INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Corticoesteroide oral vs. Intrarticular
en el tratamiento de la capsulitis adhesiva
Byron Torres, Carlos
Chaves Lara
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Centro de Especialidades Ortopédicas, Hospital
Metropolitano de Quito, Ecuador
RESUMEN
Introducción: La
capsulitis adhesiva es una enfermedad que se caracteriza por el engrosamiento
de la cápsula articular del hombro, lo que se traduce clínicamente en dolor y
una pérdida progresiva de la movilidad. El tratamiento conservador es la
primera opción. En este estudio, se evaluó el uso de corticoesteroides
articulares para el manejo de este cuadro. Materiales y Métodos: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo entre 2015 y 2020.
Se evaluaron los registros de consulta externa de pacientes con diagnóstico de
capsulitis adhesiva u hombro congelado, que recibieron tratamiento con
corticoesteroides por vía oral o articular. Resultados: Se analizó a 19 pacientes, 8 recibieron tratamiento por vía
oral y 11, por vía articular. Hubo una mejoría importante en ambos grupos, pero
los pacientes que recibieron corticoesteroides articulares comunicaron una
mejoría a largo plazo. Conclusiones: La
administración de corticoesteroides tanto por vía oral como articular para
tratar la capsulitis adhesiva fue eficaz; sin embargo, a largo plazo, los
corticoesteroides articulares resultaron más eficaces.
Palabras clave:
Capsulitis adhesiva del hombro; corticoesteroide oral; inyección de
corticoesteroide; dolor; rango de movilidad.
Nivel de Evidencia: III
Oral Versus Intra-articular Corticosteroid in the
Treatment of Adhesive Capsulitis
ABSTRACT
Introduction: Adhesive
capsulitis is a condition defined by thickening of the shoulder joint capsule,
which clinically translates into discomfort and progressive loss of range of
motion, with conservative therapy being the initial option. In this study, we
evaluate the use of intra-articular corticosteroid injections for the treatment
of this condition. Materials and Methods: A
retrospective analysis was conducted between 2015 and 2020, assessing the
outpatient records of patients diagnosed with adhesive capsulitis or frozen
shoulder and treated with corticosteroids either orally or intra-articularly. Results: A total of 19 patients were analyzed, 8 received oral
treatment and 11 received intra-articular injection, with both groups showing
considerable improvement, with the difference that the patients in the
articular corticosteroid group reported long-term improvement. Conclusion: Corticosteroids have been found to be effective in the
treatment of adhesive capsulitis both orally and by intra-articular injection;
however, intra-articular corticosteroids have proved to be more effective in
the long term.
Keywords: Adhesive
capsulitis of the shoulder; oral corticosteroid; corticosteroid injection;
pain; range of motion.
Level of Evidence: III
INTRODUCCIÓN
El término capsulitis adhesiva u
hombro congelado hace referencia a un cuadro caracterizado por el engrosamiento
de la cápsula articular que provoca la pérdida progresiva de la movilidad tanto
activa como pasiva.1,2 El grado
de engrosamiento tiene una relación directa con la pérdida de la movilidad; sin
embargo, no se relaciona con la percepción del dolor.3
Esta enfermedad no tiene una
causa específica, en general, tiene un origen idiopático, es un cuadro
autolimitado, comienza con una fase de “congelamiento” en la que se incrementa
el dolor y la rigidez articulares, y que puede durar varios meses, seguida de
una etapa estable donde se mantiene “congelado”, luego de lo cual progresa a
una fase de “descongelamiento”, tiende a resolver de manera espontánea.4,5
Algunas
enfermedades pueden predisponer a la aparición de la capsulitis adhesiva, como
un cuadro en el hombro contralateral, la inmovilización, el hipotiroidismo e
hipertiroidismo, la diabetes, la obesidad, la enfermedad de Parkinson, los
episodios cerebrovasculares, el síndrome de Parsonage-Turner o la enfermedad de
Dupuytren, y deben tenerse en cuenta cuando se diagnostica este cuadro.6
La capsulitis adhesiva se ha
clasificado sobre la base de la evaluación artroscópica e histológica, tal como
lo describieron Neviaser y Hannafin, y comprende cuatro estadios7:
-
Estadio
1: fase preadhesiva, con proliferación de fibroblastos sin formación de
adherencias, sin alteración de los rangos de movilidad, pero con la aparición
de dolor.
