INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Dermotracción por bandas: estudio
retrospectivo sobre su efectividad en el cierre diferido de defectos de
cobertura en la pierna
Pablo Carranza,* Faustino Krause,** Adali
Otero,** José L. Bottarelli,** Federico Plana**
*Sector de Cirugía Reconstructiva de Miembro
Inferior, Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Privado SADIV, Buenos
Aires, Argentina
**Sector de Cirugía Reconstructiva de Miembro
Inferior, Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Interzonal General de
Agudos “Prof. Dr. Luis Güemes”, Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: Una
propiedad característica del tegumento humano es la viscoelasticidad. La piel y
el tejido celular subcutáneo traccionados por una fuerza constante pueden
llegar a cubrir áreas expuestas en lapsos relativamente breves. El objetivo de
este estudio fue analizar una serie de casos con defectos de cobertura de la
pierna. Se realizó la síntesis tegumentaria con técnica de dermotracción
mediante “bandas de tracción”, con la finalidad de poder precisar qué lesiones
pueden beneficiarse de este méto-do. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, longitudinal realizado
entre 2012 y 2019. Los criterios de inclusión fueron: 1) heridas con déficit de
cobertura tegumentaria en la pierna, de etiología traumática diversa
(dehiscencia de abordajes quirúrgicos, fasciotomías por síndrome
compartimental, fracturas expuestas y heridas abiertas con déficit de partes
blandas). Resultados: Se
analizó a 36 pacientes (edad promedio 28 años) que tenían lesiones con pérdida
de cobertura localizadas en distintas regiones de la pierna. En 27 pacientes
(75%), se logró el cierre sin necesidad de procedimientos complementarios. En
el 8,3%, se logró la reducción del área expuesta y fue necesario un
procedimiento complementario (injerto de piel). Seis pacientes requirieron
técnicas reconstructivas de partes blandas miocutáneas y fasciocutáneas. Conclusiones: Esta técnica es efectiva, simple y económica para lograr el
cierre diferido de las heridas complejas o fasciotomías. La dermotracción
permite el cierre diferido en pocos días luego del trauma.
Palabras clave: Defecto
de cobertura; herida abierta; bandas de tracción; viscoelasticidad; síntesis
tegumentaria.
Nivel de Evidencia: IV
Dermatotraction: A Retrospective Study on its Effectiveness in the
Closure of Soft Tissue Leg Defects
ABSTRACT
Introduction:
Viscoelasticity is a distinctive characteristic of the human skin. A constant
force pulling on the skin and subcutane-ous tissue
allows it to cover exposed areas in relatively short periods of time. The
objective of this study is to analyze a series of cases with soft tissue leg
defects where integumentary closure was accomplished with a skin stretching
technique using ‘traction bands’ in order to determine
which injuries can benefit from this treatment. Materials and Methods: This is a retrospective, de-scriptive, longitudinal study carried out in the period
between 2012 and 2019. The inclusion criteria for this study were: 1) wounds
with a soft-tissue coverage deficit in the leg of diverse traumatic etiology
(surgical wound dehiscence, fasciotomies due to compart-ment
syndrome, open fractures, and open wounds with soft tissue deficit). Results: 36 patients (mean age: 28 years)
with injuries with loss of coverage in different regions of the leg were
analyzed. Closure was achieved in 27 patients (75%), without the need for
additional procedures. In three patients (8.3%), the exposed area was reduced,
requiring skin grafting as a complementary procedure. Six patients required myocutaneous and fasciocutaneous
soft tissue reconstructive procedures. Conclusions: This technique
is effective, simple, and economical for closing complex wounds and/or
fasciotomies. Dermatotraction allows closure a few
days after the trauma.
