INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Profilaxis antibiótica extendida para
pacientes sometidos a una artroplastia de cadera primaria: ¿disminuye el riesgo
de infecciones periprotésicas?
Julieta Zalba,
Emiliano Donnari, Daiana D. Poza Román, Abril M. Paschetta Arrue, Julieta M.
Pirola, Ezequiel C. Alvez, Juan Pedro Di Fazio Sale, Bruno Tellarini, Juan
Pedro Pesci
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Hospital Municipal de Agudos “Dr. Leónidas
Lucero”, Bahía Blanca, Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: La prevalencia
de infecciones periprotésicas luego de una artroplastia total de cadera
primaria es aproximadamente del 2%. El objetivo de este estudio fue determinar
si existen diferencias estadísticamente significativas entre la tasa de
infecciones periprotésicas agudas ante una profilaxis antibiótica extendida (7
días) y una profilaxis antibiótica estándar (24 h). Materiales y Métodos: Se
realizó un estudio clínico prospectivo, entre julio de 2021 y mayo de 2022, que
incluyó a 28 adultos con fractura de cadera sometidos a una artroplastia
primaria que recibieron profilaxis antibiótica con cefalosporinas de primera
generación durante 7 días a quienes se comparó con 95 adultos con fracturas de
cadera con una artroplastia primaria y profilaxis antibiótica de 24 h, extraídos
de una base de datos secundaria del registro del hospital. Resultados: La tasa de infecciones periprotésicas agudas fue del 10,71%
en el grupo con profilaxis extendida y del 17,89% en quienes recibieron
profilaxis estándar, sin diferencias estadísticamente significativas (p =
0,36). Conclusiones: Si bien,
según la bibliografía disponible, la prolongación de la profilaxis antibiótica
puede ser una medida simple, segura y rentable para contrarrestar los factores
no modificables del paciente y así reducir las infecciones periprotésicas; en
este estudio, no se demostró que la profilaxis antibiótica extendida disminuya
la tasa de infecciones periprotésicas agudas a los 30 días en pacientes con
artroplastias de cadera primarias.
Palabras clave:
Infecciones periprotésicas; artroplastia de cadera primaria; profilaxis
antibiótica extendida; profilaxis antibiótica estándar.
Nivel de Evidencia: II
Extended Oral Antibiotic Prophylaxis in Primary Hip
Arthroplasty: Does it Decrease Periprosthetic Joint
Infections?
ABSTRACT
Introduction: The
prevalence of periprosthetic infections (PPIs) after primary total hip
arthroplasty (THA) is approximately 2%. The objective of this study is to
determine if there are statistically significant differences between the
proportion of acute PPIs with extended oral antibiotic prophylaxis (7 days) vs
standard oral antibiotic prophylaxis (24 hours). Materials and Methods: A prospective clinical trial was conducted between July
2021 and May 2022. A total of 28 adult patients with hip fracture underwent a
primary arthroplasty and received extended oral antibiotic (EOA) prophylaxis
for 7 days with first-generation cephalosporins. They were compared to a
secondary database of the hospital registry, which included a total of 95 adult
patients with hip fractures who underwent primary arthroplasty and received a
standard oral antibiotic (SOA) prophylaxis for 24 hs. Results: In the EOA group, the rate of acute PPI was 10.71%, while
in the SOA group it was 17.89%. When comparing the rate in both groups, no
statistically significant differences were found (p=0.36). Conclusions: Although the available literature suggests that extended
antibiotic prophylaxis can be a simple, safe, and cost-effective measure to
counteract the patient’s non-modifiable factors and thus reduce periprosthetic
infections, our study found no evidence that it reduces the proportion of acute
PPI at 30 days in primary hip arthroplasties.
Keywords:
Periprosthetic joint infections; primary hip arthroplasty; extended oral
antibiotic prophylaxis; standard oral antibiotic prophylaxis.
