REHABILITACIÓN
Rehabilitación en
pacientes con artroplastia total de cadera durante la pandemia del COVID-19.
Resultados funcionales
Macarena Otero, Raúl
A. Posse, Gabriel O. Pérez Lloveras, Franco Casserá, Tomás M. Rognoni, Agustina
Laboranti, Mateo Lazzari, Franco G. Casen Infante, David Arjona Angarita, Juan
R. Tanus
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Hospital Universitario Austral, Pilar, Buenos
Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: La pandemia del COVID-19 revolucionó
muchos aspectos de la vida de las personas y aquellos pacientes que necesitaban una rehabilitación luego de una
artroplastia total de cadera (ATC) no fueron la excepción. Objetivo:
Determinar si existe alguna diferencia en los resultados funcionales entre la
rehabilitación supervisada y la autoadministrada después de una ATC. Materiales y
Métodos: Se recolectaron datos de 2 grupos de pacientes: los
operados de ATC unilateral que realizaron rehabilitación supervisada y aquellos
operados durante la pandemia, que recibieron rehabilitación sin supervisión,
autoadministrada. Se compararon los resultados funcionales de ambos grupos a
los 3 meses y al año de la cirugía mediante el Harris Hip Score modificado
(HHSm) y el Forgotten Joint Score (FJS). Resultados: No se encontraron
diferencias significativas en el HHS entre ambos grupos a los 3 ni a los 12
meses (p 0,18). Por el contrario, se observó una diferencia estadísticamente
significativa (p <0,001) en el FJS, fue superior para la fisiokinesioterapia
no supervisada, tanto a los 3 meses como al año. Ambos puntajes mejoraron a los
12 meses, en los dos grupos (p <0,001). Conclusiones: Tanto la
rehabilitación supervisada como la no supervisada deben ser consideradas
después de una ATC. Nuestros resultados han demostrado que la supervisión no implica
una rehabilitación más pronta ni eficaz, esto otorga la posibilidad de una
rehabilitación no supervisada para aquellos pacientes que así lo requieran.
Palabras clave: Artroplastia total de cadera;
rehabilitación; resultados funcionales; Forgotten Joint Score; Harris Hip
Score; COVID-19.
Nivel de Evidencia: IV
Rehabilitation in Patients with
Total Hip Arthroplasty During the Covid-19 Pandemic. Functional
Outcomes
ABSTRACT
Introduction: The COVID-19 pandemic had a
significant impact on many parts of people’s lives, including those who needed rehabilitation after primary hip arthroplasty. Objective:
To determine if there is a difference in functional outcomes between supervised
and self-administered rehabilitation after THA. Materials and Methods: Data were collected from two groups of patients: those who were
operated on for unilateral THA and received supervised rehabilitation, and
those who were operated on during the pandemic and experienced unsupervised,
self-directed rehabilitation. The functional outcomes of both groups were
compared three months and one year following surgery using the modified Harris
Hip Score (mHHS) and the Forgotten Joint Score (FJS).
Results: No significant differences were found in HHS between the two groups at 3 and 12 months (p 0.18). On the contrary, a
statistically significant difference (p <0.001) was observed in the FJS,
which was superior for unsupervised THA, both at 3 months and at 1 year. After
12 months, both scores showed significant improvement in the two groups (p <
0.001). Conclusion: After a THA, both supervised and unsupervised
rehabilitation options should be considered. Our
findings indicate that supervision does not result in faster or more successful
rehabilitation, therefore enabling unsupervised rehabilitation for patients who
require it.
Keywords: Total hip replacement;
rehabilitation; functional outcomes; Forgotten Joint Score; Harris Hip Score;
Covid-19.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La
artroplastia total de cadera (ATC) es un procedimiento quirúrgico muy utilizado
para tratar enfermedades degenerativas de la articulación de la cadera. Con el
envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades
musculoesqueléticas, se ha observado un incremento significativo de la cantidad
de ATC en el mundo, durante los últimos años.1
Hoy en
día, la fisiokinesioterapia posoperatoria se considera indispensable para
conseguir resultados funcionales favorables en el contexto de una ATC. La
pandemia del COVID-19 y el “Aislamiento Social, Preventivo y Obligatorio”
(ASPO) instaurado desde el 20 hasta el 31 de marzo de 2020 y, finalmente, hasta
el 31 de enero de 20212
revolucionaron muchos aspectos en la vida de las personas, y los pacientes que
necesitaban rehabilitación después de una ATC no fueron la excepción.
