INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Complicaciones del abordaje anterior
de columna lumbar en una serie de 197 pacientes
Federico D. Sartor
Traumatología
del Comahue, Neuquén, Argentina
RESUMEN
Objetivo: Analizar
las complicaciones relacionadas con la cirugía de columna lumbar por vía
anterior. Materiales y Métodos: Estudio
descriptivo y retrospectivo de una serie de pacientes operados por abordaje
anterior de la columna lumbar entre 2006 y 2019. La población estaba formada
por 197 pacientes. Las variables consideradas fueron: edad, sexo, diagnóstico,
plan quirúrgico (artrodesis anterior, doble vía combinada, revisión anterior,
extracción del implante), niveles lumbares involucrados, complicaciones
intraquirúrgicas inmediatas, tempranas o tardías. Se utilizó la clasificación
de Clavien-Dindo para las complicaciones quirúrgicas. Resultados: Se evaluó a 197 pacientes, con una edad promedio de 53.39
años (106 mujeres, 53,81% y 91 hombres, 46,19%). El diagnóstico más frecuente
fue discopatía degenerativa en 51 pacientes (25,89%). Treinta y cuatro (17,26%)
sufrieron complicaciones: 4 inmediatas (2,03%), 22 (11,16%) tempranas y 9
(4,57%) tardías. La complicación inmediata más frecuente fue la lesión arterial
(2 pacientes). La complicación temprana más frecuente fue la lesión del
platillo vertebral (5 pacientes). La complicación tardía más frecuente fue la
fractura del cuerpo vertebral (4 pacientes), dos pacientes fallecieron como
consecuencia de las complicaciones. Conclusión: En nuestra serie, las complicaciones más frecuentes fueron:
lesión vascular (inmediata), lesión del platillo vertebral (temprana) y
fractura del cuerpo vertebral (tardía).
Palabras clave: Abordaje
lumbar anterior; complicaciones quirúrgicas; artrodesis anterior; artrodesis
anterior instrumentada; lesión vascular.
Nivel de Evidencia: IV
Complications of the Anterior
Approach to Lumbar Spine in a Series of 197 Patients
ABSTRACT
Objective: To analyze
complications related to the anterior approach to the lumbar spine. Materials and Methods: Descriptive
and retrospective study of a series of patients who underwent surgery by an
anterior approach to the lumbar spine between 2006 and 2019. The study
population was 197 patients. The variables considered were age, gender,
diagnosis, surgical plan, lumbar levels involved, and the presence of
immediate, early or late complications. The
Clavien-Dindo classification was used for surgical complications. Results: 197 patients were evaluated. The
average age was 53.39 years, and there were 106 women (53.81%) and 91 men
(46.19%). The most frequent diagnosis was degenerative disc disease in 51
patients (25.89%). 34 patients presented complications (17.26%): 4 immediate
complications (2.03%), 22 early complications (11.16%), and 9 late
complications (4.57%). The most frequent immediate complication was arterial
injury (2 patients). The most frequent early complication was vertebral
endplate injury (5 patients). The most frequent late complication was vertebral
body fracture (4 patients). Two patients died as a
consequence of their complications. Conclusion: In our series of patients, the most frequent
complications were vascular injury (intraoperative), vertebral endplate injury
(early), and vertebral body fracture (late). The author considers that the
anterior approach to the lumbar spine performed by a team trained in this type
of approach is a safe technique, with a low rate of complications.
Keywords: Anterior
lumbar approach; surgical complications; anterior arthrodesis; instrumented
anterior arthrodesis; vascular injury.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La cirugía de columna por vía
anterior fue descrita, por primera vez, por Capener,1 en 1932, para el tratamiento de la
espondilolistesis y, poco tiempo después, por Ito,2
en 1934, para el tratamiento del mal de Pott. En su descripción de 1932,
Capener comenta el tratamiento por vía anterior de la espondilolistesis de alto
grado. Hace referencia a la posibilidad de colocar un injerto óseo en forma de
puntal uniendo el cuerpo de L5 con el sacro. Según los investigadores, esta
sería la referencia bibliográfica más antigua en relación con la cirugía de
columna lumbar y el abordaje anterior.1
Desde entonces, su técnica se perfeccionó y ganó en estabilidad, seguridad e
indicaciones.3
En la actualidad, las
indicaciones para la vía de abordaje anterior incluyen: enfermedad
degenerativa, tumoral, traumática e infecciosa.4
Las complicaciones de la vía
anterior son diferentes de las mencionadas para la vía posterior, estas
incluyen lesiones vasculares y viscerales.4
Algunas de ellas ponen en riesgo la vida del paciente si no son tratadas por un
equipo entrenado en este tipo de abordajes.
