INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Lesiones iatrogénicas del nervio
radial en la osteosíntesis de la diáfisis humeral
Francisco López
Bustos, Alexis Fernández, Carlos E. Martínez
Equipo de
Miembro Superior, Servicio de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Dupuytren, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: Los
objetivos de este estudio fueron determinar la incidencia de lesión iatrogénica
intraquirúrgica del nervio radial durante la osteosíntesis de la diáfisis y el
extremo distal del húmero, distinguir factores de riesgos asociados y reconocer
elementos pronósticos que participan de su recuperación. Materiales y
Métodos: Se evaluó, en forma
retrospectiva, a 82 pacientes con osteosíntesis de húmero entre 2005 y 2021,
sin parálisis radial preoperatoria. Se consideraron los sistemas de fijación
utilizados, y se compararon las cirugías primarias con las reoperaciones y el
tiempo transcurrido entre estas. El diagnóstico de parálisis radial
posoperatorio fue clínico. Todos los pacientes fueron tratados con férula en
extensión de muñeca, electroestimulación, kinesiología y vitaminas B1, B6, B12.
La electromiografía se solicitó a los fines del pronóstico. Resultados: Nueve pacientes tuvieron déficit motor del nervio radial en
el posoperatorio inmediato. El sistema de fijación era una placa (7 casos),
sistema de cable-placa (1 caso) y clavo endomedular acerrojado anterógrado (1
caso). Siete ocurrieron en cirugías primarias y dos en reoperaciones. El 88%
recuperó su función motora completamente antes de los 6 meses después de la
parálisis. La electromiografía reveló un nervio radial no excitable en el 22%
restante con parálisis definitiva. Conclusiones: El uso de placa de osteosíntesis, la disección
intraoperatoria del nervio radial y las reoperaciones aumentan la incidencia de
parálisis. Un nervio radial no excitable se relaciona con un peor pronóstico de
recuperación espontánea.
Palabras clave:
Iatrogenia; nervio radial; fractura de húmero.
Nivel de Evidencia: IV
Intraoperative Iatrogenic Injury of the Radial Nerve in
Humerus Osteosynthesis
ABSTRACT
Introduction: The
purpose of this study is to determine the incidence of intraoperative
iatrogenic radial nerve injury after osteosynthesis of the diaphysis and distal
end of the humerus, identify associated risk factors, and determine the
prognostic factors involved in its recovery. Materials and Methods: We retrospectively assessed 82 humerus osteosynthesis cases
between 2005 and 2021 who had normal radial nerve function before surgery. We
evaluated the fixation systems used, the type of surgery (primary versus
revision), and the intervals between surgeries. The diagnosis of postoperative
radial palsy was made by clinical examination. All patients were treated with
wrist extension splint, physiotherapy, and vitamins B1, B6, and B12. Results: After humerus fixation, 9 patients developed motor palsy.
Seven cases were fixed with plates, one with a cable-plate system, and one with
an anterograde locking intramedullary nail. Seven cases (22%) occurred after
primary procedures, while two occurred during revisions. Within 6 months, 88%
had regained full motor function. In the remaining 22% of patients with
definite palsy, electromyography revealed no excitability of the radial nerve. Conclusions: The use of an osteosynthesis plate, as well as
intraoperative dissection and neurolysis of the radial nerve, were identified
as risk factors for the development of radial palsy. Reoperations on the
humerus, on the other hand, are a risk factor that increases the likelihood of
postoperative radial nerve palsy. A radial nerve with no excitability on the
postoperative electromyogram has a poor prognosis of spontaneous radial nerve
function recovery.
Keywords:
Iatrogenic; radial nerve; humerus fracture.
Level of Evidence: IV
Conforme aumentan las
indicaciones de tratamiento quirúrgico tanto de las fracturas como de la
seudoartrosis de húmero, los casos de parálisis iatrogénica posquirúrgica son
cada vez más frecuentes. Se ha publicado que la incidencia de parálisis posquirúrgica
del nervio radial es del 5,1%.1
Las lesiones del nervio radial en
las fracturas de húmero son cuadros muy incapacitantes para realizar las
actividades de la vida diaria. Una vez establecidas, su recuperación ya sea
mediante tratamiento conservador o cirugía demora no menos de seis meses.2
Aún no hay consenso sobre cómo
abordar el tratamiento de estas complicaciones dada la diversa capacidad de
respuesta que el nervio posee. La multiplicidad de implantes hoy disponibles,
el gran número de técnicas de reducción de fracturas y corrección de
seudoartrosis, como así también las diferentes vías de abordaje determinan que
el enfoque de la lesión iatrogénica del nervio radial sea también muy disímil.
