INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Nueva herramienta
semiológica para el diagnóstico de la tendinitis de De Quervain: prueba de
sinergia del primer compartimento
Edgar G. Wagner,
Noelia B. Montenegro Puigdengolas, Alejo E. García Bensi, Gustavo L. Gómez
Rodríguez, Nicolás A. Irigoitia
CLIMBA
Centro de Traumatología, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: Existen dos maniobras de provocación
principales que pueden ayudar a identificar una tenosinovitis de De Quervain,
más reconocidas como prueba de Finkelstein y prueba de Eichhoff. Ambas
maniobras son pasivas buscando la elongación de los tendones comprometidos.
Siguiendo el principio de sinergia muscular, decidimos describir una nueva
maniobra activa que permita diagnosticar la tendinitis de De Quervain y así
incorporar una nueva herramienta semiológica para llegar a un diagnóstico más
preciso. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo que evaluó a todos los
pacientes esqueléticamente maduros que acudieron con dolor mecánico en el borde
radial de la muñeca entre abril y julio de 2023. Se les realizaron las
maniobras para tendinitis de De Quervain, así como para otros cuadros del borde
radial, y se solicitaron estudios diagnósticos por imágenes para confirmar la
enfermedad. Se determinó la especificidad y sensibilidad de las pruebas
semiológicas. Resultados: Se incluyó a 38 pacientes (43 muñecas), 29 mujeres y 9
hombres. El promedio de edad era de 47 años. La sensibilidad y especificidad de
la prueba de sinergia fueron del 94,87% y 100%, respectivamente, con un valor
predictivo positivo del 100%. Conclusiones: Los resultados obtenidos demuestran que las maniobras
activas son superiores a las pasivas para llegar al diagnóstico correcto; en
este caso, la prueba de sinergia propuesta fue la más específica. Esta maniobra
no debería reemplazar a las existentes.
Palabras clave: Tendinitis de De Quervain; tendinitis
del primer compartimento; extensor de muñeca; semiología; prueba de sinergia.
Nivel de Evidencia: II
A New Physical Diagnostic Tool for
the Diagnosis of De Quervain’s Tenosynovitis: First
Compartment Synergy Test
ABSTRACT
Introduction: There are two
main provocative tests that can help us identify De Quervain’s
tenosynovitis. These are better known as the
Finkelstein and Eichhoff tests. Both maneuvers are
passive and attempt to elongate the affected tendons. Following the notion of
muscle synergy, we decided to describe a new active maneuver for diagnosing De Quervain’s tenosynovitis, thus incorporating a new physical
diagnostic tool for a more precise diagnosis. Materials
and Methods: A
prospective study was conducted, evaluating all
skeletally mature patients who presented with mechanical pain on the radial
border of the wrist between April and July 2023. Tests for De Quervain’s tenosynovitis were performed,
as well as assessments for other radial border diseases. Diagnostic imaging
studies were requested to confirm the diagnosis. The
specificity and sensitivity of the physical tests were determined. Results: A total of 38 patients were included, and 43 wrists were
evaluated (29 females, 9 males). The average age was 47 years. The sensitivity
and specificity of the synergy test were 94.87% and 100%, respectively, with a
positive predictive value of 100%. Conclusion: The findings reveal that active
maneuvers outperform passive maneuvers for reaching the correct diagnosis; in
this case, the proposed synergy test is the most specific. However, this
maneuver should not replace existing ones.
Keywords: De Quervain´s
tenosynovitis; physical diagnosis; first dorsal compartment; synergy test.
