón para, luego de este período, deambular
sin asistencia.
Análisis estadístico
Las
variables cuantitativas se describen como media y desviación estándar, y las
variables categóricas, como porcentaje y valor absoluto. Se compararon las
diferencias de las variables continuas entre los grupos con la prueba t de Student
y las variables categóricas fueron evaluadas mediante la prueba X2. Se consideró como diferencia
estadísticamente significativa un valor p <0,05.
Se
realizó una regresión logística univariada para evaluar la asociación del uso
del lavado con PY diluida e IPP, considerando como significativo un valor p
<0,05. Además, se evaluó la contribución independiente de la edad y el
desarrollo de IPP mediante la construcción de un análisis de regresión
logística multivariada. Todos los datos fueron volcados en una planilla de
Excel® (Redmon, EE.UU.) y, para los
cálculos estadísticos, se utilizó el programa GraphPad Prism® 8.0 (La Jolla, CA, EE.UU.).
Resultados
Se
realizaron 1356 artroplastias en 1356 pacientes durante el período descrito.
Cinco fueron excluidos por no completar el seguimiento mínimo requerido para el
estudio, por lo cual la serie quedó conformada finalmente por 1351
artroplastias. Se realizaron 643 (47,60%) reemplazos totales de rodilla y 708
(52,40%) reemplazos totales de cadera. Se trató a 560 (41,45%) hombres y la
edad promedio global de la serie fue de 68.53 ± 9.44 años.
En la
Tabla 1, se detallan los datos demográficos de los pacientes de ambos grupos.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las medias de
edad y sexo en ambos grupos.
Al
comparar entre la incidencia de IPP y el lavado con PY, no se observaron
diferencias estadísticamente significativas (0,92% vs. 0,21%; p = 0,11) (Tabla
2).
Cuando se
efectuó el análisis de cada grupo, se observó que no había una diferencia
estadísticamente significativa en la prevalencia de IPP entre las artroplastias
de cadera y de rodilla (Tabla 3).
Se halló
un incremento del riesgo de infección en los tres primeros meses posteriores a
la cirugía (cociente de posibilidades [odds
ratio, OR] = 4,5; IC95% 0,56-36,19) en los pacientes sin lavado. Al ajustar
el riesgo con la variable edad, se obtuvo un resultado similar (OR = 4,6; IC95%
0,57-37,07).
La edad
promedio de los pacientes cuando se diagnosticó la infección fue de 73.1 ± 11.9
años (rango 48-86), con una media de 6.9 ± 1.1 (rango 6-9).
El
diagnóstico de infección y la limpieza quirúrgica se efectuaron a los 33 ± 5.7
días (rango 26-74) de la artroplastia primaria. La secreción por la herida, la
dehiscencia y el eritema, junto con el dolor (77,7%) fueron los signos más
frecuentes que llevaron al diagnóstico.
Todos los
pacientes con diagnóstico de infección tuvieron cultivos positivos y el
microorganismo aislado más frecuente fue Staphylococcus
epidermidis (66,7%) mediante punción o muestra intraoperatoria; en dos
casos, se aisló Staphylococcus aureus
(22,2%) y, en un paciente (11,1%), Proteus
mirabilis.
Discusión
El
hallazgo más importante de nuestro estudio fue un incremento del riesgo de
infección dentro de los 90 días posteriores a la cirugía (OR = 4,5; IC95%
0,56-36,19) en los pacientes sin lavado con PY diluida al 0,38%. Si bien, la
tasa de IPP disminuyó con el uso de esta solución, esto no representó una diferencia estadísticamente significativas (0,92% vs. 0,21%;
p = 0,11).
