PRESENTACIÓN DE CASOS
Trauma no accidental de columna
toracolumbar en un niño de 10 meses
Claudio A. Fernández,* María Emilia Moreiro,**
María Gabriela Miranda,** Nicolás Romano Yalour#
*Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional
de La Plata, Buenos Aires, Argentina
**Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital de
Niños “Sor María Ludovica”, La Plata, Buenos Aires, Argentina
#Perito Oficial, Asesoría Pericial de La Plata,
Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Presentamos el caso de un niño de 10 meses
con fractura-subluxación inveterada de la columna toracolumbar, sin daño
neurológico, a causa de un trauma no accidental por mecanismo desconocido. Para
evaluar la estabilidad espinal se utilizó el sistema de clasificación de la
gravedad de las lesiones toracolumbares de Vaccaro. Se realizó una
osteosíntesis pedicular segmentaria. Se analizó y comparó el caso presentado
con otros publicados. Se actualizaron los datos registrados por Unicef sobre
violencia infantil en la República Argentina, no sin antes definir claramente
el tema, el marco legal y realizar una sucinta reseña histórica.
Palabras clave: Niños;
trauma no accidental; columna toracolumbar.
Nivel de Evidencia: IV
Non-accidental Trauma to the
Thoracolumbar Spine in a 10-monthold Child
ABSTRACT
We present the case of a 10-month-old boy with a chronic thoracolumbar
spine fracture-subluxation without neurological damage caused by an unknown
mechanism of non-accidental trauma. To assess stability, we used the scoring
system for thoracolumbar injuries according to Vaccaro et al. We performed a
segmental pedicle osteosynthesis. We analyzed and compared our case with others
in the available literature. We updated UNICEF data on child violence in
Argentina, but not before clearly defining the subject, and the legal
framework, and providing a brief historical review.
Keywords: Children;
non-accidental trauma; thoracolumbar spine.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
El maltrato infantil es una
problemática sociocultural harto compleja que atañe a diversos grupos sociales,
culturas y etnias en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud,
comprende cualquier forma de abuso o desatención que afecte a un menor de 18
años. Incluye lesiones físicas, daño afectivo, abuso sexual, negligencia y
explotación comercial o de otra índole que menoscabe o pudiera perjudicar la
salud, el desarrollo o la dignidad del menor o hacer peligrar su supervivencia
en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder.1 En otras palabras, una clara violación de
los derechos humanos. Una forma más sutil y compleja lo constituye el síndrome
de Münchausen o trastorno facticio por poderes, es decir, simulado ex profeso por
terceros.2 El común denominador
de esta violencia es la asimetría entre quien ejerce el poder y la víctima. En
los últimos años, la denominación maltrato infantil ha sido reemplazada por el
eufemismo lesiones no accidentales (LNA).
La violencia sufrida en la
infancia existe desde tiempos inmemoriales. Los niños arrojados al Río Nilo en
el Antiguo Egipto como tributo a la fertilidad de la tierra; los ofrendados a
los brazos candentes de Moloc (Levítico 18:2, Reina-Valera 1960); la matanza de
los Inocentes ordenada por Herodes El Grande (Mateo 2:16-18, Reina-Valera
1960); el cinturón de seda utilizado por algunos sultanes y visires en el
Imperio Otomano para ahorcar sin efusión de sangre, según la interdicción de
Mahoma, a menores con derecho sucesorio; en Grecia, el sometimiento sexual
ejercido por los maestros en perjuicio de los efebos; el sacrificio de niños en
las sociedades prehispánicas ejecutado por los sacerdotes Mexicas en
Tenochtitlán y los Mayas en Chichén Itzá; la muerte y enterramiento de infantes
provenientes de la realeza Inca o capacocha
(en lengua quechua, obligación real).3
En la Edad Moderna y particularmente en la Contemporánea, los ejemplos abundan,
notoriamente luego de la Revolución Industrial y el hacinamiento en las grandes
ciudades, la génesis del proletariado, la imposición del biopoder y la
explotación laboral infantil. En los Estados Unidos, el interés público por el
abuso infantil comenzó con el caso Mary Ellen Wilson, una niña violentada
quien, a falta de legislación ad hoc,
tuvo que ser defendida por la Sociedad Protectora contra la Crueldad hacia los
Animales. Muchos secretos ocultos de la sociedad europea disciplinaria de los
siglos XIX y XX fueron develados por el psicoanálisis de Sigmund Freud.
