PRESENTACIÓN DE CASOS
Reconstrucción de defectos óseos en
la región del tobillo mediante la técnica de Masquelet. Presentación de casos
Fernando Vago Anaya, Juan Ignacio Crosa, Mauro A. Goveo, Emiliano
Loncharich, César Á. Pesciallo
Sector Pie y Tobillo, Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, Argentina
RESUMEN
Los defectos óseos segmentarios en la región
del tobillo y el pie representan un desafío dadas sus características
anatómicas con limitada vascularización y pobre cobertura muscular. La técnica
descrita por Masquelet para el tratamiento de defectos óseos segmentarios en
huesos largos ha logrado excelentes resultados. Sin embargo, se han publicado
pocos estudios sobre su uso en la región del pie y tobillo. La técnica de la
membrana inducida ofrece una alternativa terapéutica válida para resolver
problemas de difícil solución en Ortopedia, como los defectos óseos. Permite
tratarlos sin necesidad de procedimientos complejos, como el uso de injertos
óseos vascularizados o de callotasis, con una alta tasa de consolidación,
conservando la longitud del miembro y con una buena función. Entre enero de
2016 y diciembre de 2018, tres pacientes con defectos óseos segmentarios fueron
tratados mediante la técnica de Masquelet en nuestra institución. Pese a que no
podemos probar que este procedimiento es el más indicado en este tipo de casos,
sí podemos afirmar que se logró la consolidación en todos los pacientes y se
resolvió el defecto óseo, lo que nos anima a seguir utilizando esta misma
técnica.
Palabras clave: Defecto
óseo; pie y tobillo; tibia distal; técnica de Masquelet.
Nivel de Evidencia: IV
Use of Masquelet Technique for the
Reconstruction of Bone Defects in the Ankle. Case Report
ABSTRACT
Segmental bone defects in the foot and ankle represent a challenge due
to their anatomical characteristics, limited vascularization, and poor muscle
coverage. The technique described by Masquelet has shown excellent results for
the treatment of segmental bone defects in long bones. However, there are few
studies in the literature on its use in the foot and ankle. The induced
membrane technique offers a valid treatment alternative to solve bone defects.
It allows treatment without the need for complex procedures, such as
vascularized bone grafts or distraction osteogenesis, with a high rate of
consolidation, preserving the length and function of the limb. Although we
cannot prove that this procedure is the most indicated for the treatment of
bone defects, we can affirm that all our patients have achieved consolidation,
which encourages us to continue performing this same technique.
Keywords: Bone defect;
foot and ankle; distal tibia; Masquelet technique.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La región anatómica del tobillo es un gran desafío para el tratamiento
de los defectos óseos segmentarios (DOS) debido a su limitada vascularización y
la pobre cobertura de partes blandas.1,2
Entre las principales técnicas para la reconstrucción se encuentran la
callogénesis por distracción, el injerto de peroné vascularizado, la elongación
mediante clavos intramedulares y los implantes de titanio trabecular.3,4 Se trata de procedimientos
quirúrgicamente complejos y demandantes, que no están exentos de complicaciones,
y cuyos resultados son poco predecibles y pueden ser catastróficos.5-7
Masquelet describe
una nueva técnica para el tratamiento de los DOS.8
Este procedimiento permite reconstruir la superficie ósea, sin necesidad de
contar con habilidades microquirúrgicas, ni infraestructura hospitalaria de
alta complejidad.9-14 En una
primera etapa, se coloca un espaciador de cemento de polimetilmetacrilato que
genera una reacción de cuerpo extraño, con el ulterior desarrollo de una
membrana biológica inducida. En la segunda etapa, que se puede realizar entre
las 6 y 10 semanas, se retira el espaciador, y se rellena la cavidad generada
con un injerto óseo, preferentemente autólogo. La función de la biomembrana no
es solo prevenir la reabsorción del injerto y evitar la interposición de partes
blandas, sino que también fundamentalmente se caracteriza por secretar factores
de crecimiento que contribuyen a la consolidación ósea.15-18
El objetivo de este artículo es presentar una serie de pacientes con
defectos óseos en la región del tobillo tratados mediante la técnica de
Masquelet, y describir los diferentes usos de la técnica en esta región.