El objetivo de este estudio fue
describir y analizar las complicaciones relacionadas con la cirugía por vía
anterior de la columna lumbar.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo
y retrospectivo de una serie de pacientes operados, por el mismo equipo
quirúrgico, mediante un abordaje anterior de la columna lumbar, entre 2006 y
2019. Los pacientes que participaron en el estudio brindaron su consentimiento
por escrito.
Se seleccionó una muestra no
probabilística de todos los pacientes operados consecutivamente, por vía
anterior, según los registros quirúrgicos del equipo tratante. Los criterios de
inclusión fueron: 1) pacientes operados por el equipo quirúrgico, entre 2006 y
2019, mediante un abordaje anterior de la columna lumbar, tanto como única vía
de abordaje, como parte de un tratamiento quirúrgico que haya incluido algún
otro tipo de abordaje (abordaje lateral o posterior), 2) pacientes operados por
vía anterior como primera etapa del tratamiento quirúrgico o como revisión de
una cirugía por otra vía de acceso, 3) pacientes con antecedentes de cirugías
abdominales (cesáreas, colecistectomías, apendicectomías, entre otras).
Se hallaron 226 historias
clínicas. Se excluyó a los pacientes con registros clínicos incompletos o
pérdida de seguimiento antes de completar los seis meses posteriores a la
cirugía. La población del estudio quedó conformada por 197 pacientes.
Se consignaron los datos
correspondientes a las variables de estudio a partir de los registros de
historias clínicas y archivos de imágenes. Se consideraron las siguientes
variables: edad, sexo, diagnóstico, plan quirúrgico (artrodesis anterior, doble
vía combinada, revisión anterior, extracción del implante), niveles lumbares
involucrados, si se habían producido complicaciones intraoperatorias o
inmediatas (se definió como complicación intraoperatoria o inmediata a los
eventos ocurridos durante la cirugía y hasta 48 h después), complicaciones
tempranas (definidas como eventos ocurridos después de las 48 h de la cirugía
hasta 0+6 meses), complicaciones tardías (≥0+6 meses de la cirugía).
De manera complementaria, se
utilizó la clasificación de
Clavien-Dindo para las complicaciones quirúrgicas.5
Técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron
operados por el mismo equipo quirúrgico, formado por uno o dos cirujanos
espinales más un cirujano general con entrenamiento en abordajes anteriores de
columna y en enfermedad vascular.
Para los niveles lumbares altos
(L2-L3 y L3-L4), el cirujano de abordaje se coloca a la derecha del paciente y
el cirujano espinal, a la izquierda; para los niveles lumbares bajos (L4-L5 y
L5-S1), las posiciones se invierten (cirujano de abordaje a la izquierda del
paciente y cirujano espinal a la derecha).6
La incisión cutánea puede ser:
medial (supraumbilical o infraumbilical) o transversal tipo Pfannenstiel,7 en función de los niveles por intervenir.
Se moviliza el contenido
abdominal hacia la línea media cuidadosamente. La columna se aborda medial al
músculo psoas ilíaco. Es importante identificar y ligar, de manera segura, la
vena iliolumbar izquierda, cuando corresponde, según el nivel por intervenir.
En los primeros casos de la serie, se utilizó una ligadura con hilo de lino,
pero, a partir de un episodio de dehiscencia de la ligadura, se reemplazó este
paso por un clip metálico (Ligaclip®, Ethicon Inc., Johnson & Johnson, NJ, EE.UU.).
Después de realizar una
disectomía del nivel afectado, se colocó un implante de PEEK
(polieter-éter-cetona) no bloqueado para artrodesis anterior, utilizando una
placa de pequeños fragmentos para evitar la subsidencia anterior del implante.