Keywords: Coverage
defect; open wound; traction bands; viscoelasticity; integumentary closure.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Una propiedad característica del tegumento humano es la
viscoelasticidad. La piel y el tejido celular subcutáneo traccionados por una
fuerza constante pueden llegar a cubrir áreas expuestas en lapsos relativamente
breves.1 A su vez, la piel
traccionada de modo constante se elongará progresivamente; así, irá
disminuyendo la tensión a la cual fue sometida: este fenómeno se denomina
“stress relaxation”.2
En el contexto de un trauma de
alta energía, son frecuentes las heridas complejas caracterizadas por la
exposi-ción de los planos profundos, muchas veces, con déficits tegumentarios
que hacen imposible la síntesis primaria.
La cirugía reconstructiva tiene una curva de aprendizaje larga, refleja
la dificultad y la complejidad de los proce-dimientos disponibles para la
cobertura de heridas extensas. Los procedimientos reconstructivos, como los
colga-jos libres o rotatorios, no solo son técnicamente más exigentes, sino que
también consumen más tiempo quirúrgico, son más costosos, exponen a
complicaciones significativas y a la morbilidad del sitio donante.
Tradicionalmente, los cirujanos han intentado la síntesis de las heridas
con un procedimiento lo más simple po-sible y su complejidad aumenta de acuerdo
con la evolución de cada caso en particular, a medida que las heridas se
vuelven más complejas.3 En la
actualidad, en algunas escuelas quirúrgicas, hay una tendencia a aplicar
métodos reconstructivos técnicamente menos complejos en la fase aguda.4
El objetivo de este estudio fue analizar una serie de casos con defectos
de cobertura en distintas regiones de la pierna donde se realizó la síntesis
tegumentaria aplicando la técnica de dermotracción mediante “bandas de
trac-ción”, con la finalidad de poder precisar qué lesiones pueden beneficiarse
de este método.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, descriptivo, longitudinal
entre 2012 y 2019. Los criterios de inclusión fueron: 1) heridas con déficit de
cobertura tegumentaria en la pierna, de etiología traumática diversa
(dehiscencia de abordajes quirúrgicos, fasciotomías por síndrome
compartimental, fracturas expuestas y heridas abiertas con déficit de partes
blandas) y 2) seguimiento completo en los registros del hospital.
Todos los pacientes fueron operados por el mismo equipo quirúrgico,
entrenado en cuadros traumáticos de los miembros inferiores siguiendo los
mismos lineamientos terapéuticos.
Manejo inicial de la herida
Al ingresar, todos los pacientes fueron sometidos a una limpieza y al
tratamiento de la herida con sistema de aspiración por vacío. Según la
disponibilidad de cada caso en particular, se empleó un equipo portátil
industrial a una presión de 100 mmHg, en forma intermitente, durante 5-10 días
hasta lograr un lecho granulante, o un equipo casero con esponja de
poliuretano, cánula de aspiración, película de nailon transparente y conexión
de la aspiración en la cama del paciente. Si el enfermo sufría una infección
subyacente, se le administraron antibióticos según el resultado del cultivo.
Desbridamiento
Una vez retirado el sistema de aspiración por vacío, se procedió al
desbridamiento sistemático, prestando espe-cial atención a la regularización de
los bordes de la piel hasta un plano sangrante.
Técnica quirúrgica y enhebrado
Se utilizaron cuatro clavijas de Kirschner de longitud estándar, de
1,5-1,8 mm de diámetro, dos a cada lado de la herida, aunque, a veces, en
heridas de dimensión menor se realizó el procedimiento con dos clavijas. Las
clavijas se enhebraron a través de la piel y el tejido subcutáneo en forma
paralela y aproximadamente a 1 cm del margen de la herida. Los extremos
contiguos de cada clavija en el medio de la herida se doblaron en forma de
gancho y se ensamblaron entre sí acoplándolos a modo de “bisagra”, mientras que
los extremos lejanos se dejaron libres o unidos a la clavija del margen opuesto
de la piel con sutura de nailon. Se usaron bordes de guantes quirúrgicos como
banda de tracción, colocados por debajo de las clavijas de Kirschner y atados
al lado opuesto en tensión. Una vez que los bordes de la piel se oponen
satisfactoriamente y sin tensión, las clavijas de Kirschner con las bandas de
tracción se retiran y, en el mismo acto, se sutura la herida (Tabla 1).
