PRESENTACIÓN DE CASOS
Fractura de tibia como complicación
del uso de un dispositivo de fijación elástica en la sindesmosis
Marcelo Rio, Patricio
Salonia, Duilio Gabas, Guillermo Gotter, Fernando Barrera Oro, Enzo D. Sperone
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Clínica Zabala, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina
RESUMEN
La fijación elástica en las lesiones de la
sindesmosis es un procedimiento que se realiza ampliamente y brinda buenos
resultados. Presentamos un caso de una fractura de tibia como complicación de
la fijación elástica de la sindesmosis, su tratamiento y una revisión
bibliográfica en la cual no hemos encontrado reportes sobre esta complicación.
Palabras clave: Fractura
de tobillo; fijación sindesmal elástica; fractura de tibia.
Nivel de Evidencia: IV
Tibial Fracture as a Complication
of the Use of an Elastic Fixation Device in the Syndesmosis
ABSTRACT
Elastic fixation in syndesmosis injuries is a widely performed procedure
with good outcomes. We report a case of a tibial fracture as a complication of
the elastic fixation of the syndesmosis, its treatment, and a literature
review, in which we have not found reports of this complication.
Keywords: Ankle
fracture; elastic syndesmotic fixation; tibial fracture.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de tobillo son lesiones frecuentes, la incidencia
comunicada es de 180 casos cada 100.000 personas por año.1 En el 23% de las fracturas de tobillo, se
detecta una lesión de la articulación tibioperonea inferior (sindesmosis),2 que requiere estabilización quirúrgica
para obtener buenos resultados.3
La técnica y el implante para la fijación de la sindesmosis mediante fijación
elástica4 tienen algunas ventajas
sobre la fijación rígida con tornillos,5
aunque también se han publicado complicaciones asociadas al uso de estos
dispositivos, como lesiones neurovasculares,6
reacción a cuerpo extraño7 y
osteólisis8.
Presentamos el caso de una complicación asociada a la fijación elástica
de la sindesmosis, sobre la cual no hemos encontrado una descripción en la
bibliografía.
CASO CLÍNICO
Hombre de 60 años, obeso (índice de masa corporal 35), sin antecedentes
de relevancia. Había sufrido una caída desde su propia altura en su domicilio,
que le provocó tumefacción y dolor en el tobillo derecho, por lo que concurre
al Servicio de Urgencia donde se le tomaron radiografías de tobillo, de frente
y perfil. El diagnóstico fue luxofractura de tobillo. Se le realizó una
reducción, se le colocó una valva posterior de yeso y quedó hospitalizado. A
las 24 h, fue sometido a una reducción y osteosíntesis con tornillos
interfragmentarios y placa de neutralización en el peroné y fijación de la
sindesmosis con Endobutton® por fuera de la placa (Figura
1).
El paciente evolucionó favorablemente y, a las 48 h, fue dado de alta y
controlado por Consultorios Externos. Dos meses después de la cirugía, se le
indicó empezar con carga en forma progresiva. A los pocos días, comenzó con
dolor de aparición súbita en la zona distal de la pierna, que no mejoró con
analgésicos y reposo, por lo que consultó en el Servicio de Urgencia, a las 48
horas.
Se le realizaron radiografías (Figura 2)
y reconstrucción tridimensional del tobillo (Figura
3), se diagnosticó una fractura de tibia distal OTA/AO42-A3.3 en la zona
por donde transcurre la sutura del Endobutton®, y fue inmovilizado con una
valva posterior de yeso.
En enero de 2023, concurrió a nuestra institución donde recibió
tratamiento para la fractura de tibia con clavo endomedular de ingreso maleolar
(Figura 4). Se decidió utilizar un clavo
endomedular de ingreso maleolar a causa de la mala calidad de las partes
blandas en la zona anterointerna de la pierna y el índice de masa corporal
elevado.9 La evolución
posquirúrgica fue favorable, se constató la consolidación de la fractura de
tibia a los cuatro meses del procedimiento quirúrgico.
DISCUSIÓN
Con el aumento del uso de los dispositivos de fijación elástica para
tratar las lesiones de la sindesmosis del tobillo también se han comunicado
complicaciones. Storey y cols.8
observaron tres complicaciones frecuentes: osteomielitis alrededor de la sutura
de alta resistencia, pérdida de la reducción obtenida en el procedimiento
quirúrgico y osteólisis aséptica alrededor de la sutura, y hacen especial
referencia a la posibilidad de fracturar alguna de las corticales del peroné;
por lo tanto, recomiendan colocar el dispositivo a través de la placa de
osteosíntesis del peroné o utilizar una arandela. Kaiser y cols.10 reportaron la fractura de peroné cuando
se utilizan dispositivos elásticos, en especial si no se colocan sobre una
placa. Como causas de esta complicación refieren que la perforación del peroné
se hace con una mecha que puede variar de 3,2 mm a 3,7 mm según la marca
comercial del implante, a diferencia de la mecha de 2,5 mm que se utiliza para
colocar un tornillo. La segunda causa es la forma anatómica del peroné en los
2-4 cm proximales a la sindesmosis donde se debe perforar el peroné y la
tercera causa es la mala orientación en el punto de inicio de la perforación en
el peroné.
