INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Seudoartrosis recalcitrante de
húmero: técnica de reconstrucción biológica
Martín Caloia,
Alejandro Meritano, Diego González Scotti, Sergio Ronconi, María Emilia Serur,
Hugo Caloia, Gerónimo Chamorro, Gonzalo Guevara Herrera, Agustina Laboranti
Sector de
Cirugía de Mano y Reconstructiva de Miembro Superior, Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: La
incidencia de seudoartrosis en las fracturas de húmero tratadas de forma
conservadora es del 2-10%, y del 15% en aquellas operadas. La definición de
seudoartrosis recalcitrante es aún tema de debate. El objetivo es comunicar los
resultados de una serie de pacientes con seudoartrosis recalcitrante de húmero
tratados con osteosíntesis estable y reconstrucción biológica con aloinjerto
mediante una nueva técnica de montaje. Materiales y Métodos: La serie incluyó a 33 pacientes evaluados entre 2012 y
2021, 20 mujeres y 13 hombres (edad promedio 65.4 años). El tiempo de evolución
de la seudoartrosis recalcitrante era de 33.3 meses. Todos tuvieron un
seguimiento promedio de 33.2 meses. Resultados: Treinta y dos de los 33 pacientes tratados con esta técnica
(97%) tuvieron una consolidación completa y uno, una parcial. El período de
consolidación promedio fue de 4.6 meses y el de osteointegración completa del
aloinjerto, de 8.1 meses. Para la evaluación funcional se consideraron la
escala analógica visual, el puntaje ASES, el puntaje de Constant-Murley y los
arcos de movilidad del codo. Conclusiones: El manejo de las seudoartrosis recalcitrantes de húmero
sigue siendo un dilema y un problema no resuelto aún para los cirujanos
experimentados. La combinación entre el uso de un material de osteosíntesis
específico sumado al aloinjerto óseo fijado con tornillos aumenta
considerablemente la estabilidad mecánica, permite una movilidad precoz, y
actúa como un andamio osteoinductor y osteoconductor vital para la
consolidación.
Palabras clave: Húmero;
seudoartrosis recalcitrante; aloinjerto; diáfisis.
Nivel de Evidencia: IV
Recalcitrant Humeral Nonunion: Biological Reconstruction
Technique
ABSTRACT
Introduction: Nonunion
of the humeral shaft occurs in between 2% and 10% of non-surgically treated
fractures and up to 15% of fractures treated with initial open reduction and
internal fixation. The definition of recalcitrant nonunion is still under
debate. The purpose of this study is to present the outcomes of a series of
patients with recalcitrant pseudarthrosis of the humerus who were treated with
stable osteosynthesis combined with biological reconstruction using allograft
utilizing a novel surgical approach. Materials and Methods: The series included 33 patients treated between 2012 and 2021. 20
women and 13 men, with a mean age of 65.4 years. The evolution time of
recalcitrant pseudarthrosis was 33.3 months. The mean follow-up was 33.2
months. Results: Out of a total of 33 patients
treated with this technique, 32 (97%) achieved a complete consolidation and one
patient had a partial consolidation. The average consolidation period was 4.6
months and the complete osseointegration of the allograft was 8.1 months. For
the functional evaluation, the visual analog scale (VAS), ASES score, Constant
score and elbow motion arcs were taken into account. Conclusions: Even among experienced surgeons, the treatment of
recalcitrant pseudarthrosis of the humerus remains an obstacle and an unsolved
challenge. The use of a specialized osteosynthesis material added to a bone
allograft fixed with screws significantly increases mechanical stability,
allowing early range of motion, and works as an osteoinductive and
osteoconductive scaffold, all of which are essential for consolidation.