-
Estadio
2: sinovitis adhesiva aguda, caracterizada por hipertrofia sinovial y formación
temprana de adherencias, dolor y pérdida leve de los rangos de movilidad.
-
Estadio
3: fase de maduración, se produce la transición de sinovitis a fibrosis, el
receso axilar se adhiere a la cápsula articular.
-
Estadio
4: fase crónica, importante pérdida de los rangos de movilidad y adherencias
densas, pero con dolor leve o nulo.
Para poder facilitar la
comprensión del paciente, el curso natural de la enfermedad se ha dividido en
tres fases que se correlacionan con los hallazgos descritos en la clasificación
de Neviaser y Hannafin.7 La fase
1 se correlaciona con el estadio 1 y se caracteriza por la aparición de dolor,
sin restricción de la movilidad; en la fase 2, se detecta una combinación de
dolor agudo y pérdida de la movilidad correlacionada con los estadios 2 y 3 de
Neviaser y Hannafin, y la fase 3 se correlaciona con el estadio 4, hay una
franca pérdida de los rangos de movilidad, aunque con dolor leve o sin dolor en
reposo.8
La presentación clínica habitual
de esta enfermedad incluye dolor de inicio insidioso, de varios meses de
duración; una vez instaurados los síntomas, tienden a producirse en episodios
cada vez más frecuentes.9 El
dolor es típicamente nocturno y el paciente describe que no puede dormir sobre
el lado afectado, la pérdida de la movilidad aparece con la evolución natural
de la enfermedad y raramente precede al cuadro clínico típico.10,11
Los estudios por imágenes no son
concluyentes para diagnosticar la capsulitis adhesiva, las radiografías
convencionales tienden a ser normales, la resonancia magnética puede revelar el
engrosamiento del ligamento coracohumeral, pobre distensión capsular, fuga de
medio de contraste extracapsular, sinovial hipertrófica y la formación de una
cicatriz en el intervalo rotador.12,13
Aunque se sabe que la enfermedad
tiene un curso autolimitado, y tiende a curar de forma espontánea, esto no
siempre ocurre, por lo que se han planteado numerosos tipos de tratamientos que
incluyen desde opciones farmacológicas y no farmacológicas hasta la alternativa
quirúrgica.14 El tratamiento
puede ser sintomático con la administración de analgésicos y antinflamatorios o
corticoesteroides para modificar la evolución natural de la enfermedad.7,15 Se ha indicado terapia física como
primera línea de tratamiento, sola o concomitante, que resultó eficaz para
aliviar este cuadro.16
La administración de
corticoesteroides intrarticulares produce un alivio importante del dolor y la
movilidad del lado afectado, luego de las 12 semanas, cuando se compara con el
placebo.17,18
Se considera la cirugía si
persiste el dolor o la movilidad limitada después de un mínimo de 3-6 meses de
manejo conservador que incluye medicación, inyecciones locales o fisioterapia.19
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio
retrospectivo para identificar a todos los pacientes con diagnóstico de
capsulitis adhesiva u hombro congelado atendidos en el área de consulta externa
del Centro de Especialidades Ortopédicas, entre 2015 y 2020. Se realizó una
entrevista por medios electrónicos. Los pacientes dieron su consentimiento para
participar del estudio.
Se recolectaron datos
demográficos, como edad y sexo, y se comparó a los pacientes que recibieron un
corticoesteroide por vía oral con aquellos tratados con un corticoesteroide por
vía intrarticular para el manejo de la capsulitis adhesiva. Se realizó una
evaluación antes del tratamiento y después, mediante la prueba sencilla del
hombro (Simple Shoulder Test, SST).
