INVESTIGACIÓN BÁSICA
¿Somos los cirujanos argentinos de hombro y codo
los peor tratados de Iberoamérica?
Comparación de los honorarios y el nivel de
satisfacción entre los miembros de la Asociación Argentina de Cirugía de Hombro
y Codo, y los colegas de Iberoamérica
Daniel Moya,* Diego Gómez,* Marcelo Vila,**
Federico Alfano#
*Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital
Británico de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
**Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital
“Bernardino Rivadavia”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
#Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital
Español de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Un nivel de satisfacción laboral adecuado de
los miembros del equipo de salud es esencial para garantizar una buena
prestación de servicios, generar compromiso personal, estimular el deseo de
actualización y fomentar la retención dentro del sistema. No hemos encontrado
ninguna publicación que aborde específicamente este tema en el ámbito de la
Ortopedia y Traumatología en nuestro medio. El objetivo de este estudio es
conocer cómo perciben los especialistas que pertenecen a la Asociación
Argentina de Cirugía de Hombro y Codo sus condiciones de trabajo, cuál es su
remuneración y su grado de satisfacción y compararlos con equivalentes de otros
países iberoamericanos. Los resultados de la encuesta mostraron niveles
promedio de satisfacción bajos en los profesionales argentinos encuestados.
Existen diferencias estadísticamente significativas con profesionales de otros
países de Iberoamérica tanto en lo relativo a la remuneración como en los
índices de bienestar. Si no se producen profundos cambios en el sistema de
atención, la remuneración y las condiciones de trabajo, tarde o temprano aparecerán
consecuencias que afectarán no solo a los profesionales, sino también a los
pacientes y al sistema en general.
Palabras clave: Encuesta; hombro;
codo; satisfacción laboral.
Nivel de Evidencia: IV
Are Argentine Shoulder and Elbow Surgeons the
Worst Treated in Ibero-America? Comparison of Fees and Level of Satisfaction
Between Members of the Asociación Argentina de Cirugía de Hombro y Codo and
Colleagues From Ibero-America
ABSTRACT
An adequate level of job satisfaction of the members of a health team is
essential to guarantee the quality of the services provided, generate personal
commitment, stimulate the desire to update, and promote retention within the
system. We have not found any publication that specifically addresses this
issue in the field of Orthopedics and Traumatology in our setting. The
objective of this study is to know how the specialists who belong to the
Argentine Association of Shoulder and Elbow Surgery perceive their working
conditions, what their remuneration is and their degree of satisfaction, and to
compare them with equivalents from other Ibero-American countries. The results
of the survey showed low average levels of satisfaction in the Argentine
professionals surveyed. There are statistically significant differences with professionals
from other Ibero-American countries both in terms of remuneration and wellbeing
indices. If there are no profound changes in the healthcare system, the
remuneration and the working conditions, sooner or later consequences will
appear that will affect not only professionals but also patients and the system
in general.
Key words: Survey; shoulder; elbow; job satisfaction.
Level of Evidence: IV
Introducción
Un nivel de satisfacción laboral
adecuado de los miembros del equipo de salud es esencial para garantizar una
buena prestación de servicios, generar compromiso personal, estimular el deseo
de actualización y fomentar la retención dentro del sistema.1 Se ha
afirmado que la calidad de los servicios sanitarios está directamente
relacionada con el nivel de satisfacción de los profesionales que trabajan en
él.2-6 Este aspecto de nuestra profesión es evaluado regularmente en
otros países.7-12 En la Argentina, en cambio, las instituciones
ponen mucho interés en evaluar el grado de satisfacción de los pacientes
(“clientes”), pero no es común encontrar estudios sobre la opinión del
profesional (“prestador”). De hecho, no hemos hallado ninguna publicación que
aborde específicamente este tema en el ámbito de la Ortopedia y Traumatología,
en nuestro medio.
Entre los colegas, generan
preocupación el deterioro de la imagen del profesional de la salud, la
subestimación del acto médico, las malas condiciones de trabajo, el intrusismo
y la baja remuneración. Sin embargo, esto no ha sido indagado científicamente.
El objetivo de este estudio fue,
partiendo de la hipótesis de ser “los peor tratados” de Iberoamérica, conocer
cómo perciben los especialistas que pertenecen a la Asociación Argentina de
Cirugía de Hombro y Codo sus condiciones de trabajo, cuál es su remuneración y
su grado de satisfacción, y compararlos con equivalentes de otros países
iberoamericanos.
Como objetivo secundario se
planteó identificar si existen diferencias en la remuneración entre los
cirujanos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), la Provincia de Buenos
Aires (Buenos Aires) y el resto del país (RP).
Materiales y Métodos
Se realizó una encuesta
semiestructurada que se envió a los especialistas incluidos en la base de datos
del padrón de miembros de la Asociación Argentina de Cirugía de Hombro y Codo.
La Comisión Directiva de la Asociación dio su aprobación. El estudio contó
también con la aprobación del Comité de Bioética de la Universidad Católica
Argentina.
No se incluyó a los miembros del
padrón que no ejercieran la profesión en nuestro país (miembros
correspondientes extranjeros y miembros honorarios) y a aquellos que hubieran
abandonado el ejercicio de la medicina.
La encuesta contenía una serie de
preguntas relacionadas con la actividad médica y el grado de satisfacción
(Anexo). Las preguntas se basaron en estudios previos y otras fueron
especialmente diseñadas para nuestro contexto. En la plataforma de la encuesta,
se incluyó un consentimiento informado en el que se explicaban las
características y los alcances del estudio. Para comenzar a responder, el
participante debía aceptar haber leído el consentimiento y estar de acuerdo con
él.
Se agruparon las preguntas en
cinco áreas: 1) Datos personales, 2) Ambiente laboral, 3) Nivel de
satisfacción, 4) Remuneración, 5) Perfeccionamiento, docencia e investigación.
La encuesta y la recopilación de
datos se llevaron a cabo utilizando la plataforma Survey Monkey®. Las
respuestas fueron anónimas.
Cuando correspondió se realizó un
análisis ordinal de los datos con valores de 1 a 5. Las respuestas abiertas
fueron codificadas independientemente por dos investigadores y se llegó a un
consenso para su análisis cualitativo.
