INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Fracturas vertebrales causadas por
reductores de velocidad o “lomos de burro”
Santiago Formaggin,*
Guillermo A. Ricciardi,** Gregorio Fosser,# Ignacio Garfinkel,* Gabriel
Carrioli,* Daniel O. Ricciardi*
*Ortopedia y Traumatología, Centro Médico Integral
Fitz Roy, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
**Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital
General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina
#Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Güemes, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, Argentina
RESUMEN
Objetivo:
Presentar una serie de casos de fracturas vertebrales en pasajeros de autobús
asociadas al pasaje por reductores de velocidad. Materiales y
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de una
serie de casos de lesiones vertebrales torácicas y lumbosacras sufridas por
pasajeros a causa del impacto del vehículo con reductores de velocidad. Se
incluyó a pacientes tratados en dos instituciones, entre el 1 de enero de 2012
y el 1 de enero de 2023. Resultados: Se registraron 23 pacientes con lesiones
vertebrales de la columna toraco-lumbosacra, 14 mujeres (60,9%) y 9 hombres
(39,1%), promedio de la edad 43 años (DE ± 12; rango 25-62). Casi todos eran
pasajeros (n = 22; 95,7%) que viajaban sentados en la última fila del autobús
(n = 20; 86,5%). Un solo caso correspondía a un conductor del vehículo. Se
documentaron 29 lesiones vertebrales, 28 fracturas toracolumbares (de T10 a L2;
96,6%) y una fractura de coxis (3,4%). La vértebra más comprometida fue L1 (n =
16; 55%). Las fracturas más graves (A3/A4) se asociaron con tratamiento
quirúrgico (p = 0,007) y una mayor mediana de días de internación (p = 0,005). Conclusiones:
Las lesiones vertebrales asociadas al impacto vehicular con reductores de
velocidad son fracturas causadas por un mecanismo de compresión axial, más
frecuentes en pasajeros ubicados en la última fila de asientos del autobús.
Comprometen predominantemente la charnela toracolumbar y la vértebra fracturada
con más frecuencia es L1 y exclusivamente uno de los platillos vertebrales.
Palabras clave: Fractura
vertebral toracolumbar; autobús; reductores de velocidad; lomo de burro;
trauma.
Nivel de Evidencia: IV
Spinal Fractures Caused By Speed Bumps
ABSTRACT
Objective: To
present a case series of spinal fractures in bus passengers caused by passing
over speed bumps. Materials and Methods: A
descriptive and retrospective study of a case series of thoracic and
lumbosacral spinal injuries suffered by passengers as a result of vehicle
impacts with speed bumps was conducted. Patients treated at two institutions
from January 1, 2012 to January 1, 2023 were included. Results: 23 patients with vertebral injuries of the
thoracolumbosacral spine were recorded: 14 women (60.9%) and 9 men (39.1%),
average age 43 years (SD±12; range=25-62). Almost all of the patients were
passengers (n=22, 95.7%) sitting in the last row of seats on the bus (n=20,
86.5%). A single case was documented involving the
vehicle’s driver. 29 spinal injuries were recorded, 28 thoracolumbar fractures
(from T10 to L2; 96.6%) and 1 coccyx fracture (3.4%). The most frequently
involved vertebra was L1 (n=16; 55%). The most severe fractures (A3/A4) were
associated with surgical treatment (p=0.007) and a longer median hospital stay
(p=0.005). Conclusions: Spinal
injuries during vehicular impact with speed bumps are caused by an axial
compression mechanism, with greater involvement of passengers who are located
in the last row of seats. They primarily affect the thoracolumbar joint, with
the L1 vertebra and exclusively one of the vertebral endplates being fractured
most frequently.
