INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Experiencia en el manejo del trauma
de guerra con un enfoque de control de daños en el hospital para pacientes con
fracturas de fémur o tibia
Oscar H. Calderón
Uribe, Carlos A. Satizabal Azuero, Ferney A. L. Balcero, Darío S. Arcos Lucero
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Hospital Militar Central, Nueva Granada, Bogotá,
Colombia
RESUMEN
Introducción: El
Hospital Militar Central cuenta con un grupo especial para la atención de
pacientes con trauma de guerra que incluye una evaluación inicial y manejo
urgente de las lesiones que amenacen la vida, mediante un enfoque de control de
daños que busca preservar la vida del paciente, salvar la extremidad y
conservar su función. Materiales y Métodos: Estudio
observacional, descriptivo, transversal de pacientes de las fuerzas militares
de Colombia, que sufrieron fracturas de fémur o tibia por trauma de guerra
entre 2012 y 2020; y tratados mediante fijación externa en este Hospital.
Objetivos: Describir las complicaciones del
trauma de guerra tras un año de manejo de pacientes con fracturas de fémur o
tibia utilizando un protocolo de control de daños en el Hospital Militar
Central, centro de referencia para este tipo de trauma en el país. Resultados: Se realizó una revisión retrospectiva de pacientes con
fracturas femorales o tibiales por traumas de guerra entre 2012 y 2020,
manejados con un protocolo de control de daños. Se seleccionaron 72 soldados,
el 96% de las fracturas eran abiertas, el 91% (66 casos) sufrió alguna
complicación, como lesión nerviosa, lesión vascular, defecto de cobertura,
infección, falta de consolidación. Conclusiones: El trauma de guerra continúa representando una de las
etiologías de politraumatismo en pacientes jóvenes de nuestro país que, a su
vez, sigue teniendo grandes implicaciones clínicas y económicas. Las lesiones
óseas de las extremidades requieren un manejo por etapas basado en la fijación
externa según los principios de control de daños.
Palabras clave: Trauma;
control de daños; fractura; tibia; fémur.
Nivel de Evidencia: IV
Experience in Managing War Trauma
with a Damage Control Approach in the Hospital for Patients with Femur or Tibia
Fractures
ABSTRACT
Introduction: The Central
Military Hospital of Bogotá, Colombia has a specialized team for treating war
trauma patients. They conduct an initial assessment of patients and promptly
manage potentially fatal injuries using a damage control approach that aims to
save the patient’s life, save the limb, and preserve its function. Materials and Methods: An
observational, descriptive, cross-sectional study was conducted on patients
from the Colombian armed forces who, between 2012 and 2020, had femur or tibia
fractures as a result of war trauma; these patients
were treated using external fixation by the orthopedics and traumatology
service of the Central Military Hospital in Bogotá, Colombia. Objectives: To describe the complications
associated with war trauma following a year of treatment for femur and/or tibia
fractures under a damage control protocol at the Central Military Hospital, the
nation’s reference facility for this kind of trauma. Results: A retrospective review of war trauma patients between
2012 and 2020 with femoral or tibial fractures treated with DCO was performed.
Fisher’s Exact tests were used for comparisons. Seventy-two soldiers were
selected, 96% of fractures were open, 91% (66 cases) had some type of
complication such as nerve injury, vascular injury, coverage defect, infection,
and nonunion. Conclusions: In our
country, war trauma persists as one of the causes of polytrauma in young
patients, which has significant clinical and financial implications. Bone
injuries of severely affected extremities require staged management based on
external fixation according to damage control principles.