En 1989, la Convención de los
Derechos del Niño reconoció a todas las personas menores de 18 años como
sujetos de pleno derecho. Esto incluye la protección de toda forma de violencia
o trato negligente. Nuestro país ratificó la citada Convención con rango
constitucional en 1990 y 1994, año último de sanción de la Ley Nacional de
Protección contra la Violencia Familiar N.° 24.417, taxativa en cuanto a la obligación de denuncia por parte del
personal sanitario, tanto en el ámbito estatal como privado. En 2005, se aprobó
la Ley Nacional N.° 26.061 de Protección Integral de los Derechos de las Niñas,
Niños y Adolescentes (NNyA).
Unicef junto con el Ministerio de
Justicia y Derechos Humanos de la Nación publicó los datos de denuncias de
violencia padecidas por NNyA en el período octubre 2021-septiembre 2022. Sobre
un total de 9970 casos, 6770 (45%) ocurrieron en el entorno familiar; en el 90%
de la casuística, los agresores fueron, por orden decreciente, el padre, la
madre o el padrastro. El 63% de las denuncias provinieron del Área
Metropolitana de Buenos Aires. La violencia camuflada como cultura disciplinadora hogareña es muy significativa entre las
edades de dos a cuatro años (72,9%). Siete de cada 10 niños padecen estos
métodos en la Argentina.4 Como un
oxímoron, el 95% de los adultos encuestados refiere rechazar los castigos
corporales, ¡pero más del 70% los ejecutan!4
Con el advenimiento de la pubertad es notorio el incremento de los abusos
sexuales y psicológicos en niñas. Los tipos de violencia suelen estar
interrelacionados. Las LNA constituyeron el 33% del total.4 Según la base de datos REUNA (Registro
Estadístico Unificado de Niñez y Adolescencia) de la provincia de Buenos Aires,
sobre 5341 denuncias de violencia en 2010, al maltrato físico le correspondió
el 43,7%, electivamente en niños, en tanto que el abuso sexual ocurrió
preferentemente en niñas.5 En
ambas bases de datos, no está detallada la prevalencia de las lesiones por
áreas anatómicas o discriminación topográfica.
Según la bibliografía, la
prevalencia de traumatismo espinal en la infancia es del 2%. Sus causas, por
orden de frecuencia, son: accidentes de tránsito, lesiones de alta energía en
el deporte y LNA. Se han publicado unos 50 casos de fracturas toracolumbares
pediátricas, el 38% de ellas atribuidas a LNA en menores de dos años.6,7 Lamentablemente, la omisión o el
diagnóstico tardío afectan a más de un tercio de las víctimas. En este sentido,
se han comunicado fracturas de huesos largos en un 77% y traumatismo
craneoencefálico en el 50% de los casos.2,8
El propósito de esta
investigación es presentar a un niño de 10 meses con una LNA de la columna
toracolumbar, en el contexto de la problemática social detallada. Se describe
la anatomopatología traumática de la región, se analiza y discute la
terapéutica comparada con publicaciones disponibles de la especialidad. Estudio
observacional, retrospectivo.
CASO CLÍNICO
Los abuelos paternos de un niño
de 10 meses consultaron en diciembre de 2015, porque habían observado un bulto
en la región toracolumbar de su nieto, un niño prematuro de una madre primípara
de 19 años; edad gestacional de 28 semanas, nacido por cesárea por amenaza de
parto prematuro, APGAR 3/6 y peso al nacer 1125 g. Permaneció 75 días en una
unidad de terapia intensiva y recibió asistencia respiratoria mecánica durante
14 días. La madre sufrió un complejo cuadro psiquiátrico puerperal que derivó
en una conducta agresiva hacia las personas de su entorno. Los abuelos
sospechan que su nieto ha sido zamarreado, jamás notaron estigmas externos,
como hematomas u otras lesiones de superficie. Se trata de una familia de un
estrato sociocultural medio. Se realizó la denuncia correspondiente.
El examen general del niño fue
normal: pautas madurativas acordes a su edad, peso 7800 g, talla 68 cm. Se
observó una cifosis toracolumbar clínicamente estructurada con estatus
neurológico Frankel E. No se detectaron otras afectaciones del aparato locomotor
ni lesiones extraesqueléticas, ni patología congénita (Figura
1).
