INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Osteosíntesis de fracturas complejas de húmero
distal. Nuestra experiencia
Fabián E. Muñoz,
Emmanuel J. L. Rosso Guiñazu
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Policlínico Neuquén, Neuquén, Argentina
Resumen
Objetivo: Describir los resultados obtenidos en el
tratamiento de las fracturas de húmero distal mediante reducción abierta y fijación
interna y reflejar si el abordaje empleado tuvo impacto en el resultado
funcional. Materiales y Métodos: Se
llevó a cabo un estudio retrospectivo de presentación de casos. Se evaluó a 19
pacientes con diagnóstico de fractura de húmero distal compleja tratados con
reducción abierta y fijación interna entre 2015 y 2021. Se realizó un control
radiográfico periódico y se evaluó el resultado funcional mediante escalas
internacionales, como DASH y MEPS. Luego se procedió a extrapolar las variables
obtenidas utilizando un programa estadístico. Resultados: Se logró la consolidación de todas las fracturas. Se
empleó el abordaje de Alonso Llames en 7 pacientes (37%) y la osteotomía de
olécranon en 12 casos (63%). El puntaje DASH promedio fue de 11,31, lo que
determinó discapacidades leves. El puntaje MEPS obtenido fue excelente en un
paciente (5,26%), bueno en 10 (52,6%), regular en 7 (36,84%) y pobre en 1 (5,26%).
Conclusiones: La reducción abierta y
la fijación interna son eficaces para tratar las fracturas complejas de húmero
distal, permiten lograr buenos resultados posquirúrgicos. En esta serie, el 57%
de los pacientes obtuvo resultados excelentes o buenos. No se halló una
diferencia estadísticamente significativa con respecto a la elección de un
abordaje u otro.
Palabras clave: Osteosíntesis;
fracturas de húmero distal, Alonso Llames; osteotomía de olécranon.
Nivel de Evidencia: IV
Osteosynthesis of Complex Fractures of the
Distal Humerus. Our Experience
ABSTRACT
Objective: To describe the results obtained in the
treatment of distal humerus fractures by open reduction and internal fixation (ORIF)
and to reflect whether the approach used had an impact on the functional
outcome. Materials and Methods: We
carried out a retrospective case study of 19 patients with a diagnosis of
complex distal humerus fracture who were treated with ORIF from 2015 to 2021.
Periodic radiographic controls were performed and the functional outcome was
evaluated using internationally known scales such as the DASH and Mayo Elbow
performance Score (MEPS), then the variables obtained were extrapolated using
statistical software. Results: A
100% consolidation rate was achieved; in 7 patients (37%), the Alonso Llames
approach was used and in 12 cases (63%), we performed an olecranon osteotomy.
The average DASH was 11.31, which determined mild disabilities. The MEPS
obtained was excellent in 1 patient (5.26%), good in 10 (52,6%), fair in 7
(36.84%), and poor in 1(5.26%). When comparing the results obtained through the
different approaches a P = 0.4197 was obtained in the ANOVA test and P =0.4723
in the Mann-Whitney/Wilcoxon Two sample Test. Conclusions: We conclude that ORIF is effective in the treatment of
complex fractures of the distal humerus, allowing the surgeon to obtain good
post-surgical results. In this series, the average DASH was 11.31, with
excellent and good results in 57% of the patients. We found no statistically
significant difference regarding the choice of one approach or the other.
Key words: Osteosynthesis; distal humerus fracture; Alonso
Llames; olecranon osteotomy.
Level of Evidence: IV
Introducción
Las fracturas de húmero distal
son lesiones infrecuentes en nuestro medio, tienen una prevalencia del 0,5% al
7%,1,2 y representan el 30% de las fracturas de codo. En personas
jóvenes, estas lesiones suelen deberse a un traumatismo de alta energía1,2
y, en los ancianos, a menudo, mujeres, a una caída de propia altura y se consideran
de baja energía.
El 96% de estas fracturas son del
tipo C AO,1,2 lo que se traduce en compromiso intrarticular y en
secuelas incapacitantes, aun con un tratamiento adecuado. La compleja anatomía
local, la conminución ósea, el hueso osteoporótico y la falta de stock óseo le
plantean al cirujano múltiples desafíos en el tratamiento de estas fracturas.