Level of Evidence: II
INTRODUCCIÓN
Las infecciones periprotésicas
(IPP) suelen ser devastadoras y representan un problema de salud pública de
gran magnitud. Se estima que su prevalencia luego de una artroplastia total de
cadera primaria (ACP) es de aproximadamente el 2%.1
No existe una definición
consensuada de IPP en el mundo, ya que no se dispone de una única prueba
diagnóstica de referencia. Se trata de un concepto en desarrollo que
evolucionará a medida que se actualiza la evidencia científica.2 En 2018, en el Second International Consensus on Periprosthetic Joint Infection,
realizado en Filadelfia, se establecieron criterios mayores y menores para el
diagnóstico (Tabla 1).3
Se ha señalado que los antibióticos
posoperatorios y la duración del tratamiento son factores críticos al hablar de
IPP. Durante las primeras 2 h posteriores a la cirugía, los mecanismos de
defensa del huésped disminuyen la carga bacteriana general y, en las siguientes
4 h, esta permanece constante, ya que las defensas del huésped eliminan las
bacterias al mismo ritmo que estas se replican. Las primeras 6 h se conocen
como el “período dorado”, después de las cuales, las bacterias se multiplican
exponencialmente. Los antibióticos posoperatorios disminuyen, de manera
efectiva, la carga bacteriana y extienden este “período dorado”.1
La hipótesis de este estudio
prospectivo fue que la administración de antibióticos durante 7 días después de
la cirugía prolonga aún más este período dorado y que las diferencias en la
tasa de IPP agudas son estadísticamente significativas cuando se la compara con
la administración de antibióticos por 24 h en el posoperatorio.
El objetivo del estudio fue
determinar si existen diferencias estadísticamente significativas en la tasa de
IPP agudas entre la profilaxis antibiótica extendida (PAEx) y la profilaxis
antibiótica estándar (PAE).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio clínico
prospectivo entre julio de 2021 y mayo de 2022. Los criterios de inclusión
fueron: pacientes adultos con una artroplastia total o parcial de cadera
secundaria a una fractura lateral o medial, profilaxis antibiótica con
cefalosporinas de primera generación por vía intravenosa. Los criterios de
exclusión fueron: pacientes con artroplastia secundaria a coxartrosis,
artroplastia de revisión, artroplastia por resección, osteosíntesis en
fracturas de cadera, profilaxis con un antibiótico diferente de una
cefalosporina de primera generación, IPP subaguda o crónica, infección de otro
sitio concomitante (vías urinarias, aparato respiratorio, piel o tejidos
blandos), antibioticoterapia preoperatoria, falta de seguimiento posoperatorio
y óbitos antes de la cirugía.
Se incluyó a 28 pacientes adultos
con fractura de cadera que habían sido sometidos a una ACP y habían recibido
profilaxis con una cefalosporina de primera generación durante 7 días (grupo de
PAEx). Esta PAEx consistió en 1 g de una cefalosporina de primera generación
por vía intravenosa, cada 8 h, durante 7 días a pacientes que pesaban <80 kg
y 2 g para >80 kg. Cinco fracturas (17,86%) eran secundarias a fracturas
laterales de cadera y 23 (82,14%), secundarias a fracturas mediales de cadera (Figura 1).
Como comparación, se utilizó una
base de datos secundaria propia del Servicio que cuenta con los datos de todos
los pacientes operados desde 2011. El período analizado comprendió desde junio
de 2017 hasta junio de 2021. El registro contiene información del paciente, la
fecha de la cirugía, la estancia hospitalaria, las comorbilidades, la
supervivencia del implante, los resultados clínicos posoperatorios y las
complicaciones, inclusive las IPP. Todos los datos fueron corroborados por las
historias clínicas electrónicas del sistema operativo de la institución.
