ARTÍCULO ESPECIAL
Traumatología de
codo. Reseña de aportes argentinos: desde 1956 hasta la actualidad Aniversario
del Servicio de Biblioteca de la AAOT
Juan Martín Patiño
Departamento
de Ortopedia y Traumatología, Hospital Militar Central “Cirujano Mayor Dr.
Cosme Argerich”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
El Servicio de
Biblioteca y la Revista se constituyen en pilares de la Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología. Publicando e indexando se logra una exposición
internacional para los autores nacionales e internacionales. El objetivo de
esta presentación es reseñar algunos aportes de colegas de nuestro país y de
nuestra experiencia en cirugía y afecciones del codo en la Revista de la AAOT y
otras publicaciones internacionales.
Palabras clave: Fracturas de húmero distal;
inestabilidad de codo; luxación de codo; fracturas de olécranon; prótesis de
codo; traumatología de codo.
Nivel de Evidencia: V
Elbow Trauma. Review of Argentine Contributions: From 1956 to the
Present Time. Anniversary of AAOT Library Service
ABSTRACT
The library service
and the Journal are the pillars of the Argentine Association of Orthopedics and
Traumatology. We provide national and international authors with international
visibility through publication and indexing. The objective of this presentation
is to discuss some of our country’s peers’
contributions and experiences with elbow surgery and conditions in the AAOT
Journal and other international publications.
Keywords: Distal humerus
fractures; elbow instability; elbow dislocation; olecranon fractures; total
elbow arthroplasty; elbow trauma.
Level of Evidence: V
INTRODUCCIÓN
Han
pasado 40 años desde la creación del Servicio de Biblioteca de la AAOT. Tuve el
honor de presidir el Comité de Biblioteca cuando cumplimos 30 años, entre 2013
y 20171 sucediendo al Dr.
Alejandro José Ramos Vértiz. En esos días, tuve la oportunidad de ser testigo
directo del incansable trabajo de las Lics.Verónica Mauceri y Silvina
Dicranian. Entre otras cosas han logrado digitalizar, de manera histórica, la
revista de la AAOT, colaborar con las indizaciones enviando periódicamente
información a LILACS y a otras fuentes. Además de atesorar y clasificar una
colección invalorable de publicaciones de todas las ramas de la especialidad.
La actual
Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (RAAOT)
anteriormente llamada Boletín de la Sociedad Argentina de Ortopedia y
Traumatología es uno de los pilares de nuestra Asociación. En la actualidad, se
publica en forma digital, en español e inglés, cuenta con múltiples
indizaciones gracias al cumplimiento de numerosos estándares internacionales.
De esta forma, llega a lectores de todo el mundo como lo demuestran las
métricas. Todo esto gracias al trabajo del Comité Editorial liderado por el Dr.
Ernesto Bersusky y la Dra. Lidia Loterzo. Autores nacionales y cada vez más
autores de otros países han publicado por más de 80 años y siguen confiando en
la RAAOT para dar a conocer sus trabajos.
El objetivo de esta presentación es reseñar algunos
aportes de colegas de nuestro país y de nuestra experiencia en cirugía y
afecciones del codo en la RAAOT y otras publicaciones internacionales. Cabe
destacar que no se pretende abarcar todos los autores ni temas, dada la
prolífica producción y la extensión limitada del presente artículo. Como
ejemplo, el tema codo rígido no ha sido incluido. Quizá este cuadro, como
también otros y diferentes autores, serán motivo de próximas publicaciones.
El codo
es una de las articulaciones sobre la cual se ha estudiado más recientemente y,
por lo tanto, se ha mejorado su interpretación para el diagnóstico y
tratamiento de sus variadas afecciones. Estudios clínicos y de laboratorio han
contribuido al conocimiento de la fisiología, la biomecánica, como la transmisión
de fuerzas, la movilidad, la estabilidad del codo. Gracias a estos estudios se
han creado implantes específicos para las diferentes fracturas (placas
regionales, tornillos de diámetro adecuado, etc.), prótesis totales y
parciales, y de la cúpula radial, y también técnicas quirúrgicas de
reconstrucción ligamentaria o liberación articular. Además, se han desarrollado
técnicas artroscópicas para la asistencia o el tratamiento de gran cantidad de
enfermedades.
Fractura de húmero distal
En gran
parte del siglo XX, el debate sobre las fracturas de la “paleta” o el húmero
distal se centraba en el tratamiento incruento versus la osteosíntesis. El
tratamiento no quirúrgico se basaba en reducciones, tracciones esqueléticas y
yesos. Por otro lado, los resultados de las cirugías eran variables y limitados
por la escasez de implantes adecuados.2-4
En las últimas dos décadas, la osteosíntesis de húmero distal ha evolucionado
en cuanto a los implantes disponi
bles,
como placas y tornillos bloqueados, anatómicos premoldeados a la compleja
anatomía ósea.
