INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Impacto del origen del cemento quirúrgico en pacientes con fractura de cadera tratados con artroplastia. Estudio comparativo de 153 pacientes

Germán Garabano, Leonel Pérez Alamino, Andrés Juri, Arturo X. Maya Nieto, César Á. Pesciallo

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico Central de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

RESUMEN

Objetivo: Determinar si el uso de cemento nacional o importado impacta en los resultados clínico-radiográficos de una serie de pacientes con fractura de cadera tratados con artroplastia. Materiales y Métodos: Se analizó, de manera retrospectiva, a 153 pacientes con fractura de cadera tratados consecutivamente con una artroplastia (total o parcial), entre 2017 y 2019, en nuestro hospital, y un seguimiento mínimo de 24 meses. Se dividió a la serie en dos grupos según el origen del cemento y se compararon las siguientes variables: características preoperatorias, resultados funcionales (índice de Parker y HHS), complicaciones, aflojamiento mecánico y supervivencia de la prótesis. Resultados: En 99 (64,7%) casos, se utilizó cemento de origen nacional y, en 54 (35,3%), importado. Noventa y seis eran artroplastias totales (81 cementadas y 15 híbridas) y 57, hemiartroplastias bipolares. La media de seguimiento fue de 47 ± 1.1 meses. No se hallaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los resultados funcionales (Parker 5,3 ± 0,4 vs. 5,5 ± 0,6; p = 0,88; HHS 84,5 ± 6,6 vs. 85,9 ± 7,5; p = 0,28), la tasa de complicaciones (6% vs. 5,5%; p = 0,99), las revisiones (2,6% vs. 1,9%; p = 0,69), ni la supervivencia de la prótesis (96% vs. 94,5%; p = 0,69). Conclusión: Los resultados sugieren que el origen de fabricación del cemento no afecta significativamente los resultados clínico-radiográficos luego de una artroplastia total o parcial por fractura de cadera.

Palabras clave: Fractura de cadera; artroplastia de cadera; hemiartroplastia bipolar; cemento óseo quirúrgico.

Nivel de Evidencia: III

Impact of the Origin of Surgical Cement in Patients with Hip Fractures Treated with Arthroplasty. Comparative Study on 153 Patients

ABSTRACT

Introduction: The objective of this study was to determine whether the use of national or imported cement has an impact on the clinical and radiological outcomes of a series of hip fracture patients treated with arthroplasty. Materials and Methods: We retrospectively analyzed 153 patients with hip fractures who were treated consecutively with arthroplasty (total or partial) between 2017 and 2019 at our center, with a minimum follow-up of 24 months. The patients were divided into two groups based on the origin of the cement, and we compared preoperative characteristics, functional outcomes (Parker index and Harris Hip Score - HHS), complications, mechanical loosening, and prosthetic survival. Results: In 99 cases (64.7%), national cement was used, and in 54 cases (35.3%), imported cement was used. There were 96 total hip arthroplasties (81 cemented and 15 hybrid) and 57 bipolar hemiarthroplasties. The mean follow-up was 47 ± 1.1 months. No significant differences were found between the groups in functional outcomes (Parker: 5.3 ± 0.4 vs. 5.5 ± 0.6; p = 0.88; HHS: 84.5 ± 6.6 vs. 85.9 ± 7.5; p = 0.28), complication rates (6% vs. 5.5%; p = 0.99), revisions (2.6% vs. 1.9%; p = 0.69), or prosthetic survival (96% vs. 94.5%; p = 0.69). Conclusion: The results of this study suggest that the origin of surgical cement does not significantly affect clinical or radiological outcomes in patients undergoing total or partial hip arthroplasty for hip fracture.

Keywords: Hip fracture; hip arthroplasty; bipolar hemiarthroplasty; surgical bone cement.