Keywords:
Nonunion; recalcitrant; allograft; humeral fractures.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la diáfisis
humeral se producen entre el borde superior de inserción del pectoral mayor, a
nivel proximal, y la región de la cresta supracondílea, distalmente. Estas
lesiones constituyen el 1,2% de todas las fracturas en los adultos,1 y tienen una incidencia anual de entre 10
y 20 por 100.000 habitantes.2-5
En los estudios publicados, la incidencia de seudoartrosis en las fracturas de
húmero varía considerablemente, del 2% al 10% de las fracturas tratadas de
forma conservadora, y el 15% de las operadas.6-8
Esta variación se debe, en gran parte, al peculiar aporte vascular de la región
diafisaria humeral representado por un foramen nutricio en el 93,8% de los
casos.9 La mayoría de las
foramina se localizan en las tres quintas partes del húmero y tienen una
dirección descendente hacia la articulación del codo.10,11 Las fracturas que se localizan en este
segmento pueden dañar el aporte nutricio y traer problemas para la
consolidación, especialmente cuando coexisten factores extrínsecos o
morbilidades, o factores intrínsecos referidos al tipo de inmovilización o
fijación utilizada, que alteran el “concepto del diamante” de Giannoudis y
cols.12 necesario para la
cicatrización. De esta manera, la evolución de la fractura puede ser hacia una
seudoartrosis hipertrófica o atrófica, esta última es la más frecuente. Las
seudoartrosis de huesos largos siguen siendo un problema importante en todo el
mundo y la del húmero no es la excepción, es un cuadro difícil de tratar aun en
manos expertas. El término seudoartrosis se ha definido de varias maneras, y
hay hasta un 55% de desacuerdo sobre el momento adecuado en el cual
considerarla.13
La Food and Drug Administration de los Estados Unidos lo define como
“la imposibilidad de lograr la unión tras 9 meses desde la lesión, y para la
cual no ha habido signos de curación durante 3 meses consecutivos”. Otros han
recomendado que, para los huesos largos, debe considerarse la entidad en un
período de seis meses, en los cuales no se evidencian signos de consolidación
radiológica de la fractura.14 En
consecuencia, resulta más difícil la definición de “seudoartrosis
recalcitrante”. Algunos autores la definen como aquella que no responde a los
tratamientos convencionales en cualquiera de sus variantes, en pacientes que
han sido operados, al menos, tres veces, por un período de más de dos años.15 Otros, en cambio, consideran aquellas que
requieren más de una intervención para curarse.16
En su estudio de 125 pacientes, Wiss y Garlich sostienen que los principales
factores de riesgo para este tipo de cuadro son el número de procedimientos
previos (2 o más), el antecedente de infección y el tratamiento inicial de la
fractura.16 Nosotros definimos a
la seudoartrosis recalcitrante como aquella fractura que no responde al
tratamiento conservador o quirúrgico con, al menos, una de las siguientes
características:
-
para el
tratamiento conservador, tenemos en cuenta la falta de consolidación en un
período de dos años, en pacientes sin factores de riesgo mayores, y un año en
aquellos con dos o más factores de riesgo (se mencionan más adelante);
-
para el
tratamiento quirúrgico, un mínimo de dos operaciones previas sin signos
clínicos y radiológicos de consolidación.
Si bien se han publicado
numerosos estudios sobre el tratamiento cuando no hay consolidación diafisaria
del húmero, donde se considera que la reducción cruenta y osteosíntesis sumada
al injerto óseo autólogo es el método de referencia, poco hay escrito sobre el
difícil escenario que representa el manejo de las seudoartrosis recalcitrantes.
El objetivo de este artículo es
comunicar los resultados clínicos y radiológicos obtenidos en una serie
consecutiva de pacientes con seudoartrosis recalcitrante de húmero evaluados,
en forma retrospectiva, mediante el tratamiento prospectivo con osteosíntesis
interna estable asociada a la reconstrucción biológica con aloinjerto congelado
estructurado no irradiado usando una novedosa técnica de colocación “Onlay
90°-90°”o en forma de “telescopaje”, de acuerdo con el déficit de stock óseo y
el tipo de seudoartrosis por rescatar.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de una serie de 37
pacientes con seudoartrosis recalcitrante de húmero, evaluados de forma
retrospectiva, analítica y descriptiva, entre 2012 y 2021, en el Servicio de Cirugía
de Mano y Reconstructiva de Miembro Superior, operados por un cirujano de nivel
V experto y otro de nivel IV avanzado, del mismo equipo quirúrgico, de acuerdo
con la clasificación de Tang.17
Se consideraron los siguientes
criterios de inclusión: 1) pacientes con seudoartrosis recalcitrante de húmero,
con tratamiento conservador o cirugía previos fallidos incluidos aquellos con
antecedente de infección, 2) pacientes con tratamiento definitivo fallido
realizado por nuestro equipo quirúrgico y 3) pacientes con un seguimiento
posoperatorio mínimo de un año. Los criterios de exclusión fueron: tratamiento
de la seudoartrosis con una técnica diferente de la propuesta.
