INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Osteosíntesis en fracturas femorales periprotésicas
de cadera Vancouver tipos B1 y C. Análisis multicéntrico
Gerardo L. Aguirre,* Bartolomé L. Allende,*
Ignacio Pioli,* Santiago Iglesias,* Sebastián Pereira,**
Gabriel Vindver,** Fernando Bidolegui**
*Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Departamento de Miembro Inferior y Artroplastia, Sanatorio
Allende, Córdoba, Argentina
**Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Departamento de Miembro Inferior y Artroplastia, Hospital Sirio
Libanés, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Introducción: Nuestro objetivo fue
analizar los resultados del tratamiento con osteosíntesis en pacientes con
fracturas Vancouver tipos B1 y C, evaluar las complicaciones, las
reintervenciones y la tasa de mortalidad en este grupo. Materiales y Métodos: Estudio multicéntrico, retrospectivo. Se
estableció una base de datos que incluía a 53 pacientes con fracturas
periprotésicas de fémur Vancouver tipos B1 y C tratadas con osteosíntesis,
desde 2008 hasta 2021, en dos centros hospitalarios de alta complejidad. Resultados: La fijación proximal más
utilizada fue con tornillos bicorticales más lazadas de alambre. El tipo de
fractura según la clasificación de
Vancouver se correlacionó con un valor significativo en el uso de tornillos de
compresión interfragmentaria (p 0,001), con un total de 13 pacientes (24,52%),
9 en fracturas Vancouver tipo C. El tiempo de consolidación promedio fue de 4
meses, con un puntaje promedio del Harris
Hip Score de 68. Doce pacientes (22,64%) tuvieron complicaciones: retraso
de la consolidación (7 casos; 13,2%), falla de la osteosíntesis con trazo de
fractura a nivel distal del tallo (un caso; 1,88%), una nueva osteosíntesis por
falla a nivel del material de osteosíntesis (un caso; 1,88%) y tres fallecieron
(5,66%). Conclusiones: El manejo de
las fracturas femorales periprotésicas es un tema complejo y desafiante. El
tratamiento con osteosíntesis constituye un método exitoso que requiere de la
aplicación de principios actuales de técnicas mínimamente invasivas que, junto
con una fijación proximal estable, mejoran las posibilidades de éxito.
Palabras clave: Fractura femoral
periprotésica; osteosíntesis, clasificación de Vancouver.
Nivel de Evidencia: IV
Osteosynthesis in Vancouver type B1 and C
Periprosthetic Hip Fractures of the Femur. A Multicenter Analysis
ABSTRACT
Introduction: Our objective was to analyze the results of
osteosynthesis treatment in patients with Vancouver type B1 and C fractures,
evaluate complications, reinterventions and the mortality rate in this group. Materials and Methods: Multicenter,
retrospective study. A database was established that included 53 patients with
Vancouver type B1 and C periprosthetic femoral fractures treated with
osteosynthesis, from 2008 to 2021, who were evaluated in two high-complexity
hospital centers. Results: The most
used proximal fixation was bicortical screws and wire
loops. The type of fracture according to the Vancouver classification
correlated with a significant value in the use of interfragmentary compression
screws (p 0.001), with a total of 13 patients (24.52%), 9 in Vancouver type C
fractures. Mean consolidation was 4 months, with a mean Harris Hip Score of 68.
Twelve patients (22.64%) had complications: delayed union (7 cases; 13.2%),
failed osteosynthesis with fracture at the distal level of the stem (one case;
1.88%), one new osteosynthesis due to failure at the level of the
osteosynthesis material (one case; 1.88%) and three patients died (5.66%). Conclusions: The management of
periprosthetic femoral fractures is a complex and challenging issue.
Osteosynthesis treatment is a successful method that requires the application
of current principles of minimally invasive techniques that, together with
stable proximal fixation, improve the chances of success.
