INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Reducción de la luxación
glenohumeral anteroinferior aguda en el sistema de salud de la Argentina.
Perspectiva nacional
Santiago Argüelles,*
Joffre Anchundia,* Alex Chele,* Fernando Holc,**
José David*
*Servicio de Ortopedia y Traumatología,
Hospital Municipal“Bernardo Houssay”, Vicente López,
Buenos Aires, Argentina
**Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, Argentina
Resumen
Objetivo: Conocer los métodos utilizados para el tratamiento inicial del primer
episodio de luxación glenohumeral anteroinferior aguda y comparar las conductas
entre los diferentes niveles de especialización. Nuestra hipótesis es que los
métodos utilizados en la Argentina presentan una gran variabilidad. Materiales y Métodos: Se realizó una
encuesta mediante formularios de Google, que se difundió a través del Comité de
Morbimortalidad de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología y la
Asociación Argentina de Cirugía de Hombro y Codo. El cuestionario consta de 13
preguntas con respuesta de opción múltiple que incluyen: grado de
especialización, ámbito laboral, maniobras utilizadas, empleo de anestesia,
complicaciones, posición y tiempo de inmovilización. Resultados: Se obtuvieron 429 respuestas completas. El 52,2%
utiliza la maniobra de Kocher como primera elección, seguida del método
hipocrático (15,9%). El 72% no utiliza anestesia inicialmente para la
reducción; se halló una diferencia estadísticamente significativa entre el uso
de anestesia y los diferentes niveles de especialización (p = 0,046). De los
120 médicos que sí la emplean, el 85,8% recurre a la anestesia general o la
sedación. El 74,8% inmoviliza al paciente en aducción y rotación interna. El
13,8% de los participantes refiere haber tenido alguna complicación relacionada
con la reducción. Conclusiones:
Existe una gran variabilidad en los métodos utilizados para la reducción de un
primer episodio de luxación glenohumeral anteroinferior en los servicios de
emergencia de la Argentina. Consideramos oportuno replantear el uso de la
anestesia, y proponer la anestesia intrarticular como primera opción.
Palabras clave: Luxación glenohumeral anteroinferior; reducción; inmovilización;
anestesia; complicaciones.
Nivel de Evidencia: IIC
Reduction of Acute Anterior Inferior
Glenohumeral Joint Dislocation in the Argentine Health Care System. A National
Perspective
Abstract
Objective: To know the methods used for the initial treatment of
the first episode of acute anterior inferior glenohumeral dislocation and to
compare the behaviors of physicians between the different levels of
specialization. Our hypothesis was that there is great variability in the
methods used in Argentina. Materials and
Methods: A survey was conducted using the Google forms platform. It was
disseminated through the morbidity and mortality committee of the AAOT and the
Argentinian Association of Shoulder and Elbow Surgery. The questionnaire
consisted of 13 questions with multiple choice answers that included the degree
of specialization, work environment, maneuvers, anesthesia, complications,
position, and immobilization time. Results:
429 complete answers were obtained. 52.2% use the Kocher maneuver as their
first choice, followed by the Hippocratic method (15.9%). 72% do not use
anesthesia to perform the reduction, there is a statistically significant
difference between the use of anesthesia and the different levels of
specialization (p = 0.046). 85.8% of the 120 surgeons who use anesthesia for
the reduction, use general anesthesia or sedation. 74.8% immobilize the patient
in adduction and internal rotation. 13.8% reported having complications related
to the reduction. Conclusions: There
is a great variability regarding the methods used to reduce a first episode of
LGHAI in the emergency services in Argentina. We believe it is important to
reconsider the use of anesthesia, proposing intra-articular anesthesia as the
first option, if needed.
Key words: Anteroinferior glenohumeral dislocation; reduction;
anesthesia; complications.
