INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Artroplastia de rodilla en pacientes con
poliomielitis y déficit de extensores. Revisión y experiencia en nueve casos
Fernando González
Morán
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Mater Dei, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, Argentina
RESUMEN
Objetivos: Comunicar los
resultados clínicos y funcionales de pacientes con síndrome pospolio sometidos
a una artroplastia total de rodilla y evaluar si la elección de la prótesis
está condicionada por el déficit funcional del cuádriceps. Materiales y Métodos: Se evaluó a pacientes con síndrome pospolio
en su condición de déficit muscular y con escalas funcionales de tiempo de
caminata en 10 m, distancia caminada en 2 min, y tiempo levántate y anda, y el Knee Society Score antes de la artroplastia
de rodilla y un año después. Resultados:
Los valores funcionales que impactaban directamente en la calidad de vida
mejoraron notablemente en todos los pacientes. No se hallaron diferencias
significativas en el Knee Society Score
entre los casos más graves con déficit del cuádriceps con recurvatum y aquellos
con menor afectación, pero las escalas funcionales sí mostraron una diferencia
significativa entre estos subgrupos. Conclusiones:
La artroplastia total de rodilla es una alternativa terapéutica válida en esta
compleja enfermedad, que logra aliviar el dolor, recupera la función y mejora
la calidad de vida. La restauración de la estabilidad mediante diseños de
prótesis constreñidas es un factor clave en la recuperación de un patrón de
marcha funcional en los pacientes con recurvatum. Los pacientes con fuerza del
cuádriceps que vencen la resistencia de la gravedad tienen un resultado
funcional equiparable al de los pacientes sin síndrome pospolio y no requieren
prótesis abisagradas.
Palabras clave: Poliomielitis;
artroplastia total de rodilla; bisagra rotatoria.
Nivel de Evidencia: IV
Knee Arthroplasty in Patients With
Poliomyelitis and Extensor Mechanism Deficiency. Review and Experience in Nine
Cases
ABSTRACT
Objectives: To report the clinical and functional outcomes
of patients affected with postpolio syndrome (PPS)
treated with total knee arthroplasty, evaluating whether the choice of the
prosthesis is conditioned by the quadriceps functional deficit. Materials and Methods: Patients with PPS were evaluated in their muscle
deficit condition and with functional tests such as 10-meter walk test (10MWT),
2-minute walk test (2MWT) and timed up and go test (TUG), as well as KSS
preoperatively and 1 year after knee arthroplasty. Results: All patients significantly improved functional values
that directly impacted their quality of life. The KSS did not present
significant differences between the most severe cases with quadriceps deficit
with recurvatum and those with less involvement, but the functional tests did
show a significant difference between these subgroups. Conclusions: Total knee arthroplasty is a valid treatment
alternative in this complex pathology, providing the patient with pain relief,
recovery of function and improving their quality of life. The restoration of
stability through constrained prosthetic designs is a key factor in the
recovery of a functional gait pattern in patients with recurvatum. Patients
with quadriceps strength who overcome the resistance of gravity have functional
outcomes comparable to non-PPS patients and do not require hinged prostheses.
Key words: Poliomyelitis; total knee arthroplasty;
rotating hinge.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La
poliomielitis o “parálisis infantil” es una enfermedad causada por enterovirus,
que se transmite por vía fecal-oral y, en la actualidad, está erradicada en
nuestro país.1 En la mayoría de los casos, la infección es
asintomática o solo provoca un estado gripal, pero uno de cada 200 pacientes
desarrolla una forma grave con afección de las neuronas motoras del sistema
nervioso central que deja como secuela una parálisis flácida muscular. En la
Argentina, ocurrieron epidemias importantes en 1953 y 1956 (incidencia 33 casos
por cada 100.000 habitantes), muchos pacientes sufrieron secuelas, como el
compromiso neurológico motor de grado leve a paralítico. Este grupo con
síndrome pospolio (SPP) con parálisis flácida ha adaptado su vida a convivir
con un déficit motor, y ha logrado desenvolverse bastante bien con su
discapacidad, aunque típicamente, luego de la 5ª a 6ª década de la vida, el
avance del daño articular genera dolor y limitación de la marcha por la
progresión de la deformidad en recurvatum. La enfermedad degenerativa articular
sometida a fuerzas excéntricas inusuales provoca dolor articular y limitaciones
funcionales2 de tal grado que impiden la marcha casi por completo.