Algunos
estudios defienden la rehabilitación kinesiológica supervisada por
profesionales, argumentando que la atención individualizada puede garantizar
una recuperación exitosa y mejores resultados funcionales.3-5 Otras investigaciones han demostrado que
los programas de ejercicios autoadministrados pueden ser igualmente eficaces y
consideran la autonomía del paciente en la rehabilitación posoperatoria como
una ventaja, ya que promueve la autorresponsabilidad y la participación activa
en el proceso de recuperación.6,7
Sin
embargo, la elección del enfoque de rehabilitación sigue siendo objeto de
debate y controversia en la comunidad médica. La evidencia científica actual
proporciona resultados contradictorios y no ha logrado establecer claramente
cuál de los dos enfoques, supervisado o autoadministrado, es superior en
términos de resultados funcionales y calidad de vida a largo plazo.
El
objetivo de este estudio fue comparar retrospectivamente los resultados
funcionales a los tres meses y al año en pacientes sometidos a una ATC
primaria, entre dos grupos: los operados en el período de pandemia, quienes
realizaron una rehabilitación autoadministrada sin supervisión; y los operados
en 2019, antes de la pandemia, que tuvieron una rehabilitación formal y supervisada
por un profesional.
Nuestra
hipótesis fue que no se observarán diferencias significativas entre ambos
grupos al año, pero sí mejores resultados a los tres meses en el grupo con
fisiokinesioterapia supervisada.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó
a cabo un análisis retrospectivo de los resultados funcionales en dos grupos de
pacientes que habían sido sometidos a una ATC: aquellos operados antes de la
pandemia (2019) a quienes se les había aplicado el protocolo de rehabilitación
habitual del equipo de cirugía reconstructiva de cadera, durante 12 semanas,
supervisado por un profesional del Servicio de Rehabilitación y otro grupo
conformado por los pacientes operados durante la pandemia (de marzo de 2020 a
diciembre de 2021) que hicieron la rehabilitación en sus hogares, de manera
autoadministrada, sin supervisión. Ambos grupos realizaron la misma rutina de
ejercicios diseñada por el equipo de rehabilitación integral del hospital (Anexo).
Los
pacientes habían sido operados por dos cirujanos expertos del mismo equipo,
mediante un abordaje posterolateral.
Se
evaluaron datos demográficos, como edad, sexo, lado operado, índice de masa
corporal, comorbilidades (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes,
enfermedad coronaria, tabaquismo), tipo de implante y necesidad de transfusión
de glóbulos rojos después de la cirugía (Tabla 1).
Se
analizaron los resultados funcionales medidos con el Harris Hip Score
modificado (HHSm) y el Forgotten Joint Score (FJS) tanto a los tres como a los
12 meses de la operación, en ambos grupos (Tabla 2).
Los
criterios de inclusión fueron: 1) edad >18 años, 2) ATC unilateral por
coxartrosis, displasia de cadera tipos I y II de Crowe o fractura medial de
cadera y 3) seguimiento mínimo de un
año.
|
Anexo Protocolo de rehabilitación Hua •Período de internación: Posoperatorio inmediato: Plan de movilización y ejercicios, contracción isométrica de glúteos
y cuádriceps, ejercicios de movilización activo
asistida de flexo-extensión de ambas caderas, arrastrando el talón
apoyado en la cama, ejercicios activos y contra resistencia de ambos
pies. Día 1 posoperatorio: Sedestación al borde de la
cama, bipedestación y deambulación con andador. •Post Alta y Primer Mes: Semana 1: Plan de movilización y rehabilitación
muscular y de la marcha. Salvo casos seleccionados, no se usaran
bastones ni apoyos. Semanas 2-4: Fisiokinesioterapia
2 veces por semana. Plan de ejercicios de 3 series de 10 repeticiones cada
una. Movilización pasiva y activa más fortalecimiento
muscular progresivo. • A partir del 1er. mes: Fisioterapia antiálgica o antinflamatoria a demanda (Tens o Magneto) de acuerdo con la necesidad del pa- ciente. 10 min de bicicleta
fija (asiento alto). A todo el plan
de ejercicios se le agrega 1 kg de carga. Ejerci- cios activos asistidos en decúbito lateral para
abductores. Elongación de psoas. • A partir del 2do mes: Sillón de cuádriceps liviano. 10 min de marcha en cinta. • A partir del 3er mes: Mismo protocolo, agregar carga según tolerancia. Actividad aeróbica de
bajo impacto. |
Los criterios de exclusión fueron: 1) ATC por
displasia tipos III y IV de Crowe, 2) ausencia de datos sobre el HHSm y el FJS
en la historia clínica, 3) artroplastias primarias complicadas por luxación,
infección periprotésica o fractura periprotésica que modificaran el período
posoperatorio habitual, 4) pacientes con COVID-19 sintomáticos que requirieron
reposo o internación.