Level of Evidence: IIC
La
luxación glenohumeral es un cuadro frecuente, representa aproximadamente el 50%
de todas las luxaciones,1-4 tiene una incidencia que varía de 8 a 48
casos por cada 100.000 habitantes al año.5,6
La
variante anteroinferior es la más frecuente y representa entre el 90% y el 97%
del total de los casos.1 El mecanismo habitual de lesión es una
combinación de abducción, rotación externa y extensión.7
Se han
descrito y utilizado numerosas técnicas y maniobras de reducción para el
tratamiento de estas luxaciones, entre las más difundidas en nuestro medio, se
pueden mencionar: Kocher,7-9 Stimson,10 método
hipocrático,10 Spaso,7 Milch,10 FARES10,11
y tracción/contratracción.11
La pronta
reducción y una maniobra correcta son esenciales para prevenir complicaciones
vasculares, neurológicas o fracturas.
Actualmente,
no hay consenso ni un protocolo nacional para el manejo de la luxación
glenohumeral anteroin-ferior (LGHAI) en los servicios de emergencia. Tampoco
hemos encontrado ningún dato bibliográfico sobre las técnicas y los métodos de
reducción elegidos por los médicos en los servicios de emergencia de la
Argentina.
El
objetivo principal de este estudio fue conocer los métodos más utilizados para
el tratamiento inicial del primer episodio de LGHAI aguda, en los servicios de
emergencia de la Argentina. El objetivo secundario fue analizar la información
obtenida y comparar las conductas entre los diferentes niveles de
especialización. Nuestra hipótesis fue que existe una gran variabilidad en los
métodos empleados para la reducción de un primer episodio de LGHAI en los
servicios de emergencia de la Argentina.
Materiales y Métodos
Se llevó
a cabo un estudio analítico, observacional y transversal entre junio y
noviembre de 2021, para determinar el tratamiento utilizado para la reducción
de un primer episodio de LGHAI.
Para tal
fin, se diseñó y efectuó una encuesta mediante la plataforma de formularios de
Google (Mountain View, California, EE.UU.) Luego de una prueba piloto con 40 participantes,
fue aprobada y difundida a través del Comité de Morbimortalidad de la
Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología y la Asociación Argentina de
Cirugía de Hombro y Codo. La encuesta está dirigida a traumatólogos y
residentes/concurrentes de Traumatología que se desempeñan en forma directa o
indirecta en los servicios de emergencia de la Argentina. El cuestionario
consta de 13 preguntas con respuesta de opción múltiple que incluyen el grado
de especialización, el ámbito laboral, las maniobras de reducción utilizadas,
el empleo de anestesia, las complicaciones, la posición y el tiempo de
inmovilización (Anexo).
Considerando
que la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología tiene 5900 socios, el
tamaño de la muestra necesario para lograr un nivel de confianza del 95% y un
margen de error del 5% es de 362.
Análisis estadístico
Las
variables categóricas se presentan como frecuencia y porcentaje. Se usó la
prueba χ2 para muestras independientes o la prueba exacta de Fisher para
comparar las variables categóricas. Para todas las conclusiones estadísticas se
empleó un nivel de significancia del 5%. El análisis se realizó con el programa
estadístico IBM SPSS Statistics for Windows, versión 26 (IBM Corp., Armonk,
N.Y., EE.UU.).
Resultados
Se
obtuvieron 429 respuestas completas, de las cuales 33 (7,7%) corresponden a
residentes; 329 (76,7%), a especialistas en traumatología; y 67 (15,6%), a
subespecialistas en cirugía de hombro y codo. El 13,1% de los encuestados se
desempeñaba en el ámbito público; el 38,9%, en el privado y el 48%, en ambos.
Ante un
primer episodio de LGHAI, el 52,2% (224 encuestados) manifestó que la maniobra
de Kocher era la primera elección para la reducción. En la Figura 1, se
detallan los porcentajes de las diferentes maniobras. No se hallaron
diferencias significativas entre la primera maniobra de reducción y el ámbito
laboral. Tanto en el sector privado como en el público, la maniobra más utilizada
es la de Kocher (54,5% en privados y 46,4% en el hospital público, p = 0,262).
El 72% no
administra anestesia inicialmente para la reducción glenohumeral. De los 120
médicos que sí la emplean, el 85,8% (103 encuestados) usa anestesia general o
sedación y el 14,2%, anestesia local intrarticular.