La artroplastia total de rodilla es una alternativa válida para que estos
pacientes recuperen esa capacidad.3 Es un procedimiento técnicamente
demandante asociado a varias dificultades, como deformidad articular atípica
(Figura 1), genu recurvatum e inestabilidad, rótula baja (Figura 2), fémur y
tibia hipoplásicos con canales medulares angostos, déficit de la función del
cuádriceps.4
Objetivos
Comunicar
los resultados clínicos y funcionales de nueve artroplastias de rodilla en
siete pacientes con SPP cuya fuerza del cuádriceps no superaba la resistencia
de la gravedad, a quienes se les colocó una prótesis
constreñidas de bisagra rotatoria; y en dos pacientes con fuerza
antigravitatoria que recibieron una prótesis estabilizada posterior, y evaluar
las diferencias entre estos grupos.
Materiales y métodos
Se
revisaron retrospectivamente las artroplastias de rodilla realizadas en
pacientes con SPP moderado o severo, con déficit de extensión del cuádriceps
contra la gravedad, operados entre 2006 y 2016.
Pruebas funcionales2
•
La
funcionalidad se determinó con pruebas orientadas a esta enfermedad: tiempo de
caminata en 10 m (TC10): se toma el tiempo necesario para recorrer 10 m a
velocidad confortable con un cronómetro.
•
Distancia
caminada a velocidad confortable en 2 min5 (DC2m): se mide con un
cronómetro la distancia transitada en metros caminados a velocidad confortable
en 2 minutos.
•
Tiempo
levántate y anda (TLA3m): es el tiempo necesario para levantarse de una silla
desde la posición sentada, caminar 3 m, retornar y volver a sentarse mientras
se registra el tiempo con un cronómetro.
El tiempo
medio de seguimiento fue de 85 meses (rango 20-180). Se utilizaron el Knee Society Score (KSS) y pruebas de
evaluación funcional preoperatorios y al año de la cirugía.
En todos
los casos, se utilizó una prótesis abisagrada rotatoria (Endo-Model®; Link,
Alemania) (Figura 3), excepto en dos con fuerza del cuádriceps antigravitatoria
a quienes se les colocó una prótesis estabilizada posterior (Scorpio ®,
Stryker, EE.UU.).
Técnica quirúrgica
A los
pacientes con insuficiencia del cuádriceps, se les realizó un abordaje mediano
longitudinal y capsulotomía medial, salvo un caso en el que se usó la técnica
del cuádriceps V-Y. Se efectuaron cuidadosamente cortes a mano alzada con
sierra sobre el hueso atrófico osteoporótico (Figura 4) previendo deformidades
inusuales e hipoplasia del fémur y la tibia vinculadas a la secuela de la
poliomielitis. Intencionalmente se limitó el corte distal a expensas de los
cóndilos para disminuir el espacio en extensión y limitar el recurvatum (Figura
5). El cementado de todas las bisagras rotatorias se efectuó con tapón, lavado
pulsátil y pistola de cementación retrógrada.
Luego de
la cirugía se inició un protocolo de rehabilitación temprana con carga parcial
en el miembro operado y deambulación con andador por cuatro semanas, para luego
pasar a un bastón. En los dos pacientes con cuádriceps capaz de vencer la
fuerza de gravedad, se empleó la técnica estándar y se colocó una prótesis
estabilizada posterior.
Resultados
Se
revisaron retrospectivamente nueve artroplastias en siete pacientes con SPP,
operados entre 2006 y 2016 (Tabla 1). Cinco eran mujeres y dos, hombres, con
una media de la edad de 62 años (rango 52-73) cuando se sometieron a la
cirugía. En esta población, siete rodillas tenían una secuela pospolio de
moderada a severa, con déficit de extensión del cuádriceps contra la gravedad
(77%): cuatro con déficit muscular del cuádriceps grado 1/5 del Medical Research Council (Tabla 2) con
recurvatum, tres rodillas grado 3/5 y dos rodillas (22%) conservaban la extensión antigravitatoria grado 4/5.
Los resultados clínicos fueron evaluados con el KSS y el KSS funcional antes de
la cirugía y un año después. Los puntajes <60 se consideran malos.
El KSS
mejoró notablemente en todos los pacientes, de una media de 22 (rango 13-43)
antes de la operación a 87 (rango 80-100) después; y el KSS funcional, de 24
antes de la intervención a 77 a los dos años (Tabla 2). El rango de movilidad
fue siempre <110°.