El seguimiento fue de hasta 12 meses.
El protocolo de corticoesteroide
oral incluía metilprednisolona 4 mg, una dosis diaria, por 15 días, seguida de 2
mg diarios, por 15 días y finalmente una dosis de 2 mg, cada 48 h hasta completar
dos meses de tratamiento. El protocolo de corticoesteroide intrarticular
consistía en metilprednisolona 80 mg más 8 ml de lidocaína sin epinefrina, una
dosis cada semana, durante tres semanas, por vía posterior guiada por
ecografía.
Todos los pacientes tratados en
nuestro centro se sometieron a terapia física aproximadamente a la tercera o
cuarta semana del diagnóstico, una vez que se había conseguido el alivio del
cuadro doloroso, por un período de 2-4 meses. Esta consistió en el trabajo
progresivo de la movilidad pasiva, la movilidad activa asistida y la movilidad
activa contra resistencia.
Los criterios de inclusión
fueron: historia clínica en la que se mencionara el diagnóstico de capsulitis
adhesiva, sin rango de edad, tratamiento conservador con corticoesteroide por
vía oral o intrarticular.
Se excluyó a los pacientes con
cirugía previa, a quienes se negaron a participar en este estudio o no estaban
interesados en formar parte de investigaciones científicas.
Se obtuvo una muestra de 92
pacientes y tras aplicar los criterios de exclusión, la muestra final estaba
formada por 19 pacientes.
La SST es una escala subjetiva
que consta de 12 preguntas con respuesta Sí o No, en las que se incluyen
actividades cotidianas, es fácil de aplicar, debe ser completada por el
paciente, lo cual permite eliminar sesgos. La respuesta Sí suma un punto, y el
resultado final se multiplica por 100 y se divide para el número de preguntas,
con lo que se obtiene un resultado en porcentaje.20
RESULTADOS
Diecinueve pacientes cumplían los
criterios de inclusión, ocho de ellos habían sido tratados con
corticoesteroides por vía oral y 11, por vía intrarticular.
No se hace referencia a la
fisioterapia por sí sola, puesto que nuestro tratamiento está seguido de un
protocolo de terapia física, y se menciona más como tratamiento coadyuvante en
el manejo de la capsulitis adhesiva.21
Los ocho pacientes tratados por
vía oral tuvieron un puntaje inicial del 4,16% en la SST. Dos de ellos
mejoraron en tres meses, con un promedio aproximado del 95,8% a los seis meses
de iniciar el tratamiento; en uno, los síntomas mejoraron por completo (100% en
la SST); los cinco pacientes restantes requirieron más tiempo para obtener un
resultado positivo, el valor promedio en la SST fue del 66,66% al cabo de un
año de tratamiento (Figura 1).
En el grupo tratado por vía
intrarticular (11 pacientes), el promedio en la SST fue del 11,36% en la
primera consulta. Ocho de ellos tuvieron una mejoría sustancial en un período
de tres meses, con un valor promedio en la SST de aproximadamente el 93,74%.
Los tres restantes obtuvieron un 97,22% en la SST tras un año de tratamiento (Figura 2).
Como ya se mencionó, los
pacientes sometidos a cirugía fueron excluidos; sin embargo, sería importante
valorar las indicaciones específicas de cirugía, porque, como se ha indicado en
series internacionales, este tipo de tratamiento se reserva para personas
jóvenes, con alta demanda o que necesitan reintegrarse rápidamente a su
trabajo, así como para quienes sufren enfermedades metabólicas que, según se ha
demostrado, responden mal al tratamiento conservador.11,12
Hasta el momento de iniciar este
estudio, no se había realizado ningún tipo de valoración psicológica, ya que se
ha demostrado que esta enfermedad tiene un gran componente emocional y un mal
manejo puede conducir a una evolución tórpida o al incumplimiento del
tratamiento.