En las radiografías, se constató
una subluxación de T12-L1, una fractura por flexión en L2, una cifosis de la
charnela toracolumbar de 25° y una inversión de la cifosis fisiológica o
lordosis torácica <20°, hallazgos estos últimos que precisarían el carácter
inveterado de la lesión (Figura 2).
La
resonancia magnética no aportó datos de interés y la tomografía computarizada
fue indispensable para comprobar una denudación facetaria de T12-L1-L2
izquierda y para detallar los aspectos anatómicos de los pedículos (Figura 3).
En concreto, se trata de un niño
con una secuela de una LNA de la columna toracolumbar por flexodistracción. La
estabilidad espinal fue evaluada por el sistema de clasificación de Vaccaro
validado para la población pediátrica por Daniels y cols., y Savage y cols., y
cuya sumatoria determinó inestabilidad (Tabla).9-11 Por lo tanto, se realizó una
osteosíntesis desde T12 hasta L2 con tornillos pediculares poliaxiales de
titanio, de 3,5 mm de diámetro por 14 mm de longitud y barras de 4 mm de
diámetro. La colocación se controló por palpación intraósea e intensificador de
imágenes en planos coronal-sagital-oblicuos. Se adicionó un injerto autólogo
ilíaco (Figura 4).
Un médico neurofisiólogo realizó
el monitoreo neurológico multimodal. La evolución posoperatoria inmediata y
diferida fue satisfactoria. Debido a la personalidad inquieta del niño se
indicó un corsé termoplástico diurno por un año. El seguimiento actual es de
siete años y el estado neurológico del niño es normal (Figura
5).
DISCUSIÓN
Los mecanismos cinéticos
etiológicos frecuentes de las LNA de la columna toracolumbar en la infancia son
la flexión y la flexodistracción debidos (tal vez) a la génesis del trauma por
zamarreo o eyección del niño a distancia. Los casos publicados de LNA por
hiperextensión son exiguos. Muchas características anatómicas de las lesiones
se explican por el mayor componente viscoelástico de los tejidos y, con ello,
la mayor capacidad para disipar energía. La médula espinal, carente de esta
propiedad, corre un alto riesgo de daño intrínseco.
Algunas investigaciones post mortem describen la penetración de
condrocitos y sustancia fundamental epifisofisaria en el estroma óseo del soma
resultante de fuerzas compresivas, en tanto que la adición de un vector de
flexodistracción es causa de dilaceración y hemorragias del complejo capsuloligamentario
posterior y una variedad de epifisiólisis del cuerpo vertebral similares a las
descritas por Salter-Harris para huesos largos.12,13
El cuadro de SCIWORA (Spinal Cord Injury
Without Radiologic Abnormality) es excepcional en la columna toracolumbar.14
Además del daño neurológico,
estas lesiones pueden asociarse a quilo o hemotórax, hematoma retroperitoneal,
dilaceración de la arteria mesentérica superior o de la aorta, lesiones del
páncreas, bazo o hígado, entre otras.6,10
En una investigación prospectiva de una cohorte de 50 niños con fracturas
toracolumbares con indemnidad neurológica, se detectó que el 58% refería una
sensación de ahogo por dificultad respiratoria, independientemente del hallazgo
radiográfico, aunque en todos, la resonancia magnética fue muy elocuente para
detectar la lesión y con una altísima sensibilidad estadística.15 Un tercio de las lesiones traumáticas
espinales suele coexistir con otras en segmentos adyacentes o alejados. Es muy
significativa la asociación o el antecedente de traumatismo craneo-encefálico;
por lo tanto, resulta de vital importancia, en niños pequeños, medir las
suturas sagitales y coronales por tomografía computarizada comparadas con las
estandarizadas disponibles en la bibliografía; todo aumento es altamente predictivo
de LNA.16
La evaluación completa del niño
según el protocolo institucional, la internación y la denuncia de la sospecha
al comité específico resultan fundamentales.
