INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Transporte sobre clavo respetando la membrana de
Masquelet en defectos segmentarios severos. Serie de casos
Agustín Quesada,
Fabricio Videla Ávila, Gastón Horué Pontoriero, Jorge E. Filisetti
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Güemes, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: El adecuado
tratamiento de los defectos óseos se presenta como un desafío para el cirujano
ortopedista, en cuanto a la dificultad en la restitución de un miembro
alineado, sin discrepancia ni infección. Se han descrito múltiples técnicas
para reconstruir estos defectos, como el injerto óseo autólogo o de banco, la
técnica de membrana inducida, la osteogénesis por distracción y los cilindros
de titanio trabecular, pero ninguna ha demostrado ser significativamente
superior a otra. Materiales y Métodos: Entre 2018 y 2021, 10
pacientes con defectos óseos de la tibia fueron tratados mediante transporte
óseo guiado con osteosíntesis endomedular. Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo
analizando la magnitud de los defectos, el tiempo de transporte, las
complicaciones y cirugías adicionales durante el proceso, si hubo consolidación
y las deformidades residuales. Al final del proceso, se midió el puntaje de la
ASAMI (óseo y funcional). Resultados:
La longitud promedio de los defectos tratados fue de 9,75 cm y el índice de
fijación externa promedio, de 40,62 días/cm. El 50% tenía un puntaje de la
ASAMI óseo bueno; el 10%, excelente y el 40%, pobre al final del proceso
reconstructivo. El 20% tenía un puntaje de la ASAMI funcional excelente; el
30%, bueno y el 50%, pobre. Conclusiones:
El uso de tutores externos guiados mediante osteosíntesis es un método fiable
para tratar defectos óseos, al mismo tiempo que se trata la infección de manera
local y sistémica, acortando los tiempos de tutor externo y, por lo tanto, de
internación y reintervención.
Palabras clave: Alargamiento sobre
clavo; Masquelet; defecto óseo.
Nivel de Evidencia: IV
Distraction Osteogenesis Technique Using an Intramedullary Nail and an
External Fixator in Large Bone Defects
ABSTRACT
Introduction: The proper treatment
of bone defects represents a challenge for the orthopedic surgeon given the
difficulty in restoring limb alignment without discrepancy nor infections.
Multiple techniques have been described for the reconstruction of these
defects. These include bone grafting, whether autologous or from a bank, the
induced membrane technique, distraction osteogenesis, and, recently, the use of
trabecular titanium cylinders, but none has been shown to be significantly
superior to another. Materials and
Methods: Between 2018 and 2021, ten patients with tibial bone defects were
treated by guided bone transport with intramedullary osteosynthesis. We carried
out a descriptive retrospective study of this series, analyzing the magnitude
of the defects, the transport time, the complications and additional surgeries
that took place during the process, whether there was consolidation, and the
residual deformities. The bone and functional ASAMI scores were measured at the
end of the process. Results: The
average length of the treated defects was 9.75 cm and the average external
fixation index was 40.62 d/cm. At the end of the reconstructive process, 50% of
the patients presented a good bone ASAMI score, 10% presented an excellent
score, and 40% had a poor score. Regarding the functional ASAMI score, 20% were
excellent, 30% were good, and 50% were poor. Conclusion: The use of fixators guided by intramedullary nails
constitutes a reliable method to treat bone defects that allows treating the
infection locally and systemically, shortens the times of external fixation and
hospitalization, and reduces the need for reinterventions.
Keywords: Lengthening over a nail; Masquelet; bone
defect.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
El adecuado tratamiento de los
defectos segmentarios severos se presenta como un desafío para el cirujano
ortopedista, en cuanto a la dificultad en la restitución de un miembro,
alineado, sin discrepancia, sin infección ni lesiones vasculares o nerviosas
asociadas.1-3
Uno de los pilares de un
tratamiento eficaz es lograr un buen desbridamiento del sitio de la infección,
como así también de todo el tejido desvitalizado circundante, a fin de obtener
un entorno biológico favorable para la reconstrucción ósea y de tejidos
blandos.