Key words: Periprosthetic femoral fractures;
osteosynthesis; Vancouver classification.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Se ha
estimado que la incidencia de fracturas femorales periprotésicas oscila entre
el 1,5% y el 4%.1,2 Según el Registro Sueco, las fracturas
periprotésicas ocupan el tercer lugar como causa más frecuente de revisión de
cadera por detrás del aflojamiento aséptico y la infección.3
Ante una
fractura periprotésica, las opciones de tratamiento son la osteosíntesis o la
revisión de la prótesis. La correcta interpretación de la fractura y la
evaluación del paciente permitirán seleccionar el tipo de tratamiento más
adecuado. En este sentido, la clasificación de Vancouver2 nos
permite seleccionar el tratamiento de elección, analizando el sitio de la
fractura, la estabilidad del implante y la calidad del material óseo
circundante.
El punto
más crítico de esta evaluación es distinguir entre las fracturas con un
componente protésico fijo (B1) y aquellas con un componente flojo (B2 y B3).
Una incorrecta interpretación podría conducirnos a realizar una osteosíntesis
sobre una prótesis floja, situación asociada a una alta tasa de fracaso. El
tratamiento de una fractura periprotésica de cadera representa un desafío para
el cirujano, pues suele ocurrir en un escenario de urgencia, en pacientes
frágiles y con mala calidad ósea. Su correcta resolución demandará tanto
conocimientos de osteosíntesis como de artroplastia.
Nuestro
objetivo fue analizar los resultados y principios básicos del tratamiento con
osteosíntesis de las fracturas femorales periprotésicas Vancouver tipos B1 y C,
y además, evaluar las complicaciones, las
reintervenciones y la tasa de mortalidad en este grupo de pacientes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Luego de
obtener la aprobación de los respectivos comités de ética, se estableció una
base de datos multicéntrica y se evaluó, de manera retrospectiva, a una serie
de pacientes con diagnóstico de fractura femoral periprotésica, desde 2008
hasta 2021, tratados en dos centros hospitalarios de alta complejidad.
Los
criterios de inclusión fueron: pacientes con fracturas femorales periprotésicas
Vancouver tipos B y C, tratadas con osteosíntesis y con un seguimiento >1
año.
Se
excluyó a los pacientes con fracturas Vancouver tipos B2 y B3, aquellos con un
seguimiento <1 año, a los que no deambulaban antes de la fractura y a
quienes requirieron cirugías de revisión por infecciones, aflojamiento
o inestabilidad.
Los datos
demográficos, así como la información sobre la evolución funcional de la serie
se extrajeron de la
base de
datos. Se evaluaron la cantidad de cirugías previas, el tipo de prótesis, el
cementado del tallo, la técnica de reducción y el patrón de fractura. En cuanto
a la osteosíntesis, se analizaron el tipo y largo de la placa, la densidad de
tornillos, la presencia de tornillos de compresión interfragmentaria y el tipo
de fijación proximal. Los tipos de fijación proximal fueron: tornillos
bicorticales, tornillos bicorticales junto con lazadas de alambre o cable,
tornillos monocorticales más lazadas de alambre o solo lazadas. Otras
evaluaciones fueron el uso de tablas de aloinjerto, las fallas, el tiempo de
consolidación de la fractura y la tasa de mortalidad perioperatoria.
Los
pacientes fueron evaluados clínica y radiológicamente hasta el momento de la
consolidación de la fractura. Las evaluaciones clínicas y funcionales se
llevaron a cabo con el Harris Hip Score
a los seis meses de la cirugía.
Se
analizaron las radiografías tomadas antes de la cirugía, en el posoperatorio
inmediato y en cada visita posterior, a las 3 semanas, y a los 3, 6 y 12 meses.
Las radiografías posoperatorias fueron analizadas para determinar posibles
fallas del implante y la consolidación de la fractura. La consolidación de la
fractura se definió como un puente óseo a través de las principales líneas de
fractura visibles en las radiografías seriadas.
Se
realizaron análisis descriptivos tabulando las variables como media ±
desviación estándar (DE) para el caso de las variables cuantitativas, y como frecuencia
(%) para las variables categóricas. En todos los casos, se estableció un nivel
de significancia de 0,05. Se utilizó el programa InfoStat (v. 2020).
RESULTADOS
La
muestra final estaba conformada por 53 pacientes con diagnóstico de fractura
femoral periprotésica que cumplieron los criterios de inclusión. El 75,5% era
del sexo femenino. La edad promedio era de 82.1 años (DE = 9.8; rango 55-97)
(Tabla 1).