El segundo grupo (PAE) estaba
formado por 95 adultos con fractura de cadera sometidos a una ACP, a quienes se
les había administrado profilaxis con una cefalosporina de primera generación
por vía intravenosa, durante 24 h. Esta PAE consistía en 1 g de una
cefalosporina de primera generación, por vía intravenosa, cada 8 h, por 24 h a
pacientes con un peso <80 kg y 2 g para >80 kg. Dieciocho fracturas
(18,95%) eran secundarias a fracturas laterales de cadera y 77 (81,05%),
secundarias a fracturas mediales de cadera (Figura
2).
En ambos grupos, se habían
utilizado cefalosporinas de primera generación, porque son el antibiótico de
preferencia en la Argentina para la profilaxis antibiótica en toda cirugía
traumatológica.4
La definición de IPP se conformó
teniendo en cuenta los criterios mencionados en el Second International Consensus on Periprosthetic Joint Infection de
2018.3 Dichos criterios se
ajustaron al recurso hospitalario del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Municipal de Agudos “Dr.
Leónidas Lucero”, y se definió como IPP aguda a la presencia y combinación de
uno o más de los siguientes signos o síntomas: secreción seropurulenta,
hematopurulenta o purulenta a través de la herida, dehiscencia de la herida,
signos de flogosis en la herida, dolor persistente, trayecto fistuloso a nivel
de la herida, aumento de parámetros inflamatorios séricos (glóbulos blancos
>12000/µl, velocidad de sedimentación globular >10 mm,
proteína C reactiva >10 mg/l), temperatura ≥37,5 ºC.
Dos tercios de las IPP agudas
ocurren durante la inoculación de microorganismos en el transcurso del acto
quirúrgico. Según su virulencia, pueden ser agudas (dentro de las primeras 4
semanas), subagudas (dentro de los 2 o 3 meses) o crónicas (entre los 3 meses y
los 3 años).1 En nuestra serie,
solo se analizaron las IPP agudas, aquellas que ocurren dentro de los primeros
30 días del posoperatorio.
La mayoría de los cirujanos e
instituciones han adoptado iniciativas clave de prevención, actuando sobre los
factores de riesgo de IPP, entre los que se incluyen: factores no modificables, como ASA >3,
obesidad, tabaquismo, diabetes, exposición a glucocorticoides, enfermedad renal
crónica, cáncer, artritis reumatoide; y factores modificables, como duración de la cirugía >3 h y no recibir
profilaxis antibiótica sistémica.1,2
Teniendo en cuenta estos factores, en
ambos grupos, se consideraron las siguientes variables: edad, sexo, días de
internación, tipo de fractura (medial o lateral), tipo de artroplastia primaria
(parcial o total), duración de la profilaxis antibiótica administrada (24 h o 7
días), IPP aguda (sí o no), comorbilidades (sí o no) y tipo de comorbilidades (hipertensión
arterial, diabetes, tabaquismo, eventos cardiovasculares, enfermedad
psiquiátrica, enfermedad neurológica, enfermedad reumática, enfermedad
oncológica y enfermedad hematológica).
Se analizó si existían
diferencias estadísticamente significativas en la tasa de pacientes que sufrían
IPP agudas según si habían recibido una PAEx o una PAE. A su vez, se evaluó si
existe una asociación entre las variables co-morbilidad del paciente (sí o no)
y la presencia de IPP (sí o no) en la ACP.
En todos los casos, se consideró
como significativo un valor p <0,05. Para el procesamiento de los datos se
utilizaron los programas SPSS versión 19 y Epidat 4.2.
RESULTADOS
La muestra del estudio estaba
compuesta por 28 pacientes en el grupo de PAEx (por 7 días) y 95 pacientes en
el grupo de PAE (por 24 h) que habían sido sometidos a una ACP.
La edad promedio del grupo de
PAEx era de 79.11 años (Figura 3), el 10,71%
eran hombres y el 89,29%, mujeres. La internación promedio duró 10.14 días (Figura 4).