Algunas de las técnicas
disponibles para el tratamiento de los defectos óseos son el injerto óseo, ya
sea autólogo o de banco, la técnica de membrana inducida, la osteogénesis por
distracción y, en el último tiempo, el uso de cilindros de titanio trabecular.4-6
Se ha comprobado la eficacia del
método de osteogénesis por distracción descrito por Ilizarov, en la década de
1950, para tratar defectos óseos de gran magnitud.7,8
Ilizarov describió la osteogénesis
por distracción o generación de nuevo tejido óseo para lograr la consolidación
de la seudoartrosis, corregir deformidades, erradicar infecciones, restablecer
la longitud del miembro y eliminar los defectos óseos, para permitir la carga
de peso con el dispositivo adecuado. Uno de los aspectos que dificultan el
desarrollo del tratamiento es la baja tolerancia del paciente al fijador
externo, pues este debe permanecer instalado por largos períodos.
En la actualidad, los esfuerzos
del equipo de reconstrucción están apuntados a mejorar la tolerancia del
paciente al tratamiento disminuyendo el tiempo de uso del fijador sin
comprometer el entorno mecánico necesario para lograr un resultado adecuado.
Para dar solución a esto, en la
actualidad, utilizamos técnicas “integradas” asociando la fijación interna,
llamada LON o LOP (lengthening over nail
or lengthening over plate) con el propósito de disminuir las complicaciones
más comunes relacionadas con los desejes y el tiempo de fijación externa.9
El objetivo de este estudio fue
describir los resultados funcionales y radiográficos, y las complicaciones a lo
largo del proceso reconstructivo de defectos óseos de gran magnitud, tratados
con transporte óseo mediante fijador externo con osteosíntesis endomedular.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio
retrospectivo descriptivo, en un centro de derivación de trauma, en pacientes
con defectos óseos segmentarios, tratados mediante transporte LON, entre enero
de 2018 y enero de 2021. Se registraron las variables de estudio obtenidas
retrospectivamente de la historia clínica y las imágenes: magnitud de los
defectos, tiempo de transporte, complicaciones según la clasificación de
Paley10 y los resultados según el puntaje de la ASAMI (Association for the Study and Application of the Method of Ilizarov)
(óseo y funcional).
Los criterios de inclusión fueron
pacientes adultos con defectos óseos segmentarios >3 cm, seudoartrosis
asociada a infección (clasificación de Paley B en adelante) (Figura 1).
Los criterios de exclusión fueron:
alteración vascular o nerviosa, fisis abierta y pérdida del seguimiento.
Protocolo de tratamiento
Todos los procedimientos se
realizaron bajo anestesia raquídea, y estuvieron a cargo del mismo equipo
quirúrgico. Siempre se siguió el protocolo propuesto por nuestra Unidad de
Reconstrucción de Extremidades.
Primera etapa
Desbridamiento masivo del tejido
desvitalizado (Figura 2).
Estabilización ósea con clavo
intramedular cubierto con cemento impregnado de antibióticos. Cobertura de partes
blandas. En todos los casos, el tercer espacio muerto generado por la resección
ósea fue manejado usando un espaciador circunferencial de cemento impregnado de
antibióticos fragmentado en dos hemicilindros a fin de facilitar su extracción
(Figura 3).
Siempre se tomaron muestras óseas
y de tejidos blandos para análisis microbiológico e histopatológico. Cuando
había una infección remanente, se cumplió el tratamiento intravenoso dirigido,
en conjunto, con el Servicio de Infectología.
Segunda etapa
La segunda etapa es la
reconstrucción ósea (dentro de las 6-8 semanas de la primera etapa) según la
técnica original de Masquelet.11 El primer gesto consiste en la
retirada del espaciador de cemento implantado mediante el mismo abordaje
utilizado en la primera cirugía, o el levantamiento del colgajo de cobertura.
Siempre se respetó la membrana periespaciador a fin de preservar su capacidad
osteogénica. Se procedió al cambio de la osteosíntesis por un clavo sin
cobertura de cemento de pequeño diámetro (8-9 mm) y a un nuevo fresado del
canal para tomar nuevas muestras. Se colocaron los clavos de Schanz del fijador
externo; en ocho pacientes (80%), se utilizó un tutor monolateral y, en el
resto (20%), un tutor circular. Se efectuó una corticotomía metafisaria en el
segmento remanente más largo.
El último paso consistió en la
colocación del sistema de distracción y se comprobó la correcta distracción de
la corticotomía (Figuras 4 y 5).
Todos los pacientes siguieron un
protocolo de distracción de 1 mm/día dividido en cuatro distracciones de 0,25
mm cada 6 horas (Figura 6).
