INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Retorno al deporte recreativo luego
de la reparación artroscópica del manguito rotador
Tomás Gorodischer,
Luciano A. Rossi, Ignacio Tanoira, Maximiliano Ranalletta
Instituto
de Ortopedia y Traumatología “Prof. Dr. Carlos E. Ottolenghi”, Hospital
Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Objetivo: Evaluar
el retorno al deporte recreativo luego de una reparación artroscópica del
manguito rotador. Materiales y Métodos: Se
realizó un análisis retrospectivo de atletas recreativos sometidos a una
reparación artroscópica del manguito rotador entre
agosto de 2019 y diciembre de 2020 (seguimiento mínimo 1 año). Se los dividió
en dos grupos: alta y baja demanda del hombro. El resultado principal evaluado
fue el retorno al deporte y los resultados secundarios fueron: tiempo de
retorno, nivel alcanzado, escala analógica visual pre y posoperatoria para
dolor; escalas ASES y Constant. Se calcularon la diferencia mínima clínicamente
importante y el beneficio clínico sustancial. Se registraron las
complicaciones. Resultados: Se incluyó a 102 pacientes (media de edad 58.7
años). Setenta practicaban un deporte de alta demanda para el hombro. La media
de seguimiento fue de 18 meses. El 82,3% volvió al deporte; 63, al mismo nivel.
La mediana hasta el regreso fue de 6 meses. El 91% de los deportistas con baja
demanda para el hombro y el 79% con alta demanda retornaron al deporte. Los
puntajes de las escalas mejoraron a los 6 y 12 meses. El 98% y el 100%
alcanzaron la diferencia mínima clínicamente importante y el beneficio clínico
sustancial para las escalas ASES y Constant, respectivamente. Ocho tenían dolor
persistente. Cinco fueron sometidos a una cirugía de revisión. Conclusión: La reparación artroscópica del manguito rotador en
deportistas recreativos logró muy buenos resultados funcionales con una alta tasa de retorno deportivo al mismo nivel y un
7,8% de complicaciones.
Palabras clave: Hombro;
manguito rotador; retorno al deporte; deporte recreativo.
Nivel de Evidencia: IV
Return to Sports After Arthroscopic Rotator Cuff Repair in
Recreational Athletes
ABSTRACT
Objective: To
assess return to sports in recreational athletes after arthroscopic rotator
cuff repair (ARCR). Materials and Methods:
Retrospective single-site study of recreational
athletes who were operated on between August 2019 and December 2020 for ARCR, with a minimum follow-up of one year. Patients were divided
into 2 groups based on their shoulder demand: high or low. The primary endpoint
was return to sports. Secondary criteria included time to return, level
achieved, pre and postoperative VAS for pain, and ASES and Constant scores. The
minimal clinically important difference (MCID) and substantial clinical benefit
(SCB) were calculated. Complications were recorded.
Results: A total of 102
patients (mean age: 58.7 years) were included. Seventy patients practiced a
sport with high shoulder involvement. The mean follow-up was 18 months. 82.3%
of patients returned to recreational sports, with 63 participating at the same
level. The median time to return was six months. Return to sports was 91% in
the low-shoulder demand group versus 79% in the high-shoulder demand group.
VAS, Constant and ASES scores improved after six and twelve months. For the
ASES and Constant scores, 98 and 100% of patients met the MCID and SCB,
respectively. A total of eight patients reported persistent pain. Five patients
required revision surgery. Conclusion: Most recreational athletes who undergo ARCR are
able to resume their previous level of activity. Most athletes achieved
significant clinical improvement with a low rate of complications (7.8%).