Los resultados obtenidos se
compararon con la experiencia de un grupo equivalente de especialistas en
cirugía de hombro y codo que representó a los países iberoamericanos. Se
realizó una entrevista previamente con ellos. Se eligió esta estrategia para
asegurarnos de que se comprendiera claramente el objetivo de cada pregunta,
para así evitar errores de interpretación generados por diferencias de
nomenclatura o del sistema de salud en cada país. Los criterios de inclusión de
estos participantes fueron: médicos traumatólogos dedicados a la cirugía de
hombro y codo, y formar parte de las instituciones científicas de la
subespecialidad en sus respectivos países. También recibieron un consentimiento
informado y eran conscientes de brindar un panorama general de su país en lo
que respecta al valor de los honorarios profesionales.
El valor de referencia utilizado
para expresar la remuneración fue el “dólar bolsa”. El dólar MEP o “dólar
bolsa” se obtiene con la compra de un bono en pesos para su posterior venta en
dólares. La cotización era de 195 pesos argentinos con 33 centavos en el
momento de realizar el estudio. El valor del dólar informal para el mismo
momento era de 210 pesos.
Análisis estadístico
Las variables continuas de
remuneración, por no asumir una distribución normal, se comunican como mediana
y rango intercuartílico 25-75 (RIC). Las variables categóricas se expresan como
número de presentación y porcentaje. Para determinar la distribución de la
muestra se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk.
Para comparar la remuneración
entre cirujanos argentinos e iberoamericanos se utilizó la prueba de
Mann-Whitney por tratarse de variables no gaussianas. Para la comparación de
subgrupos de cirujanos de argentina (RP, Buenos Aires y CABA) se utilizó la
prueba ANOVA de una vía no paramétrica (Kruskall-Wallis) y una prueba post hoc (Dunn). Se consideró
significativo un valor p <0,05. Para el estudio estadístico de las variables
cualitativas nominales se utilizó la
prueba χ2.
Los datos se analizaron con el
programa IBM SPSS Macintosh, versión 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE.UU.).
Resultados
Un total de 107 de los 157
miembros de la Asociación Argentina de Cirugía de Hombro y Codo habilitados
para contestar respondieron la encuesta, lo que representa el 68,15%. Esto se
considera una alta tasa de respuesta de acuerdo con lo esperable en este tipo
de consultas. Ocho encuestas estaban incompletas, lo que podría afectar los
resultados estadísticos; por lo tanto, fueron eliminadas. Los formularios de
encuesta correctamente respondidos fueron 99.
Solo se aceptó que no se
contestaran las preguntas 33, 34 y 35, ya que no todos los miembros del padrón
practican todos los procedimientos quirúrgicos. En estos casos, al realizar el
análisis de las respuestas, se tuvo en cuenta el tamaño de la muestra por cada
procedimiento, y se descartó a quienes no contestaron por no llevar a cabo una
técnica determinada, lo que habría afectado los resultados promedio.
En el caso de los argentinos, el
34,3% trabaja en la CABA; el 24,2%, en Buenos Aires y el 41,4%, en el RP. La
muestra de Iberoamérica estaba integrada por 16 colegas que representaban, por
orden alfabético, a Bolivia,
Brasil, Chile, Colombia, Costa
Rica, Ecuador, España, Guatemala, México, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico,
República Dominicana, Uruguay y Venezuela.
Datos personales
El promedio de la edad de los 99
médicos argentinos era de 45.3 años (rango 32-78) y el del grupo de colegas
iberoamericanos, de 48.4 años (rango 37-58).
El grupo argentino estaba
integrado por cinco (5%) mujeres y 94 (95%) hombres. En el grupo de control,
todos eran hombres.
Tanto los argentinos como los
iberoamericanos refirieron atender pacientes privados. En el caso de los
primeros, el porcentaje fue del 67,6% y, en los segundos, del 93,7%. El 44% de
los argentinos y el 25% de los iberoamericanos trabajan en hospitales públicos.
La diferencia más grande se relacionó con las obras sociales, el 59% de los
argentinos trabaja para ese sistema, mientras solo el 6,25% lo hace en el resto
de los países. En muchos de los casos, este sistema de salud no existe en el
extranjero.
Ambiente laboral
Si bien el 25% de los colegas
iberoamericanos trabaja en hospitales de gestión pública, ninguno eligió este
entorno laboral como el más cómodo. El 44% de los argentinos trabaja en un
hospital de gestión pública y el 29,5% de ellos refiere estar cómodo en ese
ambiente laboral, mientras que un 34% lo consideró el menos cómodo. Un 75% de
los colegas extranjeros que trabaja en un hospital público lo consideraron el
lugar profesionalmente menos cómodo para trabajar. El trabajo en el ámbito
privado fue considerado el más cómodo tanto profesional como humanamente por el
31% de los argentinos, fue la opción más elegida. En el caso de los colegas
iberoamericanos, la opción más elegida fue también el medio privado, tanto
profesional como humanamente, representó el 56% de las preferencias de los
encuestados de este grupo.
El 35% de los argentinos refirió
hacer guardias activas contra el 12% de los iberoamericanos. La distribución
geográfica mostró que son más frecuentes en la CABA (41%) y Buenos Aires (45%)
que en el RP (24,3%). En cambio, los colegas del RP (46,3%) y de Iberoamérica
(37,5%) realizan más guardias pasivas que los de la CABA (20,5%) y de Buenos
Aires (20,8%).
El 66,6% de los argentinos
consideró que su carga de trabajo es excesiva en comparación con el 37,5% de
los iberoamericanos. Este reclamo fue más alto en el RP, con un 70,8% de los
casos. En la CABA, obtuvimos el valor más bajo (61,7%).
Ante la pregunta con respecto a
si las condiciones de trabajo han mejorado, empeorado o se mantienen igual, el
80,8% de los argentinos considera que las condiciones de trabajo han empeorado,
sin diferencias significativas por el lugar geográfico donde se desempeñen. El
68,7% de los extranjeros coincide con esa apreciación. Solo el 9% de los
argentinos considera que las condiciones de trabajo han mejorado contra el 25%
de los iberoamericanos.
El 70,7%
de los médicos argentinos que respondieron la encuesta manifestó que el riesgo
de ser demandado legalmente influye en su práctica, sin diferencias de
importancia según la jurisdicción en la que trabajan. No hubo diferencias
significativas con la respuesta de los médicos extranjeros (68,7%).