CASO CLÍNICO 1
Hombre de 40 años, sin antecedentes clínicos de relevancia, que había
sufrido una fractura expuesta del pilón tibial derecho en un accidente
automovilístico.
El manejo inicial consistió en lavado quirúrgico, desbridamiento amplio
y estabilización con tutor externo transarticular de tobillo.
A las dos semanas, se procedió a realizar una osteosíntesis de peroné
por vía lateral y, ante la severa conminución articular, se decidió mantener la
tibia distal con un tutor externo transarticular para recuperar stock óseo,
mantener la longitud y plantear una artrodesis tibioastragalina diferida.
A los tres meses del trauma inicial, se llevó a cabo una artrodesis de
tobillo con placa anterior específica y tornillos canulados tomando metáfisis y
epífisis tibial con astrágalo más aloinjerto óseo molido del banco de huesos de
nuestro Hospital.
La evolución de las partes blandas fue buena; sin embargo, hubo un
retraso de la consolidación en la fusión tibioastragalina.
A los 11 meses de la cirugía, las radiografías revelaron una fatiga de
la placa tibial, asociada a seudoartrosis tibioastragalina y, en el examen
físico, se detectó movilidad en el sitio de fusión (Figura
1).
Se solicitaron análisis de laboratorio completos y los resultados
estaban dentro de los valores normales: glóbulos blancos 8500/mm3
(valor normal: 4000-10.000/mm3), proteína C reactiva 0,9 mg/dl
(valor normal: 0,8-1,2 mg/dl) y velocidad de sedimentación globular 12 mm
(valor normal: 8-20 mm).
Se optó por una revisión en dos tiempos según los principios de
Masquelet, ante la sospecha de infección, debido a la falta de consolidación,
asociada a la fatiga del implante y la persistencia del dolor.
En el primer tiempo, mediante un abordaje anteromedial de tibia distal,
se comprobó la ausencia de integración del injerto óseo a nivel de la fusión y,
a través de un abordaje lateral, la falta de consolidación en el foco de
fractura en el peroné. Se retiraron los implantes tanto de tibia como de
peroné, se realizó un desbridamiento quirúrgico amplio del tejido óseo y de
partes blandas que se visualizó desvitalizado y sin sangrado, hasta obtener
extremos sangrantes en ambos cabos. Luego de un lavado, se tomaron muestras de
hueso y tejidos remanentes para cultivo y anatomía patológica. Se generó un
defecto óseo correspondiente a la metáfisis, epífisis tibial y a la cúpula
astragalina.
El defecto óseo remanente (5 cm) se rellenó con dos dosis de cemento con
2 g de vancomicina por dosis, luego de la estabilización con clavo
tibio-astrágalo-calcáneo retrógrado (Figura 2).
Los cultivos fueron positivos para Staphylococcus
aureus sensible a la meticilina tanto en hueso como en tejidos de partes
blandas.
Luego de completar el tratamiento con rifampicina y ciprofloxacina,
según las pruebas de sensibilidad, la infección remitió a las ocho semanas. Por
esa razón, se procedió con el segundo tiempo de la técnica de Masquelet.
Se realizó un abordaje anteromedial por la
cicatriz previa. Una vez que se visualizó que los tejidos estaban vitales, se
incidió la membrana de Masquelet y se procedió a remover completamente el
cemento con antibiótico. Por último, se rellenó el defecto óseo remanente con
mitades iguales de aloinjerto molido del banco de huesos y de autoinjerto
(obtenido de la cresta ilíaca) (Figura 3).
Se tomaron muestras del hueso remanente para cultivo y anatomía
patológica, cuyos resultados fueron negativos. De todos modos y debido a los
antecedentes del paciente, se decidió completar un mes de tratamiento
antibiótico en el posoperatorio, según la indicación del Servicio de
Infectología.
El protocolo de rehabilitación consistió en seis meses sin carga e
inmovilización con bota walker y muletas. Luego el paciente continuó con el
apoyo progresivo y asistido con muletas. Se autorizó la carga completa a los 11
meses del segundo tiempo quirúrgico.
Se realizaron controles clínicos y radiográficos seriados. A los 13
meses del segundo tiempo quirúrgico, se constató la fusión radiográfica y se
autorizó la marcha sin asistencia, con retorno a la vida habitual (Figura 4).