Keywords:
Shoulder; rotator cuff; return to sports; recreational sports.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Las roturas del manguito rotador (RMR) son una causa frecuente de dolor
y disfunción del hombro. La prevalencia reportada de estas lesiones en la
población general es del 9,7% en pacientes <20 años y 62% en >80 años.1,2 La reparación artroscópica de estas
lesiones es el tratamiento de elección, los tiempos de recuperación son menores
que con las técnicas abiertas y los resultados funcionales a largo plazo son
idénticos.3,4
Con el aumento de la expectativa de vida, en la actualidad, crece la
cantidad de personas de edad avanzada (>55 años) que practican actividad
física por sus beneficios para la salud y como actividad social.5 Las RMR son frecuentes en este subgrupo de
pacientes y pueden limitar e incluso impedir la práctica deportiva.1
La mayoría de los estudios publicados sobre el retorno al deporte tras
una cirugía de reparación del manguito rotador se centra en deportistas
competitivos.6-9 Las principales
revisiones sistemáticas arrojan resultados contrapuestos al comparar el retorno
deportivo entre este tipo de atletas y los deportistas recreativos.6,10 Esta controversia se debe, en parte, a
las escasas publicaciones sobre el retorno al deporte en este último grupo de
pacientes.11,12
El objetivo principal de este estudio fue evaluar la proporción de
pacientes que retornaron al deporte recreativo luego de ser operados por una
RMR. Los objetivos secundarios planteados fueron evaluar la proporción de
pacientes que retornan al mismo nivel deportivo que antes de la lesión en
general y de acuerdo con el grado de demanda para el hombro, los resultados
funcionales y la cantidad de pacientes que alcanzaron la diferencia mínima
clínicamente importante (DMCI) y el beneficio clínico sustancial (BCS).13,14 Por último, se registraron las
complicaciones y las reintervenciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se identificó, de manera retrospectiva, a los pacientes que habían sido
sometidos a una reparación artroscópica de una RMR entre agosto de 2019 y
diciembre de 2020.
Se incluyó a los pacientes que practicaban un deporte recreativo, al
menos, una vez por semana, y que tenían una RMR completa unilateral confirmada
por resonancia magnética preoperatoria (supraespinoso, infraespinoso o
subescapular), <3 cm, sin retracción (grado I de la clasificación de Patte),
con grados de atrofia de leve a moderada (grados 0-3 de la clasificación de
Goutallier) y un seguimiento mínimo de un año. Los criterios de exclusión
fueron: roturas parciales, revisiones o roturas masivas/irreparables del
manguito rotador, no practicar deportes e imposibilidad de ser contactados al
final del seguimiento.
Las evaluaciones pre y posoperatoria consistieron en un examen físico a
cargo de un cirujano o fellow
especializado en hombro, escalas funcionales específicas para miembro superior
(American Shoulder and Elbow Surgeons
[ASES] y Constant) y la escala analógica visual (EAV) para dolor del 0 al 10,
donde 0 es ausencia de dolor y 10, el máximo dolor imaginable. Los pacientes
fueron controlados a los 3, 6 y 12 meses de la cirugía y luego anualmente. Se
les consultó si practicaban un deporte antes de la cirugía, qué tipo de
deporte, si pudieron volver a practicarlo luego del procedimiento, después de
cuánto tiempo y a qué nivel. Si respondían que no habían podido retornar a su
deporte, se les consultó el motivo.
Se los dividió en dos grupos en función de la implicancia del hombro en
el deporte: un grupo de alta demanda para el hombro y otro de baja demanda. Una
vez recabadas las escalas funcionales pre y posoperatorias, se determinó la
cantidad de pacientes que alcanzaron la DMCI y el BCS según los valores
establecidos por Cvetanovich y cols.15
Los puntajes en la escala ASES fueron 11,1 y 17,5, respectivamente, y los de la
escala de Constant, 5,5 en ambos casos.
Durante el período estudiado, 206 pacientes habían sido sometidos a una
reparación artroscópica por RMR. De ellos, 107 cumplieron los criterios de
inclusión. Cinco (4,7%) no pudieron ser contactados. Se analizaron 102
pacientes (95,3%) (Figura 1).
El grupo estaba formado por 32 mujeres y 70 hombres, con una media de la
edad de 58.7 años (desviación estándar [DE] 10.8) al operarse. Los datos
demográficos se resumen en la Tabla 1.