Las causas de la parálisis
iatrogénica del nervio radial incluyen trauma por manipulación durante la
cirugía de la fractura (Figura 1),
pinzamiento del nervio por parte de los fragmentos de la misma fractura,
atrapamiento por el callo de la fractura y formación de tejido cicatricial.3
El objetivo de este estudio fue
determinar la incidencia de lesión iatrogénica intraquirúrgica del nervio
radial en la osteosíntesis de la diáfisis del húmero, distinguir factores de
riesgos asociados y reconocer los elementos pronósticos que participan de su
recuperación.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se evaluaron, en forma
retrospectiva, 82 osteosíntesis de la diáfisis humeral realizadas por un mismo
cirujano, en 74 adultos (edad promedio 47 años; rango 19-89), entre junio de
2005 y marzo de 2021.
Los criterios de inclusión
fueron: reducción y osteosíntesis de la diáfisis del húmero en adultos sin
lesión motora previa del nervio radial. Se excluyó a los pacientes pediátricos
y a aquellos con lesión motora previa del nervio radial.
Los diagnósticos fueron:
fracturas traumáticas agudas (63 casos), aflojamiento de la osteosíntesis
dentro del 4°. mes poscirugía primaria (3 casos), seudoartrosis (14 casos),
fractura patológica (1 caso) y consolidación viciosa del húmero (1 caso).
Las fracturas traumáticas se
clasificaron de acuerdo con el sistema de clasificación AO. Veintiocho
fracturas traumáticas agudas correspondían al grupo A; 27, al grupo B y ocho,
al grupo C. En el caso de la fractura patológica, el análisis anatomopatológico
arrojó como resultado metástasis de cáncer de mama. La consolidación viciosa
presentaba un deseje de 28° de antecurvatum y de 18° de varo.
Los sistemas de fijación
utilizados fueron: placas con tornillos (57 casos), clavos endomedulares (21
casos), espaciador con cemento con antibiótico (2 casos) y sistema cable-placa (2
casos). Diecinueve de las 59 fracturas fijadas con placas también se habían
fijado con tornillos mediante técnica compresiva por fuera de la placa.
Tres fracturas traumáticas eran
expuestas. El grado de exposición según la clasificación de Gustilo era: I (1
caso), II (1 caso) y IIIA (1 caso).
La elección del abordaje
quirúrgico y del implante se basó en la actividad del paciente, el volumen del
brazo y el estado de partes blandas de cada caso en particular.
No se siguió protocolo alguno de
osteosíntesis ni abordaje para un tipo determinado de fractura. El amplio rango
de edad de los pacientes, los diversos factores laborales, la gran gama de
lesiones de partes blandas circundantes, las distintas coberturas médicas, el
diverso nivel socioeconómico y, por lo tanto, el acceso a
elementos de osteosíntesis determinaron una amplia variedad de técnicas
quirúrgicas e implantes que fueron elegidos por el médico tratante según cada
paciente.
Los abordajes usados para los
casos fijados con placas y tornillos fueron: transtricipital (30 casos),
paratricipital (3 casos), deltopectoral ampliado hasta el tercio distal del
brazo (14 casos) y MIPO (minimally
invasive plate osteosynthesis) lateral (9 casos).
La colocación de los clavos
endomedulares fue por vía anterógrada (17 casos) y por vía retrógrada (4
casos). El nervio radial se disecó durante la cirugía en 28 casos y no hubo
evidencia de lesión macroscópica. Veintiuna
cirugías fueron reoperaciones
(26%).
La lesión del nervio radial se
diagnosticó mediante un examen físico cuando el paciente no podía realizar
voluntariamente la extensión de la muñeca y de los dedos, y la abducción del
pulgar (Figura 2).
A todos se les indicó una férula
de extensión de muñeca (Figura 3) , electroestimulación, movilidad pasiva digital de la
muñeca y los dedos, y tratamiento farmacológico con vitamina B1, B6, B12 en
comprimidos 1 vez al día, por 30 días, ni bien se constató el diagnóstico.
Hasta 2014, no se solicitó
electromiografía, ya que este estudio se indicaba solo si el paciente no mostraba
signos de recuperación motora a partir del tercer mes, algo que no ocurrió en
los cuatro casos entonces presentes. De ahí en adelante, se solicitó como
rutina a partir del mes de producida la parálisis. En la evaluación, se tomó
como parámetro de recuperación a los valores musculares de M4 o más de los
músculos inervados por el nervio radial.