Tras dos años de seguimiento, el paciente camina sin asistencia y sin
dolor en el miembro operado.
CASO CLÍNICO 2
Hombre de 47 años, con antecedentes clínicos de hipertensión arterial,
que había sufrido una fractura de astrágalo en un accidente de motocicleta vs.
automóvil en 2015 y que había sido tratado con reducción abierta y fijación
interna con tornillos retrógrados y una placa medial.
En el posoperatorio, sufrió una necrosis parcial del cuerpo astragalino
y seudoartrosis del cuello asociada al desarrollo de artrosis subastragalina,
por lo cual, en 2017, fue sometido a una revisión de la osteosíntesis con
artrodesis subastragalina, en nuestra institución. A los tres años, continuaba
con dolor y caminaba con la ayuda de una muleta.
En los controles radiográficos periódicos y excepcionales por la
persistencia del dolor, se detectó la seudoartrosis de la fractura del cuello
del astrágalo asociada a necrosis ósea avascular del cuerpo astragalino y la
falta de consolidación de la artrodesis subastragalina, además, del desarrollo
de artrosis tibioastragalina.
Con el diagnóstico presuntivo de seudoartrosis infectada debido a la
persistencia del dolor, la fatiga del implante y la falta de consolidación,
se optó por una revisión en dos tiempos según los principios de Masquelet. En
la primera cirugía, se realizó un abordaje medial ampliado sobre la cicatriz
quirúrgica. Se retiró la osteosíntesis, se observó un secuestro óseo a dicho
nivel del cual se tomaron muestras para cultivos y se continuó con el
desbridamiento agresivo hasta obtener hueso vital y sangrante.
Se generó un defecto correspondiente al cuerpo astragalino, la
superficie articular tibial y el maléolo medial. Se tomaron muestras para
cultivo de hueso remanente de tibia, astrágalo y de tejidos de partes blandas
con fascia superficial y vaina del tendón tibial anterior.
Se estabilizó el calcáneo con la tibia por medio de un clavo
tibiocalcáneo retrógrado manteniendo la longitud del miembro y rellenando el
defecto con dos dosis de cemento con 2 g de vancomicina por dosis (Figura 5). En los cultivos, se aisló Staphylococcus epidermidis en el tejido
óseo de tibia distal.
Luego de un tratamiento de nueve semanas con levofloxacina y
rifampicina, según la sensibilidad del germen aislado de las muestras
quirúrgicas, se curó la infección.
Con el correcto tratamiento de la infección a las 10 semanas de la
cirugía, se decidió realizar el segundo tiempo quirúrgico. Se abordó por la
cicatriz previa y, luego de visualizar que los tejidos tenían un aspecto vital
y sangrante, se incidió la membrana de Masquelet. Se procedió a remover todo el
cemento con antibiótico, se trabajaron los extremos óseos remanentes y se
tomaron muestras para cultivo y anatomía patológica, que resultaron negativas.
Por último, se rellenó el defecto óseo remanente con mitades iguales de hueso
autólogo (obtenido de la cresta ilíaca) y aloinjerto molido.
Junto con el Servicio de Infectología, se decidió no administrar
antibióticos luego del segundo tiempo.
Se observó la consolidación completa a los 12 meses de la cirugía (Figura 6). El protocolo de rehabilitación
consistió en seis meses sin carga inmovilizado con bota walker y carga parcial
asistida con bota walker y dos muletas a los seis meses del segundo tiempo
quirúrgico.
El paciente logró la carga completa sin asistencia a los 14 meses del
segundo tiempo quirúrgico.
CASO CLÍNICO 3
Hombre de 61 años, sin antecedentes clínicos de relevancia, que había
sido sometido a una artroplastia de tobillo izquierdo por artrosis primaria en
agosto de 2017, en otra institución. Sufrió una infección aguda de la prótesis
que, al mes de la cirugía, requirió dos desbridamientos quirúrgicos. Recibió
tratamiento antibiótico durante tres meses y los cultivos finales de ambos
desbridamientos quirúrgicos fueron negativos.
Evolucionó con un defecto de cobertura anterior que fue tratado mediante
un sistema de presión negativa tipo VAC®, con el cual se logró el cierre de la
herida a los nueve meses del posoperatorio inicial.