Keywords: Trauma; damage
control; fracture; tibia; femur.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La disputa entre partidos
políticos durante el período de “La violencia”, la fallida reforma agraria y
las acciones de algunos reductos que no entregaron sus armas luego de la
amnistía otorgada por el General Gustavo Rojas Pinilla, fueron el caldo de cultivo
para la creación de la guerrilla y de grupos paramilitares que procuraron
mitigar sus acciones. Tal confrontación bélica, cuyas principales fuentes de
financiación han sido el narcotráfico, la explotación minera ilegal, la
extorsión, el secuestro y los homicidios selectivos, se ha prolongado por más
de 50 años1 y ha afectado a más
de 9.099.358 personas mediante graves violaciones al Derecho Internacional
Humanitario y a las normas internacionales de derechos humanos, principalmente,
empleando conductas, como la desaparición forzada, el desplazamiento forzado y
el homicidio.2 En síntesis, se
trata de un conflicto caracterizado por períodos de recrudecimiento que ha
procurado sembrar el miedo en la población por medio de episodios de crueldad
extrema, sevicia y tortura, sobre todo, en miembros de la fuerza pública.1
En este contexto, si bien el
Estado ha intentado recuperar el control territorial, sus acciones han sido
frustradas por represalias contra la población y la fuerza pública, acudiendo
al uso de armamento no convencional con un mayor potencial destructivo, como
cilindros bomba, bombas incendiarias, bombas molotov, ollas llenas de gasolina,
granadas de fragmentación, tanquetas artesanales, tatucos, minas antipersonales
y vehículos bomba.1,3,4
Precisamente el uso de material bélico explica por qué Colombia ocupa el
segundo lugar después de Afganistán en el mayor número de víctimas de minas
antipersonales y remanentes explosivos de guerra, y el primero en víctimas de
la fuerza pública, es el único país de América en donde aún se emplean estas
armas.4
Así, cuando el curso del
conflicto requirió que el Estado recuperara el territorio que se encontraba
bajo el control de los grupos terroristas, fue el Hospital Militar Central la
reserva estratégica para la atención de todos aquellos militares heridos (Figura 1), donde se desarrollaron estrategias de
atención médica que disminuyeron las muertes y aumentaron la supervivencia de
todos los heridos, ejemplo de lo cual ha sido la implementación del modelo de
atención del herido de guerra a través del “Plan pantera”.5 De esta manera, se evidencia cómo el
conflicto más antiguo de Latinoamérica ha moldeado la casuística de todos los
profesionales responsables de la atención de los heridos que ingresan en el
Hospital Militar Central.
En cuanto al trauma de guerra,
está bien documentado que las extremidades son el principal blanco;6-10 en algunas descripciones, como la de
Koržinek y cols.,7 representan el
75% respecto de otras partes del cuerpo, y hasta un tercio de ellas tiene
compromiso óseo.
El abordaje inicial del herido en
combate a cargo de un grupo interdisciplinario del Hospital Militar Central
merece especial mención.5,11 Como
parte de este abordaje, el grupo de ortopedia y traumatología, que recibe hasta
el 40% de los heridos en combate,8
se encarga de la evaluación inicial de la extremidad afectada mediante algunas
clasificaciones, como la de Gustilo y Anderson, de 1976, con sus posteriores
modificaciones12,13 y la escala
de severidad de la extremidad mutilada (Mangled
Extremity Severity Score),14
herramientas útiles cuando se emplean con cautela para la toma de decisiones,15,16 esto con el fin de no llevar a una
discapacidad permanente por amputación o a un aumento de la mortalidad por un
curso prolongado de intervenciones en la recuperación fallida de una
extremidad.16 Estas lesiones de
alta energía provocan un importante compromiso de tejidos blandos, estructuras
neurovasculares y tejido óseo,5,17,18
por lo que es clave la rápida restauración fisiológica, premisa que se
fundamenta en la cirugía de control de daños (damage control surgery), desarrollada en 1940, como término en la
marina de guerra y extrapolada a la cirugía; además, recientemente, se ha
extendido al campo de la ortopedia bajo la denominada ortopedia de control de
daños (damage control orthopedics)
encaminada a preservar la vida del paciente, salvar la extremidad y conservar
la función19 mediante fijadores
externos. En particular, el empleo de fijadores externos constituye una medida
valiosa en la estabilización fácil y rápida de las fracturas, evita
complicaciones asociadas a tratamientos ortopédicos prolongados y definitivos,
fenómeno denominado segundo golpe (second
hit) y bajo la premisa de no hacer más daño (do no further harm)19-21
creando así un entorno favorable para el control del sangrado, el manejo del
dolor y para limitar el daño adicional a tejidos blandos y estructuras
neurovasculares por fragmentos óseos libres.
Entre las acciones contempladas
en este enfoque de manejo se encuentra el inventario de daños por medio de una
exploración quirúrgica de la herida y sus diferentes planos, removiendo tejidos
desvitalizados y cualquier cuerpo extraño, irrigando abundantemente solución
salina normal y peróxido de hidrógeno para la posterior toma de muestras para
cultivos, debido al alto potencial de infección por materiales, como tierra,
vegetación, ropa, tejidos de otras víctimas, y la evidencia de contaminación
intencional del material bélico con materia fecal por parte del enemigo y la
frecuente presencia de microorganismos, como Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis,
Enterococcus faecalis, Candida albicans, Enterobacter cloacae y Serratia marcescens,17,18 todos con importantes patrones de
resistencia y, en la mayoría de los
casos, se trata de infecciones polimicrobianas.