Los datos
se recopilaron mediante una búsqueda en el sistema informatizado de historia
clínica de nuestra institución “Sistema PECTRA”.
Análisis estadístico
Se
realizó un análisis comparativo de los valores del HHSm y el FJS a los tres y
12 meses de la operación, entre los grupos de fisiokinesioterapia supervisada y
fisiokinesioterapia autoadministrada utilizando la prueba de Kruskal-Wallis
para variables continuas y la prueba de Fisher para variables categóricas.
También se analizaron los datos demográficos de la muestra. Se consideró
significativo un valor p <0,05.
Resultados
Se
analizaron las historias clínicas de 272 pacientes sometidos a una ATC, de los
cuales 119 recibieron fisiokinesioterapia supervisada en 2019 y 147,
fisiokinesioterapia no supervisada en época de pandemia. Se excluyó a 165
pacientes: 127 por datos incompletos en la historia clínica, 27 por COVID-19
sintomático que interrumpió la rehabilitación, seis por dislocación del
implante, cuatro por infección periprotésica y uno por fractura periprotésica.
Finalmente
se incluyó a 107 pacientes sometidos a una ATC: 47 realizaron
fisiokinesioterapia supervisada antes de la pandemia (operados en 2019) y 60,
rehabilitación autoadministrada en sus hogares (operados entre marzo de 2020 y
diciembre de 2021). La edad media en ambos grupos era de 62 años. No se
observaron diferencias significativas en las variables demográficas entre los
grupos (Tabla 1).
La media
del HHSm a los tres meses de la cirugía fue de 79,6 (intervalo de confianza del
95% [IC95%] 77-82,2) para los pacientes con fisiokinesioterapia no supervisada,
y de 82 (IC95% 79,1-84,9) para los que hicieron fisiokinesioterapia
supervisada. A los 12 meses, las medias de los puntajes fueron de 84,9 (IC95%
82,3-87,4) y 87,3 (IC95% 84,3-90,2), respectivamente. La diferencia en el
puntaje a los tres y a los 12 meses fue de 2,37 (error estándar 1,76; p 0,18),
en ambos grupos (Figura 1, Tabla 2).
La media
del FJS a los tres meses de la cirugía fue de 86,9 (IC95% 82,4-91,5) para los
pacientes con fisiokinesioterapia no supervisada, y de 70 (IC95% 65,2-74,8)
para los del otro grupo. A los 12 meses, las medias fueron de 91,1 (IC95%
86,6-95,7) y 75,7 (IC95% 70,9-80,4), respectivamente. La diferencia en el
puntaje a los tres meses fue de 16,9 (error estándar 2,09; p <0,0001) y a
los 12 meses, de 15,5 (error estándar 2,09; p <0,0001) (Figura 2, Tabla 2).
La
diferencia entre el puntaje a los tres y a los 12 meses fue de 4,2 (p
<0,0001) en los pacientes con fisiokinesioterapia no supervisada y de 5,67
(p <0,0001) en aquellos con fisiokinesioterapia
supervisada.
ioo
DISCUSIÓN
La
rehabilitación kinesiológica supervisada se ha considerado durante mucho tiempo
como el patrón de referencia en el manejo posoperatorio de los pacientes con
una ATC. Varios estudios han destacado sus beneficios para mejorar los
resultados funcionales y una reducción de la discapacidad en los pacientes.