La reducción anatómica de las
superficies articulares, la restauración de los ejes anatómicos de la
extremidad y una fijación estable permiten una movilización temprana, clave
para lograr buenos resultados quirúrgicos. La movilización temprana es muy
importante luego de una reducción abierta y fijación interna, debido a que la
capsular articular del codo es muy propensa a la cicatrización y una inmovilización
prolongada se asocia a pobres resultados.3
El objetivo de este estudio es
comunicar los resultados funcionales obtenidos con dos abordajes de elección
para tratar las fracturas de húmero distal, evaluados con escalas
estandarizadas, como Disabilities of the
Arm, Shoulder and Hand (DASH)4 y Mayo
Elbow Performance Score (MEPS),5 y reflejar si el abordaje
empleado tuvo un impacto en el
resultado funcional posoperatorio.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo un estudio
retrospectivo de presentación de casos. Entre 2015 y 2021, 23 pacientes con
diagnóstico de fractura de húmero distal fueron tratados en nuestro Servicio,
mediante reducción abierta y fijación interna, tres pacientes se perdieron en
el seguimiento. Se incluyó a pacientes >18 años con un seguimiento >1 año
y diagnóstico de fractura de húmero distal tipos B y C. Se excluyó a pacientes
<18 años, con fracturas expuestas, antecedentes de cirugía y consolidaciones
viciosas.
Se hallaron registros de 20
pacientes (6 mujeres y 14 hombres, edad promedio 44 años). Las lesiones se
habían producido por accidentes de tránsito y caídas de propia altura. Ocho
fracturas comprometían el codo izquierdo y 12, el codo derecho. Según el
sistema de clasificación AO/ASIF, 18 eran tipo C y dos, tipo B. Antes de la lesión,
todos realizaban sus actividades cotidianas en forma normal. No se consideró un
caso en el cual se empleó el abordaje de Kocher; por lo tanto, la muestra
contenía 19 pacientes (Tabla 1).
Se realizó un abordaje con
osteotomía de olécranon en chevron (Figura 1) para las fracturas con compromiso
intrarticular y un abordaje paratricipital de Alonso Llames (Figura 2) para las
fracturas supracondíleas con mínimo compromiso intrarticular. Se procedió a la
liberación y transposición del nervio cubital de forma rutinaria, se colocaron
placas en ambas columnas, en disposición ortogonal y paralela, respetando los
criterios de O’Driscoll.6 Todos los pacientes fueron tratados por el
mismo equipo quirúrgico. En las fracturas tipo C, luego del enclavijado y la
reducción de los fragmentos, y una vez restaurada la faceta intrarticular, se
colocaron tornillos canulados transversales. Para la fijación de la osteotomía
de olécranon se utilizaron diferentes medios de fijación (banda de tensión,
tornillos canulados, clavijas de Kirschner).
Descripción de los abordajes empleados
Alonso Llames: Se ubica al
paciente en decúbito prono o lateral. El brazo lesionado se coloca sobre un
soporte que permita, al menos, 90° de flexión del codo. Se realiza una incisión
posterior en la línea media entre los nervios cutáneos braquial medial y
lateral, curvándose lateralmente alrededor del olécranon. Se continúa unos 5-8
cm distales a la punta del olécranon. Se identifica la fascia que recubre el
tríceps braquial, se divide en la línea media, y se eleva con la dermis y el
tejido subcutáneo, creando dos colgajos fasciocutáneos. La disección continúa
hasta los bordes lateral y medial del tríceps en sus respectivas interfaces con
las caras posteriores de los tabiques intermusculares. De esta forma, el
músculo tríceps se separa de la superficie posterior de los tabiques
intermusculares. En la cara lateral, se identifica el nervio radial y sus vasos
concomitantes pasando del compartimento posterior al anterior a través del
tabique intermuscular aproximadamente 10 cm proximales al codo.
La diáfisis humeral
posterolateral se aborda elevando el músculo tríceps desde el periostio
posterior y retrayéndolo medialmente. Hacia distal y lateral, la disección
puede continuarse en dirección anterolateral al músculo ancóneo, preservando
así su inervación y riego sanguíneo. En sentido medial, se identifica el nervio
cubital y se expone proximalmente en el compartimento posterior. Cuando se
requiere una exposición más proximal del húmero, se puede seguir más el nervio
cubital hasta que atraviese el tabique intermuscular procedente del
compartimento anterior.
