PRESENTACIÓN DE CASOS
Reconstrucción de una seudoartrosis
congénita de radio mediante un trasplante de periostio vascularizado de tibia:
reporte de un caso
Pilar Saralegui,* Francisco Soldado**
*Unidad de Mano y Miembro Superior, Servicio de
Ortopedia y Traumatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, Argentina
**Unidad de Extremidad Superior Pediátrica y
Microcirugía, Servicio de Traumatología y Ortopedia Pediátrica HM Nens,
Hospital HM Nens, Barcelona, España
RESUMEN
La seudoartrosis congénita de radio es un
cuadro raro, comúnmente asociado a neurofibromatosis o displasia fibrosa.
Presentamos el primer caso de un colgajo de periostio vascularizado utilizado
para tratar la seudoartrosis congénita de radio. Se trata de un varón de 14
meses de edad con neurofibromatosis tipo 1, acortamiento severo del antebrazo y
desviación radial de la muñeca. La prono-supinación
estaba limitada (60°-80°). En las radiografías, se observó una seudoartrosis
del tercio distal del radio derecho. El tratamiento quirúrgico consistió en
desbridamiento, fijación ósea con una aguja de Kirschner y la colocación de un
colgajo de periostio vascularizado de tibia de la pierna contralateral
cubriendo el sitio seudoartrósico. A las 3 semanas de la operación, se observó
la formación de callo en la radiografía, con flexo-extensión completa de la
muñeca y prono-supinación de 90°-90°. A las 5 semanas,
reanudó sus actividades sin protección ortésica. El uso de periostio
vascularizado de tibia es una opción innovadora para tratar la seudoartrosis
congénita de radio, ya que la consolidación ósea y el retorno a las actividades
son rápidos, sin morbilidad asociada en el sitio donante.
Palabras clave:
Periostio vascularizado; seudoartrosis congénita; reconstrucción; colgajos;
neurofibromatosis.
Nivel de Evidencia: IV
Reconstruction of Congenital Pseudarthrosis of the Radius
Using a Vascularized Tibial Periosteum Transplant: A Case Report
ABSTRACT
Congenital pseudarthrosis of the radius is a
rare condition, commonly associated with neurofibromatosis or fibrous
dysplasia. We present the first reported case of using a vascularized
periosteal flap for the treatment of congenital pseudarthrosis of the radius.
The patient was a 14-month-old boy with neurofibromatosis type 1, presenting
with severe shortening of the forearm, radial deviation of the wrist, and
limitation of pronation-supination (60°-80°). Radiographs revealed
pseudarthrosis in the distal third of the right radius. Surgical treatment
involved debridement, bone fixation with a Kirschner wire, and placement of a
vascularized periosteal flap harvested from the contralateral tibia to cover
the pseudarthrosis site. Radiographic evidence of callus formation was observed
two weeks postoperatively, accompanied by full wrist flexion-extension and
improved pronation-supination (90°-90°). At five weeks, the patient resumed
activities without orthotic protection. The use of vascularized tibial periosteum
represents an innovative approach for treating congenital pseudarthrosis of the
radius, demonstrating rapid bone healing and early return to activity, with no
morbidity at the donor site.
Keywords:
Vascularized periosteum; congenital pseudarthrosis; reconstruction; flaps;
neurofibromatosis.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La
seudoartrosis congénita de radio es un cuadro muy raro, comúnmente asociado a
neurofibromatosis o displasia fibrosa.1,2
El proceso de reparación ósea local es defectuoso, tal como ocurre en la
seudoartrosis congénita de tibia. Esto probablemente se deba a la presencia de
un periostio anormal, que conduce a la formación de un hamartoma fibroso en el
sitio de seudoartrosis luego de una fractura en un hueso previamente
displásico.
Se han
descrito varias opciones terapéuticas, como el injerto óseo convencional, los
injertos óseos vascularizados, el acortamiento óseo y el antebrazo de un solo
hueso.3
Según la
bibliografía, el injerto de peroné vascularizado es el tratamiento preferido en
la actualidad para este trastorno específico.2-5
El uso de colgajos de periostio vascularizado para tratar las seudoartrosis
complejas en niños ha ganado popularidad recientemente6,7 y ha resultado muy efectivo, incluso en
escenarios muy desfavorables, como la seudoartrosis congénita de tibia.8,9
Presentamos
el primer caso de colgajo de periostio vascularizado para el tratamiento de una
seudoartrosis congénita de radio.
Caso Clínico
Varón de
14 meses de edad con neurofibromatosis tipo 1 asociada a acortamiento severo
del antebrazo y deformidad en desviación radial de la muñeca derecha (Figura 1). En el examen físico, se detectó una prono-supinación limitada (60º-80º) pasiva del antebrazo,
sin déficit de la flexo-extensión. En las radiografías, se observó una zona de
seudoartrosis atrófica con angulación del tercio distal del radio del ápex
cubital y volar.
