INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Pie diabético: tasas de mortalidad en pacientes con
amputaciones mayores
Hernán E. Coria,*
Daniel Sartorelli,* Bruno Taffarel,* Matías E. Pérez Di
Felice,* Héctor S. Anfuso,* Alicia E. Silvestri,**
Emanuel Fedun Rodríguez*
*Servicio de Cirugía de Tobillo y Pie, Departamento
de Ortopedia y Traumatología, Hospital Militar Central “Cirujano Mayor Dr.
Cosme Argerich”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
**Servicio de Nutrición y Diabetes, Hospital Militar
Central “Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina
RESUMEN
Introducción: Las amputaciones
mayores provocan una elevada tasa de morbimortalidad. Los objetivos de este
estudio fueron evaluar la tasa de mortalidad al mes, y a los 2 y 5 años de una
amputación por pie diabético y comparar la tasa de mortalidad en pacientes con
amputación infrarrotuliana o supracondílea. Materiales y Métodos: Se evaluó retrospectivamente a 60 pacientes
con 64 amputaciones mayores, operados entre 2010 y 2018. Se reunió la siguiente
información: datos personales, lateralidad, puntaje de la clasificación de la
Universidad de Texas, análisis bioquímicos, estudio Doppler, comorbilidades,
supervivencia y causa del óbito. Se calculó la tasa de mortalidad general y por
tipo de amputación al mes, a los 2 y 5 años. Resultados: Se realizaron 58 amputaciones en hombres y 6, en
mujeres (37 derechas, 27 izquierdas), 39 fueron supracondíleas, y 25
infrarrotulianas. La edad promedio era de 68 años. Hubo 28 óbitos: 15 pacientes
con amputación supracondílea y 13 con amputación infrarrotuliana. Las tasas de
mortalidad fueron: 13,33% al mes; 33,3% a los 2 años y 46,42% a los 5 años
(pacientes con amputación supracondílea 26,78%; pacientes con amputación
infrarrotuliana 19,64%). Las diferencias en los niveles de creatinina de los
pacientes que murieron fueron estadísticamente significativas. Las principales
causas de muerte fueron las complicaciones cardiovasculares. Conclusiones: Las tasas de mortalidad
fueron significativamente superiores en los pacientes con amputación
supracondílea. La tasa de mortalidad al mes relacionada con sepsis fue alta.
Los enfermos renales tuvieron una tasa de mortalidad mayor.
Palabras clave: Pie diabético;
amputación; mortalidad.
Nivel de Evidencia: IV
Diabetic Foot: Mortality Rates After Major Amputation
ABSTRACT
Introduction: Major amputations
cause a high rate of morbidity and mortality. Our objectives were to evaluate
the mortality rate in the first month, and 2 and 5 years after amputation for
diabetic foot and to compare the mortality rate in patients with below-the-knee
(BKA) and above-the-knee amputations (AKA). Materials and Methods: Sixty patients with 64 major amputations,
operated on between 2010 and 2018, were retrospectively evaluated. The following
information was collected: personal data, laterality, University of Texas
classification score, biochemical analysis results, Doppler studies,
comorbidities, survival, and cause of death. The overall mortality rate and the
mortality rate by type of amputation in the first month and after 2 and 5 years
were calculated. Results: 58
amputations were performed in men and 6 in women (37 right, 27 left), 39 were
AKA and 25 were BKA. The average age was 68 years. There were 28 deaths: 15
patients with AKA and 13 with BKA. Mortality rates were: 13.33% in the first
month, 33.3% after 2 years, and 46.42% after 5 years (patients with AKA,
26.78%; patients with BKA, 19.64%). The differences in the creatinine levels of
the patients who died were statistically significant. The main causes of death
were cardiovascular complications.
Conclusions: Mortality rates were significantly higher in patients with
above-the-knee amputation. The sepsis-related mortality rate in the first month
was high. Patients with kidney disease had a higher mortality rate.
Keywords: Diabetic foot; amputation; mortality.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Las amputaciones mayores
secundarias a pie diabético son procedimientos con una elevada tasa de
morbimortalidad. El conocimiento de dicha tasa y de los factores relacionados
reviste especial importancia para diseñar estrategias de diagnóstico y
tratamiento que disminuyan las complicaciones y las muertes en estos pacientes.
Los estudios publicados sobre este tema difieren en su metodología, pero comunican
tasas de mortalidad muy altas1,2 y diferentes según el nivel de la
amputación.3 Asimismo, las poblaciones estudiadas son diversas y los
resultados no necesariamente son aplicables a nuestra población.