Osteotomía de
olécranon: Se lleva a cabo con el paciente
en decúbito ventral, con campo exangüe, a través de una osteotomía en “V” del
olécranon, en su tercio medio. Se secciona transversalmente la cápsula
posterior y se levanta hacia proximal el olécranon con el músculo tríceps y el
periostio posterior, exponiendo toda la cara posterior y la articulación del
extremo distal del húmero. Antes de la osteotomía de olécranon o de trabajar en
la columna interna, el nervio cubital debe ser liberado, movilizado y
protegido; terminada la osteosíntesis, el nervio vuelve a su posición
anatómica7 o se transpone.
Se coloca una valva larga de
yeso, con el codo en flexión de 90°, durante los primeros cinco días
posteriores a la cirugía. Luego, se retira la valva para comenzar con la
rehabilitación física que consiste en movilidad pasiva asistida hasta la
tercera semana; ejercicios de movilidad activa asistida hasta la sexta semana;
de la sexta a la octava semana, movilidad activa sin restricción y sin carga; a
partir de la octava semana, ejercicios de fortalecimiento y carga (Figuras 3 y 4).
Análisis estadístico
Las variables continuas se
presentan como mediana y rango intercuartílico; y las variables categóricas,
como proporciones. Se utilizaron la prueba ANOVA (test paramétrico para
inequidad en mediana de poblaciones) y la prueba de dos muestras de
Mann-Whitney/Wilcoxon para comparar las variables continuas. Se consideró
estadísticamente significativo un valor p <0,05. Para el análisis
estadístico, se empleó el programa EPI Info versión 7.2.5.0).
Resultados
De los 19 pacientes que siguieron
en tratamiento se logró la consolidación del 100% de las fracturas y las
osteotomías, sin fallas de implantes ni migración del material. El tiempo de
consolidación promedio fue de 3.5 meses, se logró la reducción anatómica en
ocho pacientes, nueve satisfactorias, dos deficientes. En siete pacientes
(37%), se empleó el abordaje de Alonso Llames y, en 12 casos (63%), la
osteotomía de olécranon.
El puntaje DASH4 promedio fue de
11,31 (rango 1-76), lo que determinó discapacidades leves; el puntaje DASH
promedio de los pacientes con osteotomía de olécranon fue de 13,7 y el de aquellos
con el abordaje de Alonso Llames, de 7,20 (Tabla 2). El MEPS5 obtenido fue
excelente en un paciente (5,26%), bueno en 10 (52,6%), regular en siete
(36,84%) y pobre en uno (5,26%) (Tabla 3). El arco de extensión y flexión
promedio fue de 21° (rango 0-40°) a 125° (rango 100-140°), la pronación y la
supinación fueron de 75° (rango 60-85°) y 68° (rango 60°-80°), respectivamente.
Luego de extrapolar los datos
obtenidos en la escala funcional DASH se procedió al análisis estadístico de
las variables. Al comparar los resultados obtenidos con los distintos
abordajes, se obtuvo un valor p = 0,4197 con la prueba ANOVA y un valor p =
0,4723 con la prueba de dos muestras de Mann-Whitney/Wilcoxon (Tablas 4 y 5).
Un paciente tuvo una infección
posquirúrgica tardía con osteomielitis que requirió la extracción del material
de osteosíntesis y un tratamiento infectológico, por lo que se prolongó el
tiempo de consolidación y de rehabilitación; este caso tuvo la peor evolución
posquirúrgica con un puntaje DASH de 76,6 y un MEPS pobre.
Otro paciente presentó signos
compatibles con neuropraxia del nervio cubital, pero no requirió otras
intervenciones, y evolucionó favorablemente, con restitución completa (Figura
5).
Discusión
El objetivo del tratamiento de
las fracturas de húmero distal es lograr una reducción anatómica, con un codo
estable e indoloro. El cirujano debe restaurar la compleja anatomía local para
lograr una rehabilitación completa y temprana. La falta de stock óseo y el
hueso osteoporótico hacen difícil técnicamente lograr el objetivo.
La vía de abordaje de elección
para la resolución de las fracturas complejas de húmero distal sigue siendo un
tema de controversia; en la actualidad, hay múltiples abordajes bien descritos
a disposición del cirujano, algunos de los más empleados son: el de Bryan
Morrey, de Alonso Llames y la osteotomía de olécranon.3 En estudios
cadavéricos, se ha cuantificado el porcentaje de superficie articular expuesta
y se halló que la osteotomía de olécranon era superior, la mayoría de los
autores aboga por la vía transolecraneana en las fracturas tipo C AO.1,2,8-10
Sin embargo, los resultados funcionales asociados a cada abordaje permanecen
inciertos.