Level of Evidence: III

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de cadera impactan, de manera considerable, en la morbimortalidad de los pacientes, sobre todo en los adultos mayores, y representan un problema de salud pública mundial.^1,2 En nuestro país, la incidencia de fractura de cadera es de alrededor de 264 casos cada 100.000 habitantes, y predomina en el sexo femenino (3:1).^3,4

La artroplastia (total o parcial) es una estrategia de tratamiento frecuente para las fracturas de cadera.^5-7 El cirujano puede optar por dos tipos de fijación de la prótesis en una artroplastia: cementada, no cementada y su combinación (fijación híbrida: cotilo no cementado, tallo cementado). Esta elección dependerá fundamentalmente de las características del paciente y la experiencia del cirujano.^5-9 Si bien, en las últimas décadas, se ha incrementado el uso de componentes no cementados, no hay un consenso definitivo sobre cuál es el mejor método de fijación, y tanto los resultados de la fijación híbrida, como los de la cementada han sido excelentes a los 15-20 años de seguimiento.^8-13

En la Argentina, disponemos de cementos quirúrgicos de distintos orígenes de fabricación (nacional e importado) y, según nuestro conocimiento, no existen reportes que evalúen los resultados de las artroplastias de cadera según el origen de los cementos. Por lo tanto, el propósito de nuestro estudio fue evaluar los resultados clínico-funcionales y radiográficos de pacientes con fractura de cadera tratados con una artroplastia, comparando el uso de cementos nacionales e importados.

La hipótesis de este estudio fue que el origen de fabricación del cemento no impacta significativamente en los resultados.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio de cohorte analítico observacional. Se analizó, de manera retrospectiva, a los pacientes operados consecutivamente por fractura de cadera, en nuestro Servicio, entre enero de 2017 y diciembre de 2019. El estudio se realizó luego de obtener la aprobación del Comité de Revisión Institucional de nuestro hospital.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes con fractura de cadera, tratados con una artroplastia total o parcial (bipolar), en la cual, al menos, un componente (cotilo o tallo) era cementado y que cumplieron un seguimiento mínimo de 24 meses. Se excluyó a los pacientes con fracturas patológicas, cirugías previas de cadera y aquellos derivados de otro Centro con algún tipo de tratamiento previo.

De un total de 311 pacientes identificados en la búsqueda inicial, 158 fueron excluidos porque tenían exclusivamente componentes no cementados; 25, por fracturas patológicas; 20, por tener cirugías en la cadera operada y cinco, por no cumplir con el seguimiento mínimo. La serie final quedó formada por 153 pacientes. En la Tabla 1, se detalla la descripción global de la serie.

Para el análisis se dividió a la serie en dos grupos: uno con pacientes en quienes se había utilizado un cemento de origen nacional (Subiton, Laboratorios SL, Argentina) y otro en quienes se había usado un cemento importado (Cemex Genta, Tecres, Somm, Italia). Ambos cementos son de baja viscosidad.

Técnica quirúrgica

Todas las cirugías se llevaron a cabo en quirófano de flujo laminar bajo anestesia raquídea hipotensiva. Se administró profilaxis antibiótica con 1 g de cefazolina por vía intravenosa, 30 min antes de la incisión cutánea y una dosis de ácido tranexámico durante la inducción anestésica. Todos los pacientes fueron operados en decúbito dorsal, mediante abordaje anterolateral (Bauer).14 El cementado de los cotilos se realizó con un impactador fabricado ad hoc para su presurización y para favorecer la regularidad del manto de cemento.

En el caso de los tallos, se utilizó cementado de segunda y tercera generación según la disponibilidad, las características del paciente y la elección del cirujano.

Se administró profilaxis antitrombótica con 40 mg de heparina de bajo peso molecular, por vía subcutánea, durante 30 días.

La rehabilitación posoperatoria consistió en sedestación en cama el primer día practicando ejercicios isométricos, y marcha con un andador desde el segundo día tras la cirugía. Se indicó usar un andador o dos bastones canadienses por tres semanas y luego un solo bastón por las siguientes tres semanas. Los controles posoperatorios fueron a las 3 y 6 semanas, y los 3, 6 y 12 meses y, luego, anualmente.