En este sentido, aun cuando
existen diversas publicaciones sobre el trauma de guerra en múltiples
confrontaciones bélicas suscitadas a lo largo de la historia, las fracturas de
fémur y tibia constituyen un área que adolece de publicaciones en Colombia y Latinoamérica,
por lo que resultan valiosos los esfuerzos por dilucidar las lecciones que deja
el conflicto armado colombiano en esta materia.
El propósito de este estudio fue
describir las complicaciones y los desenlaces constatados a lo largo de un año
de manejo de pacientes de las fuerzas militares de Colombia heridos en combate,
de entre 18 y 40 años, y tratados mediante fijación externa y protocolos de
control de daños, en el Hospital Militar Central, entre 2012 y 2020.
Teniendo en cuenta que el
Hospital Militar Central es una institución de referencia para este tipo de
trauma en el país, aporta una valiosa experiencia en el manejo de estas
lesiones que tienen características particulares, como su asociación al
politraumatismo, la gran conminución y la contaminación ósea producto del
trauma de alta energía por armas de fuego de alta velocidad, minas
antipersonales, aparatos explosivos, granadas de fragmentación, cilindros bomba
y todo tipo de armas no convencionales, intervenciones que no están exentas de
complicaciones (Figura 2).
A la luz de lo expuesto, se trata
de un esfuerzo por compartir las lecciones aprendidas para la formación de
profesionales a nivel nacional e internacional, sentando las bases para el
desarrollo de nuevos estudios con un mayor nivel de evidencia que permitan
implementar protocolos en la atención de otros tipos de trauma.
Los conflictos armados sucedidos
en la historia de la humanidad han sido la génesis de múltiples avances en
términos estratégicos, tecnológicos y científicos. Prueba de ello es la
medicina, la cual ha sido objeto de una constante evolución e innovación en
procura de hacer frente a la amplia variedad de lesiones padecidas por los
combatientes mediante el empleo de armas cada vez más atroces e
indiscriminadas. Dichos avances se han desarrollado a partir de procesos
investigativos y de construcción de evidencia encaminados a identificar
intervenciones que disminuyan la mortalidad y las secuelas, y auguren un mejor
pronóstico para las víctimas del conflicto.
De esta
manera y teniendo en cuenta el contexto bélico interno, caracterizado por el
empleo de armamento no convencional y la generación de lesiones con especiales
particularidades, existe un gran interés en producir bibliografía médica sobre
el manejo de este grupo de pacientes e identificar lesiones para mejorar los
protocolos de atención al trauma de guerra o extrapolar dichos manejos a otro
tipo de lesiones más cotidianas.
Por lo anterior, este estudio
resulta de gran valor para la formación de profesionales de la salud y los
grupos de atención inicial del trauma, sembrando la semilla para nuevas
intervenciones dirigidas a salvar la vida, y disminuir el costo social y económico
que deja la atención, el manejo y la rehabilitación de todos los heridos en
combate de nuestro país.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio
observacional, descriptivo, de corte transversal en el Hospital Militar Central
que incluyó al personal de las fuerzas militares (Ejército, Armada y Fuerza
Aérea) en servicio activo, con el grado de oficial, suboficial, soldado
profesional o infante de marina, de entre 18 y 40 años, que había sufrido una
fractura de fémur o tibia durante actos de servicio, sea cual sea el mecanismo,
por fuego aliado o por grupos terroristas; tratados mediante fijación externa
en este hospital.
Selección y tamaño de la muestra
Se realizó un muestreo no
probabilístico por conveniencia en el cual se seleccionaron las historias
clínicas de los pacientes pertenecientes a las fuerzas militares en servicio
activo, de entre 18 y 40 años, con trauma de guerra y que habían sufrido fracturas
de fémur o tibia entre 2012 y 2020, durante actos de servicio, sea cual sea el mecanismo, por fuego aliado o por grupos terroristas; tratados
con fijación externa en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital
Militar Central. La muestra inicial se sometió a criterios de inclusión y
exclusión, y la muestra resultante fue variable según la búsqueda realizada en
las historias clínicas y la evaluación en el momento de las cohortes.
