ACTUALIZACIÓN

Inestabilidad patelofemoral en niños y adolescentes: revisión de conceptos actuales

J. Javier Masquijo, Miguel Carabajal Mattar

Departamento de Ortopedia y Traumatología Infantil, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina

RESUMEN

La inestabilidad patelofemoral es un trastorno frecuente de la rodilla en el paciente esqueléticamente inmaduro. Este cuadro plantea diversos desafíos en esta población que requieren una comprensión de la anatomía y la biomecánica para formular un plan de tratamiento que prevenga la reluxación y permita el regreso a las actividades. En esta revisión, se analizan las distintas formas de presentación y las alternativas terapéuticas, y se ofrece una guía práctica para el manejo integral de esta compleja condición clínica.

Palabras clave: Rodilla; rótula; luxación; inestabilidad patelofemoral; adolescente.

Nivel de Evidencia: V

Patellofemoral Instability in Children and Adolescents: Current Concepts Review

ABSTRACT

Patellofemoral instability (PFI) is a common knee disorder in the skeletally immature patient. PFI presents challenges in this patient population that require an understanding of anatomy and biomechanics to formulate a treatment plan aimed at preventing redislocation and facilitating return to activity. In this review, the different presentations and therapeutic alternatives will be analyzed, providing a practical guide for the comprehensive management of this complex clinical condition.

Keywords: Knee; patella; dislocation; patellofemoral instability; adolescent.

Level of Evidence: V

INTRODUCCIÓN

La inestabilidad patelofemoral (IPF) es una afección multifactorial que resulta incapacitante y genera dolor crónico en la rodilla de niños y adolescentes. Este trastorno abarca un amplio espectro de condiciones que van desde una subluxación leve hasta una luxación lateral irreductible. Se estima que la IPF es relativamente frecuente, afecta a entre 5,8 y 29 de cada 100.000 niños de 10 y 17 años de edad.¹ Por lo general, el primer episodio de luxación ocurre durante la segunda década de vida y representa aproximadamente del 2% al 3% de todas las lesiones agudas de rodilla.² La luxación aguda de la rótula (LAR) es un cuadro debilitante, y la tasa de reluxación oscila entre el 8,6% y el 88% después del tratamiento conservador, según los factores individuales del paciente.^3-5 Se han identificado varios factores de riesgo predisponentes, como sexo femenino, displasia troclear, anteversión femoral aumentada, torsión tibial externa aumentada, debilidad del vasto medial oblicuo, aumento del ángulo Q, aumento de la distancia TT-TG (tibial tubercletrochlear groove) (entre la porción más profunda de la tuberosidad anterior de la tibia y la porción más profunda de la tróclea femoral), laxitud ligamentaria, rótula alta y genu valgo.⁶ El riesgo a largo plazo de daño progresivo del cartílago después del primer episodio de luxación es significativo, el paciente tiene hasta seis veces más probabilidades de desarrollar artrosis entre los 30 y 40 años de edad.⁷

Actualmente, la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial (LPFM) es el tratamiento quirúrgico más común.^8,9 Sin embargo, un subgrupo de pacientes puede requerir procedimientos adicionales para corregir desviaciones angulares, alteraciones rotatorias, rótula alta o mala alineación distal. En esta revisión, se analizan las distintas formas de presentación y las alternativas terapéuticas, y se ofrece una guía práctica para el manejo integral de esta compleja condición clínica.

ANATOMÍA DEL COMPLEJO PATELOFEMORAL MEDIAL (CPFM)

Se utiliza la expresión CPFM para describir el principal estabilizador de partes blandas de la rótula, que consiste en fibras que se insertan en la rótula (LPFM), y al tendón cuadricipital (ligamento femorocuadricipital medial). A pesar de su inserción variable en el mecanismo extensor, el punto medio de este complejo se encuentra en la unión del tendón cuadricipital medial con la superficie articular de la rótula, lo que indica que tanto la fijación del tendón rotuliano como del tendón cuadricipital pueden ser utilizadas para una reconstrucción anatómica.¹⁰ El origen femoral se localiza en el “valle” formado entre el tubérculo del aductor mayor y el epicóndilo medial, lo que lleva a algunos autores a sugerir que abarca un área en lugar de un punto de inserción específico.^11-18