Tercera etapa
Una vez completado el transporte
óseo, los pacientes pasan a la etapa de compresión del sitio de acoplamiento
(Figuras 7 y 8). Esto se llevó a cabo mediante el sistema de transporte o la
compresión con una placa de compresión dinámica sin invadir el foco (Figura 9).
RESULTADOS
Se analizó a 10 pacientes (3
mujeres y 7 hombres) con osteomielitis (3 casos) y fractura expuesta (7 casos)
que tenían defectos óseos (Tabla 1). La longitud promedio de los defectos
tratados fue de 9,75 cm (rango 5-20) y el índice de fijación externa promedio
fue de 40.62 días/cm (rango 36.5-54) (Tabla 2).
El 50% de los pacientes tenían un
puntaje de la ASAMI óseo bueno; el 10%, excelente y el 40%, pobre al final del
proceso reconstructivo. El puntaje de la ASAMI funcional fue excelente (20%),
bueno (30%) y pobre (50%). El 24% tuvo una infección remanente.
Según la descripción de
problemas, obstáculos y complicaciones de Paley, en esta serie, observamos que:
-
Todos los
pacientes informaron dolor eventual y dificultad para conciliar el sueño o
incomodidad del sistema de distracción.
-
Los
obstáculos (complicaciones que requieren resolución quirúrgica durante el
tratamiento) fueron recambio de clavos de Schanz por aflojamiento, la complicación
más frecuente (33%). Se detectó fatiga del material en seis clavos de Schanz en
cuatro pacientes, se realizó un cambio de montaje y dos fueron reemplazados por
infección: dos pacientes (20%) requirieron realineación del eje de transporte,
por desviaciones durante el proceso reconstructivo.
-
Limpieza
quirúrgica: todos los pacientes fueron sometidos a drenajes profundos para
garantizar la esterilidad del foco. El criterio para realizar el drenaje fue la
presencia o no de secreción de la herida, y otros signos clínicos y bioquímicos
de infección (eritema, aumento local de la temperatura, velocidad de
sedimentación globular y proteína C reactiva).
Complicaciones
Las complicaciones menores son
aquellas no resueltas, pero que no han obstruido el objetivo final:
-
Desejes:
en nuestra serie, el 60% de los pacientes presentó una deformidad al final del
proceso, que requirió una cirugía para corregir el deseje, considerando la desviación
de los valores normales (según el puntaje de la ASAMI óseo) y la dificultad en
la actividad diaria (Tabla 3).
-
Dos de
estos pacientes tuvieron rigidez en equino que requirió la movilización bajo
anestesia y tenotomía de elongación.
-
El resto
de las deformidades fueron: un paciente con antecurvatum de 6°, un paciente con
recurvatum y uno con deformidad en valgo, cuya magnitud y resolución se resumen
en la Tabla 3 y la Figura 10.
-
Un
paciente debió ser sometido a una amputación supracondílea por persistencia de
la infección profunda, luego de concluir el proceso de reconstrucción (10%).
No hubo complicaciones mayores
(aquellas que no fueron resueltas y no permitieron llegar al objetivo final)
intraoperatorias, como lesión vascular o nerviosa. Por último, se observó que,
a mayor magnitud del defecto, los pacientes necesitaron más cirugías para
llegar al final de la reconstrucción (Figura 11).
DISCUSIÓN
Este tipo de procedimientos
requiere un estudio y una selección meticulosos de los pacientes. Mauffrey y
cols. describieron pautas de optimización de los pacientes que permitan
garantizar un ambiente biológico óptimo para el transporte en defectos óseos,
como la estabilidad mecánica, un entorno biológico favorable (abandono del
tabaco, control de la glucemia, optimización nutricional) y manejo de los
cambios metabólicos endocrinos. En un estudio de Brinker, los pacientes fueron
sometidos a pruebas metabólicas y endocrinas, y comunicaron que el 80% de los
pacientes con seudoartrosis tenía anomalías, como deficiencia de vitamina D,
hormonas tiroidea y paratiroidea, no explicadas por otra causa.12 En
nuestro centro, los pacientes fueron atendidos por un equipo interdisciplinario
para abordar este tipo de déficits a tiempo, si era necesario, aunque ninguno
tenía un déficit endocrino.