El objetivo de este estudio fue
evaluar la tasa de mortalidad al mes, y a los dos y cinco años de una
amputación mayor por pie diabético. Los objetivos secundarios fueron evaluar
las diferencias en las tasas de mortalidad entre pacientes con amputaciones
infrarrotuliana o supracondílea, y relacionarlas con sus posibles causas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se estudió retrospectivamente a
60 pacientes con diabetes tipo 2 insulinodependientes. Se realizaron 64
amputaciones, entre enero de 2010 y enero de 2018, en un hospital de alta
complejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Los criterios de inclusión
fueron: amputación por pie diabético y cirugía realizada en nuestro hospital,
por personal del servicio de traumatología. Los criterios de exclusión fueron:
causa traumática, vascular primaria, tumoral, o cualquier otra etiología no
relacionada con el pie diabético. Se confeccionó una planilla con información
detallada del paciente que incluyó datos personales, edad, sexo, fecha de la
cirugía, lateralidad, puntaje de la clasificación de la Universidad de Texas,
análisis bioquímicos en el momento de la cirugía, resultados del estudio
Doppler arterial y venoso, supervivencia, tiempo de supervivencia y causas del
óbito. Se consignaron también las comorbilidades asociadas, como nefropatía,
hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad vascular periférica y
neuropatía. Se evaluó la asociación de las comorbilidades entre los grupos de
pacientes vivos y muertos para analizar si había diferencias estadísticamente
significativas. Se registraron los valores de creatinina sérica en el momento
de la cirugía, y se analizó la diferencia entre los valores de los pacientes
vivos y los de los muertos mediante la prueba de la t de Student. Se calculó la
tasa de mortalidad general y por tipo de amputación al mes, a los dos y a los
cinco años de la amputación; además, se estudió si había o no diferencias
estadísticas entre los grupos con amputaciones supracondíleas o
infrarrotulianas. Se ideó un valor que definimos “tiempo medio hasta la muerte”
que se calcula promediando el tiempo en años desde la amputación hasta el óbito
y se evaluaron las comorbilidades de cada grupo y las comunes a ambos.
Todas las amputaciones estuvieron
a cargo de cirujanos del servicio de ortopedia y traumatología. La indicación y
el nivel de la amputación fueron consensuados en el comité de pie diabético de
la institución. Todas las amputaciones, tanto infrarrotulianas como
supracondíleas, consistieron en la disección por planos, la hemostasia, una
triple ligadura arteriovenosa de cada paquete, la fenolización y la sección
bajo tracción de los nervios, el tiempo óseo con sierra manual, escofinado de
bordes y cierre por planos. Se empleó la técnica de Burgess4 para las
amputaciones infrarrotulianas y la incisión en “boca de pez”4 para las
supracondíleas. El tiempo promedio de cirugía fue de 1,5 y 1 h,
respectivamente. Ninguna amputación de este grupo de estudio se efectuó con la
modalidad “en guillotina”.
RESULTADOS
Se realizaron 64 amputaciones en
60 pacientes (58 en hombres, 6 en mujeres), 37 fueron en el miembro derecho y
27, en el miembro izquierdo. En 39 pacientes, se indicó un nivel de amputación
supracondíleo y, en 25, uno infrarrotuliano. La edad promedio de la muestra era
de 68 años (rango 44-92). Se calculó la cantidad total de óbitos, teniendo en cuenta
el nivel de la amputación (supracondíleo o infrarrotuliano), en un período de
tiempo (al mes, a los dos años y a los cinco años). Se produjeron 28 óbitos
(Tabla 1): 15 (61%) pacientes con amputación supracondílea y 13 (39%) con
amputación infrarrotuliana. Las tasas de mortalidad se muestran en la Figura 1.
Asimismo, se calculó la tasa de
mortalidad según el nivel de la amputación y los resultados se muestran en la
Figura 2. Se halló una diferencia significativa entre las tasas de mortalidad
de los pacientes con amputación supracondílea o infrarrotuliana (p ≤0,03).
El tiempo promedio hasta el óbito
fue de 1.7 años, se calculó también el tiempo promedio hasta el óbito en
pacientes con amputación supracondílea (1.27 años) o infrarrotuliana (2.19
años).
Se compararon los niveles de creatinina
sérica entre pacientes vivos y muertos, y se obtuvo una diferencia
estadísticamente significativa (p ≤0,02), con un promedio de 1,05 mg/dl en los
vivos y 2,5 mg/dl en los muertos. Las causas del óbito se detallan en la Tabla
2.