RESULTADOS
Nueve pacientes (11%) sufrieron
déficit motor del nervio radial en el posoperatorio inmediato al revertir la
anestesia quirúrgica. Cuatro eran hombres y cinco, mujeres, y la edad promedio
era de 44 años (rango 22-82). El seguimiento promedio fue de 7.9 meses (rango
5-15).
La distribución de estos nueve
casos de parálisis posoperatoria fue: siete por cirugías primarias (6 operados
tras fracturas agudas y 1 por consolidación viciosa) y dos por reoperaciones (1
por seudoartrosis y 1 por pérdida de la reducción de una fractura aguda) (Figura 4). Los nueve pacientes referían
hipoestesia en el territorio sensitivo del nervio radial.
En cuanto a los casos operados
por fracturas agudas, cinco osteosíntesis se realizaron con placas: tres con
abordajes posteriores (2 paratricipitales, 1 transtricipital) y dos con
abordajes laterales mininvasivos con placa regional bloqueada de húmero proximal
extralarga. El caso restante se fijó por medio de un enclavado endomedular
acerrojado anterógrado. En dos de estos pacientes, se colocaron los tornillos
con técnica de compresión fragmentaria que requiere mayor tracción de partes
blandas circundantes al húmero.
La seudoartrosis y la
consolidación viciosa se produjeron luego de la osteosíntesis con placa recta y
un abordaje transtricipital.
Por otro
lado, en el paciente con parálisis luego de la revisión de la osteosíntesis, se
había realizado un abordaje deltopectoral extendido a través de la cara
anterolateral del brazo entre los compartimentos anterior y posterior.
La única fractura expuesta sin
lesión del nervio radial preoperatoria y parálisis del nervio radial después de
la osteosíntesis era una fractura diafisaria de trazo simple transverso,
Gustillo y Anderson tipo 1 (Tabla 1).
Los resultados de las
electromiografías al mes de la lesión arrojaron “inexcitablilidad del nervio
radial” en dos casos y “lesión moderada del nervio radial con parcial
reinervación” en los restantes cuatro casos. No se repitió la electromiografía
cuando alguno de estos pacientes mostraba algún signo de recuperación motora.
Cuatro de los nueve pacientes con
parálisis posoperatoria se habían sometido a una cirugía primaria para
exploración y neurólisis del nervio radial, en la que se constató la indemnidad
del nervio (casos 2, 3, 8 y 9). Estos cuatro pacientes recuperaron la función
motora y sensitiva completa luego del tratamiento con electroestimulación, a
los 5, 3, 6 y 8 meses, respectivamente (Tabla 2).
Los nueve pacientes con parálisis
iatrogénica del nervio radial pudieron ser evaluados en un período de ocho
meses (rango 5-15). Siete recuperaron la función del nervio en un promedio de
6.5 meses (rango 3-9) mediante el tratamiento con electroestimulación,
movilidad articular y vitamina B, con un valor de M4 (6 casos) y M5 (1 caso).
No se realizó exploración y neurólisis del nervio radial en ninguno de los
nueve casos como tratamiento de la parálisis posoperatoria.
La recuperación motora comenzó a
los 1.71 meses (rango 1-3). Dos pacientes no tenían recuperación motora en el
momento del seguimiento. Uno fue sometido a transferencias tendinosas y la
paciente restante, ya >80 años, desistió de dicho tratamiento.
DISCUSIÓN
En el seguimiento, el 78% de las
parálisis iatrogénicas del nervio radial revirtieron espontáneamente. Las
osteosíntesis con placas de la diáfisis del húmero, las neurólisis
intraoperatorias del nervio radial y las reoperaciones representaron un factor
de riesgo para el desarrollo de una parálisis motora del nervio radial.