Keywords:
Thoracolumbar vertebral fracture; bus; speed bump; trauma.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Las fracturas vertebrales que se
producen por traumatismos de alta energía son un tema ampliamente desarrollado
en la bibliografía y los accidentes de tránsito son la primera causa de lesión
vertebromedular traumática, representan el 38% de los casos.1 Sin embargo, se ha descrito brevemente un
subgrupo de lesiones por traumatismo vertebral indirecto ocurrido en pasajeros
de autobús y que motivan el desarrollo de nuestro estudio. Representan lesiones
vertebrales que se producen cuando el vehículo pasa intempestivamente por
reductores de velocidad (en la Argentina, “lomos de burro”), y que ocurren
predominantemente en pasajeros de autobús que viajan en la última fila de
asientos.2-4
Los reductores de velocidad son
elementos utilizados en las calles como medidas de seguridad vial para
disminuir la velocidad del tránsito en determinadas zonas urbanas. En la
Argentina, no hay un registro exacto de cuándo comenzaron a implementarse,
pero, en la década de 1990, creció su protagonismo como instrumento para
controlar la velocidad en áreas residenciales, colegios o intersecciones con
alto tránsito sin semáforos, a fin de evitar accidentes. Cabe destacar que, en
la Ley Nacional de Tránsito Nº. 24.449, no existe una definición precisa que
contemple el uso de reductores de velocidad, por lo que su construcción y
colocación no están reguladas; por lo tanto, los tipos de diseño y
señalizaciones difieren.5
El objetivo de este artículo es
describir una serie de casos de fracturas vertebrales en pasajeros de autobús
asociadas al pasaje por reductores de velocidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo
y retrospectivo de una serie de casos de lesiones vertebrales torácicas y
lumbosacras sufridas por pasajeros de autobús durante el impacto vehicular con
reductores de velocidad, tratados en dos instituciones del sistema laboral y
privado de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, entre enero de 2012 y enero de
2023.
Se incluyó a pacientes con
lesiones vertebrales que afectaran la columna torácica, lumbar y sacrocoxígea,
con antecedente traumático documentado como “traumatismo indirecto conduciendo
o viajando en autobús por el impacto vehicular con reductores de velocidad”. No
se incluyeron lesiones cervicales, en línea con publicaciones previas que han
descrito este mecanismo para fracturas toracolumbares específicamente.4 Se excluyó a pacientes con enfermedad
oncológica, osteoporosis grave o establecida documentada en los antecedentes
(según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud que define
osteoporosis grave cuando ya ocurrió una fractura por fragilidad), con impacto
de terceros u otros objetos que puedan sesgar la relación con el mecanismo de
lesión clásicamente descrito.4,6
Se recopilaron datos de las
historias clínicas y el archivo de imágenes de radiografías, tomografía
computarizada y resonancia magnética de columna al ingreso. Se contemplaron las
siguientes variables: edad, sexo, posición en el vehículo (conductor o
pasajero), lugar en el vehículo (última fila de asientos/conductor/otro),
clasificación de la fractura según el sistema de clasificación AO Spine de
lesiones vertebrales toracolumbares,7
estado neurológico al ingreso según la escala de discapacidad de la American Spinal Injury Association,8 nivel y topografía de la lesión (torácica:
de T1 a T9; charnela toracolumbar: de T10 a L2; lumbar baja: de L3 a columna
sacrocoxígea); comorbilidades previas, tratamiento instaurado (conservador,
quirúrgico), complicaciones, días de internación y días de baja laboral.
Las fracturas vertebrales por
compresión se agruparon según la gravedad de la lesión del cuerpo vertebral de
acuerdo con la morfología de la clasificación AO (tipos “A0, A1 y A2” vs.
“A3/A4”) para su comparación.
Todas las imágenes fueron
evaluadas por dos de los autores, los dos especialistas en cirugía de columna
con más experiencia del equipo, para la clasificación independiente de las
lesiones. Los desacuerdos se resolvieron por consenso entre los autores de la
investigación.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se
describen como número y porcentaje. Las variables numéricas se expresan como
media y mediana según su distribución (paramétrica o no paramétrica) y sus
respectivas medidas de dispersión, desviación estándar y rango. Para la comparación
de variables categóricas se utilizó la prueba χ2 o la prueba de Fisher. Las variables numéricas se
compararon con la prueba de la t de Student para muestras independientes o la
prueba de la U de Mann-Whitney, según su distribución. Se consideró
estadísticamente significativo un valor p <0,05. Se utilizó el programa de
estadística SPSS v25.
RESULTADOS
En la
Tabla 1, se detallan las características de la muestra. Inicialmente, se
incluyó a 25 pacientes con fracturas vertebrales sufridas durante un viaje en
autobús. Se excluyó a dos, porque el mecanismo de la lesión era diferente del
clásicamente descrito: uno por trauma directo de otro pasajero y uno por trauma
craneoencefálico grave en el contexto de síncope. Finalmente, se obtuvo una
muestra de 23 pacientes con lesiones vertebrales de la columna toracolumbosacra.