En 2005,
se publicó una serie de 16 pacientes tratados con osteosíntesis variadas y
combinadas según cada caso. Se obtuvo un arco de movilidad de la articulación
humerocubital promedio de 98º. La flexión del codo promedió 117º y la pérdida
de extensión del codo, 22º.5
En 2008,
Gallucci y cols. publicaron una serie de fracturas de húmero distal tratadas
con placas bloqueadas no anatómicas. En su estudio, evaluaron
retrospectivamente a 17 pacientes (edad promedio 59 años) con un seguimiento
mínimo de un año. Doce tenían fracturas AO tipo C, y cinco, tipo A. El
seguimiento promedio fue de 23 meses. La movilidad obtenida fue de entre 15º y
135º, con un arco total de movilidad de 120º. En 11 pacientes, los resultados
fueron excelentes; en cinco, buenos y, en uno, regular.6
En los
últimos años, diferentes autores han informado sus resultados con placas
regionales bloqueadas.
En un
número especial de 2022 en colaboración con la Asociación Argentina de Hombro y
Codo, Muñoz y Rosso Guiñazu evaluaron 19 casos tratados con placas bloqueadas
premoldeadas. En dicha serie, se logró la consolidación de todas las fracturas.
Se empleó el abordaje de Alonso Llames en siete pacientes (37%) y la osteotomía
de olécranon en 12 casos (63%). El puntaje DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) promedio fue de 11,31,
lo que determinó discapacidades leves. El puntaje MEPS (Mayo Elbow Performance Score) obtenido fue excelente en un paciente
(5,26%), bueno en 10 (52,6%), regular en siete (36,84%) y pobre en uno (5,26%).7
La
técnica quirúrgica no solo centrada en el uso adecuado de implantes, sino
también en los abordajes y la rehabilitación es fundamental para obtener buenos
resultados en estas fracturas complejas.8,9
Nosotros
evaluamos una serie de casos en los que realizamos la osteosíntesis mediante el
abordaje paratricipital, como alternativa para algunas fracturas en lugar de la
osteotomía de olécranon. Este abordaje fue útil para fracturas supracondíleas,
pero también para fracturas articulares simples. Con un seguimiento promedio de
3.4 años, el rango promedio de flexión-extensión fue de 138,3º;
el MEPS, de 85,8; el puntaje DASH, de 11,8 y el puntaje de la escala analógica
visual de dolor de 1,3. Todas las fracturas consolidaron (Figura 1).10
Fractura de olécranon
Las
fracturas de olécranon por tratarse de fracturas articulares y que involucran,
además, uno de los estabilizadores (articulación humerocubital) del codo, han
sido motivo de estudio por parte de numerosos autores. En 1974, el Dr. Eduardo
Cossavella Senac propone el uso de un tornillo endomedular de entre 11 y 15 cm
de largo, y 5 y 5,5 mm de diámetro, basado en una experiencia con 27 pacientes.11
Por otro
lado, se ha propuesto el tratamiento incruento en pacientes >70 años y baja
demanda funcional, con resultados mayormente satisfactorios. Se evaluaron 18
pacientes de los cuales 24 evolucionaron a la seudoartrosis; sin embargo, la
flexo-extensión fue de 142°-15°. La fuerza muscular fue de M5 en 17 pacientes y
de M4 en nueve. Se obtuvo una fuerza de puño del 93% del lado contralateral. El
dolor según la escala analógica visual fue de 1. La satisfacción con el
tratamiento, según esta escala, fue de 9. De acuerdo con el puntaje de la
Clínica Mayo, 22 pacientes tuvieron resultados excelentes y seis, buenos. El
puntaje DASH promedio fue de 15.12
Recientemente
los Dres. Cabrera y Caló han propuesto asociar suturas de alta resistencia a
tornillos canulados, en lugar de alambres, y los resultados fueron
satisfactorios. A los seis meses de la operación, el promedio de flexión fue de
143° (rango 90°-160°) y la extensión promedio, de 19° (0°-55°).13
En 2020,
nos preguntamos qué complicaciones ocurren a largo plazo en las fracturas de
olécranon operadas. Evaluamos 42 casos, con un seguimiento promedio de 43.64
meses. Dieciocho pacientes (42,86%) habían sido tratados con placas bloqueadas
regionales; 21 (50%), con sutura alámbrica absorbe-tracción y tres (7,14%), con
tornillos canulados de 7 mm más alambre absorbe-tracción. En seis de estos pacientes
(14,29%), fue necesario extraer los implantes. No hubo seudoartrosis. Las
fracturas más complejas se asociaron a cambios artrósicos (14 casos, 33,3%),
pero que no influyeron en los resultados clínicos, ya que no se asociaron, de
manera significativa, con los puntajes (MEPS, DASH), dolor residual (escala
analógica visual) ni pérdida de la movilidad.14
Lesión de Monteggia
En 1956,
el Dr. José Luis Bado, cirujano de Uruguay, detalla en el Boletín de la
Sociedad Argentina de Ortopedia y Traumatología, su clasificación de las
fracturas luxaciones de Monteggia. Las dividió en cuatro tipos y las lesiones
que considera equivalentes. Esta división se basó en la observación de 55
casos. Dicha clasificación ha sido reconocida hasta hoy en toda la bibliografía
mundial sobre el tema.15 En 1966,
el Dr. Alberto Cáneva describe las maniobras de reducción en estas lesiones
complejas.16
Secuelas traumáticas. ConsolidaciÓn
viciosa. seudoartrosis
El codo
varo postraumático es una complicación a largo plazo de las fracturas
supracondíleas de húmero en los niños. En 1966, el Dr. Carlos Ottolenghi
publica, en forma detallada, la técnica de cuña sustractiva de base externa
para el tratamiento del codo varo.17
Se han
comunicado neuritis tardías del nervio cubital como complicaciones relacionadas
con el codo varo.18 También hemos
observado como complicación tardía la inestabilidad rotatoria posterolateral
secundaria a fracturas en la infancia consolidadas en varo.19
Hace unos
años, se publicó el tratamiento con osteotomías sustractivas de codos en valgo
como secuelas. En cinco casos, con un seguimiento promedio de 17 meses, se
logró una corrección de 30º de valgo promedio (contralateral de 11º) a 13º.