El 77,4%
de la muestra tenía una sola cirugía previa, mientras que el 22,6% restante,
dos o más cirugías. El diagnóstico primario del reemplazo total de cadera fue
osteoartritis en la mayoría de los casos, otros diagnósticos relevantes fueron
fracturas mediales de cadera y fracturas interprotésicas.
El 66%
tenía una fractura con un componente protésico fijo Vancouver tipo B1 y el
resto, Vancouver tipo C. En el 83%, se había colocado una prótesis con tallo
cementado, y el 92,5% de ellos eran pulidos.
El patrón
de fractura era de trazo simple en el 84,9% y con conminución en el resto.
Se
utilizaron placas combinadas, de tipo placacable, en el 47,5% de las cirugías,
y le siguieron en orden de frecuencia las placas condíleas bloqueadas (34%). En
los restantes casos, se utilizaron doble placa, placa gancho trocantérica y
placas laterales bloqueadas (18,5%).
No se
hallaron diferencias significativas en la distribución de los pacientes según
el Harris Hip Score y el tipo de
fijación proximal (p 0,366) (Tabla 2).
En cuanto
a los valores de distribución según la clasificación de Vancouver y el tipo de
fijación proximal, se halló una relación significativa (p 0,003) (Tabla 3).
Para los pacientes con fracturas periprotésicas Vancouver tipos B1 y C, la
fijación proximal más utilizada fue con tornillos bicorticales más lazadas de
alambre, y la fijación con tornillos bicorticales sola se usó en pacientes con
fracturas Vancouver tipo C.
Los
valores de distribución en cuanto al tipo de fijación proximal y las
complicaciones no obtuvieron una relación significativa; la mayor tasa de
fallas se registró en la fijación proximal solo con alambre (3 de los 4
pacientes operados con este método).
El tipo
de fractura según la clasificación de Vancouver se correlacionó con un valor
significativo en el uso de tornillos de compresión interfragmentaria (p 0,001)
(13 pacientes, 24,52%) y, en su mayoría, fueron fracturas Vancouver tipo C (9
casos, 16,98%).
El tiempo
promedio de consolidación de la fractura fue de 4 meses (DE = 1.6, rango 3-10)
con un Harris Hip Score promedio de
68. La tasa de consolidación fue del 94%.
Doce
pacientes (22,64%) tuvieron complicaciones: retraso de la consolidación (7
casos, 13,2%), falla de la osteosíntesis con trazo de fractura a nivel distal
del tallo (un caso, 1,88%), nueva osteosíntesis por falla a nivel del material
de osteosíntesis (un caso, 1,88%) y tres pacientes fallecieron (5,66%): una
mujer de 78 años, con sobrepeso que tenía una fractura bilateral periprotésica
secundaria a una caída de propia altura, una mujer de 93 años con múltiples
comorbilidades, que murió al año de la cirugía y un hombre que murió a los tres
años de la operación.
Ninguno
de los siete pacientes con retraso de la consolidación requirió de otra
operación y la fractura consolidó luego de los controles periódicos y las
radiografías seriadas a los 7 meses (4 casos), 8, 9 y 10 meses,
respectivamente, el último caso fue una cirugía con requerimiento de
aloinjerto. El paciente con trazo de fractura a nivel distal del tallo tratado
con una placa lateral bloqueada tuvo una evolución desfavorable con una rotura
a nivel del implante y finalmente fue tratado con una prótesis de revisión y
fijación distal con aloinjerto, y se logró una correcta consolidación a los
cuatro meses (Figura 1). Por último, el paciente con falla de la osteosíntesis
fue operado nuevamente con un recambio de la osteosíntesis y aloinjerto; a los
nueve meses de la cirugía, había signos de consolidación.