De esta manera, la muestra se
redujo a 33 pacientes. En la primera evaluación, todos consultaron por dolor e
impotencia funcional.
La serie estaba integrada por 20
mujeres y 13 hombres, con una edad promedio de 65.4 años (rango 27-80). Se los
agrupó según la cinemática del trauma en accidentes de alta energía (pacientes
<50 años) y de baja energía, como los caídos de propia altura (pacientes
>50 años). El tiempo de evolución de la seudoartrosis recalcitrante era de
33.3 meses (rango 3-120). El promedio de cirugías previas era de 3,28. Los
pacientes tratados de forma conservadora (15,15%) alcanzaron un promedio de
31.2 meses hasta la cirugía (rango 12-51) (Tablas 1
y 2).
El seguimiento promedio de todos
los pacientes fue de 33.2 meses (rango 12-75) y la evaluación clínica incluyó
el puntaje de Constant-Murley, la escala analógica visual (EAV), el American Shoulder and Elbow Surgeons Score
(ASES) y la funcionalidad del codo mediante goniometría. En la población de
pacientes tratados, se identificaron diferentes factores de riesgo para el
desarrollo de este cuadro (Tabla 3).
Como rutina y planificación
preoperatoria, se solicitaron los siguientes estudios: radiografías
anteroposterior y lateral de húmero, comparativas con técnica preferentemente
digital; tomografía computarizada con reconstrucción 3D y biopsia por punción
tipo “skip” del segmento afectado en casos de dudas o antecedentes de
infección. En cuatro pacientes con varias cirugías previas (más de 4) y más de
una placa de osteosíntesis, se utilizaron modelos de impresión rápida 3D para
la planificación preoperatoria con el objetivo de cuantificar la zona del
defecto óseo y elegir correctamente el implante y la longitud exacta de la
tabla ósea o aloinjerto intercalar congelado no irradiado estructurado. En el
resto, la medición se realizó con los estudios prequirúrgicos solicitados de
rutina. Si era necesaria una resección ósea más amplia por la inviabilidad o la
vitalidad dudosa de los extremos observadas durante la cirugía, se modificaba
la planificación durante el procedimiento quirúrgico. Cabe destacar que esta
modificación in situ no genera una
complicación, ya que, en todos los casos, se solicita un aloinjerto de húmero
total homolateral.
La evolución radiológica se
analizó con radiografías digitales anteroposterior, lateral y oblicuas, y
tomografía computarizada a las 6 semanas, 3, 6 y 9 meses.
Por otro lado, para que la
cirugía de rescate con la técnica propuesta sea exitosa, consideramos que se
deben tener en cuenta diversos factores fundamentales en la planificación. Para
eso desarrollamos la “regla del hexágono” que es muy útil para el diagnóstico y
la planificación preoperatoria en estos difíciles escenarios (Figura 1). Dicho esquema tiene en cuenta los
factores de riesgo inherentes del paciente, la rigidez articular, la atrofia
ósea por desuso, la movilidad y la reabsorción ósea a nivel del foco de
seudoartrosis y el cierre de los opérculos. Creemos que el análisis previo de
este hexágono nos permite evaluar las posibilidades terapéuticas, elegir la
mejor técnica de reconstrucción para cada caso en particular y armar una secuencia
lógica intraoperatoria durante la técnica.
Proponemos una técnica basada en
tres principios esenciales del tratamiento de las fracturas:
-
Estabilización
rígida de los fragmentos
-
Estimulación
del proceso de osteogénesis
-
Movilización
temprana
A estos principios sumamos el
concepto del diamante descrito por Giannoudis.18,19
Técnica quirúrgica
Como ya se mencionó, esta técnica
fue diseñada teniendo como premisa, en primera instancia, los clásicos
conceptos de cicatrización del diamante descritos por Giannoudis,18,19 donde es necesaria la presencia de células
osteogénicas, mediadores osteoinductivos y una matriz osteoconductiva en el
foco; y en segunda instancia, los factores de riesgo (resumidos con la regla
del hexágono), en donde el stock óseo, la osteoporosis por desuso y la rigidez
de las articulaciones vecinas (hombro y codo) producen, en forma biomecánica,
un mayor estrés a nivel del foco y son causas habituales de fallas en los
métodos tradicionales. También se contemplaron ciertas complicaciones
publicadas por la morbilidad de la zona dadora de hueso autólogo, como el
dolor, la impotencia funcional y los hematomas, especialmente
si los requerimientos de stock óseo son grandes que obligan a hospitalizar a
ciertos pacientes. Mediante una meticulosa planificación preoperatoria, se
pueden utilizar dos modalidades de reconstrucción biológica como coadyuvante a
la osteosíntesis interna estable de acuerdo con el déficit de stock óseo y la
calidad del hueso en el momento de la intervención. Elegimos
como punto de corte los 5 cm de defecto óseo, ya que podemos realizar un
acortamiento de la extremidad hasta esa medida sin comprometer estructuras
vasculonerviosas y obtener un montaje rígido con la técnica utilizada,
facilitando la cicatrización de los tejidos blandos y con buena tolerancia por
parte de los pacientes, a pesar de que somos partidarios de mantener la
longitud anatómica siempre que sea posible.