Al
comparar el empleo de anestesia con el grado de especialización, se observó que
el 12,1% de los residentes, el 28% de los traumatólogos y el 35,8% de los
especialistas sí emplean anestesia para el primer intento de reducción, con una
diferencia estadísticamente significativa entre ellos (p = 0,046).
No se hallaron diferencias estadísticamente
significativas respecto del empleo de anestesia y el ámbito laboral. El 30,5%
de los que trabajan en el ámbito privado y el 26,8% de aquellos en el sector
público la utilizan (p = 0,594).
Ante un
fracaso en la reducción inicial, el 20,8% repetiría la maniobra inicial, el
49,3% emplearía otra maniobra de reducción, el 29,5% administraría anestesia en
caso de no haberla utilizado previamente, y el 0,4% haría una reducción abierta
para el segundo intento de reducción.
Entre
aquellos que utilizarían otra maniobra para un segundo intento, el 34,3%
emplearía la maniobra de Kocher; el 19,6%, la hipocrática; el 13,7%, la de
Stimson; el 10,8%, la de Milch; el 7,8%, la maniobra de Spaso; 6%,
tracción/contratracción y, en menor porcentajes, las técnicas FARES, Mothes y
otras.
El 13,8%
de los participantes refirió haber tenido alguna complicación relacionada con
la reducción de una LGHAI. En la Figura 2, se detallan las complicaciones. El
44,1% mencionó que se produjeron con la maniobra de Hipócrates; el 39%, con la
de Kocher; el 10,2%, con la de Milch y el 6,8%, con otros métodos. No hubo
diferencia estadísticamente significativa entre el tipo de complicaciones
reportadas y las maniobras realizadas (p = 0,835).
En cuanto
a la posición elegida para la inmovilización luego de reducir una LGHAI, el
74,8% inmoviliza al paciente en aducción y rotación interna; el 23,3%, en
aducción y rotación neutra, mientras que el 4,4% utiliza otra posición no
especificada.
En la
Figura 3, se muestra el tiempo de inmovilización indicado por los encuestados.
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el grado de
especialización y la posición de inmovilización ni en los tiempos de
inmovilización indicados (p = 0,227 y p = 0,873, respectivamente).
Discusión
La
encuesta reveló que, entre los traumatólogos/residentes del sistema de salud de
la Argentina, las maniobras empleadas para la reducción de una LGHAI son muy
variadas. La mayoría de los encuestados recurre inicialmente a la maniobra de
Kocher, probablemente por considerar que es la que tiene una tasa de éxito más
alta. Se han publicado numerosos artículos sobre la efectividad y la eficacia
de las diferentes maniobras.10,12-15
En 2017,
Alkaduhimi y cols. publicaron una revisión sistemática que compara dolor,
estancia hospitalaria y tasa de éxito de las maniobras clásicas. Las tasas de
éxito de la reducción fueron: 28% con la maniobra de Stimson, 80% con la de
Milch, 85% con la de Kocher, 92% con las técnicas Spaso y FARES, 95% con
tracción/contratracción y 97% con manipulación escapular. Los autores concluyen
en que la maniobra de manipulación escapular debería utilizarse como primera
elección seguida de la técnica FARES.16
Se sigue
discutiendo sobre la posición y el tiempo de inmovilización luego de la
reducción. Incluso se ha cuestionado la necesidad de inmovilizar. La posición
de inmovilización empleada por el 76,3% de los encuestados es en aducción y
rotación interna. El tiempo de inmovilización de tres semanas fue el elegido
por la mayoría.