En el
momento del cierre, se aproximan las vainas del recto anterior con puntos
absorbibles separados (Vicryl®, Ethicon Inc., Johnson & Jonhson, NJ, EE.UU.). La fascia se sutura con puntos absorbibles
continuos y la piel se cierra con una sutura monofilamento intradérmica
(Ethilon® Nylon, Ethicon Inc., Johnson & Johnson, NJ, EE.UU.).
No se deja drenaje en el lecho.
Todas las historias clínicas y
los registros quirúrgicos fueron evaluados por el autor del trabajo.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se
expresan en número y porcentaje, y las variables cuantitativas, como media y su
respectiva medida de dispersión y desviación estándar (DE), de acuerdo con su
distribución.
Para comparar las proporciones de
cada variable, se empleó la prueba χ2. Se
consideró significativo un valor p <0,05. Los análisis se realizaron con el
programa estadístico IBM® SPSS versión 21 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.).
RESULTADOS
Inicialmente se obtuvo un total
de 226 pacientes. Se excluyó a 29, porque tenían datos incompletos o no
cumplían con los criterios de inclusión.
Se evaluaron los registros de 197
pacientes que habían sido operados por un abordaje anterior de columna lumbar,
entre 2006 y 2019. La edad promedio era de 53.39 años (DE 14.61). El 53,81%
eran mujeres (106 casos) y el 46,19%, hombres (91 casos), estas diferencias no
fueron estadísticamente significativas (p = 0,285).
Los diagnósticos más frecuentes
fueron: discopatía degenerativa (51 pacientes, 25,89%), seguida de
espondilolistesis (26 pacientes, 13,20%), canal estrecho lumbar (25 pacientes,
12,69%), protrusión/extrusión discal sintomática (24 pacientes, 12,18%). El resto
de los diagnósticos se enumeran en la Tabla 1.
Con respecto al plan quirúrgico,
se realizó un abordaje anterior como único acceso en 143 (73%) pacientes,
seguido de un abordaje anterior más un abordaje posterior en 36 (18%)
pacientes. En 12 casos (6,09%), la cirugía por vía anterior tuvo carácter de revisión
de una operación. En la Tabla 2, se detallan
todos los abordajes.
Los niveles afectados más
frecuentes fueron: L4-L5, L5-S1 en 66 pacientes (33,50%); L5-S1 en 65 (32,99%)
y L4-L5 en 31 (15,74%). En la Tabla 3, se
enumeran todos los niveles afectados.
Treinta y cuatro pacientes
(17,26%) tuvieron complicaciones relacionadas con la cirugía (p <0,001). Se
registraron cuatro complicaciones intraoperatorias o inmediatas (2,03%), 22
(11,16%) tempranas y nueve (4,57%) tardías. Solo un paciente sufrió complicaciones
temprana y tardía: una infección que se tornó crónica.
Las complicaciones inmediatas más
frecuentes fueron: lesión vascular (75%) (2 casos de lesión de la arteria
ilíaca y uno de dehiscencia de la vena ileolumbar) y perforación del ciego (un
caso, 25%). Dos pacientes que sufrieron complicaciones inmediatas (lesión
arterial y perforación del ciego) fallecieron por causas directamente
relacionadas con la intervención quirúrgica.
Las
complicaciones tempranas más frecuentes fueron: lesión del platillo vertebral
(5 pacientes, 23%) y lesión del cuerpo vertebral (3 pacientes, 13,63%),
seguidas de subsidencia del implante (2 casos, 9,09%), granuloma de cuerpo
extraño (2 casos, 9,09%) e infección (2 casos, 9,09%). Las complicaciones
tempranas se detallan en la Tabla 4 (p = 0,758).
La complicación tardía más
frecuente fue la fractura del cuerpo vertebral (4 pacientes, 44,44%). Las
complicaciones tardías se detallan en la Tabla 5
(p = 0,416).
Según la clasificación de
Clavien-Dindo, 35 pacientes tuvieron complicaciones: nueve de grado I, siete de
grado II, 14 de grado IIIA, uno de grado IIIB, dos de grado IVA y dos de grado
V (Tabla 6).
DISCUSIÓN
En 1997, Mayer publicó una serie
de pacientes operados por un abordaje anterior que denomina: minilaparotomía
para la columna lumbar, retroperitoneal para los segmentos L2-L3, L3-L4 y
L4-L5, y transperitoneal para L5-S1, y comunicó que el abordaje es atraumático.3 El abordaje retroperitoneal y con mínima
incisión cutánea permitió estandarizar el abordaje y minimizar las
complicaciones viscerales relacionadas con él. Esta técnica quirúrgica con
variantes de los autores fue la que se empleó para tratar a los pacientes
operados de esta serie.