La cantidad de bandas de tracción
utilizadas depende del tamaño de la herida (Figura
1).
Por lo general, se utilizan dos bandas de tracción para heridas pequeñas
de hasta 6 cm aproximadamente y tres o cuatro para heridas más grandes.
La magnitud de la tensión aplicada a la banda de tracción es artesanal,
no se dispone de instrumental para medir la tensión aplicada a los bordes. Se
basa principalmente en: a) la distensibilidad del colgajo ante su movilización
(movilidad clínica de la piel contigua a la herida), b) evitar la palidez del
colgajo, c) limitar la tensión ante la ma-nifestación de dolor.
En general, es posible cerrar el 50% del defecto en 48 h, pero no
recomendamos apresurar el proceso, el ajuste de tracción de las bandas se
realiza después de las 48 h en la cama del paciente.
Una vez que el paciente es dado de alta, se realizan controles
ambulatorios a los 10 días del retiro de las clavijas, al mes, a los 2, 3 y 6
meses, luego al año, y posteriormente un control anual (Tabla 2).
RESULTADOS
Se analizó a 36 pacientes (edad promedio: 28 años; rango 19-37) que
sufrían lesiones con pérdida de cobertura de partes blandas localizadas en
distintas regiones de la pierna. Veintisiete eran hombres y seis, mujeres. La
pato-genia de las lesiones era la siguiente: fasciotomía por síndrome
compartimental (12 casos, 33%), fracturas expues-tas Gustillo IIIb (9 casos,
25%), dehiscencia de heridas quirúrgicas por osteosíntesis de peroné (8 casos,
22%) y desgarros tegumentarios con exposición muscular (7 casos, 20%).
En 27 pacientes (75%), se logró el cierre sin necesidad de
procedimientos complementarios. En tres (8,3%), se obtuvo la reducción del área
expuesta con un injerto de piel. Estos pacientes tenían heridas de gran tamaño
en regiones cercanas a la rodilla.
Seis
pacientes requirieron técnicas reconstructivas de partes blandas miocutáneas y
fasciocutáneas, todos habían sufrido lesiones de alta energía con pérdidas
importantes de tegumentos. Al realizar la limpieza inicial, se observó un gran
compromiso de los tejidos alrededor de la lesión y un pobre lecho vascular en
el músculo subyacente; en estos casos, hicimos una nueva evaluación al retirar
el sistema de aspiración, se evaluó el estado vascular por ob-servación junto
con el estado de los tejidos en el sitio de la lesión, notamos que la capacidad
de elongación de los tegumentos debido a la pérdida de sustancia, la
agresividad de la limpieza y la fibrosis era escasa; por lo cual, se optó por
técnicas reconstructivas con los siguientes procedimientos: colgajo rotatorio
de gemelo (8,3%), colgajos asociados de gemelo y sóleo (5,6%) y colgajo libre
anterolateral del muslo (2,8%).
El procedimiento aplicado a los casos de síntesis de dehiscencias y
fasciotomías fue siempre exitoso y fracasó en pacientes con fracturas expuestas
o desgarros tegumentarios con exposición muscular.
Se registraron seis (16,6%) infecciones: tres en pacientes con fracturas
expuestas, los gérmenes hallados fueron: Staphylococcus
aureus (2 casos), enterococo (1 caso), S.
aureus en dehiscencia de la herida del peroné (1 caso) y Pseudomonas aeruginosa
en desgarros tegumentarios con exposición muscular (2 casos). Todos los
pacientes fueron tratados según las pruebas de sensibilidad. La infección no
interfirió con la aplicación del método.