Por las características
descriptivas del estudio, no requiere cálculo de la muestra; además, es
necesario incluir a todos los pacientes entre 2012 y 2020 que cumplan los
criterios de inclusión.
Los criterios de inclusión
fueron:
•
Pacientes que
ingresaron en el Hospital Militar Central por trauma de guerra entre 2012 y
2020.
•
Pacientes manejados
inicialmente o durante su recuperación en el Hospital Militar Central bajo un
enfoque de control de daños.
•
Hombres de entre 18 y
40 años.
•
Pacientes que,
durante el estudio, formaran parte de las fuerzas militares (Ejército, Armada y
Fuerza Aérea) en servicio activo, con el grado de
oficial, suboficial, soldado profesional o infante de marina.
•
Pacientes con
fracturas cerradas o abiertas proximales, diafisarias o distales de fémur o
tibia por trauma de guerra ocasionado por armas
convencionales o no en actos de servicio por fuego aliado o del enemigo.
Los criterios de exclusión
fueron:
•
Pacientes con menos
de un año de manejo médico.
•
Pacientes que,
durante el tratamiento ortopédico de las lesiones por trauma de guerra,
hubieran requerido la amputación sea cual sea el nivel
de esta.
•
Pacientes tratados
con otro dispositivo diferente de un fijador externo en el manejo inicial del
trauma.
Estrategias para suprimir amenazas a
la validez de los resultados
•
Sesgo de información:
para controlar este sesgo, la información de todos los pacientes se obtuvo del
registro único electrónico de historia
clínica Dinámica® y del laboratorio Tharsis.
•
Sesgos de selección:
se contó con una base de datos del Servicio para hallar a los pacientes y se
realizó una búsqueda adicional de pacientes a
través del filtro de códigos del CIE10 en Dinámica®.
•
Sesgo de
clasificación: se consideraron definiciones mundialmente aceptadas para cada
una de las variables, respaldadas en la bibliografía de
esta publicación.
Mediciones e instrumentos utilizados
•
Todas las variables
se cargaron en una base de datos Excel, que estaba parametrizada, la base se
administró offline para garantizar la seguridad de
los datos.
•
Solo los
investigadores del estudio o las autoridades nacionales que así lo requieran
tendrán acceso a los pacientes.
A los fines de seguridad, se utiliza el código de ingreso de la consulta,
identificador que es único para el Hospital Militar Central y que permitirá
garantizar el anonimato de los pacientes.
Procedimientos para la recolección de
información, instrumentos por utilizar y métodos para el control de calidad de
los datos
Luego de obtener la autorización
del Comité de Ética, los datos se recolectaron en dos etapas. En la primera
etapa, los datos se extrajeron de bases de datos que incluían a todos los
pacientes a quienes se les había colocado un fijador externo entre 2012 y 2020.
Se seleccionó a pacientes con trauma en fémur o tibia que correspondía a un
trauma de guerra y que cumplían con los criterios de inclusión antes
mencionados. La información recolectada se incorporó en una planilla Excel y se
almacenó bajo la supervisión del comité de investigación institucional.
En la segunda etapa, se revisaron
las historias clínicas de los pacientes seleccionados en la primera etapa a fin
de consignar las variables por evaluar en este estudio, con los valores
definidos para cada categoría que se evaluará, procedimiento que estuvo a cargo
de los investigadores principal y secundario. Así mismo, en esta etapa, se
solicitó la tarifa de los costos de la estancia hospitalaria en el Hospital
Militar Central; también, se dispone del contrato vigente, las modificaciones y
el manual tarifario para cada uno de los procedimientos quirúrgicos y controles
intrahospitalarios y ambulatorios por especialista en ortopedia y
traumatología, entre el contratante Hospital Militar Central y el contratista
HELPEN SAS para “prestación de servicios integrales de ortopedia y
traumatología, neuromonitoreo, ecografía, planificación virtual y 3D.
Suministro de material de osteosíntesis, dispositivos médicos, sustitutos óseos
y prótesis a medida, para los servicios quirúrgicos (ortopedia, maxilofacial,
cirugía plástica, otorrinolaringología, neurocirugía)…”, el cual es de acceso
público en el portal transaccional de entidades estatales en la página de
Compra Eficiente.