El paciente consultó en nuestra institución al año de la cirugía por la
persistencia del dolor en el tobillo izquierdo. El examen físico reveló un
rango de movilidad limitado y doloroso. Las heridas estaban cicatrizadas, sin
signos de infección activa.
En las radiografías, se pudo observar una alteración de la estructura
compatible con aflojamiento de la prótesis (Figura
7).
Ante la sospecha de aflojamiento séptico, debido a los antecedentes de
infección, un defecto de cobertura durante nueve meses y la persistencia del
dolor, al año y tres meses, se optó por una revisión en dos tiempos según los
principios de Masquelet.
En la primera cirugía, se efectuó un abordaje anterior de tobillo
ampliado sobre la cicatriz quirúrgica. Se retiraron los componentes de la
prótesis, se tomaron muestras de hueso remanente para estudio bacteriológico y
se desbridó hasta obtener hueso vital y sangrante. Se constató un defecto óseo
remanente de 2,5 cm. Se procedió a la distracción para mantener la longitud del
miembro y se colocó, de forma retrógrada, un clavo tibio-astrágalo-calcáneo. El
defecto óseo se rellenó con dos dosis de cemento con 2 g de vancomicina por
dosis (Figura 8).
Tras 10 semanas de tratamiento con
minociclina y ciprofloxacina, y cultivos negativos, se decidió continuar con el
segundo tiempo de Masquelet.
Se realizó el abordaje a través de la cicatriz quirúrgica. Luego de
observar que los tejidos tenían un aspecto vital y sangrante, se incidió la
membrana de Masquelet y se procedió a remover todo el cemento con antibiótico.
Se tomaron muestras de hueso remanente, que fueron negativas. Por último, se
rellenó el defecto óseo con mitades iguales de hueso autólogo (de la cresta
ilíaca homolateral) y de aloinjerto molido del banco de huesos.
Se inmovilizó al paciente con una bota de yeso durante tres semanas para
luego continuar con una bota walker sin carga. La carga parcial progresiva
comenzó a los tres meses protegida con una bota walker y dos muletas. Se logró
la consolidación a los ocho meses de la cirugía. El paciente pudo cargar, de
manera completa, su miembro sin ningún tipo de asistencia a los 9.5 meses del
segundo tiempo quirúrgico (Figura 9).
DISCUSIÓN
Los DOS en la región del tobillo y el pie representan un desafío debido
a sus características anatómicas con limitada vascularización y pobre cobertura
muscular.1,2 Con la técnica
descrita por Masquelet se han obtenido excelentes resultados para el
tratamiento de DOS en huesos largos.9,10,12-14
Sin embargo, existen pocos estudios sobre su uso en la región del pie y el
tobillo.
Las causas por las cuales se generan DOS en esta región son numerosas.
Si bien la mayoría de los estudios publicados corresponden a defectos
secundarios a fracturas expuestas, también se reportan causas, como los tofos
gotosos y la osteomielitis.19-21
En nuestra serie de casos, el DOS fue generado por desbridamientos quirúrgicos
amplios. En dos de ellos, como tratamiento de una infección profunda secundaria
a una infección del sitio quirúrgico y, en el restante, como consecuencia del
aflojamiento de una prótesis de tobillo.
Inicialmente utilizada para el tratamiento de los DOS de huesos largos,
la técnica de Masquelet comenzó a emplearse en otras regiones del cuerpo,
debido a sus buenos resultados.9-14
Este procedimiento en dos tiempos tiene características que lo hacen único. El
bloque de cemento actúa como cuerpo extraño, haciendo que el organismo genere
una especie de cápsula vascularizada o biomembrana que lo envuelve. Esta aporta
un entorno privilegiado para el crecimiento y la incorporación del injerto
óseo. También, tiene la función de evitar la reabsorción del injerto, y de
secretar y mantener los factores de crecimiento osteoinductores.15-18 En la bibliografía, se comunica que, a
la sexta semana, la membrana tiene 1-2 mm de espesor, está hipervascularizada y
no presenta adherencias con el espaciador subyacente, momento ideal para el
segundo tiempo quirúrgico.15,17,18
En nuestra serie de casos, el tiempo transcurrido entre la primera y segunda
cirugía fue de ocho semanas (2 pacientes) y 10 semanas en el paciente restante.