En el análisis sistemático de
Ljungwuist y cols.,3 se revisaron los resultados funcionales en 133 fracturas
complejas de húmero publicadas. Los autores comunican más complicaciones y
reintervenciones asociadas a la osteotomía de olécranon, y concluyen en que, al
no disponer de un patrón de referencia de resultados funcionales de codo y ante
la falta de estudios, es muy difícil recomendar una técnica sobre otra, pues no
hallaron diferencias significativas entre un abordaje y otro.
En nuestra serie, la elección de
la vía de abordaje se centró en el compromiso de la faceta articular, aquellos
casos con compromiso intrarticular se abordaron mediante una osteotomía de
olécranon, los pacientes con mínimo compromiso de la faceta articular se
abordaron mediante la vía paratricipital. Se produjeron más complicaciones en
el grupo de osteotomía de olécranon relacionadas con la consolidación del
cúbito, pero los resultados funcionales fueron satisfactorios en la mayoría de
los pacientes.
El manejo
del nervio cubital es un tema de controversia, ya que muchos autores prefieren
la transposición. En el metanálisis de Shearin y cols., se llegó a la
conclusión de que la transposición cubital aumenta el riesgo de neuropraxia y
los autores proponen la descompresión in situ como método de rutina,11
y aconsejan no emplear placas mediales cuando es mecánicamente posible: en
nuestra serie, solo hubo un caso de neuropraxia cubital que se curó de forma
espontánea, nosotros transponemos el nervio de forma rutinaria.
La reducción y osteosíntesis con
doble placa es el método más utilizado en la actualidad, algunas series
comunican resultados de buenos a excelentes en el 65-100% de los pacientes. La
enseñanza tradicional era aplicar las placas perpendiculares a 90° entre sí,
esto ha sido cuestionado por la introducción de placas de columnas paralelas
que utiliza una configuración medial y lateral, y permite que los tornillos
largos se interdigiten a nivel distal, maximizando la estabilidad de las
columnas.1,6,8,12,13 En el metanálisis sistemático de Xiaohan y
cols., se sostiene que, si bien el método ortogonal y el paralelo son eficaces
en el tratamiento de las fracturas de húmero distal, con el método paralelo,
los tiempos de curación de las fracturas son mejores.1
Conclusiones
Los avances técnicos y los
desarrollos tecnológicos en materiales como los nuevos diseños de implantes
permiten que el cirujano logre buenos resultados quirúrgicos en el tratamiento
de las fracturas de húmero distal. Los diferentes abordajes empleados no han
tenido diferencias estadísticamente significativas en el resultado funcional
del paciente, hemos notado un mayor tiempo de cicatrización en los pacientes
tratados con osteotomía de olécranon que inferimos tiene que ver con la
curación del cúbito, este abordaje permitió la mejor exposición y visualización
de la faceta articular del húmero distal, si bien el abordaje de Alonso Llames
respeta el aparato extensor sería de elección en aquellas fracturas que no
comprometan la articulación.
El cirujano dispone de múltiples
vías de abordaje para tratar esta patología, de acuerdo con nuestra experiencia
la elección del abordaje debe ser aquel que considere mejor para la resolución
de la fractura, concluimos en que el abordaje transolecraneano debe ser de
elección en aquellos trazos de fractura que presenta con compromiso de la
faceta articular, quedando relegado el abordaje de paratricipital para los
casos sin compromiso articular.
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ORCID de E. J. L. Rosso Guiñazu: https://orcid.org/0000-0003-3987-236X
Recibido el 20-3-2022. Aceptado luego de la
evaluación el 4-7-2022 • Dr. Fabián E. Muñoz •
fabianneuquen@hotmail.com • https://orcid.org/0000-0002-1859-3065
Cómo citar este
artículo: Muñoz FE, Rosso Guinazu EJL. Osteosíntesis de fracturas complejas de
húmero distal. Nuestra experiencia. Rev
Asoc Argent Ortop Traumatol 2022;87(4):517-525. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1548
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1548
Fecha de publicación: Agosto, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2022, Revista de la Asociación Argentina de
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