INSTRUCCIÓN
ORTOPÉDICA DE POSGRADO - IMÁGENES
Resolución del caso
Florencio P. Segura,*,**,# María Paz Lucero
Zudaire,** Roberto C. Quiroz,# Paul Briggen,#
Silvana V. Preisz,# Joaquín A. Álvarez Castillo#
*Centro Privado de Ortopedia y Traumatología,
Córdoba, Argentina
**Instituto Modelo de Cardiología, Córdoba, Argentina
#Servicio de Ortopedia y Traumatología, Nuevo
Hospital San Roque, Córdoba, Argentina
Presentación
del caso en la página 93.
DIAGNÓSTICO: Fractura del proceso lateral del
astrágalo.
DISCUSIÓN
Ante la sospecha de una lesión ósea astragalina con compromiso articular
de posible resolución quirúrgica, se decide solicitar una tomografía
computarizada de tobillo y retropié multiplanar con reconstrucción 3D. En las
imá-genes, se observa una fractura del proceso lateral del astrágalo con
compromiso de la articulación subastragalina, fragmentación y desplazamiento (Figura 4).
Se indica cirugía con reducción abierta y fijación interna por vía
lateral a los 30 días del trauma inicial (Figura 5).
Las fracturas del proceso lateral del astrágalo son muy poco frecuentes,
representan no más del 0,4-1% de todas las lesiones traumáticas del tobillo.1-3 El mecanismo de la lesión es una carga axial o
una caída hacia adelante sobre un pie en flexión dorsal y rotación externa o eversión forzadas. Se produce en el contexto de ciertas
actividades deportivas en las que esta situación es común, como el snowboard (“fractura del snowboarder”).4
En el 15-60% de los casos, pueden pasar inadvertidas, debido a una
presentación clínica similar a la de la ines-tabilidad lateral aguda y a una
visualización radiográfica dificultosa del segmento en las proyecciones
conven-cionales.4,5 La demora en el
tratamiento o una decisión terapéutica inadecuada pueden provocar una
morbilidad considerable dado el carácter eminentemente articular de estas
lesiones: el proceso lateral astragalino presenta una doble superficie de
deslizamiento para el peroné distal y para el extremo lateral de la faceta
posterior del calcáneo y es el sitio de inserción de estructuras ligamentarias
involucradas en la estabilidad del tobillo y el retropié.1-5 La tomografía computarizada es el estudio de
elección para su correcta interpretación y la toma de decisiones. Los cortes
multiplanares cada 1-2 mm son especialmente útiles para definir el tamaño de
los fragmentos, el grado de desplazamiento, la presencia de conminución y el
porcentaje de afectación de la articulación subastragalina o tibioastragalina.5,6
La decisión terapéutica se basa en la morfología anatómica de la lesión,
la cual se considera en todas las clasifi-caciones que intentan protocolizar su
manejo.7-9 La sugerida por Macklin Vadell
reconoce cuatro tipos principales: tipo 1, una variante avulsiva a pequeño
fragmento de la porción anteroinferior del proceso; tipo 2, una variante a
fragmento intermedio o grande de trazo simple no desplazada o con desplazamiento
>2 mm; tipo 3, una variante a fragmento intermedio o grande con conminución
o fragmentación, la cual puede ser solo articular, solo metafisaria, o afectar
a la totalidad del proceso; y tipo 4, una variante asociada a inestabilidad o
subluxación subastragalina (Figura 6).10
El manejo conservador se reserva solo para las pequeñas avulsiones sin
compromiso articular o para las fracturas de trazo simple sin desplazamiento,
con un esquema que contempla protección de la carga durante, al menos, seis
semanas, y ejercicios de movilidad activos y pasivos a partir de la tercera
semana. En el resto de las situaciones y, debido a que el desplazamiento suele
ser la regla, el tratamiento es quirúrgico.7-10
El acceso artroscópico a través de dos portales anterolaterales ventral y
dorsal puede ser una opción tanto para la resección y el desbridamiento de
lesiones intrarticulares de pequeño tamaño, como para la fijación de fragmentos
intermedios o grandes con mínimo desplazamiento inicial.7 La cirugía a cielo abierto es la técnica preferida para las
lesiones de mayor tamaño des-plazadas a través de un acceso transverso de
Ollier o de un acceso longitudinal lateral ligeramente incurvado hacia el
cuboides, como el del caso presentado. Los patrones de trazo simple pueden ser
fijados solo con tornillos, ya que existe una superficie uniforme de contacto
óseo entre el fragmento principal y el lecho fracturario. El tamaño mínimo de
un fragmento potencialmente “fijable” corresponde a tres veces el diámetro de
la cabeza del tornillo por colocar, que puede ser de 2,0; 2,4 o 2,7 mm (“regla
de los tercios”). Es recomendable asociar una segunda fijación con una clavija
con función antirrotatoria siempre que sea posible. Los patrones con
fragmentación inter-calar necesitan del aumento con una placa, por lo general,
en “T” de 2,0 mm en función de soporte.8-10
Si se detecta inestabilidad subastragalina residual, se sugiere la
estabilización transarticular transitoria con dos clavijas, que se mantienen,
por lo menos, 21 días.10 Por último, en las
lesiones grandes con fragmentación completa, se pueden considerar la escisión
del proceso si el volumen resecado no supera los 5-10 cm3,11 o la artrodesis subastragalina primaria si el
compromiso es mayor.7-9
El diagnóstico temprano y el tratamiento precoz logran los mejores
resultados alejados, porque permiten una rápida normalización de la función
subastragalina. En patrones a gran fragmento de trazo simple tratados en
tiem-po y forma adecuados mediante reducción abierta y fijación interna, el 80%
de los pacientes recupera el nivel de función anterior al trauma. La
complicación reportada más frecuente es la artrosis con rigidez subastragalina,
que puede estar asociada a cualquier subtipo de lesión aun con un tratamiento
conveniente y requiere de una artrodesis subastragalina como procedimiento de
rescate.6-10
CONCLUSIONES
Las fracturas del proceso lateral del astrágalo son lesiones poco
frecuentes, pero potencialmente discapacitantes si el diagnóstico pasa
inadvertido y se retrasa su tratamiento. La fijación quirúrgica de los patrones
simples a gran fragmento es la modalidad terapéutica más recomendada y se debe
realizar lo antes posible para evitar secuelas.
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ORCID de M. P. Lucero Zudaire: https://orcid.org/0009-0009-8632-480X
ORCID de S. V. Preisz: https://orcid.org/0000-0002-1438-0900
ORCID de R. C. Quiroz: https://orcid.org/0009-0003-8569-8021
ORCID de J. A. Álvarez Castillo: https://orcid.org/0009-0007-5445-3143
ORCID de P. Briggen: https://orcid.org/0000-0002-9016-1718
Dr. Florencio P. Segura • fpablosegura@gmail.com • https://orcid.org/0000-0002-2376-4834
Cómo
citar este artículo: Segura FP, Lucero Zudaire MP, Quiroz RC, Briggen P,
Preisz SV, Álvarez Castillo JA. Instrucción Ortopédica de Posgrado – Imágenes.
Resolución del caso. Rev Asoc Argent
Ortop Traumatol 2024;89(2):210-213. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.2.1926
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.2.1926
Fecha de
publicación: April, 2024
Conflicto
de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2024,
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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