La cirugía se realizó mediante un abordaje volar
longitudinal del antebrazo y consistió en el desbridamiento del sitio de
seudoartrosis, resección extensa del periostio radial nativo anómalo,
osteotomía diafisaria del tercio medio del radio para su realineación tanto en
el eje coronal como en el sagital y, por último, fijación ósea mediante una
aguja de Kirschner retrógrada de 2 mm (Figura 2).
Posteriormente
se obtuvo un colgajo de periostio vascularizado de tibia de la pierna
contralateral siguiendo los pasos descritos por Soldado y cols.8 (Figura 3).
Se colocó el colgajo cubriendo el radio desperiostizado, el sitio de
seudoartrosis y el sitio de la osteotomía dejando una isla cutánea para el
monitoreo posoperatorio del colgajo. Se realizó la anastomosis de los vasos
tibiales a los vasos radiales. No hubo complicaciones posoperatorias inmediatas
ni tardías.
En las
radiografías de control a las 3 semanas de la cirugía, se visualizó una sólida
formación de callo, definida como la presencia de puentes óseos en, al menos,
dos proyecciones (Figura 4). Para evaluar la
consolidación nos basamos en el Radiographic
Union Score for Radius, que es un método simple, estandarizado y descrito
para las fracturas del radio distal.10
Se observó un acortamiento del radio de 5 mm. Se prescribieron ejercicios
pasivos de antebrazo. Debido al brote de la COVID-19, la extracción de la aguja
de Kirschner se retrasó hasta los 6 meses de la cirugía.
En el
último control, el paciente tenía una supinación del antebrazo de 90º, una
pronación de 90º y una flexo-extensión completa de la muñeca. El niño reanudó
todas sus actividades diarias y escolares sin protección ortésica.
DISCUSIÓN
Se han
descrito varias técnicas quirúrgicas como opciones de tratamiento para la
seudoartrosis congénita de radio. No se recomienda el injerto óseo estándar
debido a su alta tasa de fracaso.11
El procedimiento de antebrazo de un solo hueso, rara vez, se indica para tratar
esta afección. Este es un procedimiento más simple en comparación con las
opciones microquirúrgicas, pero algunas de las complicaciones reportadas son
que sacrifica la rotación del antebrazo y podría estar asociado con problemas
de seudoartrosis,12 ya que
todavía hay hueso anormal en el sitio de unión.
Se han
propuesto procedimientos biológicos para aumentar la tasa de consolidación. La
resección ósea y el injerto libre de peroné vascularizado han logrado
excelentes resultados en la seudoartrosis congénita de antebrazo.13,14 Allieu fue el primero en utilizar la
técnica de peroné vascularizado en 1981.4
Este autor recomienda un tratamiento precoz con el fin de beneficiarse del
potencial de crecimiento y la capacidad de remodelación presente en la edad pediátrica.13 El paciente más joven sometido a esta técnica
tenía 1 año.14
Según
Barrera-Ochoa y cols., el uso de colgajos de periostio vascularizado para
tratar las seudoartrosis óseas complejas ha ganado popularidad en los últimos
años para una gran variedad de situaciones clínicas.6,15-18
Los
colgajos periósticos libres vascularizados, obtenidos del peroné o de la tibia,
se han utilizado para el tratamiento o la prevención de la seudoartrosis ósea
en niños, con excelentes resultados. Se ha comunicado que el colgajo de
periostio vascularizado de tibia, basado en los vasos tibiales anteriores,
requiere una técnica de recolección más fácil y tiene una capacidad osteogénica
mayor que el colgajo perióstico vascularizado de peroné.8,9,19 Con esta técnica realizamos el primer
colgajo de periostio vascularizado en una seudoartrosis congénita de antebrazo
y obtuvimos una rápida consolidación.
La
ventaja de usar un colgajo de periostio vascularizado de tibia en lugar de uno
de peroné es que se podrían evitar las posibles complicaciones del sitio
donante después de la extracción del peroné, que no son despreciables.20 Hasta la fecha, no se ha informado
morbilidad local después de un colgajo de periostio vascularizado de tibia.
Otra ventaja es el retorno temprano del niño a sus actividades de la vida
diaria, ya que produce una rápida consolidación. De hecho, a nuestro paciente
se le permitió la movilidad a las 3 semanas de la
cirugía.
Como gran
limitación de nuestro estudio, podemos mencionar que es un reporte de un caso
con un seguimiento a corto plazo. Creemos que sería muy útil realizar un nuevo
estudio con casos adicionales tratados con esta técnica y en comparación con el
colgajo de periostio vascularizado de peroné, así como con un seguimiento más
prolongado.
CONCLUSIONES
El
colgajo de periostio vascularizado de tibia fue extremadamente efectivo y
rápido para lograr la consolidación en un paciente con seudoartrosis congénita
de radio. Con esta técnica novedosa, se logró una reconstrucción exitosa.
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