Catorce (60,9%) eran mujeres y nueve (39,1%), hombres, con una edad promedio de
43 años (DE ± 12; rango 25-62). El 82% tenía menos de 55 años. Casi todos eran
pasajeros (n = 22; 95,7%) que viajaban sentados en la última fila del autobús
(n = 20; 86,5%). En un solo caso, se trató del conductor del vehículo. Se
registraron 29 lesiones vertebrales, 28 fracturas toracolumbares (de T10 a L2;
96,6%) y una fractura de coxis (3,4%). La vértebra más comprometida era L1 (n =
16; 55%), seguida de T12 (n = 6; 20,6%), T11 (n = 3; 10,4%) y L2 (n = 3;
10,4%). De acuerdo con la clasificación AO Spine,6
las fracturas tipo A1 (compromiso exclusivo de un solo platillo vertebral, sin
afectación del muro posterior) fueron las más frecuentes (n = 11; 50%),
seguidas de las tipo A3 (compromiso de un solo
platillo vertebral y el muro posterior) (n = 8; 36,4%). No se documentaron
lesiones con compromiso del complejo ligamentario anterior o posterior ni
evidencia de traslación (Figuras 1 y 2).
En cuanto al tratamiento inicial,
11 (47,8%) pacientes recibieron un tratamiento conservador: uno con fractura de
coxis (analgesia, reposo y rehabilitación) y 10 con fracturas toracolumbares
(A1 n = 8; A3 n = 1) inmovilizados con corsé tipo Jewett. Tres pacientes
evolucionaron con dolor persistente e intenso después de las ocho semanas de
tratamiento, y fueron sometidos a una cifoplastia como tratamiento de rescate.
El 52,2% fue sometido a una cirugía inicial. Los pacientes quirúrgicos eran:
cuatro con fractura tipo A1 tratados con cifoplastia (cifosis segmentaria
>20°, n = 2; intolerancia al corsé, n = 1; disminución de la densidad
mineral ósea según unidades de Hounsfield en la tomografía computarizada, n =
1); siete con fractura tipo A3 tratados con artrodesis corta (n = 5),
artrodesis mininvasiva doble vía (n = 1) o fijación percutánea (n = 1) y
finalmente, uno con fractura tipo A4 y compromiso neurológico asociado tratado
con descompresión y artrodesis. La tasa de complicaciones en la muestra fue del
21,7%: tres casos de fracaso del tratamiento conservador (ya mencionados) y dos
complicaciones posoperatorias (una asociada al implante y otra, síndrome de
Guillain-Barré).
Al comparar a los pacientes con
fracturas toracolumbares en función de la gravedad de la lesión (A1/A2 vs.
A3/A4), no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en las
variables predictivas de la gravedad; no obstante, el compromiso del muro
posterior tuvo una asociación estadísticamente significativa con la indicación
quirúrgica (p = 0,007) y una mayor mediana de días de internación (p = 0,005).
En la Tabla 2, se resumen los resultados de
la comparación.
DISCUSIÓN
Se han publicado pocos estudios
sobre las fracturas por reductores de velocidad. Se cree que Bowrey y cols.
describieron los dos primeros casos de lesiones en la columna vertebral
causadas por el paso de un vehículo a través de un “lomo de burro” a alta velocidad.2 Nueve años más tarde, Aslan y cols.
publican cinco pacientes con este tipo de fracturas, pero, hasta el momento,
sin hacer referencia al mecanismo de la lesión.3
Posteriormente, Munjin y cols. reportan la serie de pacientes más extensa hasta
ahora, con 46 casos y 52 fracturas vertebrales secundarias a traumatismos
causados por el paso de un vehículo a través de reductores de velocidad.4 También describen minuciosamente las
características del mecanismo de la lesión, proponen que, a medida que el
vehículo se eleva mientras atraviesa el reductor de velocidad, se genera una
fuerza vertical ascendente que está determinada por la velocidad a la que el
vehículo impacta contra este y la distancia entre su punto de aplicación y el
centro de apoyo. Entonces, a mayor velocidad del vehículo, se exacerba un
efecto similar al de una catapulta sobre el sistema de suspensión vehicular.
Como consecuencia, el pasajero o conductor se eleva repentinamente de su
asiento y luego cae abruptamente debido a la fuerza de gravedad, generando un
mecanismo de compresión axial sobre la columna vertebral.4
Las características demográficas
de nuestra serie fueron similares a las de las series publicadas, con
predominio del sexo femenino (60%) y una edad promedio de 43 años.2-4
En nuestra serie, la mayoría de
los pacientes eran pasajeros y estaban sentados en la última fila, esto
coincide con las tres series publicadas en las que más del 90% tiene este
antecedente.2-4 Munjin y cols.