DISCUSIÓN
En la
actualidad, existen varias opciones de tratamiento quirúrgico para las
fracturas Vancouver tipos B1 y C.4 La reducción abierta y la fijación interna
con placas bloqueadas ha sido un método estándar de tratamiento en estas
fracturas.5 Sen y cols.6 trataron a 12 pacientes con
fracturas periprotésicas Vancouver tipo B1 con reducción abierta y fijación
interna usando placas bloqueadas de compresión dinámica, 10 fracturas
consolidaron en un período promedio de siete meses y el Harris Hip Score fue de 85. En nuestra serie, el tiempo promedio de
consolidación fue de cuatro meses (DE = 1.6), con un Harris Hip Score de 68.
La
adición de placas de aloinjerto puede proporcionar estabilidad mecánica
inmediata y mejorar la curación de las fracturas y aumentar la reserva ósea.7-9
Haddad y cols. informaron una tasa de curación del 98% de las 40 fracturas
periprotésicas femorales tratadas con aloinjerto solo o junto con una placa,
los cuales cumplían una función mecánica y una función biológica que condujeron
a una alta tasa de consolidación. Sin embargo, requirieron de una gran
exposición quirúrgica con disección de tejidos blandos, perturbando el suministro
de sangre en las fracturas.7 En nuestra serie, se habían utilizado
placas y aloinjerto en el 9,4% de los pacientes y el tiempo promedio de
consolidación fue de 5.83 meses. En 2001, Krettek y cols.10 describen la
técnica de “osteosíntesis percutánea mínimamente invasiva” (minimally invasive plate osteosynthesis,
MIPO) que incorpora reducción indirecta e inserción percutánea de placas y
tornillos que reducen, al mínimo, la extensión de la disección de tejidos
blandos (Figura 2). Con este avance tecnológico sumado a la técnica MIPO, los
cirujanos disponen de los principios de la fijación interna y de la compresión
dinámica en el mismo implante; de esta manera, disminuyen el sangrado, las
grandes disecciones y el tiempo quirúrgico y, en consecuencia, las
complicaciones derivadas.10-12
Es
importante evaluar la configuración del montaje a nivel proximal para lograr
una buena fijación del implante. Hoffmann y cols.13 plantean tres
configuraciones y la más efectiva es el uso de tornillos bicorticales, seguida
de tornillos unicorticales más cerclaje de alambre y, por último, tres
cerclajes de alambre para dar una buena estabilidad. En este estudio, la
colocación de tornillos bicorticales logró una carga máxima hasta la falla y
una rigidez máxima a la flexión torsional-sagital. Los tornillos unicorticales
adicionales aumentaron la rigidez axial en relación con la fijación del cable
solo. La construcción del sistema falló en el sitio del cable y no hubo daño en
el hueso; por lo tanto, en la práctica diaria, estos montajes se revisan con
más facilidad.13 En el estudio de Fulkerson y cols.,14 se
observó también el fracaso temprano de los tornillos bloqueados unicorticales
con carga cíclica, así como un mayor desplazamiento bajo carga axial en
comparación con los tornillos bicorticales.
En
nuestra serie, logramos una mejor tasa de consolidación y una tasa de fallas
más baja en pacientes con una fijación proximal más estable mediante tornillos
bicorticales, seguida de aquellos tratados con tornillos bicorticales y lazadas
de alambre, en comparación con aquellos en los que se usaron tornillos
monocorticales o solo lazadas (Figura 3). Además, registramos una tasa de
fallas más alta cuando utilizamos solo fijación proximal con alambres en
pacientes con fracturas periprotésicas Vancouver tipo B1, a pesar de no obtener
una relación significativa entre ambos, existiría una tendencia a la falla al
utilizar esta configuración que resulta la de menor estabilidad en el montaje.
Aunque
existe suficiente respaldo en la bibliografía sobre cómo tratar los diferentes
tipos de fracturas periprotésicas femorales de acuerdo con la clasificación de
Vancouver, ciertos patrones requieren atención especial. Por ejemplo, aunque
las fracturas tipo B1, que tienen implante estable, generalmente se tratan con
fijación, las fracturas tipo B1 con fracturas oblicuas o transversales cortas
en la punta de un vástago cementado o justo por encima del tapón de cemento,
tienen una alta tasa de seudoartrosis o falla.15,16 Pavlou y cols.