Nivel de satisfacción
Se preguntó a los encuestados
sobre su grado de satisfacción respecto a la elección de la carrera de
medicina, y en particular, la ortopedia y traumatología. Las respuestas
incluían: si se sentían muy satisfechos, algo satisfechos, ni satisfechos ni
insatisfechos, algo satisfechos o insatisfechos. El 47% de los argentinos
respondió estar muy satisfecho con la elección de la profesión médica, la tasa
más baja se registró en la CABA (37,5%) y la más alta, en el RP (53,6%). La
tasa de muy satisfechos en los extranjeros fue del 75%.
El 5% de los argentinos manifestó
insatisfacción con respecto a la elección de la carrera de medicina, la tasa
más alta se registró en la CABA y la más baja, en el RP. Ninguno de los
iberoamericanos manifestó estar algo insatisfecho o insatisfecho con respecto a
la elección de la profesión.
El 37% de los argentinos volvería
a elegir la medicina. Entre los que eligieron otra profesión, la más popular
fue ingeniería (11%), seguida de abogacía (3%), arquitectura (3%), economía
(3%) y otra gran variedad que va desde la arqueología a la odontología. El
68,7% de los iberoamericanos volvería a elegir la medicina.
El 81,4% de los argentinos y el
100% de los iberoamericanos expresaron estar muy satisfechos con la elección de
la especialidad de ortopedia y traumatología. El 40,5% de los argentinos
volvería a elegir la ortopedia y traumatología contra el 62,5% de los
iberoamericanos. De los que escogieron otra opción, los argentinos elegirían:
anestesiología (20,2%), otras especialidades quirúrgicas (19%), la cirugía
plástica fue la más elegida (47% de las quirúrgicas), también se mencionaron
especialidades clínicas (9%), y el resto no respondió o no sabe.
Puestos a elegir otra
especialidad, los iberoamericanos elegirían especialidades quirúrgicas como
primera opción, la más popular fue la cirugía plástica. Ninguno eligió
anestesiología.
Solo el 29,9% de los argentinos
recomendaría a sus hijos elegir la carrera de medicina a diferencia del 69% de
los iberoamericanos (Figura 1). La diferencia con los colegas iberoamericanos
fue estadísticamente significativa (p <0,05).
El 79,3% de los argentinos
consideraría ejercer en otro país si se dieran las condiciones, contra un 50%
de los iberoamericanos (Figura 2). También, en este caso, la diferencia fue
estadísticamente significativa (p <0,05).
Ante la pregunta de si cambiarían
algo para sentirse profesionalmente más cómodos en su lugar de trabajo, el
55,5% de los médicos argentinos hizo referencia al valor de los honorarios; el
35,3%, a las condiciones de trabajo y el 5%, al maltrato al profesional. En
algunos casos, hubo más de una respuesta. El 12,5% de los argentinos no
cambiaría nada. Entre los colegas iberoamericanos, el 37,5% hizo referencia a
los honorarios; el 37,5%, a las condiciones de trabajo y el 12,5% se quejó del
maltrato profesional.
Cuando se preguntaba qué
cambiarían para sentirse mejor humanamente en su lugar de trabajo, el 18,2% de
los argentinos volvió a hacer referencia a los honorarios; el 23%, a las
condiciones de trabajo y el 7%, a la seguridad y el respeto en el lugar de
trabajo. El 51,8% no propuso cambios. En el caso de los médicos
latinoamericanos, el 6,25% mencionó cambios en los honorarios, el 62,5% señaló
las condiciones de trabajo y el 31,3% no propuso cambios. En algunos casos,
hubo más de una respuesta.
Reconocimiento
En una escala de 5 estrellas, los
médicos argentinos consideraron que el nivel de prestigio de su profesión es de
2,9 estrellas. En el caso de los médicos iberoamericanos, el promedio fue de
3,6. El valor más bajo fue en el subgrupo de Buenos Aires (2,7 sobre 5).
El
reconocimiento de los pacientes por su trabajo fue destacado por el 74% de los
argentinos y el 75,6% de los iberoamericanos. En cambio, la situación es
opuesta al responder con respecto al reconocimiento de la actividad profesional
de empresas de salud y empleadores. La respuesta fue negativa en el 76,2% de
los argentinos y el 62,5% de los iberoamericanos.
El 95% de los argentinos
considera que al paciente no le preocupa que su médico tenga o no una
remuneración justa en comparación con el 87,5% de los iberoamericanos.
Remuneración
Se dejaron de lado a aquellos que
trabajan por sueldo fijo, por estar bajo relación de dependencia o en un Fellowship. No se incorporaron los
valores de los que realizan consultas y prácticas en forma particular.
Solo el 4% de los argentinos
encuestados considera tener una remuneración justa (CABA 0%, Buenos Aires 4,1%,
RP 7,32%). El 31,2% de los iberoamericanos consideró estar bien remunerado
(Figura 3). La diferencia entre argentinos e iberoamericanos fue
estadísticamente significativa (p <0,05).
El 21,2% no puede fijar sus
honorarios libremente en ningún caso, en los iberoamericanos corresponde al
18,75%. El 67% de los argentinos encuestados contestó que puede fijar sus
honorarios en menos del 10% de los casos comparado con el 50% de los
extranjeros.
La
mediana del valor mínimo declarado por los argentinos para una consulta fue de
3 dólares (rango 2-8), mientras que para el grupo de control iberoamericano fue
de 20 dólares (rango 10,5-45) (Figura 4). Con respecto a los valores máximos de
consulta, la mediana de los argentinos fue de 9 dólares (rango 5-15) y la de
los iberoamericanos, de 57,5 dólares (rango 31,25-100) (Figura 4). La
diferencia en el valor de consultas mínimas y máximas entre los encuestados
argentinos y los extranjeros fue estadísticamente significativa (p <0,0001).
También se solicitó una respuesta
con respecto a los valores mínimos y máximos de distintas técnicas quirúrgicas.