En cuanto a los aspectos técnicos
del procedimiento, Mauffrey y cols. describen las ventajas del uso de tutores
externos sobre una osteosíntesis endomedular, ya que permiten una alineación y
estabilidad adecuadas durante la fase de transporte, reduciendo, al mínimo, la
tasa de desejes; además, permiten el retiro del tutor en fases más tempranas,
asumiendo el riesgo de infecciones profundas.13
Paley y cols. realizaron un
estudio comparativo (Ilizarov vs. transporte sobre osteosíntesis endomedular) y
concluyeron en que el transporte con fijador externo sobre una osteosíntesis
endomedular acorta los tiempos considerablemente.14 Esto, en teoría,
disminuye la cantidad de procedimientos al acortar los tiempos de distracción
y, por lo tanto, las tasas de infección, algo que no se vio reflejado en
nuestra serie, ya que todos los pacientes fueron sometidos, al menos, a un
procedimiento de limpieza, ante algún signo clínico o bioquímico de infección.
Calder y cols.15 y
Farsetti y cols.,16 en sus estudios de transporte sobre
osteosíntesis endomedular, añaden a lo anterior una menor tasa de desejes, y
mejor rehabilitación. Además, describen una tasa más baja de complicaciones,
como rigidez en las articulaciones vecinas (rodilla, tobillo) y contracturas
musculares debido al menor tiempo de uso del fijador externo.
Comparando estas ventajas
teóricas de la alineación con osteosíntesis endomedular, podemos decir que no
se observó un claro beneficio en nuestra serie, teniendo en cuenta la tasa de
desejes al final del proceso. Esto puede deberse a la falta de experiencia con
esta técnica, ya que estas complicaciones son parte de la curva de aprendizaje.
Aun así, en cuanto a la velocidad, consideramos que obtuvimos similares
resultados a los comunicados en la bibliografía, teniendo en cuenta que se
manejaron defectos grandes. En nuestra serie, el índice de fijación externa fue
40.62 días/cm, en comparación con las series de Kocaoglu y cols. con un
promedio de tiempo de fijador externo de 13.5 días/cm, y Li y cols. de 35.7
días/cm, el resultado fue inferior.17
En nuestra serie, las
complicaciones coincidieron con las de otros estudios, la infección asociada a
clavos de Schanz fue la complicación más frecuente (33%), junto con la
necesidad de realizar procedimientos de cobertura de partes blandas. La
infección profunda, asociada al implante endomedular representó un 23%, una
tasa significativamente más alta que en otras series evaluadas.
Tal y como describe Hosny, los
resultados y la cantidad de complicaciones están relacionados, en una gran
proporción, con la magnitud de los defectos y la falta de experiencia del
equipo quirúrgico. En nuestra serie, el promedio de los defectos fue de 9,5 cm,
con lo cual las complicaciones aumentan significativamente.18
Las limitaciones de este estudio
son la muestra pequeña, la variabilidad de la fijación externa utilizada (80%
monolateral y 20% circular), y su carácter descriptivo y retrospectivo.
CONCLUSIONES
El uso de tutores externos
guiados mediante osteosíntesis constituye un método fiable para tratar defectos
óseos, al mismo tiempo que se trata la infección de manera local y sistémica,
acortando los tiempos de tutor externo y, por lo tanto, de internación y
reintervención. En nuestra serie, el 50% obtuvo resultados funcionales buenos y
excelentes. Aun así, son métodos demandantes y están asociados a una alta tasa
de complicaciones.
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ORCID de F. Videla Ávila: https://orcid.org/0000-0002-4677-3725
ORCID de J. E. Filisetti: https://orcid.org/0000-0002-2510-029X
ORCID de G. Horué Pontoriero: https://orcid.org/0000-0002-6479-8272
Recibido el 2-5-2022. Aceptado luego de la
evaluación el 26-12-2022 •
Dr. Agustín Quesada • agu_quesada@hotmail.com • https://orcid.org/0000-0001-5036-074X
Cómo citar este
artículo: Quesada A, Videla Ávila F, Horué Pontoriero G, Filisetti JE. Transporte
sobre clavo respetando la membrana de Masquelet en defectos segmentarios
severos. Serie de casos. Rev Asoc Argent
Ortop Traumatol 2023;88(1):79-90. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.1.1570
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.1.1570
Fecha de publicación: Febrero, 2023
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