demostraron que este tipo de patrón tratado con fijación mediante placa tardó
más en consolidarse que las fracturas tratadas con revisión (media 12 y 4.5
meses, respectivamente).16 Esto podría atribuirse a la disminución
del área de la fractura, al aumento del torque y al alto estrés en estas
fracturas oblicuas cortas o transversales.12 Un paciente de nuestra
serie fue tratado mediante revisión con prótesis de fijación distal y
aloinjerto debido a falla de la osteosíntesis primaria. Para estas “fracturas
problemáticas”, se ha demostrado que la revisión del vástago logra buenos
resultados y se la recomienda.7,16-18
Por
último, en cuanto al correcto montaje de la osteosíntesis para el tratamiento
de estas fracturas, se recomiendan las placas largas que se extiendan desde el
trocánter mayor hasta el fémur distal para prevenir fracturas secundarias.19
El largo y la distribución de los tornillos se han estudiado extensamente y
están documentados en el artículo de Stoffel y cols.,19 por ejemplo,
para los trazos simples son, por lo menos, de 8 a 10 veces la longitud del
trazo de fractura y, para los trazos conminutos, de 2 a 3 veces la longitud de
la conminución, inclusive una distribución simétrica de los tornillos e
idealmente un 50% de los orificios de la placa utilizados. Otro punto por
considerar es el solapamiento del implante sobre la prótesis proximal,
principalmente en las fracturas Vancouver tipo C, que debe incluir, al menos, 6
cm, según lo publicado por Kubiak y cols.20 De acuerdo con lo
comunicado en nuestra serie y sobre la base de una tasa de consolidación del
94% con una aceptable tasa de complicaciones, recomendamos como configuración
ideal del montaje el uso de placas largas, tipo LCP de 4,5 mm y una fijación
con seis tornillos (distribución de 0,5), más un solapamiento del implante,
como mínimo, de 6 cm.
Las
limitaciones de este estudio son el seguimiento a corto plazo y la falta de un
grupo de control en un grupo más homogéneo, ya que incluimos dos grupos de
pacientes con fracturas Vancouver tipo B1 y tipo C, en quienes las fracturas
con el mismo patrón no siempre fueron tratadas bajo los mismos principios,
sobre todo con el uso de tornillos de compresión interfragmentaria en los
pacientes con fractura Vancouver tipo C. Además, surgieron dificultades con el
seguimiento de estos pacientes a la hora de recopilar sus datos, porque muchos
habían fallecido, ya que principalmente es una complicación en personas añosas.
A pesar
de esto, distinguimos sus fortalezas: incluye una cantidad considerable de
pacientes al compararlo con series nacionales, es un estudio multicéntrico y da
a conocer un análisis descriptivo de los resultados.
CONCLUSIONES
El manejo
de las fracturas femorales periprotésicas es un tema complejo y desafiante. El
tratamiento con osteosíntesis constituye un método exitoso que requiere de la
aplicación de principios actuales de técnicas mínimamente invasivas, las cuales
junto con una fijación proximal estable mejoran las posibilidades de éxito de
la cirugía.
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ORCID de B. L. Allende: https://orcid.org/0000-0003-2757-4381
ORCID de S. Pereira: https://orcid.org/0000-0001-9475-3158
ORCID de I. Pioli: https://orcid.org/0000-0001-8697-1980
ORCID de G. Vindver: https://orcid.org/0000-0003-3858-6687
ORCID de S. Iglesias: https://orcid.org/0000-0001-6698-2914
ORCID de F. Bidolegui: https://orcid.org/0000-0002-0502-2300
Recibido el
11-6-2022. Aceptado luego de la evaluación el 19-8-2022 • Dr. Gerardo L. Aguirre • gerardoaguirre_91@hotmail.com
• https://orcid.org/0000-0002-9480-2906
Cómo citar este
artículo: Aguirre GL, Allende BL, Pioli I, Iglesias S, Pereira S, Vindver G,
Bidolegui F. Osteosíntesis en fracturas femorales periprotésicas de cadera
Vancouver tipos B1 y C. Análisis multicéntrico. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2022;87(5):652-659. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.5.1601
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.5.1601
Fecha de publicación: Octubre, 2022
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2022, Revista de la Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología.
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