sugieren que la posición de la fila de asientos traseros representa la
distancia más lejana a la rueda trasera del autobús y el sitio del autobús que
menos amortiguación posee. La fuerza inercial ascendente que se genera a este
nivel es de mayor amplitud y longitud. A su vez, la fuerza de compresión axial
posterior, provocada por el descenso brusco de los pasajeros, es también mayor,
debido a la distancia que recorren y la falta de un punto de apoyo más cercano
con respecto al sistema de amortiguación. Es por ello que
los pasajeros que se ubican en la fila de asientos traseros son los que
absorben la mayor fuerza del impacto y corren un riesgo más alto de sufrir
lesiones traumáticas en la columna vertebral.4
Nuestros datos sobre la
localización, la vértebra y el tipo de fractura más frecuentes fueron similares
a los publicados.4 La charnela
toracolumbar fue la región de la columna vertebral más comprometida (96,6%; n =
28) y la vértebra L1 (55%; n = 16), la más fracturada. La energía del impacto
es absorbida, en mayor medida, por el grupo de vértebras que están en la zona
de transición entre la columna dorsal rígida y la columna lumbar móvil. El tipo
de fractura más frecuente según la clasificación AO Spine fue A1 (50%, n = 11).7
No hubo casos de lesiones del
complejo ligamentario anterior o posterior (fracturas tipo B y C) al igual que
en las series publicadas, en coincidencia con el mecanismo de compresión axial
predominante propuesto en la bibliografía.2-4
La tasa global de complicaciones
fue del 21,7% (n = 5). Cabe destacar que las complicaciones estrictamente
quirúrgicas fueron bajas: solo un paciente presentó fallas del implante.
Llamativamente, un paciente tuvo síndrome de Guillain-Barré a los 14 días de la
cirugía, una asociación extremadamente infrecuente, pero descrita en la
bibliografía, con resolución ad integrum.9,10 En tres pacientes, el tratamiento
conservador fracasó, a causa de la intolerancia al corsé, por lo que fue
necesario un tratamiento de rescate con cifoplastia.
Cabe destacar que la mayor parte
de los pacientes fueron atendidos en el contexto de un accidente laboral in itinere, en camino al trabajo o de
regreso. Durante la evaluación inicial de pacientes con accidentes de trabajo,
es frecuente la necesidad de
diagnosticar un cuadro preexistente, no relacionado con el siniestro, y que
pueda interferir en la patogenia de la lesión. Un ejemplo es la fragilidad ósea
que hace susceptible al paciente de fracturarse con traumatismos de baja
energía. Creemos relevante destacar que la mayoría de los pacientes de la
muestra (n = 19; 82%) eran adultos jóvenes, <55 años, y que se excluyó a
pacientes con osteoporosis severa documentada o causas de fracturas
patológicas. Esto último, a criterio de los autores, sugiere la gravedad de la
cinética del trauma ocurrido en el contexto del impacto vehicular con
reductores de velocidad, y configura la lesión como una fractura vertebral
traumática. Además, en nueve pacientes, la cinética del accidente provocó
lesiones vertebrales graves, con compromiso del muro posterior e inestabilidad
mecánica evidente o potencial. Las fracturas vertebrales más graves, con
compromiso del muro posterior, se asociaron con una indicación mayor de cirugía
y tiempos de internación más prolongados. Munjin y cols., en coincidencia con
nuestros resultados, publicaron una serie 10 pacientes con lesiones graves e
indicación de cirugía. Por otra parte, también destacaron el antecedente
positivo de trastornos del metabolismo óseo en el 23%, y sugieren que los
pacientes con osteoporosis deberían evitar el último asiento del colectivo.4
Las principales debilidades de
nuestro estudio son su diseño descriptivo y retrospectivo, el bajo número de
pacientes que impide generalizar sus conclusiones y los probables sesgos de
selección, medición y registro. Probablemente no fue posible incluir a
pacientes por falta de registro del mecanismo de lesión en la historia clínica.
Sin embargo, por la escasa cantidad de casos publicados, con una única serie
reportada en revistas indexadas según nuestra búsqueda bibliográfica,
consideramos que nuestro estudio es relevante como soporte de una mejor
interpretación clínica de un mecanismo de lesión conocido, pero muy poco
comunicado en la bibliografía.
CONCLUSIONES
Las lesiones vertebrales
asociadas al impacto vehicular con reductores de velocidad son fracturas
causadas por un mecanismo de compresión axial, que ocurren más en pasajeros
sentados en la última fila del autobús. Comprometen predominantemente la
charnela toracolumbar, la vértebra que se fractura con más frecuencia es la L1
y exclusivamente uno de los platillos vertebrales. Asimismo, pueden provocar
lesiones más graves que afectan el muro posterior o inestabilidad mecánica
evidente o potencial. Por esto último y por el predominio de adultos jóvenes
(<55 años) sin enfermedades del metabolismo óseo en nuestra serie, sugerimos
interpretar las fracturas vertebrales en el contexto del impacto vehicular con
reductores de velocidad (o “lomos de burro”) como lesiones vertebrales
traumáticas.
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