DISCUSIÓN
Aproximadamente el 20% de los
pacientes diabéticos padecerá una úlcera en algún momento de su vida, y el 20%
de ellos requerirá una amputación mayor. Se estima que se realiza una
amputación cada 30 segundos en el mundo5 y, según datos de la
Organización Mundial de la Salud, cada vez más personas sufren diabetes, por lo
que es necesario conocer, en detalle, la evolución a corto y largo plazo de
cada conducta terapéutica.
La amputación se reserva para
aquellos pies inviables o infectados por gérmenes cuya resistencia los vuelva
intratables.
La mayoría de los estudios de
investigación sobre pie diabético tratan temas de prevención y tratamiento de
las úlceras.2 Diferentes estudios comunicaron la tasa de mortalidad
después de una amputación mayor,2 pero no encontramos publicaciones
nacionales al respecto. Las comorbilidades estudiadas y la metodología de
estudio difieren, y no se mencionan las técnicas quirúrgicas empleadas, todo
esto hace difícil comparar los resultados y plantea la necesidad de llevar a
cabo investigaciones más detalladas. Las tasas de mortalidad publicadas son
altas, pero difieren entre sí. Algunos autores, como Hoffman y cols., refieren
que el pronóstico de los pacientes amputados por pie diabético es comparable al
de aquellos con enfermedades malignas,1,2 y la tasa de mortalidad a
los cinco años es solo superada por la del cáncer de pulmón.1
Según Jupiter y cols., a los
cinco años de la aparición de la úlcera, la tasa de mortalidad alcanza el 40%,3
por lo que es esperable un valor más alto para los amputados, tal como sucede
en nuestra muestra con una tasa a los cinco años del 46,4%.
Los autores que abordan el tema
de los óbitos lo suelen hacer al mes, al año, a los dos y cinco años.
En un estudio de revisión, basado
en datos de 31 publicaciones, se informaron tasas de mortalidad del 53% al 100%
a los cinco años, del 40-82% luego de una amputación por debajo de la rodilla y
del 40-90% luego de una amputación por encima de la rodilla,6 lo
cual muestra una tasa de mortalidad global elevada superior a la obtenida en
nuestro estudio (46,4%).
Estos autores hallaron
diferencias entre las tasas de mortalidad según el tipo de amputación, lo cual
también ocurrió en nuestra muestra, con valores del 19,6% y 26,7% en pacientes
con amputación infrarrotuliana y supracondílea, respectivamente.
Stern y cols., en una revisión,
hallaron tasas de mortalidad del 47,9%; 61,3%; 70,6%, y 62,2% al año, a los
dos, tres y cinco años de seguimiento, respectivamente, que son muy elevadas
comparadas con nuestros resultados y que podrían deberse a episodios
cardiovasculares, según concluyen los autores.
Schofield y cols. establecieron
que la tasa de mortalidad es un 55% más alta en los amputados por diabetes que
en los no diabéticos y que tienen un riesgo mayor de sufrir episodios cardiovasculares
y nuevas amputaciones,7 si bien este punto no fue objeto de nuestro
análisis, pone de manifiesto una particular tasa de mortalidad alta en el
paciente diabético.
Soo y cols.8 informaron una tasa
de mortalidad del 60% a los cinco años y del 75% a los 10 años, y destacaron
como parámetro de mal pronóstico la edad >70 años; en nuestro estudio, no
fue posible evaluarlo, porque la mayoría pertenecía a ese grupo etario (edad
media 68).
La tasa de mortalidad al mes
también es consignada como elevada,7 oscila entre el 8% y el 25%, y
guarda relación con el nivel supracondíleo o infrarrotuliano (17,5% y 4,2%,
respectivamente).9
En nuestra serie, la tasa de
mortalidad al mes fue del 13,3% (11,6% en los pacientes con amputación
supracondílea y 1,6% con amputación infrarrotuliana).
Causas de muerte
Las causas del óbito son
difíciles de evaluar debido a la pérdida del seguimiento.8,9 A pesar
de ello, se sabe que los episodios cardiovasculares son la primera causa.10
Los pacientes amputados con diabetes tienen el doble de posibilidades de morir
por insuficiencia cardíaca que los no diabéticos,7 y una tasa de
mortalidad 55% más alta. El nivel de amputación también influye en el riesgo de
sufrir infartos, es más alto si la amputación es por encima de la rodilla,9
con tasas riesgo de episodios cardiovasculares perioperatorios del 6,8% y 3,6%
para amputaciones por encima y por debajo de la rodilla, respectivamente.9
La insuficiencia cardíaca en los diabéticos es más
prevalente y más grave aún, si es secundaria a un infarto.2,7
En nuestra serie, la causa
predominante del óbito fue el infarto agudo de miocardio (17,86%) que, pese a
ser una causa importante según la bibliografía, no tuvo, como entidad separada,
una fuerte incidencia en nuestra muestra, pero asociado con enfermedades
vasculares periféricas (10,71%), suma como complicaciones cardiovasculares
globales un 28,57% de las causas del óbito.