Déficit <5 cm de longitud: placa biológica o “strut cortical” de aloinjerto
congelado no irradiado de húmero ubicado en una disposición que denominamos
“Onlay 90°-90°” asociada con aloinjerto molido (técnica del canapé).
Déficit >5 cm de longitud: aloinjerto estructurado congelado no irradiado de
húmero en disposición intercalar o de “telescopaje” asociado con aloinjerto molido
intramedular.
Una correcta planificación
preoperatoria puede reducir, al mínimo, errores y agilizar los tiempos
quirúrgicos (Figura 2).
Secuencia y pasos clave
- Anestesia general o bloqueo plexual asistido
por ecografía y sedación. Posicionamiento del paciente en decúbito dorsal a 45°
(posición en silla de playa), a excepción del tercio distal que se realiza en
decúbito ventral o lateral con un soporte a nivel del codo.
-
Abordaje
deltopectoral ampliado o posterior cuando la seudoartrosis está cerca de la
región supracondílea con punta fina de electrobisturí (Covidien®) para reducir
el sangrado y el dolor, y mejorar la estética cutánea.
-
Biopsia
por punción por congelación cuando existen dudas o antecedentes de infección
(en casos con >5 polimorfonucleares por campo se confecciona un espaciador
de cemento con antibiótico - técnica de Masquelet).
-
Profilaxis
antibiótica 30 min antes de la cirugía con cefazolina 2 g, por vía intravenosa,
seguida de una dosis de refuerzo a las 2 horas de iniciar el procedimiento.
-
Resección
de cicatrices queloides, si las hubiera.
-
Neurólisis
y reparación del nervio radial o cubital bajo magnificación microquirúrgica.
Este paso puede consumir tiempo quirúrgico especialmente si el paciente ha
tenido varias cirugías previas o neuropraxia del nervio radial.
-
Tratamiento
del foco de seudoartrosis: decorticación, saucerización del sitio de ausencia
de consolidación, resección de tejido óseo con aspecto macroscópico de
necrosis, regularización de extremos, alineación (Figura
3).
-
Osteosíntesis:
con placa bloqueada en compresión de 3,5/4,5 LC-DCP con cuatro tornillos
bicorticales, como mínimo, en cada extremo; placas tipo Phylos® o placas
anatómicas de paleta humeral según la topografía de la seudoartrosis recalcitrante
por tratar (Figura 4).
En los defectos <5 cm de
longitud, se utilizan tablas (“strut”) de aloinjerto estructural de húmero
(placa biológica) de igual longitud a la de la placa de osteosíntesis y de la
cara anterior, fijadas al hueso nativo mediante tornillos de compresión de 3,5/4,5
mm colocados en disposición anterior a 90° de la placa que generalmente se
ubica en la cara lateral adquiriendo un sistema de fijación de 90°-90° (“Onlay
90°-90°”). De esta manera, se obtiene un montaje rígido y estable que permite
la movilización temprana, favorece la incorporación del aloinjerto y evita su
reabsorción (Figura 4). En la interfase
hueso nativo-aloinjerto estructural, se coloca un aloinjerto molido en forma de
“canapé” (Figura 5) para generar una mayor
osteointegración y rellenar los espacios que pudieran quedar en dicha
interfase. En la Figura 6, se muestra un
esquema de la técnica quirúrgica cuando los defectos miden <5 cm.
En los defectos >5 cm de
longitud, se coloca un aloinjerto congelado no irradiado de húmero en forma
intercalar estructural o “telescopaje”, para aumentar la rigidez del montaje,
asociado con la osteosíntesis en compresión por vía lateral de iguales
características que las utilizadas para defectos <5 cm y colocación de
aloinjerto molido en forma intramedular (Figura 7).