En lo que respecta a la artroscopia compleja de hombro (reparación del manguito
rotador y tratamiento de la inestabilidad glenohumeral), la mediana del
honorario mínimo fue de 102 dólares (rango 61-189) en la Argentina y de 681,5
dólares (rango 395-975) en Iberoamérica. Los valores máximos para estos
procedimientos resultaron ser 235 dólares (rango 154-398) para la Argentina y
1500 dólares (rango 850-2450) para Iberoamérica. La diferencia en la
remuneración mínima y máxima por una artroscopia compleja entre los encuestados
argentinos y los extranjeros fue estadísticamente significativa (p <0,0001)
(Figura 5). En cuanto a la osteosíntesis de una fractura del extremo proximal
del húmero, la mediana del valor mínimo para los argentinos fue de 77 dólares
(rango 41-165,3) y para los iberoamericanos, de 560 dólares (rango 412-1125).
Mientras que la mediana de remuneración máxima por dicho procedimiento fue de
179 dólares (rango 102-324) para los argentinos y de 1400 dólares (rango
650-1825) para los iberoamericanos. La diferencia en la remuneración mínima y
máxima por una fractura de húmero proximal entre los encuestados argentinos y
los extranjeros fue estadísticamente significativa (p <0,0001) (Figura 5).
Finalmente la comparación de honorarios mínimos por
artroplastias totales de hombro arrojó una mediana de 128 dólares (rango
72-246) para la Argentina, contra 1000 dólares (rango 515-1875) para
Iberoamérica. Con respecto a los valores máximos en la Argentina, la mediana
fue de 256 dólares (rango 179-511,5) y, en Iberoamérica, de 1800 dólares (rango
900-2900). La diferencia en la remuneración mínima y máxima por una
artroplastia total de hombro entre los encuestados argentinos y los extranjeros
fue estadísticamente significativa (p <0,0001) (Figura 5).
En todos los valores evaluados,
existe una diferencia proporcional relativamente estable de los honorarios.
Considerando todos los procedimientos y las consultas, un argentino cobra, en
promedio, el 14,3% (rango 12,7-15,6%) de lo que cobran sus colegas en todo
Iberoamérica por el mismo acto (p <0,001) (Figura 6).
Con respecto a las diferencias de
honorarios entre las distintas regiones de la Argentina, los valores se
reflejan en la Tabla y la Figura 7. Se ha observado una tendencia constante del
RP a recibir mejores honorarios en todos los procedimientos por sobre la CABA y
Buenos Aires. Esta diferencia es significativa en los valores de consultas
mínimas (4 dólares en el RP y 2,5 dólares en Buenos Aires, p <0,001). En las
consultas máximas, se perciben 10 dólares en el RP, 9 dólares en Buenos Aires y
5 dólares en la CABA. En este aspecto, los médicos de la CABA resultan
significativamente perjudicados en los pagos con respecto al RP y Buenos Aires
(p <0,0001).
Al evaluar los procedimientos
quirúrgicos, se observaron diferencias significativas en las osteosíntesis de
fracturas de húmero proximal en el RP frente a la CABA, con valores mínimos de
128 dólares y 72 dólares, respectivamente (p <0,003) y máximos de 230
dólares y 128 dólares, respectivamente (p <0,001). También se registró una
diferencia de 205 dólares en Buenos Aires contra 361 dólares en el RP para los
valores máximos de artroplastias totales (p <0,009).
Investigación y docencia
No hubo grandes diferencias en
los principales aspectos de la formación médica continua y las actividades
académicas. La oferta de formación ofrecida por los distintos sistemas de salud
fue reconocida por el 32,3% de los argentinos y el 25% de los extranjeros. La
tasa más alta correspondió al subgrupo de la CABA (44%).
El 100% de los extranjeros y el
95% de los argentinos (CABA: 91%, Buenos Aires: 91,6% y RP 100%) invierten
fondos personales en su capacitación profesional.
El 98,9% de los argentinos y el
100% de los extranjeros consideran que el sistema de actualización más
confiable es el brindado por las sociedades científicas. Solo uno de los
profesionales de todos los encuestados de ambos grupos, eligió los sistemas
privados de formación de posgrado como más confiables. Ninguno de los 115
encuestados eligió como el sistema de formación de
posgrado más confiable al ofrecido por la industria (Figura 8).
En lo que respecta a la actividad
académica, el 46% de los argentinos ejerce la docencia de pregrado, la tasa más
alta se registró en la CABA (61,7%) y la más baja, en el RP (31,7%). La tasa de
participación de los colegas iberoamericanos fue similar a la de CABA (62,5%).
El 53,5% de los argentinos
practica la docencia de posgrado, la tasa más alta corresponde a la CABA (73%)
y la más baja, a Buenos Aires (37%). Otra vez la tasa de los iberoamericanos es
cercana a la de los cirujanos de la CABA (75%).
Finalmente, en lo relacionado con
la producción científica, el 75% de los iberoamericanos afirmaron haber publicado
en revistas científicas internacionales, mientras que la cifra entre los
argentinos fue de menos de la mitad (32,3%). Los cirujanos de la CABA tuvieron
la tasa más alta (55%), mientras que los del subgrupo RP, la más baja (14,6%).
En lo que respecta a las
publicaciones científicas en el propio país, los iberoamericanos lo hicieron en
el 81,2% de los casos. Otra vez la tasa más alta en nuestro país fue de la CABA
(94%) y la más baja, del subgrupo RP (51,2%).
El 69,7% de los argentinos y el
87,5% de los iberoamericanos tienen expectativas de realizar una publicación en
los próximos dos años. La CABA tuvo la tasa más alta entre los nuestros (82,3%)
y RP, la más baja (58,5%).
Discusión
La encuesta realizada nos ha
permitido, por primera vez, tener un panorama real del grado de satisfacción y
la remuneración de una subespecialidad de la Ortopedia y Traumatología en
nuestro país en comparación con el contexto internacional iberoamericano.
La satisfacción del médico puede
verse influida por factores intrínsecos (edad, sexo, raza y especialidad) y
extrínsecos (ambiente de trabajo, contexto de la práctica, características de
los pacientes e ingresos).2,7 Sería un error considerar que la
remuneración es el único factor o el más importante. Locke13 definió
a la satisfacción laboral como un estado emocional positivo y placentero
resultante de la percepción subjetiva de las experiencias laborales del sujeto,
más allá de las consideraciones económicas.
Al evaluar el grado de
satisfacción profesional en la práctica médica, existe un concepto aún más
abarcador que es el de “compromiso laboral”. Este puede ser un constructo más
útil que la satisfacción laboral por sí misma, ya que esta última incluye
también a la satisfacción con la elección de la carrera profesional y con el
sistema.6
Los resultados obtenidos nos
exponen un grado de insatisfacción importante con las condiciones laborales.