La información anterior se
confirmó bajo la consideración de otro especialista para evitar sesgos y
posibles errores que deriven de esta actividad dada la naturaleza del estudio.
Una vez realizada la auditoría de
los datos en busca de datos faltantes, errores o valores extremos y tras
obtener un error <3%, se procedió al análisis de los datos.
Se realizó el análisis
descriptivo de las variables teniendo en cuenta su naturaleza, escala de
medición y categorización aplicando medidas de tendencia central.
Los datos almacenados en Excel
tras la segunda etapa fueron sometidos a análisis estadísticos con este
programa. Posteriormente se analizaron las variables relevantes junto con un
asesor metodológico para redactar la discusión y las conclusiones del estudio.
El desarrollo de este estudio se
ajustó a los principios de la Declaración de Helsinki, de la Asociación Médica
Mundial, el Informe Belmont y las pautas CIOMS, y la Resolución 8430 de 1993
por la que se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas
para la investigación en salud y para este caso en particular, la protección de
datos clínicos derivados del manejo de la historia clínica reglamentada por la
Resolución 1995 de 1999 y la Ley Estatutaria de Habeas Data 1581 de 2012 por lo
cual se dictan las disposiciones generales para la protección de datos
personales y reglamentada por el Decreto Nacional 1377 de 2013 que regula el
manejo adecuado de datos sensibles.
Se trata de una investigación sin
riesgo de acuerdo con la Resolución 8430 de 1993. Se considera investigación
sin riesgo al estudio que emplea técnicas y métodos de investigación documental
retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o
modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y
sociales de los individuos que participan en él, entre los que se consideran:
cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los
que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.
De acuerdo con su perfil de
riesgo y el tipo de variables que se pretendía medir, se consideró que el
estudio no requería consentimiento informado, tal como lo contempla el artículo
16 de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud. Este protocolo fue
presentado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital
Militar Central.
RESULTADOS
Desde 2012 hasta 2020, 72
pacientes ingresaron en el Hospital Militar Central por traumatismos asociados
a heridas en combate y cumplieron con los criterios de inclusión para el
análisis del estudio. El promedio de edad de los pacientes evaluados era de 24
años (moda 19 años; mín. 18, máx. 37).
En ningún caso, la fijación de la
fractura con tutor externo superó los cuatro días (2 casos) (promedio 0.9
días). La estancia hospitalaria promedio fue de 37 días y el costo promedio
derivado exclusivamente de la habitación para cuatro personas fue 10.461.400
pesos colombianos; sin embargo, la duración de las estancias fue muy diferente
entre los pacientes de la muestra, con períodos mínimos de 2 días y máximos de
147 días, propio de la gran variedad de lesiones.
En cuanto a los seguimientos
ambulatorios por consultorio externo de ortopedia, hubo un promedio de cinco
consultas (rango 0-15); no obstante, los tres pacientes con 0 consultas
ingresaron múltiples veces al servicio de urgencia para recibir atención, lo
mismo ocurrió con los nueve pacientes con dos consultas ambulatorias y cinco
con una consulta ambulatoria, esto puede deberse a los recursos económicos
limitados para el transporte desde sus ciudades de origen o por el seguimiento
en dispensarios médicos de menor complejidad (Tabla).
El tipo de arma más frecuente que
provocó el trauma fue el proyectil de alta velocidad (59 pacientes, 81%),
seguido de la mina antipersonal (7 pacientes, 9,7%) y el artefacto explosivo (6
pacientes, 9,2%).
El 58% de las lesiones (42 casos)
estaban localizadas en la extremidad izquierda y el 41% (30 casos), en la
derecha. Entre los 39 casos de fracturas femorales, las distales y diafisarias
representaron el 45% (33 casos), en la tibia predominaron las fracturas
proximales y diafisarias (27 casos, 37%), por lo que hasta el 41% de la muestra
(30 pacientes) tenía lesiones por trauma de guerra con compromiso de la
articulación de la rodilla (Figura 3).
El 40% de las fracturas eran tipo
IIIb de la clasificación de Gustilo y Anderson, seguidas del tipo IIIa (33%)
para un total de 53 de los 72 heridos en la muestra. Las fracturas tipo IIIc
representaron el 16%; las tipo II, el 5%; tres casos (4%) correspondieron a
fracturas cerradas (Figura 4). Además, la
tasa de pérdida ósea aumentaba según la gravedad de la fractura (Figura 5).