Se han
publicado múltiples intervenciones para reducir el riesgo de infección durante
una artroplastia y después, por ejemplo, menor tránsito de personal en el
quirófano, la ventilación con presión positiva con flujo laminar y el control
de los factores inherentes al paciente (valores de glucemia perioperatorios,
índice de masa corporal, anemia
o inmunosupresión).13,14
El uso de
agentes antisépticos en el lavado preoperatorio tiene efectos citotóxicos en
las bacterias de las heridas quirúrgicas; sin embargo, estos agentes pueden
lesionar el tejido del huésped, lo que aumenta la tasa de complicaciones de la
herida.15 von Keudell y cols. evaluaron el efecto nocivo de distintas
concentraciones de PY en los tejidos bovinos y observaron que la dilución al 0,35%
era la que ocasionaba menos efectos nocivos en el huésped.16 En 2010, Brown y
cols. demostraron una disminución de la tasa de IPP con el uso de PY diluida al
0,35%.10 Comunicaron 18 casos (0,97%) de infección dentro de los primeros 90
días antes del uso de la PY diluida y solo uno (0,15%) desde su aplicación. Así
su uso se ha comenzado a extender en otras instituciones.17
En
estudios recientes, se comunicaron los resultados de protocolos de lavado
intraoperatorio durante las artroplastias comparando el uso de clorhexidina,
vancomicina en polvo y PY, este último agente posee un poder bactericida
superior al de los otros.18
En 2019,
Hernandez y cols.19 publicaron un análisis de 11.738 artroplastias de cadera y
de rodilla en el que compararon cirugías con irrigación sistemática de PY
diluida al 0,25% antes de cerrar la herida, con otro grupo en el que se utilizó
solución fisiológica. No se obtuvo una diferencia estadísticamente
significativa en la tasa de IPP a los tres meses, pero sí se observó una
disminución de eventos dentro del año.
Tal vez
uno de los estudios con mejor nivel de evidencia publicado al respecto fue el
de Calkins y cols., quienes realizaron un ensayo controlado aleatorizado que
incluyó a 234 pacientes (153 rodillas y 81 caderas) que recibieron una
irrigación intraoperatoria con solución fisiológica y los compararon con 223
pacientes (144 rodillas y 79 caderas) a quienes se les efectuó un lavado con PY
diluida al 0,35%. Hubo un descenso estadísticamente significativo de las
infecciones (3,4% vs. 0,4%; p = 0,03) dentro de los tres meses posteriores a la
artroplastia. Debido a estos resultados sintieron la obligación ética de
concluir el estudio antes de lo planificado.11
Si bien,
no se pudo demostrar un descenso estadísticamente significativo en nuestra
serie, la diferencia en la tasa de IPP a partir de la introducción del lavado
con PY diluida (0,92% vs. 0,21%) nos sugiere que podría existir una tendencia a
disminuir el desarrollo de una complicación infecciosa dentro de los primeros
90 días posquirúrgicos. Además, pudimos observar que el riesgo de desarrollar
IPP en el posoperatorio temprano aumentaba 4,5 veces en los pacientes sin la
irrigación sistemática con esta solución (OR = 4,5; IC95% 0,56-36,19).
En una
revisión sistemática y un metanálisis recientes de siete estudios con 31.213
artroplastias de cadera o rodilla, Kim y cols.20 no hallaron diferencias
significativas en la tasa de IPP entre los pacientes que recibieron irrigación
con PY antes del cierre de la herida y los que no.
Consideramos
que el lavado con PY representa un método sencillo, de bajo costo y sin
consecuencias para el tejido huésped. Sobre la base de los resultados obtenidos
en nuestro estudio con un gran número de casos, sugerimos su uso rutinario.
Las
limitaciones de nuestro estudio son su diseño retrospectivo, el bajo número de
eventos y la falta de un análisis meticuloso de las comorbilidades previas de
cada uno de los pacientes que podrían influir en el desarollo de la infección y
constituir un factor de confusión. Sin embargo, consideramos que el hecho de
que todos los casos fueron operados por el mismo cirujano, la cantidad de
pacientes incluidos y la homogeneidad de la población nos permitieron realizar
un análisis estadístico apropiado. Cabe remarcar que, según nuestro
conocimiento, este es el primer estudio nacional al respecto y nos invita a
realizar investigaciones con diseños más apropiados que permitan extraer
conclusiones con un mejor nivel de evidencia.
Conclusiones
La
irrigación con PY diluida al 0,38% luego de colocar los componentes y antes de
cerrar la herida, en una artroplastia de cadera y de rodilla, disminuyó la tasa
de IPP dentro de los primeros 90 días, sin una asociación estadísticamente
significativa (0,92% vs. 0,21%; p = 0,11). Sin embargo, el riesgo de
desarrollar una infección fue 4,5 veces más alto en los pacientes sin lavado
con PY.
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