Análisis clínico

Las evaluaciones clínica y funcional se realizaron con las escalas de Parker comparando los puntajes antes y después de la cirugía,¹⁵ y el Harris Hip Score (HHS) al final del seguimiento.¹⁶

Análisis radiográfico

Se utilizaron las proyecciones anteroposterior y lateral de ambas caderas para la evaluación radiográfica. En la imagen posoperatoria inmediata, se evaluó la calidad del cementado del tallo, según la clasificación de Barrack.¹⁷

La aparición de líneas radiolúcidas alrededor de los implantes y su ubicación se clasificaron de acuerdo con las zonas descritas por DeLee-Charnley y por Gruen.¹⁸

El aflojamiento del componente acetabular cementado se clasificó según los criterios de DeLee-Charnley y Hodgkinson.¹⁸ Se consideró aflojamiento a la presencia de líneas radiolúcidas en las tres zonas o a su migración.^19,20

Para el aflojamiento de los tallos se emplearon los criterios de Harris.²¹

Al final del seguimiento se determinaron la tasa de aflojamiento y la supervivencia de la prótesis considerando como punto de corte su revisión por cualquier causa. También, se registraron las tasas de complicaciones y mortalidad al cierre del estudio.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se expresan como porcentajes y frecuencias, y las numéricas, como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico según su distribución. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t de Student y las categóricas, con la prueba de la X2 (o método exacto de Fisher, si era necesario) o ANOVA. La supervivencia de la prótesis se calculó con el método de Kaplan-Meier. Se consideró estadísticamente significativo un valor p <0,05.

Todos los datos fueron registrados en una planilla Excel (Redmon, EE.UU.) y los cálculos estadísticos se procesaron con el programa GraphPad Prism 9.0 (LaJoya, CA, EE.UU.).

RESULTADOS

Se utilizó cemento de origen nacional en 99 (64,7%) pacientes y uno de origen importado en 54 (35,3%). Al comparar las características preoperatorias, un porcentaje significativamente superior de pacientes tenía un índice de comorbilidad de Charlson >5 en el grupo de cemento nacional (p = 0,0002) (Tabla 2).

Resultados clínico-funcionales

Comparativamente no se observaron diferencias significativas en los puntajes de Parker preoperatorio (nacional 5,9 ± 0,7 vs. importado 5,7 ± 0,9; p = 0,78) ni posoperatorio (nacional 5,3 ± 0,4 vs. importado 5,5 ± 0,6; p = 0,88) entre los grupos.

La media del HHS al cierre del estudio fue de 88,9 ± 6,7, sin diferencias significativas entre los grupos nacional (84,5 ± 6,6) e importado (85,9 ± 7,5) (p = 0,28).

Resultados radiográficos

Treinta (37%) de los 81 cotilos cementados tenían líneas de demarcación al final del seguimiento: 28 en la zona 1 y 2 en las zonas 1-3. Todas medían <1 mm.

Respecto a los tallos, nueve (5,9%) tenían demarcación: seis en la zona 2 y tres en las zonas 2 y 6, sin progresión al concluir el estudio. No se hallaron diferencias significativas entre los grupos con respecto a la incidencia de demarcación en los cotilos ni en los tallos (Tabla 3).

Complicaciones, revisiones y mortalidad

Se produjeron nueve (5,9%) complicaciones: seis (6%) en el grupo de cemento nacional y tres (5,4%) en el grupo de cemento importado, sin diferencias significativas entre ambos (p = 0,99) (Tabla 4). Hubo siete (4,6%) revisiones: cuatro (2,6%) en el grupo de cemento nacional y tres (1,9%) en el de cemento importado, no se halló una diferencia significativa entre ambos (p = 0,69). Dos (2%) pacientes del grupo con cemento nacional y uno (1,8%) del otro grupo evolucionaron con infección periprotésica a los 8, 11 y 16 meses, respectivamente. Todos fueron tratados con una revisión en dos etapas que logró erradicar la infección. Tres sufrieron una fractura periprotésica por caída de propia altura, dos (2%) pertenecían al grupo de cemento nacional y necesitaron un recambio de prótesis, mientras que el paciente restante fue tratado con osteosíntesis. En el grupo de cemento importado, hubo un caso (1,8%) de luxación que requirió una revisión con colocación de copa de doble movilidad; no se habían producido recurrencias hasta el cierre del estudio.