DISCUSIÓN
Nuestra revisión bibliográfica
mostró que se dispone de múltiples opciones terapéuticas para la capsulitis
adhesiva y una de las más conocidas y eficaces a la vez es el uso de
corticoesteroides por vía oral o intrarticular, como lo describieron Redler y
cols., en 2019.3 Estos autores
comunican una importante mejoría del dolor percibido por parte de los pacientes
con capsulitis adhesiva tratados con corticoesteroides por vía intrarticular;
el fármaco comienza a actuar a las seis semanas. La intensidad del dolor mejora
de manera significativa, así como también las rotaciones, sobre todo, la
rotación externa. Asimismo, señalan que la tasa de éxito aumenta si se usa la
ecografía para realizar la infiltración.
En un estudio de 2017, Wang y
cols.5 demostraron la eficacia de
los corticoesteroides intrarticulares para el manejo del dolor a corto plazo,
sin diferencia a largo plazo, y señalaron que logran una mejoría sustancial en
los rangos de movilidad pasiva y activa a corto y largo plazo.
En una revisión sistemática de
Koh,17 se comparó la eficacia de
la inyección de corticoesteroides con diversos tipos de tratamiento, como el
placebo, la fisioterapia sola, los antinflamatorios no esteroides, y se llegó a
la conclusión de que los corticoesteroides intrarticulares tienen una eficacia
probada, alivian el dolor a las 12 semanas y mejoran la movilidad, aunque
sabemos que, por su característica autolimitada, no existe diferencia con la
evolución de la enfermedad a largo plazo; sin embargo, la aplicación de
corticoesteroides en un estadio temprano de la enfermedad ayuda a mejorar mucho
su evolución natural.
En 2019, Shang y cols.14 llevaron a cabo una revisión sistemática
que comparó la eficacia de la inyección de corticoesteroides intrarticular o
subacromial para tratar la capsulitis adhesiva. No hallaron diferencias
significativas en cuanto al lugar de aplicación; el dolor se alivió en un
promedio de tres semanas y los rangos de movilidad aumentaron aproximadamente a
las 12 semanas, aunque los autores informan que no hubo una evaluación y un
seguimiento a largo plazo; además, mencionan las probables ventajas de la
aplicación subacromial que evita los efectos adversos secundarios de la
aplicación articular de corticoesteroides.
Sabemos que un estudio
retrospectivo puede presentar limitaciones, como falta de datos o sesgo por
memoria; sin embargo, tomamos este estudio como punto de partida para futuras
investigaciones, para el fortalecimiento de la investigación en nuestro medio y
poder brindar resultados con mayor peso científico a nuestra práctica diaria.
CONCLUSIONES
Según los resultados de nuestro
estudio, se sugiere que la mejor opción para el manejo de la capsulitis
adhesiva es la aplicación de corticoesteroides por vía intrarticular, que logra
una tasa de recuperación más alta, en menos tiempo; además, la escala funcional
arrojó un mejor puntaje en el grupo tratado con un corticoesteroide intrarticular.
Si bien los resultados indican
que el tratamiento con corticoesteroides es eficaz para el manejo de la
capsulitis adhesiva, se trata de un estudio retrospectivo, con una muestra
pequeña; no obstante, tiene una buena correlación con estudios mayores.
Por último, este estudio
incorpora una adecuada perspectiva clínica comparando los dos métodos de
tratamiento utilizados, y muestra que la opción más eficaz es el
corticoesteroide por vía intrarticular.
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Conflicto
de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
ORCID de C. Chaves
Lara: https://orcid.org/0000-0003-2984-2263
Recibido el 8-8-2022. Aceptado luego de la evaluación el
17-2-2023 • Dr. Byron Torres • byrontorres78@gmail.com • https://orcid.org/0000-0002-7365-5927
Cómo citar este artículo: Torres B, Chaves Lara C.
Corticoesteroide oral vs. intrarticular en el tratamiento de la capsulitis
adhesiva. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2023;88(4):386-391. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.4.1647
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.4.1647
Fecha de
publicación: Agosto, 2023
Conflicto
de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2023,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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