Según la escala de Oppenheim, el resultado fue excelente en cuatro pacientes y
bueno en uno.20 Sin duda, las
seudoartrosis de húmero distal y más aún cuando estas son consideradas
recalcitrantes son una de las complicaciones más difíciles de resolver. El Dr.
Carlos Zaidenberg propone una técnica con injerto óseo vascularizado. En un
promedio de 16 meses, se logró la consolidación en los siete casos evaluados.21
En 2008,
los Dres. Allende informan sus resultados a largo plazo (promedio 46 meses) en
24 casos de seudoartrosis de húmero distal tratados con diferentes
osteosíntesis. Se logró la consolidación en todos los casos dentro de los cinco
meses posteriores a la cirugía.22
Luxaciones e inestabilidad
Las
lesiones ligamentarias del codo agudas o crónicas se diagnostican y tratan
mejor en las últimas décadas desde que se ha profundizado su estudio. Es
importante identificar los estabilizadores y sus lesiones para planificar el
tratamiento.23
Es
preciso sospechar una inestabilidad rotatoria posterolateral crónica descrita
en 1991, por O’Driscoll, para poder diagnosticarla y planificar su tratamiento.
En estos casos, se impone una reconstrucción ligamentaria.24 En ciertas ocasiones, según el tiempo de
evolución y la cantidad de episodios de luxación, se acompaña de una fractura
por impactación del capitellum descrita por Osborne y Coterill, en 1966. No
siempre es necesario tratar este defecto óseo con un injerto asociado a la
reconstrucción, aunque esto provoque un enganche del radio al luxarse (Figura 2).25
Se han
desarrollado diferentes técnicas para la reconstrucción ligamentaria en casos
de inestabilidad medial de codo crónica. En 2010, Slullitell y Glasberg
proponen una reconstrucción medial con una nueva técnica utilizando la fascia
del extensor cubital del carpo (cubital posterior) en 12 casos.26
Bíceps distal
En los
últimos años, parece haber aumentado la incidencia de desgarros completos del
bíceps distal. En pacientes jóvenes y activos, los resultados han sido
superiores con la reparación que con el tratamiento incruento. Las opciones de
abordajes simples o dobles y de fijación son variadas (arpones, suturas
transóseas, biotenodesis, botones). Capomassi y cols. evaluaron una serie de 17
casos tratados por vía anterior limitada con doble fijación utilizando un botón
extracortical y tornillo de biotenodesis. Con un seguimiento promedio de 12
meses, el resultado fue excelente en 15 pacientes y bueno en dos (según los
puntajes DASH y de Andrews-Carson). Todos consiguieron una fuerza M5 para la
flexión y supinación del antebrazo.27
Prótesis totales
La tasa
de complicaciones de las prótesis totales de codo fue alta con los primeros
modelos, era una opción en casos de secuelas graves.28,29 En las primeras series publicadas, los
resultados eran menores que con las artroplastias por resección.30
Los
diseños llamados semiconstreñidos con la posibilidad de movimiento lateral
además de la flexo-extensión y la mayor experiencia mejoraron los resultados a
largo plazo.30
Las
indicaciones iniciales fueron las enfermedades degenerativas, como la artrosis
primaria, la artritis reumatoide, pero, como se comunica en una revisión que
publicamos en 2012, la indicación en fracturas inconstruibles de húmero distal
ha aumentado, en forma exponencial, principalmente en los Estados Unidos,
Canadá y Europa (Figura 3).31 Parece haber un consenso y resultados previsibles
del tratamiento de las fracturas del húmero distal inconstruibles con prótesis
totales de codo en pacientes >65 años.32
Los
artículos comentados se encuentran disponibles en la biblioteca de la AAOT.
Además, se puede acceder en forma libre a los artículos de la RAAOT en: https://raaot.org.ar/index.php/AAOTMAG/index
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