Si bien el resultado estético no es la prioridad del procedimiento, se
percibió un alto grado de conformidad por parte de los pacientes tratados.
Se ilustran tres casos: dos a los que se les aplicaron cuatro clavijas (Figuras 2 y 3) y uno, con dos clavijas (Figura 4).
DISCUSIÓN
Las técnicas de cierre de heridas complejas de la pierna descritas en la
bibliografía son múltiples e incluyen diversos materiales que van desde
precintos quirúrgicos, grapas en la piel y suturas subcutáneas hasta
dispositivos más sofisticados de alto costo que limitan claramente su uso.
Pocos estudios describen el empleo de clavijas de Kirschner para el cierre de
un defecto de cobertura.5,6 Es
una técnica fácil de aprender que, si fracasa, no acarrea complicaciones
mayores para realizar colgajos locales o libres si así se necesitaran. Es de
suma utilidad describir e incorporar técnicas quirúrgicas fáciles de aprender
para la cobertura de defectos graves de partes blandas, ya que significaron, en
nuestro medio, una verdadera solución al alcance de todos, ampliando
significativamente los hori-zontes en este campo, extendiendo las indicaciones
y mejorando los resultados funcionales y estéticos.
Los resultados exitosos de nuestra serie corresponden a síntesis de
dehiscencias de heridas quirúrgicas y fascio-tomías. En dichos escenarios, la
dermotracción controlada mantiene una tensión uniforme a lo largo del sistema
en todo el borde de la piel, reduciendo el riesgo de necrosis cutánea. Del
mismo modo, no parece aumentar la presión intramuscular durante la operación,
por encima del límite de lo prudente, lo que permite preservar las presiones de
perfusión adecuadas de las extremidades.7,8
Otra ventaja por tener en cuenta es que la piel elongada conserva propiedades
similares a la de la piel adyacente en lo que se refiere al color, la
distribución pilosa, la sensibilidad y la funcionalidad, lo que mejora el
resultado cosmético y disminuye las secuelas estéticas.
Finalmente no tiene las desventajas de los
procedimientos reconstructivos más complejos, como injertos de piel o colgajos
que dejan secuelas estéticas, aumentan la morbilidad asociada y conllevan una
estancia hospitalaria pro-longada.9,10
Las heridas asociadas a fracturas expuestas graves o desgarros tegumentarios
con exposición muscular hacen previsible una evolución desfavorable con esta
técnica. En este grupo de pacientes, la capacidad de elonga-ción de los
tegumentos no compensa la pérdida de sustancia secundaria a la agresividad de
la limpieza, por lo cual es recomendable optar por técnicas reconstructivas más
sofisticadas, como colgajos de distintos tipos, donde la tasa de éxito descrita
por centros de referencia oscila entre el 91% y el 93%.11,12 Pero creemos que, en nuestras manos,
la tasa de fracaso sería más alta, esto debe ser analizado en el contexto de lo
que significa introducir una técnica quirúrgica con una curva de aprendizaje
larga; por lo tanto, recomendamos el tratamiento con clavijas para el cierre de
heridas en las lesiones que cumplan con las características antes descritas
como método inicial de tratamiento y dejar para una segunda instancia los
procedimientos de mayor complejidad.
Como no se disponía de sistemas de medición en el ámbito laboral donde
se realizó este estudio, se han segmen-tado dos escenarios pronósticos ante la
aplicación de la dermotracción, sobre la base de la experiencia práctica:
-
En casos
de síntesis de dehiscencias y fasciotomías, es previsible una evolución
favorable.
-
Las
fracturas expuestas y los desgarros tegumentarios con exposición muscular hacen
previsible una evolución desfavorable.
En nuestro estudio, demostramos que la tensión que se produce en el
borde de la piel se distribuye, de manera uniforme, a lo largo del sistema; de
esta forma, logramos reducir el riesgo de necrosis cutánea. Por esta razón,
hasta la fecha, esta técnica es nuestra alternativa preferida para el abordaje
y cierre de heridas complejas y fasciotomías.