Las complicaciones metabólicas de
la diabetes (17,86%) y la neumonía (17,86%) también aparecen entre las
principales causas de muerte, le siguen la sepsis que representó el 14,29% de
las muertes, principalmente en el primer mes posamputación.
Factores de riesgo
Hay factores de riesgo que
predisponen a una tasa de mortalidad mayor, como edad, enfermedad vascular
periférica, enfermedad renal, amputación previa;6,8,11 en nuestra
serie, no fue posible analizar la enfermedad arterial periférica, la
dislipidemia y la edad como factores de riesgo independientes, porque casi
todos los pacientes tenían estas características, en diferentes grados, no
precisados siempre en las historias clínicas, por lo que es un aspecto por
abordar en el futuro y de manera prospectiva.
Stern y cols. mencionan que,
además de la diabetes y la enfermedad arterial periférica, otros factores, como
coronariopatía, accidente cerebrovascular, enfermedad renal, ASA 4 y demencia,
duplican el riesgo de muerte.12
La insuficiencia renal, en
cambio, no era una constante y los valores de creatinina mostraron diferencias
estadísticamente significativas entre los pacientes que murieron dentro de los
cinco años y los que sobrevivieron, quienes tenían valores menores. La
insuficiencia renal como factor de riesgo no siempre está descrita en la
bibliografía,6 y a la luz de nuestros resultados, debería ser, al
menos, tenida en cuenta. Con respecto al valor de corte para considerar daño
renal, Davenport y cols. toman como parámetro un valor de creatinina sérica
≥1,2 mg/dl o la necesidad de diálisis.13
El nivel de la amputación por
encima de la rodilla es un factor relacionado con una tasa de mortalidad más
alta,9 lo cual coincide con nuestros resultados.
Se ha comunicado que la
internación prolongada es un factor de riesgo de muerte al mes, cuando se
produce entre los 9 y 12 días, se debe a las comorbilidades y su manejo.12
CONCLUSIONES
En la serie estudiada, las tasas
de mortalidad fueron: 13,33% al mes; 33,3% a los dos años y 46,42% a los cinco
años. Las tasas de mortalidad en pacientes con amputación supracondílea fueron
significativamente más altas que en aquellos con amputación infrarrotuliana, en
todos los lapsos analizados. La elevada tasa de mortalidad al mes (13,33%) está
relacionada principalmente con la sepsis.
Los pacientes con enfermedad
renal tuvieron una tasa de mortalidad más alta, por lo que se recomienda
protocolizar el estudio y la prevención de dicha enfermedad.
La principal causa de muerte
fueron las complicaciones cardiovasculares.
Los pacientes diabéticos
sometidos a una amputación mayor tienen una tasa de mortalidad más alta que los
ulcerados, por lo que se sugiere la prevención de la úlcera por pie diabético e
implementar protocolos de salvataje de extremidades.
Los estudios sobre este tema son
metodológicamente heterogéneos, es difícil compararlos y establecer las causas
de sus elevadas, pero dispares tasas de mortalidad, por lo que deberían
llevarse a cabo ensayos prospectivos que, además, analicen los tiempos de
internación, las demoras para operar, las técnicas y la idoneidad de los
cirujanos.
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ORCID de D. Sartorelli: https://orcid.org/0000-0001-6781-5296
ORCID de H. S. Anfuso: https://orcid.org/0000-0002-2596-8662
ORCID de B. Taffarel: https://orcid.org/0000-0001-6619-7203
ORCID de A. E. Silvestri: https://orcid.org/0000-0003-0925-4798
ORCID de M. E. Pérez Di Felice: https://orcid.org/0000-0001-5758-8384
ORCID de E. Fedun Rodríguez: https://orcid.org/0000-0002-5036-2638
Recibido el 2-6-2022. Aceptado luego de la
evaluación el 8-11-2022 •
Dr. Hernán E. Coria • hernancoria@gmail.com • https://orcid.org/0000-0002-0532-4763
Cómo citar este
artículo: Coria HE, Sartorelli D, Taffarel B, Pérez Di Felice ME, Anfuso HS,
Silvestri AE, Fedun Rodríguez E. Pie diabético: tasas de mortalidad en
pacientes con amputaciones mayores. Rev
Asoc Argent Ortop Traumatol 2023;88(1):53-58. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.1.1592
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.1.1592
Fecha de publicación: Febrero, 2023
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