Además, la atención individualizada proporcionada por los kinesiólogos permite
adaptar el programa de rehabilitación a las necesidades específicas de cada
uno, lo que puede resultar en una recuperación más eficaz y completa.8-10 Sin embargo, los ejercicios
autoadministrados también han ganado reconocimiento como una opción viable en
el proceso de rehabilitación tras una ATC.11
En cuanto
a los resultados de nuestro estudio, los puntajes del HHSm fueron superiores en
el grupo de rehabilitación supervisada, tanto a los tres como a los 12 meses,
sin diferencias estadísticamente significativas (p 0,18). Estos resultados van
de la mano con los hallazgos de Coulter y cols.12
quienes, en su estudio aleatorizado, controlado, no hallaron diferencias
clínicas ni estadísticas en los puntajes de la escala WOMAC (Western Ontario McMaster Universities
Osteoarthritis Index), el cuestionario SF-36 y la prueba Timed Up and Go ya a los seis meses de seguimiento, entre un grupo de
rehabilitación autoadministrada y uno supervisada. Estos autores concluyen en
que se puede desarrollar un plan de rehabilitación temprana no supervisado
efectivamente para pacientes de bajo riesgo. Por otro lado, Saueressig y cols.13 no encontraron beneficios de la
fisiokinesioterapia supervisada por sobre los cuidados posoperatorios
habituales o sobre ningún cuidado en particular.
Con
respecto al FJS, en nuestro estudio, no se hallaron diferencias
estadísticamente significativas (p <0,0001) a favor del grupo de
rehabilitación autoadministrada, tanto a los tres como a los 12 meses.
Asimismo, se observaron mejorías estadísticamente significativas en el FJS
dentro de cada grupo entre los tres y 12 meses de la operación, 4,2 puntos de
diferencia para el grupo de fisiokinesioterapia autoadministrada y 5,67 puntos
para el grupo de fisiokinesioterapia supervisada. No obstante, ninguno de estos
valores alcanzó la diferencia de importancia mínima para el puntaje en
cuestión, la cual está establecida en 10,8 puntos. Estos resultados, aunque
contradictorios, refuerzan las afirmaciones antes mencionadas sobre los
resultados favorables y reproducibles de la rehabilitación domiciliaria
autoadministrada. En su estudio clínico aleatorizado de 2008, Galea y cols.11 tampoco obtuvieron diferencias
significativas entre pacientes que realizaron la rehabilitación en centros
especializados y planes específicos autoadministrados después de una ATC. En su
investigación, al cabo de ocho semanas de la cirugía, la calidad de vida, la
habilidad para subir y bajar escaleras, la prueba Timed Up and Go y la prueba de caminata de 6 minutos habían
mejorado significativamente, en ambos grupos de rehabilitación. Estos autores
llegaron a la conclusión de que un plan de fortalecimiento es eficaz y les
genera importantes mejorías a los pacientes, ya sea en un centro de rehabilitación
o en el domicilio particular.
Desde el
punto de vista económico, Fatoye y cols. llevaron a cabo un estudio de
costo-efectividad de la fisiokinesioterapia después de una ATC, y observaron
que la fisioterapia, desde la perspectiva de los sistemas nacionales de salud,
fue costo-efectiva solo cuando se realizó en programas acelerados, y no
pudieron extender estas conclusiones al ámbito del paciente o los prestadores
de salud.14
Es
importante tener en cuenta los pros y contras de cada tipo de rehabilitación
para una toma de decisiones informada. La rehabilitación kinesiológica
supervisada ofrece la ventaja de una supervisión directa por parte de
profesionales capacitados, lo que garantiza una corrección de la técnica
adecuada, una progresión óptima de los ejercicios y una atención
individualizada. Por otro lado, los ejercicios autoadministrados ofrecen la
ventaja de la autonomía y la flexibilidad para el paciente, lo que puede
mejorar el cumplimiento del programa de rehabilitación y la satisfacción general.9,15,16 Además, los programas de ejercicios
autoadministrados pueden ser más accesibles y rentables, especialmente para
aquellos pacientes que tienen limitaciones geográficas o dificultades
económicas para acceder a servicios de rehabilitación supervisada.
Como
fortaleza de nuestro estudio cabe señalar que es el primero, según nuestro
conocimiento, en comparar, en el ámbito argentino, resultados funcionales y
subjetivos en grupos con distintos tipos de rehabilitación después de una ATC.