En ambas
técnicas, siempre se agrega al aloinjerto vancomicina 2 g en polvo.
Si hay rigidez articular a causa
de la inmovilización o cirugías previas (hombro-codo), se realiza una
artrólisis de la articulación glenohumeral o distal a nivel del codo, paso
clave para lograr una distribución normal de las fuerzas y evitar sobrecargas
en el foco de reparación.
Se realiza un cierre cuticular
intradérmico, sin drenaje y habitualmente sin inmovilización estática.
No se administra profilaxis
antibiótica posoperatoria.
Protocolo de rehabilitación
A la semana, se inicia el
protocolo de movilización pasiva asistida de la articulación del hombro y el
codo, y el tratamiento de la cicatriz quirúrgica. A partir de la tercera
semana, se indican la movilidad activa y el aumento de la tonificación
muscular, los ejercicios con carga controlada progresiva hasta corroborar la
osteointegración mediante tomografía computarizada con supresión metálica.
RESULTADOS
En la última evaluación, 32 de
los 33 pacientes (97%) tratados con esta técnica tenían una consolidación
completa; seis (18,18%) habían sido tratados con injerto intercalar en forma de
“telescopaje” y 27 (81,81%), mediante tabla de aloinjerto; en un caso, se logró
una consolidación parcial que no requirió un nuevo procedimiento, porque el
paciente no tenía síntomas (Tabla 2).
El período de consolidación
observado en la tomografía computarizada por la presencia de puentes de
trabéculas óseas atravesando el foco de ausencia de consolidación fue de 4.6
meses (rango 4-9). El tiempo necesario para la osteointegración completa del
aloinjerto es aún mayor y ronda los 8.1 meses en promedio (rango 7-11) (Figura 8). El seguimiento promedio fue de 33.2
meses (mínimo 12, máximo 75).
En dos casos, se utilizó plasma
rico en plaquetas como coadyuvante. Uno fue intercalar y el otro “Onlay
90°-90°”. Se optó por este método debido a la mala calidad ósea de la región
del húmero próximo al foco de consolidación y a la cantidad de cirugías previas
(más de 7). No hubo diferencia con respecto al tratamiento sin plasma rico en
plaquetas en cuanto a los tiempos de consolidación, aunque creemos que es un
aporte biológico adicional.
Los pacientes cuya consolidación
fue más rápida tenían pocas cirugías previas (<2), no tenían antecedentes de
infecciones y pocas o ninguna comorbilidad (<3 factores de riesgo [Tabla 1]).
Se
realizó una artrólisis de hombro en siete casos (6 de húmero proximal y el
restante de localización diafisaria) y una artrólisis de codo en cuatro casos
(húmero distal), no se registraron infecciones posquirúrgicas, ni parálisis del
nervio radial. Tres pacientes habían sufrido un cuadro infeccioso previo
tratado con desbridamiento quirúrgico y antibióticos por vía intravenosa. En
ningún caso, fue necesaria la resección de más de 1 cm de foco seudoartrósico.
Un paciente requirió una segunda intervención por rotura del material (técnica
“Onlay 90°-90°”) tras una caída de su propia altura, a los dos meses de la
cirugía. Se retiró el material y se efectuó una nueva osteosíntesis con la misma
técnica de reconstrucción y la consolidación final se produjo a los nueve
meses. No hubo complicaciones mayores, como infección profunda o superficial,
aflojamiento del material de osteosíntesis o lesiones nerviosas (parálisis
radial), reabsorción o fractura del aloinjerto, con ninguna de las técnicas
mencionadas. Como resultados adversos, cabe mencionar el defecto estético en
algunos pacientes, que es directamente proporcional al número de cirugías
previas, pero que no afecta la vida de relación; el dolor posoperatorio
transitorio referido al volumen del implante que desaparece luego del noveno
mes de rehabilitación y el hematoma posoperatorio que puede aparecer con el
consiguiente aumento del riesgo de infección, si no se realiza una minuciosa
hemostasia.
Para la
evaluación funcional se tuvieron en cuenta la escala analógica visual (EAV), el
puntaje ASES, la escala de Constant-Murley y los arcos de movilidad del codo (Tabla 4).