En este grupo, el 82,14% de las
fracturas eran mediales y al 75% de los pacientes se les había realizado una
artroplastia de cadera. Un 89,29% tenía comorbilidades y las más prevalentes
eran hipertensión arterial (64,29%), eventos cardiovasculares (28,57%) y diabetes
y enfermedades neurológicas (14,29%). El promedio de pacientes infectados en
este grupo fue del 10,71% (Tablas 2 y 3).
La edad
promedio del grupo de PAE era de 79.22 años (Figura
5), el 16,8% eran hombres y el 83,16%, mujeres. El tiempo promedio de
internación fue de 13.21 días (Figura 6). El
81,05% de las fracturas eran mediales y al 78,95% de los pacientes se les había
realizado una artroplastia de cadera. El 83,16% tenía comorbilidades y las más
prevalentes eran hipertensión arterial (50,53%), eventos cardiovasculares (21%)
y enfermedades neurológicas (21%). El promedio de pacientes infectados en este
grupo fue del 17,89% (Tablas 2 y 3).
La edad y el sexo de los
pacientes de ambos grupos fueron comparables (edad promedio, p = 0,96 y sexo p
= 0,43). Al analizar la tasa de IPP
entre ambos grupos, no se obtuvieron diferencias estadísticamente
significativas (p = 0,36) (Tabla 4).
Cuando se ajustaron los
resultados a los pacientes con comorbilidades, se obtuvo un total de 22 casos
en el grupo de PAEx y 79 casos en el grupo de PAE, la tasa de IPP fue de tres
(13,6%) y 16 (20,2%) casos, respectivamente, sin significancia estadística (p =
0,4) (Tabla 4).
Respecto a la estancia
hospitalaria, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas. Los
pacientes del grupo de PAEx estuvieron internados menos días que los del otro
grupo (p = 0,005) (Tabla 4).
DISCUSIÓN
La PAE hoy aceptada consiste en
administrar el antibiótico dentro de la hora anterior a la cirugía. La
Organización Mundial de la Salud y los Centers
for Disease Control and Prevention recomiendan no administrar un
antibiótico profiláctico luego del cierre de la herida. Sin embargo, en 2018,
el Second International Consensus on
Periprosthetic Joint Infection y la American
Association of Orthopedic Surgery se mostraron en desacuerdo con esta conducta. Aconsejaron continuar la
profilaxis antibiótica intravenosa por 24 h después de la artroplastia, tal
como en el grupo de PAE de esta serie.3-5
En los últimos tiempos, han
crecido las investigaciones sobre el uso de la PAEx luego de una artroplastia
de cadera, especialmente en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar una
IPP, como en nuestro estudio.1,3,5-8
En esta serie, no se hallaron
diferencias estadísticamente significativas al administrar la profilaxis antibiótica
durante 7 días comparada con la PAE (p = 0,36). Branch-Elliman y cols.