No hemos hallado algún reporte bibliográfico sobre una fractura de tibia
como complicación por el uso de este tipo de dispositivos. Creemos que la causa
de la fractura en nuestro paciente fue la orientación muy posterior de la mecha
al perforar el peroné y la tibia, lo que generó una fractura incompleta de la
tibia que se completó cuando el paciente comenzó con la carga de peso. Para
evitar esta complicación recomendamos visualizar correctamente el peroné cuando
se lo perfora, angular la mecha a 30° de posterior hacia anterior y controlar
el inicio de la perforación en la tibia con el intensificador de imágenes.
CONCLUSIONES
El uso de dispositivos elásticos (Endobutton®) para el tratamiento de
las fracturas de tobillo con lesiones de la sindesmosis es muy frecuente y
logra buenos resultados.
A pesar de los múltiples reportes en la bibliografía internacional,
hasta la fecha, no hemos encontrado una descripción de una complicación tan
incapacitante, como lo es una fractura de tibia distal debido al uso de estos
implantes. Sugerimos tomar ciertos recaudos técnicos en el momento de la
perforación del peroné y la tibia para evitar lesiones óseas iatrogénicas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Daly PJ, Fitzgerald RH Jr,
Melton LJ, Ilstrup DM. Epidemiology of ankle fractures in Rochester, Minnesota.
Acta Orthop
Scand 1987;58:539-44. https://doi.org/10.3109/17453678709146395
2.
Van Heest TJ, Lafferty PM. Injuries to the ankle
syndesmosis. J Bone Joint Surg Am 2014;96:603-13. https://doi.org/10.2106/JBJS.M.00094
3.
Lubberts
B, van Dijk PAD, Donovan N, van Dijk CN, Calder JD. Stable and unstable grade
II syndesmotic injuries require different treatment strategies and vary in
functional outcomes: a systematic review. J ISAKOS
2016;1(4):192-7. https://doi.org/10.1136/jisakos-2015-000026
4. Clanton TO, Whitlow SR,
Williams BT, Liechti DJ, Backus JD, Dornan GJ, et al. Biomechanical comparison
of 3 current ankle syndesmosis repair techniques. Foot Ankle Int 2017;38(2):200-7. https://doi.org/10.1177/1071100716666278
5.
Zhang P, Liang Y, He J, Fang Y, Chen P, Wang J. A
systematic review of suture-button versus syndesmotic screw in the treatment of
distal tibiofibular syndesmosis injury. BMC Musculoskelet Disord
2017;18(1):286-90. https://doi.org/10.1186/s12891-017-1645-7
6.
Boyd B, Doty J, Kluemper Ch, Kadakia A. Anatomic risk
to the neurovascular structures with a medially based all-inside syndesmosis
suture button technique. J Foot Ankle Surg 2020;59:95-9. https://doi.org/10.1053/j.jfas.2019.07.016
7.
Willmott H, Singh B, David L. Outcome
and complications of treatment of ankle diastasis with tightrope fixation. Injury
2009;40(11):1204-6. https://doi.org/10.1016/j.injury.2009.05.008
8.
Storey P, Gadd R, Blundell C,
Davies M. Complications of suture button ankle syndesmosis stabilization with
modifications of surgical technique. Foot Ankle Int 2012;33(9):717-21. https://doi.org/10.3113/FAI.2012.0717
9.
Kuhn S, Appelmann P, Mehler
D, Pairon P, Rommens P.
Retrograde tibial nailing: a minimally invasive and biomechanically superior
alternative to angle-stable plate osteosynthesis in distal tibia fractures. J Orthop Surg Res 2014;9:35-43. https://doi.org/10.1186/1749-799X-9-35
10. Kaiser PB, Cronin P,
Stenquist DS, Miller CP, Velasco BT, Kwon JY. Getting the starting point right
prevention of skiving and fibular cortical breach during suture button
placement for syndesmotic ankle injuries. Foot Ankle Spec 2020;13(4):351-5. https://doi.org/10.1177/1938640020914679
ORCID de P. Salonia:
https://orcid.org/0000-0002-3241-3622
ORCID de F. Barrera Oro: https://orcid.org/0000-0001-5995-7083
ORCID de D. Gabas:
https://orcid.org/0000-0003-3768-9801
ORCID de E. D. Sperone: https://orcid.org/0000-0001-5028-9584
ORCID de G. Gotter:
https://orcid.org/0000-0001-6156-0261
Recibido el 3-7-2023. Aceptado
luego de la evaluación el 3-11-2023 • Dr.
Marcelo Rio • marcelowrio@yahoo.com.ar • https://orcid.org/0000-0001-7339-5558
Cómo
citar este artículo: Rio M, Salonia P, Gabas D, Gotter G, Barrera Oro F,
Sperone ED. Fractura de tibia como complicación del uso de un dispositivo de
fijación elástica en la sindesmosis. Rev
Asoc Argent Ortop Traumatol 2024;89(2):158-163. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.2.1790
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.2.1790
Fecha de
publicación: April, 2024
Conflicto
de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2024,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este artículo está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas
Igual 4.0 Internacional. (CC-BY-NC-SA 4.0)