En 2017, Phan y cols. publican un
metanálisis en el que concluyen que las complicaciones son similares, al margen
de si el equipo quirúrgico cuenta con un cirujano “de abordaje” o no. Asimismo,
mencionan que debe estar disponible en caso de ser necesario.8 En nuestra experiencia, la disponibilidad
eventual de un cirujano general con entrenamiento en anatomía espinal fue poco
práctica y difícil de coordinar. Se decidió que el cirujano general con
entrenamiento en la vía de abordaje forme parte estable del equipo quirúrgico.
La tasa de complicaciones de la
serie (17,26%) es comparable con los resultados obtenidos por Brewster y cols.,
en 2008 (15,5%)9 y por Baker y cols., en
1993 (15,6%)10.
Brewster y cols. señalan que la
lesión vascular fue la complicación más frecuente de su serie (5,3%), y que la
lesión venosa fue más común que la arterial. En nuestra serie, hubo dos casos
de lesiones vasculares arteriales y uno de dehiscencia de la ligadura de la
vena iliolumbar en el posoperatorio inmediato. Esta tasa de lesiones podría
explicarse por la presencia de un cirujano vascular entrenado en abordajes
anteriores dentro del equipo o por la falta de registro de lesiones vasculares
que se resolvieron satisfactoriamente en el acto quirúrgico sin necesidad de
una reintervención o de una conducta activa en el posoperatorio.
Uno de los pacientes con lesión
arterial sufrió una obstrucción arterial aguda que se detectó en el
posoperatorio inmediato. Se realizaron maniobras quirúrgicas de reperfusión
(<6 h), sin resultados positivos. Fue necesaria la amputación del miembro inferior
izquierdo, y el paciente fue equipado con una ortesis exitosamente. El otro
paciente tuvo una isquemia arterial aguda bilateral, requirió amputación
supracondílea bilateral, y falleció en el posoperatorio por complicaciones
asociadas con la lesión arterial.
Un paciente sufrió una
dehiscencia de la ligadura de la vena iliolumbar, necesitó cirugía de urgencia,
una nueva ligadura de la vena iliolumbar. Su evolución fue favorable sin
complicaciones asociadas. A partir de este evento, se optó por cambiar la técnica
de hemostasia de la vena iliolumbar, se dejó de utilizar ligadura con lino
quirúrgico y se empezaron a utilizar clips vasculares.
Un
paciente sufrió una perforación del ciego en el contexto de una cirugía
apendicular complicada de larga data, con un absceso cecal con bridas
abdominales. Durante el posoperatorio inmediato, evolucionó con íleo y luego
una perforación visceral. En el posoperatorio, se realizó una cecostomía y una
posterior colectomía derecha. El paciente falleció a causa de las
complicaciones asociadas con la cirugía.
En nuestra serie, la complicación
temprana más frecuente fue la lesión del platillo vertebral (5 pacientes, 23%),
seguida de fractura del cuerpo vertebral (3 pacientes, 13,63%). Si bien las dos
complicaciones involucran la indemnidad de la vértebra, se desprende del
análisis de las historias clínicas que las lesiones del platillo vertebral se
asociaron con el grado de osteoporosis de los pacientes, el tipo de implante y
la técnica quirúrgica, en tanto que las fracturas del cuerpo vertebral se
relacionaron con traumas o caídas de propia altura. Por tal motivo, se decidió
diferenciar un tipo de lesión de otro y enunciarlos por separado como lesiones
independientes.
En pacientes >80 años con
osteoporosis documentada, se procedió a aumentar el cuerpo vertebral con
cemento para cifoplastia (polimetilmetacrilato) por vía anterior directa.
Los dos pacientes (9,09%) que
tuvieron granulomas de cuerpo extraño no requirieron tratamiento quirúrgico y
el cuadro se curó solo.
Dos pacientes sufrieron
infecciones (9,09%) que fueron tratadas con antibióticos. Uno de ellos
evolucionó favorablemente en el corto plazo. El otro había tenido una infección
previa después del abordaje por vía posterior, requirió tratamiento antibiótico
prolongado con lo que mejoraron los síntomas.