Level of Evidence: II
INTRODUCCIÓN
La
tenosinovitis de De Quervain es una condición común y frecuente del primer
compartimento extensor de la muñeca. Afecta principalmente a trabajadores
manuales y, en mayor medida, al sexo femenino, en una proporción 4:1, con un
pico de incidencia a los 40 años.1
El túnel
osteofibroso que conforma el primer compartimento extensor de la muñeca,
ubicado a nivel de la estiloides radial tiene una longitud promedio de 2 cm y
contiene a los tendones del extensor corto del pulgar (extensor pollicis
brevis) y al abductor largo del pulgar (abductor pollicis longus), y la
conformación del túnel tiene diferentes variables anatómicas.2
Se han
descrito muchas maniobras diagnósticas para este síndrome que se pueden agrupar
en: maniobras pasivas, las más conocidas: prueba de Finkelstein y prueba de
Eichhoff, y maniobra activa: prueba de hiperflexión de la muñeca y abducción
del pulgar (wrist hyperflexion and
abduction of the thumb, WHAT).3,4
Siguiendo
el principio de sinergia muscular y teniendo en cuenta el trabajo de Ruland y
Hogan sobre la prueba de sinergia del extensor cubital del carpo (extensor carpi ulnaris [ECU] sinergy test),5 decidimos describir una nueva maniobra activa
que permita diagnosticar la tendinitis de De Quervain y así incorporar una
herramienta semiológica que, junto a las ya descritas, permita llegar a un
diagnóstico más preciso.
Materiales y métodos
Se llevó
a cabo un estudio analítico, descriptivo y prospectivo entre abril y julio de
2023, en el que se evaluó a todos los pacientes con dolor mecánico sobre el
primer compartimento extensor de la muñeca.
Se
incluyó a pacientes esqueléticamente maduros, >16 años, con dolor en el
primer compartimento extensor. A todos se les realizaron cuatro pruebas
semiológicas para el diagnóstico de tendinitis de De Quervain (Finkelstein,
Eichhoff y WHAT) incluida la prueba descrita en este artículo. Además, se
investigó si el paciente sufría otros cuadros que provocaran dolor en el borde
radial, como rizartrosis o artrosis de la articulación
escafotrapecio-trapezoide, inestabilidades ligamentarias, tumoraciones y
neuropatías compresivas.
Se
excluyó a pacientes con cirugía previa en el borde radial de la muñeca y
aquellos que habían sido tratados con infiltraciones.
La prueba
de sinergia se realiza con el paciente sentado, el codo apoyado sobre la mesa y
flexionado a 90°, y el antebrazo y la muñeca en posición neutra. Se le solicita
al paciente que separe los dedos sin oponerle resistencia, lo que podría
despertar dolor sobre el primer compartimento. Luego se le aplica resistencia
tomando el segundo y el quinto dedo intentando realizar la fuerza contraria a
la efectuada por el paciente. La contracción de los músculos estabilizadores de
la muñeca se pone en evidencia con la palpación (Figura).
Se
considera que una prueba es positiva si la persona siente dolor en el primer
compartimento dorsal de la muñeca o inmediatamente distal a este durante la
separación de los dedos o durante la aplicación de resistencia.
A todos
se les tomaron radiografías anteroposterior y lateral de la muñeca afectada;
también, según el caso, se solicitó una resonancia magnética o una ecografía
para confirmar o descartar el diagnóstico de tendinitis de De Quervain. La
solicitud de uno u otro estudio quedó a elección de cada médico.
Se
recolectaron datos demográficos, como edad y sexo, y datos clínicos, como mano
afectada, maniobras positivas y negativas, y estudios pedidos para el
diagnóstico de la enfermedad evaluada (Tabla 1).
Se
utilizó el programa IBM SPSS Statics 29.0 para calcular la sensibilidad y la
especificidad de cada una de las pruebas semiológicas para la tendinitis de De
Quervain y se las comparó con las de la prueba de sinergia. Se consideró
estadísticamente significativo un valor p ≤0,05.
Este
estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la institución.
RESULTADOS
Se
incluyó a 38 pacientes con un total de 43 muñecas evaluadas (5 con enfermedad
bilateral). Veintinueve (76,31%) eran mujeres y nueve (23,68%), hombres, con
una media de la edad de 47 años (rango 23-70).