Menos de la mitad de los 99 médicos argentinos (47,42%) que respondieron la
encuesta expresaron estar “muy satisfechos” con la elección de la carrera
médica, en comparación con el 75% de los iberoamericanos. En un estudio
publicado en 2014, el 88% de los ortopedistas australianos refirió estar
satisfecho o moderadamente satisfecho con su carrera.14 El 84% de un
grupo de ortopedistas estadounidenses >50 años manifestó estar satisfecho o
muy satisfecho con su carrera.15
El 31% de los argentinos volvería
a elegir la medicina, en oposición al 68,7% de los iberoamericanos. La
diferencia es aún mayor si comparamos con ortopedistas estadounidenses, el 81%
de ellos volvería a elegir la carrera médica según una encuesta llevada a cabo
en 2020.16
El 40,5% de los argentinos
optaría nuevamente por la Ortopedia y Traumatología contra el 62,5% de los
iberoamericanos. En la encuesta antes mencionada, el 91% de los estadounidenses
volvería a elegir la misma especialidad.16
La tendencia a aconsejar o no a
los hijos a seguir la misma profesión es un indicador muy utilizado en este
tipo de encuestas. Solo el 29,9% de los argentinos recomendaría a sus hijos
elegir la medicina comparado con el 69% de los iberoamericanos.
En una valoración cuya respuesta
excede seguramente las condiciones de la práctica médica, casi el 80% de los
argentinos encuestados consideraría ejercer en otro país si se dieran las
condiciones, contra un 50% de los iberoamericanos.
¿Cuáles son los motivos que llevan a este grado de
insatisfacción? La causa de la insatisfacción es
multifactorial. El grado de reconocimiento que siente el médico argentino es
menor que el de los iberoamericanos. La percepción sobre el reconocimiento de
los pacientes por su trabajo es similar en argentinos e iberoamericanos
encuestados, pero el 95% de los argentinos considera que al paciente no le
preocupa que su médico tenga o no una remuneración justa. El 76,2% de los
argentinos no siente reconocimiento de su actividad profesional por parte de
las empresas de salud y los empleadores. El 80,8% de los argentinos considera
que las condiciones de trabajo han empeorado.
La baja remuneración es una
constante en las respuestas. Los ortopedistas constituyen la especialidad
médica mejor paga en algunos países.16 Incluso el motivo de
preocupación en esos casos llega a ser si los traumatólogos ganan demasiado.17
El 60% de
los ortopedistas estadounidenses siente que están bien recompensados por su
trabajo.17 En nuestra encuesta, el 31,2% de los iberoamericanos
consideró estar bien remunerado, mientras que, en los argentinos, esta cifra
apenas llegó al 4%.
Los financiadores imponen, en
nuestro medio, un valor y un reconocimiento a la práctica médica arbitrarios en
función de sus propios intereses y en forma unilateral. Solo el 4% de los
argentinos que respondieron la encuesta afirmaron que pueden fijar libremente
sus honorarios en los procedimientos quirúrgicos.
La remuneración promedio por
consulta de seguros de salud y en instituciones comparables con nuestras obras
sociales fue mucho menor entre los médicos argentinos, con diferencias
estadísticamente significativas con respecto a los iberoamericanos. En algunos
casos, los colegas argentinos respondieron que tienen un porcentaje de
pacientes que deben atender obligatoriamente en forma gratuita como parte del
contrato con ciertas instituciones. Estos casos fueron dejados de lado al
calcular el valor promedio de las consultas, porque hubieran determinado un
valor final mucho más bajo. También hay que considerar que el valor dólar
utilizado es el “dólar bolsa” y que si se hubiera
utilizado el valor del dólar informal, los honorarios de los argentinos
hubieran sido aún peores.
La media del valor mínimo de
consulta manifestado en la encuesta fue de 3 dólares para los argentinos,
marcada diferencia con el valor mínimo en uno de los países latinoamericanos
representados en el estudio en el que cobrar menos de 70 dólares la consulta
ortopédica puede traer problemas éticos al profesional con su colegio médico.
La diferencia en las consultas también se refleja en las prácticas quirúrgicas.
En todos los casos, los valores cobrados en nuestro país son enormemente
menores que los del extranjero, en promedio, son una proporción del 14,3%.
Podrá esgrimirse que la
devaluación de nuestra moneda influye en los resultados, eso sin duda, es
cierto, pero además existe una marcada desproporción con respecto a los valores
de otros bienes y servicios. Si comparamos el valor mínimo de las consultas, en
España, se podrían comprar 26 kilos de pan; en Chile, 20 kilos y, en la
Argentina, un poco menos de dos kilos. Una consulta promedio en la Argentina
equivale a entre una docena y una docena y media de facturas.
El valor de un metro cuadrado de
construcción en la ciudad de Santiago de Chile (3441 dólares)18
equivale a 2,4 artroplastias de hombro realizadas en esa ciudad al valor
promedio. Un cirujano porteño debería hacer 16,5 artroplastias de hombro totales
para llegar a un metro cuadrado que, además, a precio internacional es mucho
más bajo que en Santiago de Chile (2600 dólares).18 Podríamos seguir
comparando productos y, con todos, la proporción es igual.
Los médicos de la CABA tienen
bajos honorarios en todas las prácticas consideradas en esta encuesta. Esto
contrasta con su mayor producción académica y actividad docente. Está descrito
el menor ingreso de los médicos en grandes ciudades. En los Estados Unidos, los
médicos de áreas rurales y ciudades de bajo costo de vida tienden a percibir
salarios más altos que en las grandes ciudades.19 Habrá muchos
argumentos que lo justifiquen, pero este hecho, de alguna manera, se contrapone
a la conocida afirmación “a igual trabajo, igual remuneración” fundamentado en
el artículo 14 bis de nuestra Constitución Nacional y en la Ley de Contrato de
Trabajo.
Finalmente, no es un dato menor
el efecto en la vida familiar. El tiempo dedicado a la actividad familiar y al
ocio es valorado por distintas encuestas de satisfacción médica. El 45,8% de
los médicos argentinos consultados expresó estar insatisfecho con la cantidad
de tiempo disponible para las actividades familiares, sociales y recreativas, a
diferencia del 6,5% de los iberoamericanos.