Se produjo un caso (4,54%) de
neumonía intrahospitalaria que se trató con antibióticos en la sala general,
con una evolución favorable.
La complicación tardía más
frecuente fue la fractura del cuerpo vertebral (4 pacientes, 44,44%), asociada
con caídas de baja energía o de propia altura.
Se detectó subsidencia del
implante en un paciente (11,11%). Se controló el implante con radiografías, y
no requirió conducta activa.
A un paciente (11,11%) se le
diagnosticó una infección crónica en el contexto de una infección luego de una
cirugía por vía posterior. Requirió tratamiento antibiótico prolongado.
Ninguno de los hombres (91,
46,19%) refirió alteración en el eyaculado, eyaculación retrógrada o algún otro
tipo de disfunción sexual. La eyaculación retrógrada es el resultado de la
lesión del plexo neural presacro y una consecuente disfunción simpática.
Habitualmente esta lesión se produce durante la disección del periostio
anterior de la unión lumbosacra.11
La ausencia de una complicación ya descrita, hasta en el 45% de los pacientes12,13 se podría interpretar como el
resultado de un abordaje quirúrgico menos traumático, el empleo de elementos
romos para manipular el plexo neural presacro y la experiencia adquirida por el
equipo quirúrgico en este tipo de abordaje o bien como un subregistro de esta
complicación. En futuras investigaciones, se deberá profundizar este resultado
e investigar posibles causas.
La presente investigación
clasifica las complicaciones de acuerdo con el momento de su aparición,
utilizando un criterio de temporalidad. El empleo de una clasificación
alternativa, como la propuesta por Clavien-Dindo, permite analizar las
complicaciones según la complejidad del tratamiento realizado para su
resolución, aportando una mirada complementaria al análisis de las
complicaciones quirúrgicas.
Entre los pacientes con
complicaciones: nueve tuvieron complicaciones grado I (definido como cualquier
desviación del curso posoperatorio normal sin la necesidad de tratamiento); en
estos casos, solo se tomó registro en la historia clínica de la complicación
sin otra acción por parte del equipo tratante; siete, grado II (requerimiento
de tratamiento farmacológico); 14, grado IIIA (requerimiento de cirugía,
endoscópica o radiológica) fue la complicación más frecuente en esta serie. En
este grupo de complicaciones, se mencionan las lesiones vertebrales: fracturas
corporales y lesiones del platillo vertebral; en estos casos, el tratamiento
consistió en el control radiológico de la lesión. Un paciente tuvo una
complicación grado IIIB (requerimiento de cirugía bajo anestesia general); los
dos pacientes con complicaciones grado IVA (disfunción simple de órgano) se
mencionan dentro de las complicaciones tempranas; se produjeron dos óbitos
(grado V).
Las debilidades de este estudio
son su diseño descriptivo y retrospectivo, que se realizara en un solo centro y
con un equipo quirúrgico, la muestra con un grupo heterogéneo de enfermedades y
el tiempo de seguimiento no reglado.
Las fortalezas son: la cantidad
de pacientes, el estudio de un tipo de abordaje vigente en la práctica
quirúrgica, el aporte del ámbito local con información útil de nuestra región
frente a lo comunicado en la bibliografía internacional.
CONCLUSIONES
En nuestra serie de pacientes
operados de la columna lumbar por vía anterior, las complicaciones más
frecuentes fueron: la lesión vascular (inmediata), la lesión del platillo
vertebral o del cuerpo vertebral (temprana) y las fracturas del cuerpo vertebral
(tardía).
El abordaje anterior de la
columna lumbar en manos de un equipo entrenado en este tipo de abordajes es una
técnica segura, con una baja tasa de complicaciones.
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Recibido el 19-9-2022. Aceptado
luego de la evaluación el 27-7-2023 • Dr.
Federico D. Sartor • fedes_3@yahoo.com • https://orcid.org/0000-0001-6061-2445
Cómo
citar este artículo: Sartor FD. Complicaciones del abordaje anterior de
columna lumbar en una serie de 197 pacientes. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2023;88(6):639-646. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.6.1672
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.6.1672
Fecha de
publicación: Diciembre, 2023
Conflicto
de intereses: El autor no declara conflictos de intereses.
Copyright: © 2023,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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