Según la EAV, el puntaje promedio
preoperatorio era de 8,7 (rango 7-10). Al mes de la operación, era de 5,2
(rango 3-8); a los 6 meses, de 2,2 (rango 1-5) y, a los 12 meses, de 0,9 (rango
1-3).
En cuanto al puntaje ASES, se
utilizó solo el apartado para completar por el paciente. El puntaje promedio
era de 12,3 (rango 7-15) antes de la cirugía; de 17,1 (rango 11-19) al mes; de
22,5 (rango 20-25) a los 6 meses; y de 27,1 (rango 24-30) al año.
La evaluación posoperatoria de la
función del hombro según la escala de Constant-Murley se realizó al año y
arrojó los siguientes resultados: excelente (14 pacientes; 42,4%), bueno (13
casos; 39,3%) y regular (6 casos; 18,1%) (Figura 9).
En cuanto a la función del codo,
se evaluó el rango de movilidad también al año, y los resultados fueron:
10-130° (22 pacientes; 66,6%), 15-130° (5 casos; 15,1%), 20-115° (3 casos; 9%),
30-115° (2 casos; 6%) y 40-105° (1 caso; 3%).
Los resultados más pobres se
obtuvieron en aquellos pacientes cuyo foco de seudoartrosis estaba más cerca de
la articulación (hombro/codo), cuando el tiempo de evolución era >4 años, con
extenso compromiso de partes blandas o proceso infeccioso previo.
DISCUSIÓN
El manejo de las seudoartrosis
recalcitrantes de húmero sigue siendo un dilema y un problema no resuelto aún
para cirujanos experimentados en esta región. Los antecedentes personales, el
tiempo de evolución de la enfermedad, el estado de las partes blandas y la
calidad ósea producto de cirugías previas o desuso, hacen que la planificación
preoperatoria y la técnica quirúrgica sean muy difíciles, y los resultados no
previsibles, lo que trae aparejada una tasa no despreciable de complicaciones.
La fijación interna estable y el
injerto óseo autólogo sigue siendo, para muchos, el procedimiento de referencia
para el manejo de las seudoartrosis de húmero con resultados satisfactorios en
términos de consolidación. Su empleo no está exento de complicaciones o
morbilidad, en especial de la zona dadora cuando la toma de injerto se realiza
en grandes cantidades; además, alguno de estos pacientes requiere internación
para controlar el dolor.
Al mismo tiempo, se ha demostrado
que el aloinjerto es útil como aporte estructural y biológico, especialmente
ventajoso si hay grandes defectos óseos, evitando la morbilidad de la zona dadora,20,21 pero con posibles riesgos de infección
o reabsorción.
Diversos autores han descrito el
uso de injerto autólogo y heterólogo en el tratamiento de las seudoartrosis de
húmero con muy buenos resultados.
Garbayo Marturet y cols.
presentan a cinco pacientes >65 años con seudoartrosis diafisaria de húmero
de más de 18 meses de evolución, tratados con placas bloqueadas LCP,
decorticación y aloinjerto o autoinjerto molido, con una tasa de consolidación
del 100%. Consideran como seudoartrosis recalcitrante aquella que presenta un
defecto óseo importante provocado por la movilización de los implantes, un
factor biológico alterado gravemente por la pérdida del aporte vascular debido
a múltiples intervenciones y una pérdida funcional marcada con rigidez articular
y alteraciones musculares y tendinosas, en concordancia con el concepto del
diamante de Giannoudis, sin dar importancia al tiempo transcurrido desde la
seudoartrosis o al número de operaciones previas.22
Por otra parte, Campochiaro y
cols. agregaron al tratamiento de la seudoartrosis mediante placa LCP bloqueada
y aloinjerto estructural, el uso de plasma rico en plaquetas, trataron a nueve
pacientes y lograron la consolidación completa en un promedio de siete meses.23
Gogus y cols. utilizan aloinjerto
óseo estructural para las fracturas primarias complejas de húmero y fémur en
pacientes con osteopenia (en su mayoría añosos) y lo describen como una idea
novedosa.24 A diferencia de lo expuesto en
este estudio, la estabilización se realiza de forma paralela. Creemos que la
disposición “Onlay 90°-90°” otorga más rigidez y un mejor montaje para la
fijación.