Todas las fracturas fueron
tratadas con fijador externo: 40% con fijadores monolaterales para fracturas
diafisarias y 59% con fijadores transarticulares para fracturas de los tercios
proximales o distales de los segmentos óseos afectados.
El 91% (66 casos) tuvo algún tipo
de complicación: lesión nerviosa (9 casos, 12,5%), lesión vascular (9 casos,
12,5%), defecto de cobertura (39 casos, 54%), infección (55 casos, 76%) y falta
de consolidación (26 casos, 36%).
El 44% (32 casos) sufrió una
infección superficial y el 65% (47 casos), una infección profunda; hubo 24
casos (33%) de episodios de infecciones superficiales y profundas. Para el
manejo inicial, en defectos de cobertura e infecciones profundas, se realizaron
lavados quirúrgicos, más de la mitad de los casos requirió más de tres lavados
quirúrgicos (56%). Además, se aisló un germen en el 63%, los microorganismos
grampositivos y gramnegativos y la cantidad de casos se enumeran en la Figura 6. En solo ocho pacientes, se documentaron
infecciones polimicrobianas.
DISCUSIÓN
El control de daño ortopédico no
es un concepto nuevo, se desarrolló a partir del manejo de pacientes
politraumatizados con lesiones abdominales graves, y puso en evidencia el
aumento de la tasa de supervivencia al controlar temporalmente y no realizar un
manejo definitivo de las lesiones que conducen a la tríada letal de hipotermia,
acidosis y coagulopatía.
El Hospital Militar Central con
más de 80 años al servicio de todos los heridos de combate de las Fuerzas
Militares, ha moldeado su casuística bajo la premisa de “no hacer más daño”
aplicando todos los conceptos de un enfoque de control de daños en el manejo de
las extremidades severamente lesionadas por armamento no convencional,
contaminado intencionalmente y de alta energía; todo esto mediante una
estabilización rápida de las fracturas con fijadores externos hasta una
estabilización fisiológica y el manejo definitivo6,19.-22,24
Como se desprende de la muestra,
el militar herido en combate es un paciente joven con un promedio de edad de 24
años (mín. 18, máx. 37). A pesar de que el trauma más frecuente fue por
proyectil de alta velocidad, no necesariamente es el mecanismo de lesión
predominante, ya que los pacientes que sufren heridas por otras armas, como
minas y artefactos explosivos, al ser traumas de mayor energía mueren o
requieren la amputación de la extremidad, por lo que no forman parte de este
estudio. Así mismo, predominaron las lesiones en el miembro inferior izquierdo
y fueron más frecuentes en el fémur (Caso 1) (Figura
7).
En nuestra institución, las
víctimas de trauma de guerra ingresan en el servicio de urgencia donde son
evaluados integralmente, se inicia un manejo antibiótico para cubrir bacterias
grampositivas y gramnegativas, ya que es evidente que la gran mayoría de los
microorganismos aislados en nuestra muestra son bacterias gramnegativas. El
manejo ortopédico se realiza preferentemente mediante fijación externa, esto se
corresponde con la tendencia global para el manejo de estas lesiones y de
pacientes politraumatizados.23,24
Como rutina, el paciente es llevado a cirugía para un rápido inventario de las
lesiones, al margen del tamaño de las heridas; todas son exploradas
minuciosamente; a continuación, se procede a un lavado quirúrgico y al
desbridamiento del tejido desvitalizado, teniendo en cuenta como criterios de
evaluación: el color, la contractibilidad muscular y el sangrado. Si ya se ha
fijado de la fractura mediante un tutor externo, se verifican su estabilidad y
posición para futuras intervenciones, por lo que, a menudo, requieren de una
reacomodación rápida. De preferencia se efectúa una fijación monolateral en las
fracturas diafisarias y una fijación transarticular cuando la lesión ósea es
metafisaria o articular, siempre con sistemas modulares (Caso 2) (Figura 8).