Resultados clínicos
El KSS no
presentó diferencias significativas entre los casos más graves tratados con
prótesis abisagradas y los de menor compromiso con control muscular y prótesis
estabilizada posterior, al finalizar el seguimiento. En cuatro de las nueve
artroplastias, los resultados fueron excelentes (de 80 a 100) y, en cinco,
buenos (de 70 a 79). Los puntajes de la función mejoraron sustancialmente en
todos los casos, aunque los pacientes sin fuerza antigravitatoria del
cuádriceps no obtuvieron resultados excelentes (>80 puntos) en ningún caso
comparados con los dos pacientes que tenían secuela de polio con una afectación
menor (fuerza del cuádriceps antigravitatoria) que sí lo lograron (Tabla 3). La
limitación de la hiperextensión mediante la disminución de la brecha en
extensión no generó dificultades en la marcha, como se publicó en algunos
trabajos. Respecto a las pruebas funcionales específicas, los valores que
impactan directamente en la calidad de vida mejoraron notablemente en todos los
casos. La prueba “tiempo levántate y anda” arrojó valores preoperatorios medios
de 16.1 s (rango 9.9-20.7) y mejoró a 13.2 s (rango 8.9-20.7). El “tiempo de
caminata en 10 m” fue de 15.9 s antes de la cirugía (rango 8.9-30) y de 12.5
(rango 7.7-21) después, la “distancia caminada a velocidad confortable en 2
min” fue de 64 m (rango 29-136) antes de la cirugía y mejoró a una media de 107
m (rango 47-168) (Tabla 4). No se observaron signos radiográficos de
aflojamiento a los dos años de la intervención. La persistencia radiográfica de
rótula baja en los casos severos no resultó un perjuicio en el rango de
movilidad.
El SPP es
un cuadro que genera una severa discapacidad que aumenta las limitaciones
funcionales a partir de la 5ª década de la vida. La progresión de las
deformidades asociadas (hiperextensión y recurvatum, desejes, deterioro de las
superficies articulares) y la inestabilidad causan una marcha ineficiente y
dolorosa. Estos pacientes que habían aprendido a convivir con la secuela
neurológica inicial comienzan a perder la capacidad de movilizarse gradualmente
y a sufrir dolor que, hasta entonces, no representaba un problema grave.
La
artroplastia total de rodilla es una alternativa terapéutica que alivia el
dolor y restaura la capacidad de movilizarse, lo que permite mejorar la calidad
de vida. Corrigiendo estas variables, recuperando la estabilidad y limitando la
hiperextensión, la capacidad funcional de la rodilla se restablece y se mitiga
el dolor. Esto se observa al efectuar pruebas funcionales sencillas y concretas
que emulan las capacidades de movilidad básicas de la vida diaria. Estas
capacidades mejoraron claramente en todos los pacientes de la cohorte, y
coincide con los resultados comunicados en los pocos estudios científicos
publicados sobre el tema.6-9
La
condición de poder elevar la pierna contra la gravedad y alguna resistencia
marca un límite entre dos grupos claramente diferenciados. Quienes no tienen
esta condición requieren implantes constreñidos (bisagra rotatoria) y gestos
quirúrgicos específicos, como intentar lograr una brecha en extensión apretada
para limitar el recurvatum. A su vez, naturalmente, no logran puntajes
funcionales altos dada la limitación neurológica de la poliomielitis per se. Sin embargo, la ganancia de la
capacidad funcional es manifiesta y les permite recuperar un nivel de vida
altamente satisfactorio, con un KSS funcional bueno. Los pacientes con fuerza
antigravitatoria suficiente son tratados con la técnica convencional de
reemplazo total de rodilla y se logran resultados comparables con los de los
pacientes que no sufren esta enfermedad.
Conclusiones
La
artroplastia total de rodilla es una alternativa terapéutica válida en esta
compleja enfermedad, alivia el dolor, recupera la función y mejora la calidad
de vida. La fuerza del cuádriceps respecto a la capacidad de vencer la gravedad
es un valor importante para determinar la elección de la prótesis. La
restauración de la estabilidad mediante diseños de prótesis constreñidas
abisagradas es un factor clave en la recuperación de un patrón de marcha
funcional en los pacientes con hiperextensión. Los pacientes con fuerza del
cuádriceps que vencen la resistencia de la gravedad tienen un resultado
funcional equiparable a los de aquellos sin SPP y no requieren prótesis
constreñidas.
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Recibido el 7-8-2022.
Aceptado luego de la evaluación el 23-8-2022 • Dr. Fernando González Morán • drgonzalezmoran@gmail.com
• https://orcid.org/0000-0002-6285-8550
Cómo citar este
artículo: González Morán F. Artroplastia de rodilla en pacientes con
poliomielitis y déficti de extensores. Revisión y experiencia en nueve casos. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2022;87(5):667-675. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.5.1646
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.5.1646
Fecha de publicación: Octubre, 2022
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