Van Houwelingen y cols. trataron
a seis pacientes con una técnica similar a una de las propuestas (aloinjerto
estructural más osteosíntesis rígida), la diferencia era que la fijación del
injerto se realizaba con los tornillos de la placa a modo de “sandwich” 180°
(placa lateral más aloinjerto estructural medial) con consolidación del 100% en
un promedio de tres meses.9 La
dificultad de esta técnica radica en la colocación del aloinjerto a nivel de la
cara medial del húmero, ya que, por esta zona, discurren la arteria y la vena
humeral, los nervios mediano y cubital. También, como ya se mencionó, la
colocación en forma paralela y no a 90° que podría ser de menor rigidez en
ciertas circunstancias.
En una serie de 10 pacientes con
seudoartrosis diafisarias humerales tratados de manera similar a los de Van
Houwelingen, Hornicek y cols. obtuvieron una tasa de consolidación del 100% a
los tres meses, con excepción de un caso a los seis meses, y establecieron que
las tablas de aloinjerto cortical proporcionaron soporte estructural y
osteoinducción para mejorar la curación de la seudoartrosis de las fracturas.25
Marinelli y cols. trataron a 57
pacientes con seudoartrosis diafisarias de húmero mediante placas bloqueadas
asociadas a aloinjerto estructural con una consolidación del 93%. La
comparación de las tasas de éxito de las diversas técnicas de fijación ósea
está limitada por el hecho de que, en los relativamente pocos estudios
publicados, las series son pequeñas y heterogéneas; además de la presentación
clínica y radiográfica muy variable de la seudoartrosis (móvil-rígida,
atrófica-hipertrófica), las dificultades quirúrgicas (osteoporosis,
mantenimiento del stock óseo, presencia de dispositivos de fijación, escasez de
tejidos blandos y cicatrices previas) y las comorbilidades (tabaquismo,
alcoholismo y obesidad) impiden la comparación de las diferentes series.26
La asociación entre el uso de un
material de osteosíntesis especial para el húmero (placa tipo Phylos® para la
extremidad proximal, LC-DCP para la diáfisis y anatómicas para la paleta
humeral), sumado al aloinjerto óseo estructurado, ya sea en forma de tabla ósea
(“strut”) o intercarlar telescopado, fijado con tornillos, aumenta considerablemente la estabilidad mecánica, esto permite
una movilidad precoz, y actúa como un andamio osteoinductor y osteoconductor, ayudando a reconstruir los defectos
óseos y a eliminar los aumentos de tensión en el material de osteosíntesis que
podrían conducir a una falla ante un hueso nativo de mala calidad ósea, y así
se tiene una distribución más uniforme de las cargas.
La fijación interna estable y la
falta de irradiación del aloinjerto de banco utilizado en el procesado no solo
evitan la reabsorción, sino que también favorecen la integración observada
generalmente en nuestra casuística a los ocho meses de la operación. No hemos
observado infecciones ni rechazos en los pacientes tratados, pero se han
publicado informes de una baja tasa de transmisión de enfermedades, y sería,
por ende, una de las debilidades de usar este tipo de aporte biológico, aunque
pensamos que dicha variable tiene una relación directa con la calidad de
procesamiento del banco de tejidos. Pensamos que el agregado de vancomicina
como profilaxis perioperatoria junto a la colocación del aloinjerto podría
explicar este resultado sumado a lo ya mencionado. Si bien los niveles de
consolidación son altos con la técnica utilizada, los resultados funcionales
varían según la localización de la seudoartrosis, son más pobres cuanto más cerca
se ubica de la articulación, especialmente la glenohumeral.
A pesar de esto, los pacientes tienen un franco alivio de los síntomas, el
puntaje en la EAV disminuye significativamente y retoman su independencia para
las tareas de la vida diaria.
La seudoartrosis recalcitrante de
húmero suele ocurrir a nivel diafisario.8,16,19,22
Existen distintos factores de riesgo que predisponen a los pacientes a padecer
este tipo de cuadro, algunos de ellos con más preponderancia que otros. En la
mayoría de los casos, se debe a un incorrecto manejo del tratamiento
conservador o a defectos en la técnica quirúrgica utilizada en el manejo de la
fractura inicial sumado al tipo de paciente por tratar. Es de vital importancia
considerar la “regla del hexágono”, muy útil para la planificación
preoperatoria, ya que permite tener en cuenta factores que podrían hacer
fracasar los rescates quirúrgicos en el abordaje de esta entidad.