Estos tiempos son muy similares a los publicados cuando se trata de esta
región. Luo y cols. realizaron el segundo tiempo a las ocho semanas en su
estudio de 19 pacientes que fueron tratados por osteomielitis en el tercio
distal de la tibia.22 En un
estudio sobre seudoartrosis infectadas en la región metatarsiana, Giannoudis y
cols. llevaron a cabo el segundo tiempo entre la 6ta y 8va semana.11
En el segundo tiempo, la cavidad remanente debe rellenarse con injerto
óseo. Por sus propiedades osteogénicas, osteoconductivas y osteoinductivas, la
cresta ilíaca es el sitio de referencia.14,15,18
En los casos de defectos mayores, donde el injerto sea insuficiente, se puede
utilizar aloinjerto molido de banco de tejidos, pero sin superar la relación 1
a 3.11,14 A pesar de esto se han
publicado tasas de consolidación >90% utilizando una relación de 1 a 1.23,24 Pesciallo y cols. usaron hasta un 64%
de injerto autólogo, y obtuvieron una tasa de consolidación >90%.23 En nuestra serie, los defectos fueron
rellenados con mitades iguales de injerto óseo autólogo y aloinjerto molido
para evitar la necesidad de abordar ambas crestas ilíacas y se lograron tasas
de consolidación similares a las publicadas para la región de la tibia
diafisaria y distal.19,25,26
Con respecto al tamaño o la longitud de los defectos, al igual que en el
resto de los huesos largos, no parece condicionar las tasas de consolidación,
así como tampoco el tiempo para que el paciente pueda cargar de forma completa.19 Sin embargo, en la región del pie y el tobillo,
estos tiempos son un poco mayores. Siboni y cols. trataron a pacientes con
defectos de hasta 18 cm secundarios a seudoartrosis sépticas en la tibia distal
y lograron la consolidación en el 93% de los casos, en un promedio de 14 meses
(rango 3-32).27 De igual manera,
Zooler y cols. informaron defectos de entre 3 y 10 cm en la región de la tibia
distal, con una tasa de consolidación del 100% entre los dos y los nueve meses.28 En nuestra serie, los defectos medían
2,5; 6 y 5 cm, dimensiones bastantes similares a las publicadas, y se logró la
consolidación en todos los pacientes, en un promedio de 10.3 meses.
Una fortaleza de este estudio es ser uno de los pocos de su tipo a nivel
nacional sobre una enfermedad con escaso número de publicaciones
internacionales, para la que existen múltiples opciones de tratamiento y el
manejo adecuado continúa siendo un interrogante. Su carácter retrospectivo, el
bajo número de pacientes y la heterogeneidad de las variables en estudio son
sus principales debilidades.
Consideramos que se necesitan más estudios con más pacientes y estudios
prospectivos comparativos con otras técnicas para, de esta forma, obtener
hallazgos que permitan lograr un consenso terapéutico en el manejo de los DOS.
CONCLUSIONES
La técnica de la membrana inducida nos ofrece una alternativa de
tratamiento válida para resolver problemas de difícil solución en Ortopedia,
como los defectos óseos. Nos permite tratarlos sin la necesidad de
procedimientos complejos, como el uso de injertos óseos vascularizados o de
callotasis, con una alta tasa de consolidación, conservando la longitud del
miembro y una buena función.
A pesar de que no podemos probar que este procedimiento es el más
indicado en este tipo de casos, podemos afirmar que se logró la consolidación
en todos los pacientes y la resolución del defecto óseo, lo cual nos anima a
seguir empleando esta misma técnica.
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Recibido el 27-7-2023. Aceptado
luego de la evaluación el 14-2-2024 • Dr.
FERNANDO VAGO ANAYA • fervagoanaya@gmail.com • https://orcid.org/0000-0001-8589-7782
Cómo
citar este artículo: Vago Anaya F, Crosa JI, Goveo MA, Loncharich E,
Pesciallo CÁ. Reconstrucción de defectos óseos en la región del tobillo
mediante la técnica de Masquelet. Presentación de casos. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2024;89(2):164-175. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.2.1800
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.2.1800
Fecha de
publicación: April, 2024
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de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2024,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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