La tasa de mortalidad global de la serie fue del 4,6% (n = 7) al concluir el estudio. Tres (7%) pacientes del grupo de cemento nacional y cuatro (7,4%) del grupo de cemento importado fallecieron (p = 0,25). La tasa de supervivencia global de la prótesis fue del 95,4% (96% en el grupo de cemento nacional y 94,5% en el grupo de cemento importado) (p = 0,69). Al comparar la supervivencia de la prótesis a los 30 días (p = 0,66), al año (p = 0,70) y al cierre del estudio (p = 0,69), no se observaron diferencias significativas (Figura).

DISCUSIÓN

El hallazgo más importante de nuestro estudio fue que no hubo diferencias significativas en los resultados clínico-radiográficos, ni la supervivencia de la prótesis entre el cemento nacional e importado empleado en fracturas de cadera tratadas con artroplastias. Esto responde nuestra hipótesis inicial.

Si bien el uso de componentes no cementados en artroplastias de cadera se ha incrementado en las últimas décadas,²² distintos autores han reportado excelentes resultados a corto, mediano y largo plazo con reemplazos cementados. Liu y cols.²² observaron que el HHS era mayor en el grupo de pacientes cementados que en el de no cementados y que fue estadísticamente significativo (no cementado 74,09 ± 6,23 vs. cementado 79,01 ± 10,21, p = 0,012) en 461 artroplastias de cadera y un seguimiento mínimo de 5 años. Así también, Mao y cols.²³ publicaron un análisis de 268 pacientes tratados con artroplastia de cadera cementada vs. no cementada y un seguimiento mínimo de 5 años. El HHS fue de 79,39 ± 16,92 vs. 74,18 ± 17,55 (cementada vs. no cementada, respectivamente, p = 0,011).

En nuestro estudio, y coincidiendo con lo publicado por estos autores,^22,23 los pacientes recuperaron el nivel de actividad anterior a la fractura, uno de los principales objetivos del tratamiento, y tuvieron buenos puntajes funcionales al final del seguimiento. Además, no hubo diferencias significativas en estos puntajes, según el origen del cemento, por lo que consideramos que esto se debe principalmente a una correcta técnica quirúrgica. Al final del estudio, el 37% de los cotilos tenía signos de demarcación, y no se observó progresión. Según lo publicado por Ritter y cols.,²⁴ la presencia de signos de demarcación precoces alrededor de las copas cementadas podría incrementar casi un 28% la posibilidad de aflojamiento precoz. Sin embargo, Takaoka y cols.²⁵ publicaron un análisis radiográfico de 187 artroplastias de cadera, y comunicaron la presencia de líneas radiolúcidas alrededor del cotilo en el 21,2% de los casos a partir de los 12 meses. Informaron que ninguna progresó y que, luego de un seguimiento promedio de 13 años, no tuvo impacto alguno en los resultados funcionales ni la supervivencia de la prótesis.