Se presenta una nueva técnica quirúrgica
de reconstrucción biológica con aloinjerto congelado no irradiado que ha
logrado resultados alentadores, que podría hacer frente al escenario adverso
que representan las seudoartrosis recalcitrantes de húmero.
Al igual que otros autores,21 observamos que los pacientes más jóvenes
tienen una tasa de tiempo de consolidación inferior a la de los pacientes más
añosos. Otra ventaja del uso del aloinjerto es la posibilidad de hacerlo en
forma ambulatoria. El 87,8% de nuestros casos se hicieron bajo esta modalidad,
con un control inmediato al otro día del procedimiento. Esto podría
considerarse una ventaja del método, ya que reduce el tiempo y los costos de
internación, y la posibilidad de resolución en tiempos como la reciente
pandemia del SARS-CoV-2. El empleo de placas bloqueadas en el tratamiento de
esta enfermedad es de vital importancia, porque muchas seudoartrosis se
presentan con mala calidad ósea, así como también el uso de aloinjerto
estructural que proporciona un soporte rígido adicional.
Como fortalezas del estudio,
creemos que el tamaño de la muestra es importante en relación con la
prevalencia de la enfermedad tratada. Los resultados en cuanto a la
consolidación y la función posoperatoria son alentadores. La técnica propuesta
en sus dos modalidades es reproducible y ofrece ciertas ventajas, como evitar
la morbilidad de la toma de injerto del propio paciente y, de esta manera,
poder llevar a cabo el procedimiento en forma ambulatoria y así tener la
posibilidad de disminuir los costos de internación. Además, la rigidez del
montaje obtenido en el foco de la ausencia de consolidación permite recuperar
rápidamente la movilidad del miembro y así mejorar la calidad de vida de los
pacientes sobre todo de quienes llevan más de un año de inmovilización.
Por otro lado, es importante
mencionar que el estudio tiene ciertas debilidades, como su carácter
retrospectivo, sin un grupo de control de pacientes tratados en forma estándar
y con una muestra heterogénea, aunque pensamos que, debido a su frecuencia,
resulta difícil encontrar estudios comparativos publicados.
CONCLUSIONES
Presentamos una nueva técnica
para tratar la difícil e inusual seudoartrosis recalcitrante de húmero
empleando un aloinjerto estructurado congelado no irradiado de húmero
homolateral, mediante dos formas de montaje, según el defecto por tratar,
asociada con una osteosíntesis interna rígida y estable.
En nuestra experiencia, con el
agregado de aloinjerto molido cuando se utiliza un “strut” (“técnica del
canapé”) en configuración “Onlay 90°-90°” o en forma de “telescopaje” nos ha
permitido obtener una alta tasa de osteointegración y, por ende, de
consolidación, con una tasa de excelentes y buenos resultados en el 81,7% de
los pacientes. Cuando la localización era cerca de la articulación ya sea
glenohumeral o del codo, los resultados fueron más pobres.
La “regla del hexágono” aporta
una información relevante que ayuda al cirujano en la planificación
preoperatoria, y eso podría explicar la tasa de buenos resultados obtenidos
sumado a una técnica quirúrgica depurada.
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Conflicto
de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
ORCID de A. Meritano: https://orcid.org/0000-0001-5419-1859
ORCID de H. Caloia: https://orcid.org/0000-0001-9288-1359
ORCID de D. González Scotti: https://orcid.org/0000-0001-9564-4834
ORCID de G. Chamorro: https://orcid.org/0009-0009-3235-3840
ORCID de S. Ronconi: https://orcid.org/0009-0000-9562-9976
ORCID de G. Guevara Herrera: https://orcid.org/0009-0001-7983-8839
ORCID de M. E. Serur: https://orcid.org/0009-0009-4222-3724
ORCID de A. Laboranti: https://orcid.org/0000-0002-7136-937X
Recibido el 3-4-2022. Aceptado luego de la evaluación el
1-2-2023 • Dr. Martín Caloia • mcaloia@intramed.net ••https://orcid.org/0000-0002-8103-3036
Cómo citar este artículo: Caloia M, Meritano A, González
Scotti D, Ronconi S, Serur ME, Caloia H, Chamorro G, Guevara Herrera G,
Laboranti A. Seudoartrosis recalcitrante de húmero: técnica de reconstrucción
biológica. Rev Asoc Argent Ortop
Traumatol 2023;88(4):392-408. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.4.1556
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.4.1556
Fecha de
publicación: Agosto, 2023
Conflicto
de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2023,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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