En cuatro
de las 43 muñecas, se descartó la enfermedad mediante semiología y estudios
diagnósticos por imágenes. Un paciente tenía inestabilidad ligamentaria
escafolunar con una resonancia magnética positiva para lesión escafolunar y
maniobras semiológicas de estabilidad ligamentaria escafolunar positivas, al
igual que las pruebas de Finkelstein y Eichhoff, pero con pruebas WHAT y de
sinergia negativas. En las restantes tres muñecas, se diagnosticó rizartrosis
mediante maniobras semiológicas y se confirmó con radiografías. Los tres
pacientes tenían pruebas de Finkelstein y Eichhoff positivas y solo uno, una
prueba WHAT positiva, mientras que la prueba de sinergia fue negativa en los
tres casos. Para descartar la presencia de ambas entidades en la misma muñeca
(rizartrosis más tendinitis de De Quervain), se solicitaron ecografías y
resonancias magnéticas, que fueron negativas en ambos casos.
La
sensibilidad y la especificidad de la prueba de sinergia fueron del 94,87% y
100%, respectivamente, con un valor predictivo positivo del 100%. Los
resultados de las restantes maniobras se muestran en la
Tabla 2.
Al
comparar la prueba de sinergia con las pruebas pasivas (Finkelstein y
Eichhoff), se observó que la especificidad de esta prueba activa es
estadísticamente superior para el diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, no
se hallaron diferencias entre la prueba WHAT y la de sinergia (Tablas 3 y 4).
DISCUSIÓN
Clásicamente,
la enfermedad de De Quervain se diagnostica mediante maniobras semiológicas
pasivas, como las pruebas de Eichhoff y Finkelstein.1-3 La función de estas dos maniobras es
provocar la movilización pasiva de los tendones del primer compartimento
extensor provocando o acentuando el dolor referido por el paciente.
En 2014,
se describió una nueva maniobra que evalúa activamente el primer compartimento
extensor de la muñeca, llamada prueba WHAT.3
Los autores refieren que esta prueba tiene la ventaja de que el paciente puede
parar cuando lo desee y manejar así la intensidad del dolor al realizar la
maniobra.
Teniendo
en cuenta el estudio de Ruland y Hogan sobre la prueba de sinergia del extensor
cubital del carpo5 y el de Shah y
cols.6 sobre la importancia del
abductor largo del pulgar en la movilidad de la muñeca, decidimos describir una
nueva maniobra activa que permita incrementar la sensibilidad y la
especificidad en el diagnóstico de la enfermedad.
Los
resultados obtenidos demuestran que las maniobras activas son superiores a las
pasivas para un diagnóstico correcto; en este caso, la prueba de sinergia
propuesta es la más específica.
Esta
prueba tiene la ventaja de ser una maniobra muy reproducible y le permite al
paciente decidir cuándo detener la prueba en relación con el dolor.
Una
debilidad del estudio es el pequeño tamaño de la muestra y el tiempo limitado,
ya que se llevó a cabo en pocos meses. Las fortalezas son su diseño
prospectivo, el enfoque hacia la enfermedad específica, el empleo de varias
maniobras diagnósticas tanto para confirmar como descartar la enfermedad, así
como también de diferentes estudios por imágenes.
Esta
maniobra no debería reemplazar las ya descritas en la bibliografía, sino que
debería utilizarse como complemento de las pruebas semiológicas para el
diagnóstico de la enfermedad. Esto podría tener como beneficio reducir la
necesidad de estudios por imágenes costosos. Además, emplear ambas maniobras,
de forma conjunta, podría incrementar el valor predictivo positivo. Cabe
destacar que ambas maniobras poseen un valor predictivo positivo elevado.
Esperamos
poder desarrollar un estudio con una muestra mucho más representativa que
respalde estas observaciones.
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