La idea de un control de daños
oportuno se basa en realizar una estabilización rápida para la posterior
evacuación desde el área de operaciones u hospitales de primer nivel que no
cuenten con los recursos y el personal adecuados, el control del sangrado, el
manejo del dolor, además de evitar el daño adicional a tejidos blandos y
estructuras neurovasculares por fragmentos óseos libres, similar a lo descrito
por algunos autores.24,25 Aunque,
en este estudio, no se realizó una correlación del trauma musculoesquelético
con el compromiso de otros sistemas, por lo general, al ser lesiones de alta
energía, se hallaron asociaciones con trauma craneal, torácico y abdominal. Se
ha descrito el uso de miniosteosíntesis con tornillos para estabilizar algunos
fragmentos, especialmente articulares;9 no
realizamos este procedimiento de rutina. Además, no se contempla el uso de
sistemas de osteosíntesis, como placas o sistemas endomedulares, hasta no
descartar cualquier proceso infeccioso mediante cultivos seriados de secreción,
tejidos blandos, hueso y hasta no contar con una cobertura adecuada de los
tejidos blandos circundantes.
El modelo de atención y manejo
que aplicamos es multidisciplinario y por etapas mediante la estabilización
temprana y rápida de la fractura con fijación externa por parte de ortopedia,
con el fin de controlar otras lesiones que amenacen la vida o hasta alcanzar
una estabilidad fisiológica; la infección se trata con lavados quirúrgicos y
antibióticos dirigidos a los aislamientos bacterianos, la sensibilidad
antibiótica determinada por medio de antibiogramas y conceptos de infectología.
Simultáneamente se realiza el manejo de los tejidos blandos mediante curaciones
y, cuando hay defectos de cobertura, se emplean la terapia asistida al vacío y
procedimientos más avanzados a cargo de cirugía plástica, pocas veces se
efectúa la conversión a placas o sistemas endomedulares debido a las
condiciones de los tejidos o las infecciones recidivantes en hueso y en tejidos
blandos, tiempo en el que algunas fracturas consolidan con el tutor externo o
son revisadas para reavivar el foco y aplicar injerto óseo sea autólogo, predominantemente
de cresta ilíaca o aloinjerto del banco de hueso para su posterior
consolidación.
Los tiempos de hospitalización
son prolongados, así como el seguimiento de los pacientes por consultorio
externo, los reingresos por urgencias, a menudo, se deben a complicaciones
infecciosas; en nuestra muestra y durante el seguimiento de todos los pacientes,
más del 70% reingresó por infección o dolor. Cuando se documentó un proceso
infeccioso, no fue posible determinar si este correspondía a la recidiva de la
infección inicial o a nuevas infecciones secundarias al tracto de los medios de
unión del fijador o a procedimientos quirúrgicos previos.
Durante el tratamiento y mientras
son militares activos, los pacientes disponen de centros para alojamiento y de
transporte a cargo de la fuerza a la que pertenecen. El seguimiento de los
pacientes con licencia o que han finalizado su servicio suele ser incompleto.
CONCLUSIONES
Las lesiones óseas de las
extremidades muy afectadas que se producen durante combates con diferentes
tipos de armas requieren un manejo terapéutico integral por etapas basado en la
fijación externa de acuerdo con los principios del control de daños.
El trauma de guerra continúa
representando una de las etiologías del politraumatismo en pacientes jóvenes de
nuestro país que, a su vez, sigue causando grandes consecuencias clínicas y
económicas, y afecta la calidad de vida a corto y largo plazo de los pacientes.
Las características y variables
documentadas en nuestro estudio hacen posible identificar probables campos de
acción para futuros estudios analíticos que nos permitan comparar poblaciones y
herramientas susceptibles de mejoras en el tratamiento y la prevención de las
complicaciones en pacientes con trauma de guerra.
1.
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ORCID de O. H. Calderón Uribe: https://orcid.org/0009-0009-7005-3259
ORCID de F. A. L. Balcero: https://orcid.org/0009-0004-5000-6387
ORCIDA de C. A. Satizabal Azuero: https://orcid.org/0009-0002-4752-1447
Recibido el 17-1-2023. Aceptado
luego de la evaluación el 5-7-2023 • Dr.
Darío S. Arcos Lucero • dariosan6@hotmail.com
• https://orcid.org/0009-0008-5433-3974
Cómo
citar este artículo: Calderón Uribe OH, Satizabal Azuero CA, Balcero FAL,
Arcos Lucero DS. Experiencia en el manejo del trauma de guerra con un enfoque
de control de daños en el hospital para pacientes con fracturas de fémur o
tibia. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2023;88(6):606-619. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.6.1705
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.6.1705
Fecha de
publicación: Diciembre, 2023
Conflicto
de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2023,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este artículo está bajo una Licencia Creative Commons
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