¿Tiene sentido que nuestros empleadores y la
sociedad “pierdan” el tiempo considerando nuestro grado de satisfacción? Claramente el nivel de satisfacción de los médicos
debe ser tenido en cuenta y debiera ser un interés primordial en la Salud
Pública.7,20 Está demostrado que el nivel de satisfacción laboral,
cualquiera sea la profesión, influye en el desempeño del trabajador
determinando menores tasas de ausentismo, mayor productividad y lealtad al
sistema. La medicina no escapa a este fenómeno.2,5,6
Existe una relación proporcional
entre el nivel de satisfacción del médico con la percepción de los pacientes y
el resultado del tratamiento. Linn y cols.21 compararon los niveles
de satisfacción del paciente con los de satisfacción laboral de los médicos que
brindaban su atención en 16 centros de hospitales escuela de medicina interna
general. Los sitios de práctica con pacientes más satisfechos tenían más
probabilidades de contar con personal y médicos docentes más satisfechos.
En un estudio observacional que
involucró a pacientes y médicos, Urriago Niño2 demostró que a mayor satisfacción personal del médico, mayor
satisfacción del paciente con la calidad de atención percibida.
Los resultados de la práctica
médica también se ven influidos marcadamente por el nivel de satisfacción del
profesional. Prins y cols.22 hallaron que los médicos que están más
comprometidos con su trabajo tienen significativamente menos probabilidades de
cometer errores. Los médicos estresados, deprimidos e insatisfechos informan
una mayor probabilidad de cometer errores y casos más frecuentes de atención
subóptima al paciente.
En una encuesta llevada a cabo
por el Servicio de Salud Británico (NHS), el compromiso de los empleados afectó
muchos aspectos de la atención al paciente, incluidas las tasas de infección y de
mortalidad.23 Se ha demostrado que la intención del personal de
dejar sus trabajos también está fuertemente relacionada con niveles más bajos
de satisfacción del paciente.
Linn y cols.21
mencionan tasas más bajas de ausencia de pacientes, uso más eficiente del
personal auxiliar para brindar atención directa al paciente y cargos más
razonables para una visita de seguimiento de rutina en centros con
profesionales satisfechos. Los pacientes atendidos por profesionales con mayor
grado de satisfacción tienen más adherencias a los tratamientos indicados.
La baja satisfacción afecta
también la adherencia de los profesionales al sistema. Los medios han reflejado
recientemente el abandono de la atención de prepagas por parte de
especialistas.24
Por último, una baja satisfacción
en forma prolongada se asocia con autorreporte de síntomas psiquiátricos y peor
salud mental percibida.25 Los médicos tienen más angustia
psicológica que la mayoría de las demás poblaciones laborales. Las etapas que
siguen a la insatisfacción son el estrés, la depresión, el burnout, la adicción a drogas y el abandono precoz del ejercicio de
la profesión.
Alternativas de solución
Los profesionales argentinos
encuestados mostraron un fuerte compromiso con su carrera a pesar de las
condiciones marcadamente desfavorables de trabajo. Un alto porcentaje (95%)
invierte fondos personales en su capacitación profesional. La encuesta demostró
una gran predisposición a involucrarse en tareas de docencia e investigación,
más allá de que no sean valoradas por el sistema.
Afortunadamente, la satisfacción
no es una variable estática, al contrario, refleja una interacción dinámica
entre las expectativas de los profesionales y los entornos en los que ellos
trabajan. Esto siempre da la posibilidad de modificar el resultado de esta
interacción. Factores intrínsecos, como la edad, no pueden ser modificados. Los
factores extrínsecos, en cambio, pueden ser modificados y sobre ellos deberá
enfocarse la solución.
La valoración de este problema
muchas veces no percibido por el resto de la sociedad, desdeñado por los
empleadores e insuficientemente expuesto por nosotros mismos, es el primer paso
para poder encontrar soluciones. Para ser efectivas, estas deberán incluir a
todos los protagonistas del sistema de salud. Mientras esto no suceda, tenemos
derecho a sentir que no somos bien tratados por una sociedad cuya calidad de
vida y salud intentamos cuidar.
Limitaciones del estudio
Este estudio está basado en la
opinión de 115 médicos traumatólogos de toda Iberoamérica. Esto da fuerza a los
resultados, pero también pueden estar influidos por subjetividades.
Se tomaron los valores de
honorario promedio entre los mínimos y los máximos, pero esto no necesariamente
representa la realidad de la atención diaria. Es probable que se tienda a
sobrestimar los valores promedio, ya que es más frecuente recibir pagos
cercanos al mínimo que al máximo en la actividad profesional.
En estos cálculos, no restamos a
los honorarios los valores correspondientes a impuestos, los débitos y el efecto
de la inflación por la demora en la cobranza. Este último factor también fue
mencionado por los colegas como problemático junto a la gran burocracia y los
intermediarios en el pago.
Conclusiones
Los resultados de la encuesta
mostraron niveles promedio bajos de satisfacción en los profesionales
argentinos encuestados. Existen diferencias estadísticamente significativas con
los profesionales de otros países de Iberoamérica tanto en lo relativo a la
remuneración como en los índices de bienestar. La sensación de ser los “peor
tratados” de Iberoamérica tiene motivos objetivos demostrados por el resultado
de esta encuesta.
Si no se producen profundos
cambios en el sistema de atención, la remuneración y las condiciones de
trabajo, tarde o temprano aparecerán consecuencias que afectarán no solo a los
profesionales, sino también a los pacientes y al sistema en general.
Nota aclaratoria
Los valores de cotización en la
Argentina al realizar el estudio eran de 195 pesos argentinos con 33 centavos
por dólar y de 210 pesos en el mercado informal. El valor del dólar 5 meses
después, en el momento de la edición final de esta publicación, es de 314,85 y
338 pesos, respectivamente. Esto representa una devaluación de nuestra moneda
superior al 60% e implica una abrupta caída en el valor de los honorarios con
segura repercusión en los niveles de satisfacción encontrados en esta encuesta.