obtuvieron resultados similares, y concluyeron en que prolongar su duración no
se asoció con una reducción en las infecciones del sitio quirúrgico.9 Asimismo, Kheir y cols. no hallaron
diferencias estadísticamente significativas en la disminución de la tasa de IPP
en el grupo de PAE comparado con el grupo de PAEx y factores de riesgo.1 Bukowski y cols. evaluaron si la PAEx en
pacientes sometidos a una revisión aséptica de cadera disminuye el riesgo de
IPP, y tampoco hallaron diferencias estadísticamente significativas.10
En un estudio de Garabano y
cols., se comunica una tasa de IPP del 7,27% en la ACP. Las tasas fueron
ligeramente superiores en ambos grupos, tanto para la PAEx como para la PAE
(17,89% y 10,71%, respectivamente).4
Según Inabathula y cols., la PAEx posoperatoria da como resultado una reducción
estadística y clínicamente significativa en la tasa de infección en pacientes
seleccionados con alto riesgo de infección a los 90 días de una ACP. Sobre esta
base, se podría inferir que, de haberse prolongado el seguimiento de los
pacientes de nuestro estudio, los resultados podrían ser similares. Además, el
estudio comparó el impacto de la profilaxis antibiótica en pacientes sometidos
a una ACP y múltiples factores de riesgo, y se observó que los pacientes que no
habían recibido PAEx por 7 días tenían una predisposición cuatro veces mayor a
sufrir una IPP. Por el contrario, en nuestra serie, al ajus
tar el riesgo por comorbilidades,
no hubo diferencias estadísticamente significativas.11
Respecto a la estancia
hospitalaria, los pacientes permanecieron internados un promedio de 13 días en
el grupo de PAE y 10 días en el grupo de PAEx, cifras similares a las
publicadas por Garabano y cols. (media de 10 días), período significativamente
menor en el grupo de PAEx.4
Una limitación de nuestro estudio
es la dificultad para incluir algunas variables consideradas factores de riesgo
para IPP, como estado nutricional, alcoholismo, consumo crónico de corticoides,
colonización por S. aureus resistente
a meticilina, pues se utilizaron fuentes de datos secundarias.1 Respecto al tamaño de la muestra, se
podría considerar que si se aumentara el número de pacientes en el grupo de
PAEx podrían obtenerse diferencias estadísticamente significativas respecto a
las IPP, si lo comparamos con el grupo de PAE.
Según los estudios publicados, la
prolongación de la profilaxis antibiótica puede ser una medida simple, segura y
rentable para contrarrestar los factores no modificables del paciente y así
reducir las IPP, pero, en este estudio, no se hallaron diferencias
estadísticamente significativas a los 30 días de la cirugía. Esto pone en
evidencia la necesidad de llevar a cabo más investigaciones que respalden la
hipótesis planteada.
En resumen, la definición de IPP
sigue siendo un punto de discusión, sujeta a recursos hospitalarios y
protocolos de cada institución, coincidiendo con el dinamismo diagnóstico
planteado por la bibliografía.
En este estudio, no se demuestra
que la PAEx disminuya la tasa de IPP agudas a los 30 días en pacientes con ACP
secundarias a fracturas del tercio proximal del fémur. Teniendo en cuenta que
la profilaxis antibiótica constituye un factor fundamental en la prevención de
dichas infecciones, se debería continuar el estudio de esta medida, ya que se
demostró que, en pacientes seleccionados, es eficaz para disminuir las IPP a
los 90 días y al año de la cirugía.
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https://doi.org/10.2106/JBJS.17.01485
ORCID de E. Donnari: https://orcid.org/0009-0003-2676-6936
ORCID de E. C. Alvez: https://orcid.org/0009-0000-2259-9577
ORCID de D. D. Poza Román: https://orcid.org/0000-0003-2351-5341
ORCID de J. P. Di Fazio Sale: https://orcid.org/0009-0004-4336-5701
ORCID de A. M. Paschetta Arrue: https://orcid.org/0009-0003-5872-4634
ORCID de B. Tellarini: https://orcid.org/0009-0007-6353-7728
ORCID de J. M. Pirola: https://orcid.org/0009-0000-9708-1318
ORCID de J. P. Pesci: https://orcid.org/0009-0007-0927-6037
Recibido el 6-5-2023. Aceptado luego de la evaluación el
11-7-2023 • Dra. Julieta Zalba • julietazalba@hotmail.com • https://orcid.org/0000-0002-5856-0129
Cómo citar este artículo: Zalba J, Donnari E, Poza Román DD,
Paschetta Arrue AM, Pirola JM, Alvez EC, Di Fazio Sale JP, Tellarini B, Pesci
JP. Profilaxis antibiótica extendida para pacientes sometidos a una
artroplastia de cadera primaria: ¿disminuye el riesgo de infecciones
periprotésicas? Rev Asoc Argent Ortop
Traumatol 2023;88(5):527-538. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.5.1756
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.5.1756
Fecha de
publicación: Octubre, 2023
Conflicto
de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2023,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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