En cuanto al tratamiento, el
denominador común en la bibliografía es la falta de consenso. Sieradzki y cols.
obtuvieron un resultado excelente con reducción y yeso en hiperextensión en un
niño de 14 meses sin daño neurológico.17
Otros autores no recomiendan el tratamiento ortopédico si la cifosis es
>20°, ya que el severo daño ligamentario condicionaría la reproducción de la
deformidad.18 Otras publicaciones
refieren una reducción quirúrgica como único gesto o con la adición de alambre
sublaminar.6 Bode y cols.
realizaron una osteosíntesis pedicular en un niño de 8 meses y basaron esa
indicación en la mayor estabilidad de los tornillos comparados con los ganchos.19 Desde el punto de vista anatómico, es
absolutamente posible el uso de tornillos pediculares y cuentan con el aval
científico en niños pequeños.20,21
Recientemente, Thornley y cols. realizaron una fijación con tornillos
pediculares en una lesión de máxima inestabilidad por flexorrotación en un niño
de 2 años con compromiso neurológico e insuficiencia respiratoria debida a un
quilotórax masivo. La evolución fue excelente; a los 18 meses de seguimiento,
cuando consideraron que la lesión estaba cicatrizada, retiraron el implante.6 Atravesar la sincondrosis neurocentral en
niños pequeños podría, teóricamente, inducir una deformidad, un canal neural
estrecho o alterar el crecimiento del cuerpo vertebral o de los pedículos; sin
embargo, varias publicaciones con rigor científico han refutado este concepto.23-25 Aunque algunas investigaciones en
animales lo han sugerido, otras han rechazado esas hipótesis.23 En otras palabras, no hay aval académico
concreto que justifique el retiro de la osteosíntesis.
A nuestro paciente se le tomaron
mediciones por radiografía y resonancia magnética del canal neural y del tamaño
de los pedículos instrumentados, las cuales fueron comparadas con datos
publicados, y no se hallaron efectos anómalos.21,22,25
El ideal de una elección
terapéutica es la sustentación en la medicina basada en la evidencia
científica. Nuestra indicación se fundamentó en el análisis de la lesión según
el TLICS (Thoracolumbar Injury
Classification System) que tiene en cuenta los siguientes ítems: morfología
o tipo de lesión, apariencia del complejo ligamentario posterior y estado neurológico.9-11
Un valor equivalente o superior a 4 implica inestabilidad y, en consecuencia,
la necesidad de una fijación. Nuestro paciente tenía un puntaje de 6. También
consideramos las recomendaciones ya referidas de Arkader y cols.
En conclusión, las LNA pueden
involucrar el raquis de manera electiva, incluir otros huesos u órganos y
asociarse con violencia psicológica o sexual. La sensación de ahogo al respirar
es predictiva de lesión toracolumbar, aun con indemnidad neurológica. Considerar
las potenciales asociaciones, ya que algunas implican riesgo inminente de
óbito. La osteosíntesis pedicular en niños pequeños es factible y segura; no
está demostrado un efecto perjudicial sobre el crecimiento. El TLICS es útil
para el análisis y la indicación terapéutica. Además del problema
traumatológico, el médico se verá inmerso en una tragedia social, su deber
ineludible es la denuncia y la protección del niño.
La civilización anhela ser
sinónimo de evolución, la humanidad actual coexiste con una maravillosa
revolución tecnológico-científica, pero el drama abyecto del maltrato infantil
perdura, así como sus potenciales secuelas nocivas: déficit cognitivo, enfermedades
psiquiátricas, alteraciones endocrinas y propensión al consumo de drogas en la
adolescencia, delincuencia y perpetuación de la espiral violenta.
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ORCID de M. E. Moreiro: https://orcid.org/0009-0000-5590-9738
ORCID de N. Romano Yalour: https://orcid.org/0000-0002-9848-3092
ORCID de M. G. Miranda: https://orcid.org/0000-0003-4949-9407
Recibido el 23-5-2023. Aceptado
luego de la evaluación el 9-8-2023 • Dr.
Claudio A. Fernández • claudioalfredofernandez619@gmail.com • https://orcid.org/0000-0003-2350-3885
Cómo
citar este artículo: Fernández CA, Moreiro ME, Miranda MG, Romano Yalour N.
Trauma no accidental de columna toracolumbar en un niño de 10 meses. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2023;88(6):681-688. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.6.1767
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2023.88.6.1767
Fecha de
publicación: Diciembre, 2023
Conflicto
de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
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