CONCLUSIONES
La dermotracción aplicada artesanalmente
mediante bandas de tracción es una técnica efectiva, simple y econó-mica para
lesiones traumáticas con exposición amplia. Permite el cierre diferido en pocos
días luego del trauma. En la serie analizada, el escenario más favorable para
su aplicación fueron los casos de dehiscencias y fascioto-mías; por el
contrario, en fracturas expuestas y desgarros tegumentarios con exposición
muscular, es habitual la evolución desfavorable. Sobre la base de la
experiencia realizada, esta técnica se ha convertido en el método de elección
inicial del tratamiento de las heridas expuestas, ya que su fracaso no
interfiere con los procedimientos quirúrgicos de cobertura de partes blandas de
mayor complejidad.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Samis AJ, Davidson JS. Skin-stretching device for
intraoperative primary closure of radial forearm flap donor site. Plast Reconstr Surg 2000;105(2):698-702. https://doi.org/10.1097/00006534-200002000-00034
2.
Turgut G, Ozcan A, Sümer O, Yeşiloğlu
N, Baş L. Reconstruction of complicated scalp defect via skin traction. J Craniofac Surg 2009;20(1):263-4. https://doi.org/10.1097/SCS.0b013e3181843766
3.
Saulis AS, Lautenschlager EP, Mustoe TA. Biomechanical
and viscoelastic properties of skin, SMAS, and composite flaps as they pertain
to rhytidectomy. Plast Reconstr Surg
2002;110(2):590-8; discussion 599-600. https://doi.org/10.1097/00006534-200208000-00035
4. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Mancoll JS, Phillips LG. Creep vs stretch: a review of the
viscoelastic properties of skin. Ann Plast Surg 1998;41(2):215-9.
https://doi.org/10.1097/00000637-199808000-00019
5.
Parrett
BM, Matros E, Pribaz JJ, Orgill DP. Lower extremity trauma: trends in the management
of soft-tissue reconstruction of open tibia–fibula fractures. Plast Reconstr Surg 2006;117(4):1315-22. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000204959.18136.36
6.
Melis P, Bos KE, Horenblas
S. Primary skin closure of a large groin defect after inguinal lymphadenectomy
for penile cancer using a skin stretching device. J Urol 1998;159(1):185-7. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(01)64052-7
7.
Wiger P, Blomqvist G, Styf J. Wound closure by dermatotraction after fasciotomy for acute compartment
syndrome. Scand J Plast Reconstr Hand
Surg 2000;34(4):315-20. https://doi.org/10.1080/028443100750059084
8.
Yamamoto N, Kiyosawa T, Arai
K, Nakayama Y. Dermal neoformation during skin wound healing as demonstrated
using scanning electron microscopy. Ann Plast Surg 2004;52(4):398-406. https://doi.org/10.1097/01.sap.0000106982.98568.92
9.
Ismavel R, Samuel S, Boopalan
PRJVC, Chittaranjan SB. Simple solution for wound coverage by skin stretching. J Orthop Trauma
2011;25(3):127-32. https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e318206f556
10. Bjarnesen JP, Wester JU, Siemssen SS, Jensen NK. External tissue stretching for
closing skin defects in 22 patients. Acta Orthop Scand
1996;67(2):182-4. https://doi.org/10.3109/17453679608994668
11. Hirshowitz B, Lindenbaum E, Har-Shai
Y. A skin-stretching device for the harnessing of the viscoelastic properties
of skin. Plast Reconstr Surg 1993;92(2):260-70. https://doi.org/10.1097/00006534-199308000-00010
12. 12. Hijjawi HB, Bishop AT. Management of simple wounds: local
flaps, Z-plasty, and skin grafts. En: Moran SL, Cooney WP
(eds). Master techniques in orthopaedic surgery: Soft tissue surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2009:37-47.