El tamaño promedio de la rotura fue de 2 cm (DE 1,2) en el plano coronal
y de 2,3 cm (DE 0,5) en el plano sagital. La atrofia grasa fue grado 1 en 52
pacientes (48,6%), grado 2 en 39 (36,4%) y grado 3 en 16 (15%). Los deportes
recreativos más frecuentes fueron: tenis (17,6%), gimnasia (13,7%), golf
(11,7%) y gimnasio (11,7%). Un 68,6% (70 pacientes) practicaba un deporte de
alta demanda para el hombro (tenis, natación, pádel, pelota-paleta, squash, gimnasio, vóley, taekwondo, crossfit, boxeo, escalada, fútbol),
mientras que un 31,4% (32 pacientes) realizaba una actividad menos demandante
para el miembro superior (senderismo, gimnasia, carrera, ciclismo). El lado
dominante estaba afectado en 82 pacientes (80,4%). La media de seguimiento fue
de 18 meses (rango 12-24).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Los pacientes fueron operados en posición de silla de playa, bajo
anestesia general y un bloqueo interescalénico regional. Todas las reparaciones
estuvieron a cargo de tres cirujanos especializados en patología de hombro, que
utilizaron la misma técnica de equivalente transóseo. Siempre se usó un portal
posterior estándar de visualización a través del cual se introdujo un
artroscopio de 30º. Bajo visión directa y con la ayuda de una aguja, se
procedió a crear un portal anterior a través del intervalo rotador. A
continuación, se realizó una artroscopia exploratoria. Una vez identificada la
lesión, el artroscopio se trasladó al espacio subacromial para luego hacer una
ligera bursectomía con rasurador y radiofrecuencia hasta obtener una adecuada
visualización. Se utilizó un portal accesorio anterolateral para la colocación
de los arpones y el manejo de las suturas. Antes de la reparación, se procedió
a un fresado de la zona de inserción tendinosa hasta obtener un lecho
sangrante. Según el tamaño de la lesión, se colocaron 1 o 2 arpones de 5 mm con
doble sutura tipo cinta medial, a nivel del margen del cartílago articular
humeral. Las suturas se pasaron a través del tendón mediante agujas cola de
chancho, de anterior a posterior y aproximadamente 1 cm proximal a la rotura.
Cuando se colocó un único arpón medial, las suturas se rescataron por encima de
la lesión y se fijaron lateralmente con un arpón sin suturas. En caso de haber
colocado dos arpones mediales, se rescató una sutura de cada arpón y se las
fijó, de manera entrecruzada, con dos arpones laterales separados por 1 cm uno
del otro para completar la configuración. Las suturas se tensionaron bajo
visión directa antes de insertar los arpones laterales. Todas las suturas se
cortaron finalmente y se examinó la reparación con un palpador. En la Figura 2, se presenta un caso como ejemplo.
Protocolo posoperatorio
A todos los pacientes se les asignó el mismo protocolo de rehabilitación
posoperatorio. Durante las primeras cuatro semanas, se indicó reposo del brazo
en cabestrillo, con ejercicios de movilización de mano, muñeca y codo. A partir
del mes, comenzó la rehabilitación kinésica formal con movimientos pendulares,
movilización pasiva progresiva y activa asistida del hombro. Cuando se lograba
una flexión anterior >90º, se iniciaban los ejercicios de fortalecimiento,
al principio, con bandas elásticas y, luego, con pesas, de forma progresiva,
hasta lograr un rango de movilidad activa completo. Se los autorizó a correr a
partir de las 8 semanas después de la cirugía. Se permitió el retorno al
deporte cuando el paciente no tenía dolor, el rango de movilidad era completo y
la fuerza era cercana a la que tenía antes de la lesión.