Agradecimiento
A los miembros de la Asociación
Argentina de Cirugía de Hombro y Codo que participaron en la encuesta, así como
a los colegas iberoamericanos, Dres. Marvin Aceituno (Guatemala), Humberto
Arrue (Panamá), Domingo Beltramelli (Uruguay), Luis Bencosme (República
Dominicana), Leonardo Caleni (Perú), Iván Encalada (México), Guido Fierro
(Colombia), Miguel Ángel Flores (España), Patricio Melean (Chile), Jesús
Palacios (Paraguay), Paul Patiño (Bolivia), Alberto Rivera (Puerto Rico),
Sergio Rowinski (Brasil), Germán Solano (Costa Rica), Byron Torres (Ecuador) y
Juan Valles (Venezuela).
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Cuestionario para médicos argentinos
Estimado colega, usted ha sido
invitado a participar en el estudio sobre “Remuneración y nivel de satisfacción
de los miembros de la Asociación Argentina de Cirugía de Hombro y Codo, en su
calidad de miembro de la Asociación Argentina de Cirugía de Hombro y Codo.
Es importante que usted tenga
presente que la participación en el estudio es voluntaria y anónima. Lea toda
la información que se le ofrece en este documento antes de responder la
encuesta.
Este estudio tiene como objetivo
conocer cómo perciben los especialistas que pertenecen a la Asociación
Argentina de Cirugía de Hombro y Codo sus condiciones de trabajo y compararlas
con expertos de otros países latinoamericanos. Para ello, se le solicita que
responda con la mayor sinceridad posible esta encuesta, que cuenta con
preguntas cerradas y preguntas abiertas en las que puede expresar su opinión personal. Todas las respuestas se analizarán en
forma anónima y los resultados serán analizados en conjunto. La Comisión
Directiva de nuestra Asociación ha aprobado este estudio.
1. He leído la hoja de
información del Consentimiento Informado, he recibido una explicación
satisfactoria sobre los procedimientos del estudio y su finalidad. He quedado
satisfecho con la información recibida, la he comprendido y se me han
respondido todas mis dudas. Comprendo que mi decisión de participar es
voluntaria, y que no participar no generará ninguna consecuencia negativa en mi
participación en la Asociación. - Acepto. - No acepto.
2.
Para
poder participar de esta encuesta es necesario ser médico miembro de la
Asociación Argentina de Cirugía de Hombro y Codo. ¿Es usted miembro?
3.
Por
favor, indique su edad.
4.
Sexo.
5.
¿Cuántos
años de egresado de la Facultad de Medicina tiene?
6.
Medio en
el que trabaja.
7.
Lugar
principal de trabajo.
8.
¿En cuál
de sus lugares de trabajo se siente profesionalmente más cómodo?
9.
¿En cuál
de sus lugares de trabajo se siente profesionalmente menos cómodo?
10.
¿Qué
modificaría para sentirse
más cómodo? Sí está cómodo en todos puede contestar “nada”.
11.
¿En cuál
de sus lugares de trabajo se siente humanamente más cómodo?
12.
¿En cuál
de sus lugares de trabajo se siente humanamente menos cómodo?
13.
¿Qué
modificaría para sentirse
más cómodo? Sí está cómodo en todos puede contestar “nada”.
14.
¿Le
parece excesiva su carga de trabajo?
15.
¿Influye
el riesgo de ser demandado por los pacientes en su toma de decisiones?
16.
¿Cómo
percibe que han evolucionado las condiciones laborales (remuneración, relación
con empleadores, estabilidad laboral, etc) para el médico a lo largo de su
carrera?
17.
¿Hace
guardias?
18.
¿Considera
que nuestra profesión es respetada socialmente? Una estrella corresponde a
nada, 5 estrellas a mucho.
19.
¿Está
satisfecho con la elección de la profesión médica?
20.
Sí está
insatisfecho o algo insatisfecho ¿Cuáles son las dos principales causas de
insatisfacción?
21.
¿Qué otra
profesión elegiría sí pudiera hacerlo nuevamente?
22.
¿Está
satisfecho con la elección de la especialidad de ortopedia y traumatología?
23.
¿Qué otra
especialidad elegiría sí pudiera hacerlo nuevamente?
24.
¿Recomendaría
a sus hijos estudiar medicina?
25.
¿Qué tan
satisfecho está usted con la cantidad de tiempo que le queda al año para
actividades familiares, sociales y recreativas?
26.
¿Siente
reconocimiento de la mayoría de sus pacientes por su trabajo?
27.
¿Siente
reconocimiento de sus empleadores y empresas de salud por su trabajo?
28.
¿Consideraría
ejercer en otro país con mejores condiciones laborales?
29.
¿Considera
que sus servicios son remunerados adecuadamente?
30.
¿Siente
que sus pacientes se preocupen porque usted tenga una remuneración justa?
31.
¿En qué
porcentaje de los casos que opera puede fijar libremente sus honorarios?
32.
¿Cuál es
el valor mínimo y el máximo en pesos de honorarios que recibe por realizar una
consulta dejando de lado los lugares en los que trabaja por un sueldo fijo y
los casos en los que puede fijar sus honorarios libremente?
33.
¿Cuál es
el valor mínimo y el máximo en pesos de honorarios que recibe por realizar una
artroscopía compleja de hombro dejando de lado los lugares en los que trabaja
por un sueldo fijo y los casos en los que puede fijar sus honorarios
libremente?
34.
¿Cuál es
el valor mínimo y el máximo de honorarios en pesos que recibe por practicar una
osteosíntesis de una fractura de húmero proximal dejando de lado los lugares en
los que trabaja por un sueldo fijo y los casos en los que puede fijar sus
honorarios libremente?
35.
¿Cuál es
el valor mínimo y el máximo de honorarios en pesos que recibe por realizar una
artroplastía total de hombro dejando de lado los lugares en los que trabaja por
un sueldo fijo y los casos en los que puede fijar sus honorarios libremente?
36.
¿Participa
actualmente en actividad docente de pregrado?
37.
¿Participa
actualmente en actividad docente de posgrado?
38.
¿El
sistema de salud le brinda posibilidades de perfeccionamiento?
39.
¿Qué
sistema de actualización le parece más confiable?
40.
¿Invierte
regularmente fondos de su propio bolsillo en capacitación profesional?
41. ¿Ha
publicado trabajos científicos en medios internacionales?
42.
¿Ha
publicado trabajos científicos en medios nacionales?
43.