El sitio crítico del nervio
radial para el desarrollo de la parálisis es el canal de torsión. En este
segmento, el nervio cambia su ubicación de posterior a lateral, toma íntimo
contacto con la diáfisis del húmero y la aponeurosis del vasto externo, y así
disminuye su capacidad de elongación. En dicho segmento, el nervio es menos
móvil. Por lo tanto, cualquier elongación allí producida ocasionará un súbito
estiramiento de su estuche neural y de sus fascículos interiores, produciendo
así, según la intensidad, una mayor o menor interrupción en la transmisión de
impulsos eléctricos motores, que se manifiesta en parálisis.4
La osteosíntesis del húmero eleva
el riesgo de lesión del nervio radial, generalmente debido a la tracción, pero,
a veces, también por la presión de un separador, la exposición o el daño de una
mecha o del mismo implante. El nervio radial está en riesgo en el tercio medio
del húmero con un abordaje posterior o lateral del radio y en el tercio distal
del húmero con una exposición anterolateral. Cuando el nervio radial parético
está anatómicamente intacto, las posibilidades de restitución total son altas.5
En múltiples estudios, se observó
que la tasa de parálisis iatrogénica del nervio radial es más alta con la
fijación mediante placa en la diáfisis al compararla con la de la fijación
mediante clavos.5,6
En cuanto al tratamiento, no hay
consenso sobre si el nervio debe explorarse mediante cirugía ni cuándo es
adecuado hacerlo.7
En otras series, se ha comunicado
una alta tasa de recuperación espontánea en pacientes con lesión iatrogénica
primaria: la estrategia de “esperar y ver” parece aceptada ampliamente, y la
exploración temprana del nervio solo se recomienda en situaciones especiales,
por ejemplo, si la fractura es abierta.
Por el contrario, las opiniones
difieren sobre la necesidad de una exploración nerviosa temprana en pacientes
que padecen parálisis del nervio radial después de la fijación quirúrgica
inicial del húmero. Mientras que algunos autores recomiendan una exploración
temprana, otros abogan por un período de observación de 4-6 meses.7 Siguiendo este último concepto, no se
realizó una exploración quirúrgica en aquellos pacientes que desarrollaron
parálisis posoperatoria. El 78% de los pacientes de nuestra muestra que
desarrollaron parálisis iatrogénica del nervio radial recuperaron su función
motora completamente. El primer signo de contracción de los extensores de la
muñeca se observó entre el primero y tercer mes después del diagnóstico de la
parálisis, sin necesidad de cirugía ulterior.
La colocación de un tornillo con
técnica de compresión interfragmentaria para las fracturas diafisarias de
húmero requiere el uso de instrumental (mecha, protector de partes blandas y
motor) que, por sus dimensiones, puede llegar a producir una tracción del
nervio radial y el posterior desarrollo de neuropraxia. Diecinueve de las 59
fracturas fijadas con placas y tornillos también fueron fijadas con tornillos
mediante técnica compresiva. Dos de estos 19 casos (10,5%) evolucionaron con
neuropraxia del nervio radial.
Debido a la formación de tejido
cicatricial, el desarrollo de la parálisis posoperatoria es menos probable
después de una cirugía de revisión realizada, como máximo, a los 10-14 días de
la cirugía inicial que a los 3-4 meses de la cirugía primaria.8 La tasa de parálisis posoperatoria en
nuestros pacientes sometidos a reoperaciones fue del 11% (2 casos en 21
reoperaciones) a un promedio de 224.55 días de la cirugía primaria. Estos dos
pacientes fueron operados nuevamente a los 458 y 53 días, respectivamente, de
la cirugía.
Más allá de la evolución de los
implantes, la tasa de desarrollo de parálisis después de la osteosíntesis sigue
siendo considerable (11%).
Un factor que incide en el
desarrollo de dicha parálisis es el uso de placa comparado con cualquier otro
método de osteosíntesis, como así también la disección y la neurólisis
intraoperatoria del nervio radial. En segundo término, las reoperaciones en el
húmero son un factor de riesgo que aumenta la posibilidad de desarrollar
parálisis posoperatoria del nervio radial.
No hallamos una relación con la
edad, el tipo de fractura, la presencia de seudoartrosis, ni la colocación de
tornillo compresivo.
La ausencia de signos clínicos de
recuperación motora más allá de los tres meses de establecida la parálisis,
junto a un nervio radial no excitable en la electromiografía posoperatoria se
relaciona con un peor pronóstico de recuperación espontánea de la función del
nervio radial. Sugerimos la exploración del nervio en estos casos.
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––––––––––––––––––
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos
de intereses.
ORCID de A. Fernández: https://orcid.org/0000-0001-9237-113X
ORCID de C. E. Martínez: https://orcid.org/0000-0002-6031-0532
Recibido el 12-7-2022. Aceptado
luego de la evaluación el 10-6-2023 • Dr.
Francisco López Bustos • lopezbustosf@gmail.com
• https://orcid.org/0000-0002-2504-2026
Cómo
citar este artículo: López Bustos F, Fernández A, Martínez CE. Lesiones
iatrogénicas del nervio radial en la osteosíntesis de la diáfisis humeral. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2023;88(4):427-434. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.4.1622
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.4.1622
Fecha de
publicación: Agosto, 2023
Copyright: © 2023,
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