La muestra es aceptable. Como limitaciones se pueden mencionar su diseño
retrospectivo, que no fue posible incorporar a muchos pacientes debido a la
falta de información en la historia clínica. Los resultados del FJS responden a
la subjetividad de cada paciente, dada por la plena subjetividad, a diferencia
del HHSm que comprende el componente subjetivo y el objetivo.
CONCLUSIONES
Nuestro
estudio no arrojó diferencias estadísticamente significativas en el HHSm a los
tres y 12 meses de la cirugía, entre un plan de rehabilitación supervisado y
uno autoadministrado. Pero sí se hallaron diferencias significativas en el FJS:
la rehabilitación autoadministrada fue superior, tanto a los tres como a los 12
meses, probablemente por la plena subjetividad del puntaje y el contexto epidemiológico
en el cual se realizó la ATC de este grupo. Esto respalda la creciente
controversia en el campo de la rehabilitación y subraya la importancia de
considerar las preferencias y necesidades de cada paciente al decidir el
enfoque de rehabilitación más adecuado. Se necesitan estudios futuros de
calidad y con una muestra más grande para confirmar nuestros hallazgos y
proporcionar recomendaciones más precisas para la práctica clínica.
Anexo
Protocolo
de Rehabilitación HUA
• Período de internación:
Posoperatorio
inmediato: Plan de movilización y ejercicios, contracción isométrica de glúteos
y cuádriceps, ejercicios de movilización activo asistida de flexo-extensión de
ambas caderas, arrastrando el talón apoyado en la cama, ejercicios activos y
contra resistencia de ambos pies.
Día 1
posoperatorio: Sedestación al borde de la cama, bipedestación y deambulación
con andador.
• Post Alta y Primer Mes:
Semana 1:
Plan de movilización y rehabilitación muscular y de la marcha. Salvo casos
seleccionados, no se usaran bastones ni apoyos.
Semanas
2-4: Fisiokinesioterapia 2 veces por semana. Plan de ejercicios de 3 series de
10 repeticiones cada una. Movilización pasiva y activa más fortalecimiento
muscular progresivo.
• A partir del 1er. mes:
Fisioterapia
antiálgica o antinflamatoria a demanda (Tens o Magneto) de acuerdo con la
necesidad del paciente. 10 min de bicicleta fija (asiento alto). A todo el plan
de ejercicios se le agrega 1 kg de carga. Ejercicios activos asistidos en
decúbito lateral para abductores. Elongación de psoas.
• A partir del 2do mes:
Sillón de
cuádriceps liviano. 10 min de marcha en cinta.
• A partir del 3er mes:
Mismo
protocolo, agregar carga según tolerancia. Actividad aeróbica de bajo impacto.
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ORCID de M. Lazzari: https://orcid.org/0009-0006-8609-5777
ORCID de G. O. Pérez Lloveras: https://orcid.org/0009-0005-4227-0484
ORCID de F. G. Casen Infante: https://orcid.org/0009-0008-9108-9755
ORCID de F. Casserá: https://orcid.org/0009-0005-0566-7124
ORCID de D. Arjona Angarita: https://orcid.org/0009-0009-7278-2527
ORCID de T. M. Rognoni: https://orcid.org/0009-0000-4720-1318
ORCID de J. R. Tanus: https://orcid.org/0009-0009-4021-3696
ORCID de A. Laboranti: https://orcid.org/0000-0002-7136-937X
Recibido el 11-12-2023. Aceptado
luego de la evaluación el 25-3-2024 • Dra. Macarena Otero • Oteromaca@gmail.com
• https://orcid.org/0009-0006-2297-5257
Cómo citar este artículo: Otero M, Posse RA, Pérez
Lloveras GO, Casserá F, Rognoni TM, Laboranti A, Lazzari M, Casen Infante FG,
Arjona Angarita D, Tanus JR. Rehabilitación en pacientes con artroplastia total
de cadera durante la pandemia del COVID-19. Resultados funcionales. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol
2024;89(3):314-321. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.3.1867
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.3.1867
Fecha de publicación: Junio, 2024
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de
intereses.
Copyright: © 2024, Revista de la
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