Análisis estadístico
Los datos demográficos y de resultados se analizaron de manera
descriptiva. Las variables continuas se presentan como media y DE o como
mediana y rango intercuartílico (RIC), según la distribución. Las variables
categóricas se expresan como frecuencias absolutas y relativas. La comparación
de variables continuas independientes se realizó mediante la prueba de la t o
la prueba de Mann-Whitney, según la distribución. Las variables categóricas se
compararon con la prueba de la ji al cuadrado o la prueba de Fisher, según
supuestos. Todas las pruebas fueron a dos colas. Las escalas funcionales pre y
posoperatorias fueron comparadas con la prueba t pareada. Se utilizó el
programa STATA versión 12 (Stata, College Station, TX, EE.UU.)
para el análisis. Se consideró estadísticamente significativo un valor p
<0,05.
RESULTADOS
Retorno al deporte
Ochenta y cuatro pacientes (82,3%) habían podido retornar al deporte
recreativo al final del seguimiento (mediana 6 meses [RIC 4-7]). Sesenta y tres
pudieron hacerlo al mismo nivel que antes de la lesión (76%, intervalo de
confianza del 95% [IC95%] 65%-84%), mientras que 18 lo hicieron a un nivel
menor (22%, IC95% 13%-32%) y dos a un nivel superior (2%, IC95% 0,3%-8%).
Dieciocho (17,6%) no pudieron reanudar su deporte luego del
procedimiento: siete abandonaron por dolor persistente en el hombro (6,9%);
seis, por miedo/precaución (5,9%); dos, por trabajo (2%) y tres, por otras
causas ajenas al hombro (2,9%).
El 91% de aquellos que practicaban un deporte de baja demanda para el
hombro y el 79% del grupo de alta demanda pudieron retomar el deporte (p =
0,17). En cuanto al tiempo transcurrido hasta retornar al deporte, el grupo de
baja demanda tardó una mediana de 3 meses (RIC 3-6), mientras que el grupo de
alta demanda lo hizo en un promedio de 6 meses (RIC 5-9) (p <0,01). El 93%
de los pacientes de baja demanda pudo volver al mismo nivel deportivo que antes
de la lesión comparado con el 70% del grupo de alta demanda (p = 0,015).
Resultados clínicos
Los puntajes pre y posoperatorios en la EAV para dolor y las escalas
funcionales se muestran en la Tabla 2. La
mejoría de los puntajes en la EAV y en las escalas funcionales fue
estadísticamente significativa tanto a los 6 como a los 12 meses de la
operación (Figura 3).
Con respecto a la escala ASES, el 98% de los pacientes alcanzaron tanto
la DMCI como el BCS. Todos alcanzaron tanto la DMCI como el BCS en la escala de
Constant.
Complicaciones
Ocho pacientes (7,8%) tenían dolor persistente al final del seguimiento,
cinco de ellos no pudieron retornar al deporte. Cinco (4,9%) sufrieron una
rerotura y debieron ser operados nuevamente. Cuatro de ellos pertenecían al
grupo de alta demanda del hombro y el restante, al grupo de baja demanda.
DISCUSIÓN
El hallazgo más importante de nuestro estudio es que un 82% de los
pacientes pudo retornar a la práctica de su deporte recreativo, y el 76% de
ellos alcanzó el mismo nivel que antes de la lesión. A su vez, el 98% alcanzó
la DMCI y el BCS para la escala ASES. Todos tuvieron una mejoría
estadísticamente significativa en la EAV para dolor y alcanzaron tanto la DMCI
como el BCS para la escala de Constant.
Este estudio representa, hasta donde sabemos, la serie más extensa en
evaluar el retorno al deporte exclusivamente recreativo luego de una cirugía de
RMR y la única en comunicar medidas clínicas específicas, como la DMCI y el
BCS. En 2016, Antoni y cols.11
evaluaron los resultados clínicos y el retorno al deporte recreativo en una
serie de 76 pacientes luego de una reparación artroscópica del manguito
rotador. Después de un seguimiento mínimo de 2 años, el 88,2% pudo reanudar un
deporte recreativo, pero solo un 68,4% retomó el mismo deporte que practicaba
antes de la cirugía; el tiempo de retorno promedio fue de 6 ± 4.9 meses.