¿Ve
factible la publicación de un estudio de su autoría en una revista científica
en los próximos dos años?
Cuestionario para médicos extranjeros
1. He
leído la hoja de información del Consentimiento Informado, he recibido una
explicación satisfactoria sobre los procedimientos del estudio y su finalidad.
He quedado satisfecho con la información recibida, la he comprendido y se me
han respondido todas mis dudas. Comprendo que mi decisión de participar es
voluntaria, y que no participar no generará ninguna consecuencia negativa en mi
participación en la Asociación. - Acepto. - No acepto.
2.
Por
favor, indique su edad.
3.
Sexo.
4.
¿Cuántos
años de egresado de la Facultad de Medicina tiene?
5.
Medio en
el que trabaja (puede marcar más de una opción) Se entiende por paciente
privado a aquellos que pagan directamente sus honorarios al profesional sin
mediar intermediarios. Obra sociales son entidades
administradas por sindicatos. Seguros médicos corresponde a mutuas o prepagas
en las que el paciente paga una cuota mensual y los médicos trabajan por un
valor por cada práctica que prestan.
6.
País en
el que trabaja.
7.
¿En cuál
de sus lugares de trabajo se siente profesionalmente más cómodo?
8.
¿En cuál
de sus lugares de trabajo se siente profesionalmente menos cómodo?
9.
¿Qué
modificaría para sentirse
más cómodo? Sí está cómodo en todos puede contestar “nada”.
10.
¿En cuál
de sus lugares de trabajo se siente humanamente más cómodo?
11.
¿En cuál
de sus lugares de trabajo se siente humanamente menos cómodo?
12.
¿Qué
modificaría para sentirse
más cómodo? Sí está cómodo en todos puede contestar “nada”.
13.
¿Le
parece excesiva su carga de trabajo?
14.
¿Influye
el riesgo de ser demandado por los pacientes en su toma de decisiones?
15.
¿Cómo
percibe que han evolucionado las condiciones laborales (remuneración, relación
con empleadores, estabilidad laboral, etc) para el médico a lo largo de su
carrera?
16.
¿Hace
guardias?
17.
¿Considera
que nuestra profesión es respetada socialmente? Una estrella corresponde a
nada, 5 estrellas a mucho.
18.
¿Está
satisfecho con la elección de la profesión médica?
19.
Sí está
insatisfecho o algo insatisfecho ¿Cuáles son las dos principales causas de
insatisfacción?
20.
¿Qué otra
profesión elegiría sí pudiera hacerlo nuevamente?
21.
¿Está
satisfecho con la elección de la especialidad de ortopedia y traumatología?
22.
¿Qué otra
especialidad elegiría sí pudiera hacerlo nuevamente?
23.
¿Recomendaría
a sus hijos estudiar medicina?
24.
¿Qué tan
satisfecho está usted con la cantidad de tiempo que le queda al año para
actividades familiares, sociales y recreativas?
25.
¿Siente
reconocimiento de la mayoría de sus pacientes por su trabajo?
26.
¿Siente
reconocimiento de sus empleadores y empresas de salud por su trabajo?
27.
¿Consideraría
ejercer en otro país con mejores condiciones laborales?
28.
¿Considera
que sus servicios son remunerados adecuadamente?
29.
¿Siente
que sus pacientes se preocupen porque usted tenga una remuneración justa?
30.
¿En qué
porcentaje de los casos que opera puede fijar libremente sus honorarios?
31.
¿Cuál es
el valor mínimo y el máximo en pesos de honorarios que recibe por realizar una
consulta dejando de lado los lugares en los que trabaja por un sueldo fijo y
los casos en los que puede fijar sus honorarios libremente?
32.
¿Cuál es
el valor mínimo y el máximo en dólares estadounidenses de honorarios que recibe
por realizar una artroscopía compleja de hombro dejando de lado los lugares en
los que trabaja por un sueldo fijo y los casos en los que puede fijar sus
honorarios libremente?
33.
¿Cuál es
el valor mínimo y el máximo de honorarios en dólares estadounidenses que recibe
por practicar una osteosíntesis de una fractura de húmero proximal dejando de
lado los lugares en los que trabaja por un sueldo fijo y los casos en los que
puede fijar sus honorarios libremente?
34.
¿Cuál es
el valor mínimo y el máximo de honorarios en dólares estadounidenses que recibe
por realizar una artroplastía total de hombro dejando de lado los lugares en
los que trabaja por un sueldo fijo y los casos en los que puede fijar sus
honorarios libremente?
35.
¿Participa
actualmente en actividad docente de pregrado?
36.
¿Participa
actualmente en actividad docente de posgrado?
37.
¿El
sistema de salud le brinda posibilidades de perfeccionamiento?
38.
¿Qué
sistema de actualización le parece más confiable?
39.
¿Invierte
regularmente fondos de su propio bolsillo en capacitación profesional?
40. ¿Ha publicado trabajos científicos en medios internacionales?
41.
¿Ha
publicado trabajos científicos en medios nacionales?
42.
¿Ve
factible la publicación de un estudio de su autoría en una revista científica
en los próximos dos años?
ORCID de D. Gómez: https://orcid.org/0000-0003-0258-6802
ORCID de F. Alfano: https://orcid.org/0000-0003-1078-2600
ORCID de M. Vila: https://orcid.org/0000-0001-9954-0418
Recibido el 5-6-2022. Aceptado luego de la
evaluación el 18-6-2022 •
Dr. Daniel Moya • drdanielmoya@gmail.com • https://orcid.org/0000-0003-1889-7699
Cómo citar este
artículo: Moya D, Gómez D, Vila M, Alfano F. ¿Somos los cirujanos argentinos de
hombro y codo los peor tratados de Iberoamérica? Comparación de los honorarios
y el nivel de satisfacción entre los miembros de la Asociación Argentina de
Cirugía de Hombro y Codo, y los colegas de Iberoamérica. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2022;87(4):540-558. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1593
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1593
Fecha de publicación: Agosto, 2022
Conflicto de intereses: Ser cirujanos de hombro y codo expuestos a las mismas condiciones de
trabajo que los colegas argentinos participantes en el estudio.
Copyright: © 2022, Revista de la Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este artículo está bajo una Licencia Creative Commons
Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas Igual 4.0 Internacional.
(CC-BY-NC-SA 4.0)