En un
estudio con 226 pacientes, Kiviluoto y cols. comunicaron que, tras un primer
episodio de LGHAI, la tasa de una nueva luxación fue más alta en los pacientes
inmovilizados durante una semana, comparados con aquellos inmovilizados por
tres semanas.17 Por el contrario, Hovelius y cols. publicaron un
estudio multicéntrico prospectivo en el que evaluaron a 247 pacientes
inmovilizados en rotación interna, y no hallaron una correlación entre el
tiempo de inmovilización y la recurrencia tras un seguimiento de 10 años.18
Heidari y
cols. informaron que la posición de rotación externa y abducción reducía el
riesgo de reluxación al compararla con la rotación interna; sin embargo, las
tasas de cumplimiento fueron significativamente inferiores en el grupo de
rotación externa, a causa de la mayor dificultad al atravesar puertas, dormir y
al riesgo de trauma.19 Sobre la base de una revisión bibliográfica disponible
hasta 2007, Itoi y cols. concluyeron en que la inmovilización en rotación
externa reduce el riesgo de recurrencia de LGHAI en comparación con la
inmovilización en rotación interna.20 Estos resultados fueron
confirmados por Murray y cols., en 2018, quienes sostienen que la
inmovilización en rotación externa mejoró significativamente la cicatrización
de las lesiones de partes blandas (lesión de Bankart).21 Por el
contrario, Gutkowska y cols. afirman que la inmovilización en rotación externa
a 10-20° vs. en aducción y rotación interna no es superior a la rotación
interna pura.22
En 1995,
Matthews y cols., en un estudio prospectivo, aleatorizado de 30 pacientes,
determinaron que la anestesia intrarticular con lidocaína es un método seguro y
efectivo que contribuye al posicionamiento exitoso con menos dolor y menos
efectos secundarios que la sedación (depresión respiratoria, náuseas y
vómitos).23 Estos resultados fueron ratificados por Kosnik y cols.,5
y Meyer y cols.24
El 79,2%
de los médicos encuestados inicialmente no utiliza anestesia para el primer
intento de reducción cerrada, y solo el 29,5% emplea anestesia para un segundo
intento cuando no logra la reducción con la maniobra inicial.
Existe
una diferencia significativa en la aplicación de anestesia (p = 0,046) entre
los residentes y los especialistas. Solo el 12,1% de los médicos residentes
utiliza anestesia para efectuar la reducción, mientras que el 43,3% del grupo
de especialistas en cirugía de hombro sí administra anestesia para el primer
intento de reducción. A diferencia de la evidencia disponible hasta el momento,
si optan por emplear anestesia para la reducción, el 78% de la muestra elige la
sedación o la anestesia general en lugar de un anestésico local intrarticular.
Esta última opción tiene una eficacia similar, menor costo, una tasa de
complicaciones más baja y requiere menos estancia hospitalaria.5,23-25
Las
principales limitaciones de este estudio son: no conocer la cantidad de
traumatólogos y residentes que se desempeñan en los servicios de emergencia y
la baja cantidad de respuestas por parte de los médicos residentes.
Según
nuestro conocimiento, este es el primer estudio epidemiológico relacionado con
la conducta adoptada en el tratamiento inicial del primer episodio de LGHAI en
la Argentina.
CONCLUSIONES
Los
métodos utilizados para la reducción de un primer episodio de LGHAI son muy
variables. Hay una relación entre el nivel de especialización y el empleo de
anestesia. Consideramos oportuno replantearse el uso de la anestesia, y sugerimos
la anestesia intrarticular como primera opción. Proponemos modificar la
conducta y emplear anestesia local intrarticular, porque la tasa de
complicaciones es más baja, el costo es menor y la estancia hospitalaria es más
corta que con la sedación y la anestesia general.
Como
futura línea de investigación, proponemos llevar a cabo un estudio prospectivo
para comparar la eficiencia, el costo económico y las complicaciones de la
reducción de la LGHAI con anestesia intrarticular, y con sedación y anestesia
general.
Este
estudio proporciona un marco para establecer pautas destinadas a la reducción
del primer episodio de LGHAI, y expone áreas que carecen de consenso y que
requieren de estudio adicional.
Agradecimientos
Al Comité
de Morbimortalidad de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología y a
la Asociación Argentina de Cirugía de Hombro y Codo por la aprobación y la
difusión de la encuesta. A los 429 médicos que respondieron la encuesta.