Una de las complicaciones a largo plazo más comunes de los tallos cementados es el aflojamiento mecánico.²⁶ Beckenbaugh e Ilstrup²⁷ describieron que, luego de 5 años de seguimiento, las tasas pueden llegar al 20-24% y, después de 10 años, se incrementan hasta el 40%. En nuestro estudio, si bien no se registraron aflojamientos mecánicos, la tasa de demarcación alrededor del tallo fue del 5,9%. Esto podría relacionarse quizás con el corto seguimiento de nuestra serie. Por último, no se obtuvieron diferencias significativas al comparar los signos de demarcación y el origen del cemento en los componentes acetabular (nacional 38% vs. importado 35,5%; p = 0,86) y femoral (nacional 5% vs. importado 7,5%; p = 0,35). El uso de componentes cementados se ha asociado a distintas complicaciones, como la “enfermedad del cemento”²⁸ o “el síndrome de implantación cemento-hueso”.²⁹ En este estudio, no hubo ningún caso de este síndrome, posiblemente esto se relacione con la baja tasa de este evento (alrededor del 2-5%)²⁹ y a la poca cantidad de pacientes analizados. En nuestro estudio, la tasa global de complicaciones fue del 5,9% (n = 9), aunque sin una relación directa con el origen del cemento. Hubo un porcentaje levemente superior en el grupo de cemento nacional (6% vs. 5,4%); sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,99). Esto podría estar relacionado con el significativo mayor porcentaje de pacientes con un índice de comorbilidad de Charlson >5 en el que se utilizó cemento nacional.^30,31Espehaug y cols.³² analizaron 17.323 artroplastias y la tasa de fracaso ajustada a los 10 años osciló entre el 5,9% de los implantes fijados con PALACOS® que contenían gentamicina y el 17% de los fijados con CMW3®. La tasa estimada de supervivencia global de la prótesis fue del 95,4% luego de casi 5 años de seguimiento promedio, con un porcentaje similar entre los pacientes tratados con cemento nacional (96%) y los tratados con cemento importado (94,5%). Esta tasa coincide con lo reportado por Hailer y cols.,³³ quienes analizaron 170.413 artroplastias del registro sueco y constataron una tasa del 94% luego de 10 años. De manera similar, Kam y cols.³⁴ publicaron una tasa del 88% luego de analizar a 168 pacientes con artroplastias cementadas durante 18 años.

Creemos que la tasa de supervivencia de la prótesis registrada en este estudio se relaciona con la adecuada técnica quirúrgica, donde todos los pacientes, independientemente del origen del cemento, tuvo una adecuada calidad de cementación (Barrack A o B).

Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio que realiza un subanálisis de los resultados de la artroplastia cementada según el origen de fabricación del cemento.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones, como su diseño retrospectivo y la baja cantidad de pacientes. Cabe aclarar que se trata de resultados preliminares a corto plazo. También, los resultados podrían verse afectados, porque se realizó en un centro de alto volumen de artroplastias, con cirujanos experimentados en este tipo de procedimientos. Sin embargo, creemos que este estudio puede representar el punto inicial para diseñar futuros estudios apropiados que nos permitan establecer conclusiones con mayor nivel de evidencia.

CONCLUSIONES

El uso de componentes cementados sigue siendo una estrategia viable en las artroplastias para fracturas de cadera, los resultados y la supervivencia a corto y mediano plazo son excelentes. Los hallazgos de este estudio sugieren que el origen de fabricación del cemento (nacional o importado) no impactaría significativamente en los resultados. Continuaremos con el análisis de la serie, a fin de establecer los resultados a largo plazo.

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ORCID de G. Garabano: https://orcid.org/0000-0001-5936-0607

ORCID de A. X. Maya Nieto: https://orcid.org/0000-0003-1297-6249

ORCID de L. Pérez Alamino: https://orcid.org/0000-0002-1563-6947

ORCID de C. Á. Pesciallo: https://orcid.org/0000-0002-4461-8465

Recibido el 28-12-2023. Aceptado luego de la evaluación el 23-7-2024 • Dr. Andrés Juri • andresijuri@gmail.com • https://orcid.org/0009-0007-7355-8362

Cómo citar este artículo: Garabano G, Pérez Alamino L, Juri A, Maya Nieto AX, Pesciallo CÁ. Impacto del origen del cemento quirúrgico en pacientes con fractura de cadera tratados con artroplastia. Estudio comparativo de 153 pacientes. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2024;89(5):470-478. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.5.1869

Información del artículo

Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.5.1869

Fecha de publicación: Octubre, 2024

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Licencia: Este artículo está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas Igual 4.0 Internacional. (CC-BY-NC-SA 4.0)