Nuestros resultados fueron similares, un poco más del 80% de los pacientes
retornó a su deporte luego de una mediana de 6 meses.
En deportistas profesionales, a pesar de los resultados clínicos
satisfactorios, la tasa de retorno al deporte luego de una RMR suele ser
inferior a la de los deportistas recreativos. En su revisión sistemática y
metanálisis de 2015, Klouche y cols.6
informaron una tasa general de retorno al deporte cercana al 85% y un 66% de
los pacientes que alcanzaron el nivel deportivo anterior a la lesión entre 4 y
los 7 meses después de la cirugía. La tasa de retorno fue significativamente
más alta en aquellos que practicaban un deporte recreativo (82,4%) que en
quienes lo hacían de manera competitiva/profesional (49,9%). En esta serie, se
evaluó únicamente una población de pacientes deportistas recreativos, con una
tasa de retorno general del 82,3% y con un 76% de retorno al mismo nivel
deportivo. En una revisión sistemática y metanálisis más reciente, Altintas y
cols.10 evaluaron 15 estudios que
incluían a 486 pacientes (499 hombros) y comunicaron una tasa general de
retorno al deporte del 85,5%. Un dato interesante y en contraposición con los
hallazgos de Klouche y cols.,6 a
pesar de haber una diferencia entre deportistas competitivos y recreativos en
la tasa general de retorno (84,8% vs. 86,4%), esta no fue estadísticamente
significativa. La tasa reportada de retorno al mismo nivel fue del 70,2%. Los
deportes recreativos se relacionaron con una tasa de retorno al mismo nivel más
alta (73,3%), mientras que los deportes competitivos (61,5%) y especialmente
los que implican maniobras por encima de la cabeza (overhead) se asociaron a una tasa menor (38%). En este último
grupo, la tasa de retorno al mismo nivel cayó hasta un 30% cuando el hombro
afectado era el dominante.16-18
Nuestros resultados coinciden con estos hallazgos, ya que el 93% de los
pacientes que practicaban un deporte con baja demanda para el hombro pudo
volver a su nivel deportivo previo a la lesión, mientras que solo el 70% de
aquellos que realizaban una actividad de alta demanda para el hombro pudieron
hacerlo.
La diferencia de los resultados obtenidos en los metanálisis mencionados
puede deberse, en parte, a que Klouche y cols.6
evaluaron indistintamente procedimientos abiertos, miniabiertos y
artroscópicos, mientras que Altintas y cols.10
se enfocaron únicamente en reparaciones artroscópicas del manguito rotador.
Dada la alta exigencia física de los atletas competitivos, el mayor trauma
hacia las partes blandas así como la formación de adherencias asociada a los
procedimientos abiertos podrían tener mayores consecuencias para deportistas
competitivos que para recreativos.19-21
Las técnicas artroscópicas buscan minimizar el impacto a las partes blandas y
la formación de tejido cicatricial, ofreciendo un menor tiempo hasta la
recuperación que los procedimientos abiertos y permitiendo un retorno deportivo
potencialmente más alto y rápido.22,23
Teniendo en cuenta estos factores, nuestra serie estaba formada exclusivamente
por pacientes operados mediante artroscopia con una técnica de reparación de
equivalente transóseo.
Nuestro estudio no está exento de limitaciones. Se trata de una serie
retrospectiva con todas las restricciones que esto conlleva. A su vez, no se
analizó un grupo de pacientes operados con una técnica quirúrgica diferente.
Por último, todos los deportistas fueron tratados con un único protocolo
institucional de rehabilitación kinésica.
CONCLUSIÓN
La reparación artroscópica del manguito rotador en deportistas
recreativos logró muy buenos resultados funcionales, con una tasa alta de
retorno al deporte al mismo nivel que antes de la lesión y un 7,8% de
complicaciones.
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