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Anexo
ENCUESTA ORIGINAL
Elección
para la reducción de la Luxación aguda Glenohumeral Antero Inferior (LGAI).
Este
cuestionario es anónimo.
Duración
estimada: 3 minutos.
Dirigido
a médicos traumatólogos y residentes/concurrentes de traumatología y ortopedia
que ejercen en Argentina.
1. ¿Usted
es? * (Marque solo uno.)
Médico
Residente/Concurrente
Médico Traumatólogo
2. ¿Cuantos
años de graduado como médico tiene? * (Marque
solo uno.)
Menos de 5
años
Entre 5 y 15
años
Más de 15
años
3. ¿En qué
ámbito laboral se desempeña? * (Marque solo uno.)
Público
Privado
Ambos
4. Frente a
un primer episodio de LGHAI. ¿Cuál es la maniobra que habitualmente utiliza
para la reducción? * (Marque solo uno.)
Kocher
Stimson
Hipocratico
Spaso
Milch
FARES
Manipulación escapular
Otro ..............
5. ¿Utiliza
anestesia para realizar dicha maniobra? * (Marque
solo uno.)
SI (Salta a la pregunta 7)
No (Salta a la pregunta 8)
6. ¿Qué tipo
de anestesia utiliza? * (Marque solo uno.)
Local
intrarticular
Sedación o
General
7. Ante el
fracaso del primer intento en lograr la reducción ¿Cuál sería la segunda
opción? (Marque solo uno.)
Repetir
maniobra anterior (Salta a la pregunta
10.)
Elegir otra
maniobra (Salta a la pregunta 9.)
Realizo
anestesia en caso de no haberla utilizado previamente (Salta a la pregunta 10.)
Reducción
abierta (Salta a la pregunta 10.)
8. La
maniobra de 2° elección es: * (Marque solo uno.) Kocher
Stimson
Hipocrático
Spaso
Milch
FARES
Manipulación
escapular
Otro:
..............
9. ¿Ha
tenido alguna complicación relacionada con la reducción de una LGHAI? * (Marque
solo uno.)
Si (Salta a la pregunta 11.)
No (Salta a la pregunta 13.)
10. ¿Con
cuáles de las maniobras ha tenido alguna complicación? * (Seleccione
todos los que correspondan.)
Kocher
Stimson
Hipocrático
Spaso
Milch
FARES
Manipulación
escapular
Otro:
..............
11. ¿Qué tipo
de complicación ha tenido? * (Marque solo uno.)
Neurológica
Vascular
Fractura
Otro: ..............
12. ¿Qué
posición para la inmovilización elige habitualmente usted después de la
reducción de una luxación Gleno-humeral anteroinferior? * (Marque
solo uno.)
Aducción y rotación interna
Aducción y rotación neutra
Otra
13. Luego de
la reducción. ¿Usted inmoviliza al paciente? * (Marque
solo uno.)
1 semana
2 semanas
3 semanas
4 semanas o
más
No
inmoviliza
¡Muchas
Gracias!
ORCID de J.
Anchundia: https://orcid.org/0000-0003-3858-2061
ORCID de F. Holc: https://orcid.org/0000-0002-1224-3312
ORCID de A. Chele: https://orcid.org/0000-0002-1163-4725
ORCID de J. David: https://orcid.org/0000-0003-4543-5967
Recibido el
31-3-2022. Aceptado luego de la evaluación el 22-5-2022 • Dr. Santiago Argüelles • santiagoarguelles@yahoo.com
• https://orcid.org/0000-0002-9002-5687
Cómo citar este
artículo: Argüelles S, Anchundia J, Chele A, Holc F, David J. Reducción de la
luxación glenohumeral anteroinferior aguda en el sistema de salud de la
Argentina. Perspectiva nacional. Rev Asoc
Argent Ortop Traumatol 2022;87(4):498-506. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1554
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1554
Fecha de publicación: Agosto, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declara conflictos de intereses.
Copyright: © 2022, Revista de la
Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este artículo está bajo una
Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas
Igual 4.0 Internacional. (CC-BY-NC-SA 4.0)