Desde un punto de vista biomecánico, los cambios de longitud más significativos del CPFM ocurren entre los 0° y 20° de flexión, mientras que se observa un comportamiento más isométrico entre los 20° y 90°. Los puntos de unión a lo largo del mecanismo extensor muestran diversos comportamientos en relación con la longitud, destacando que las fibras superiores o el ligamento femorocuadricipital medial exhiben una mayor variabilidad de longitud a lo largo del rango de movilidad.¹⁹ Algunos estudios sugieren que, mientras el LPFM es el restrictor primario de la traslación lateral en los primeros grados de flexión de la rodilla, el ligamento femorocuadricipital medial es responsable de prevenir la traslación lateral en extensión.²⁰

En pacientes esqueléticamente inmaduros, la anatomía del CPFM presenta características similares a las de la población adulta. La inserción femoral se encuentra a 6,9-8,5 mm distal a la fisis,^21,22 mientras que el haz superior del CPFM se inserta de 5 a 12 mm proximal al polo superior de la rótula, en el tendón del cuádriceps.^23-25

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la IPF se establece principalmente mediante la evaluación clínica que incluye la anamnesis y el examen físico, complementados con estudios por imágenes. El análisis minucioso en el consultorio nos permite categorizar al paciente en uno de los escenarios clínicos posibles asociados con el cuadro. No obstante, la interpretación de radiografías y estudios avanzados es esencial para evaluar los factores anatómicos subyacentes que suelen acompañar a las diferentes formas de IPF.

La LAR puede ser el resultado de un traumatismo indirecto, donde la rodilla es sometida a una fuerza en valgo con rotación interna del fémur, o de un traumatismo directo que desplaza lateralmente la rótula fuera de la tróclea femoral.²⁶ Los pacientes suelen buscar atención médica tras experimentar el primer episodio de luxación, y manifiestan dolor en la zona de inserción del LPFM, aprensión y derrame articular. Los pacientes con casos más crónicos o con múltiples episodios de luxación pueden referir una sensación de inestabilidad o dolor anterior en la rodilla.^27,28

El examen físico debe abarcar una evaluación integral de los miembros inferiores que incluya el eje en el plano coronal y sagital, la longitud de los miembros, el perfil rotatorio y la fuerza muscular. Se recomiendan maniobras específicas, como la prueba de aprensión, la prueba de desplazamiento, el signo de la J, la prueba de inclinación rotuliana y tracking patelofemoral.^1,29 La evaluación de la laxitud ligamentaria generalizada mediante el puntaje de Beighton³⁰ es una herramienta importante para la toma de decisiones en la planificación preoperatoria (Tabla).

La evaluación por imágenes debe incluir radiografías de frente, de perfil y axial de la rótula. Cuando se sospecha una alteración coronal del eje mecánico es importante agregar una telemetría de los miembros inferiores.^31-34 También es fundamental la evaluación del crecimiento remanente.³⁵ La resonancia magnética es el estudio de elección en pacientes con LAR, ya que permite detectar lesiones osteocondrales, cuerpos libres intrarticulares que pueden pasar desapercibidos en las radiografías; lesiones de partes blandas y la morfología de la articulación patelofemoral. Se ha demostrado que la resonancia magnética es útil para medir la distancia TT-TG y el índice de enganche sagital, y evaluar el perfil rotatorio del paciente.^36-39 En nuestra práctica, solicitamos una resonancia magnética de rutina en el primer episodio, aunque consideramos que podría obviarse en casos de luxación de baja energía cuando el paciente se presenta clínicamente sin derrame articular.

La tomografía axial computarizada se ha utilizado para estudiar la morfología articular y las deformidades del plano rotatorio. Recientemente se ha demostrado que es útil para examinar la displasia troclear y para la planificación preoperatoria.⁴⁰ Sin embargo, no la solicitamos como rutina en la población pediátrica debido a la alta exposición a la radiación y al menor aporte de información comparada con la de la resonancia magnética.^41,42 En los últimos años, ha surgido un gran interés en la estratificación del riesgo de recurrencia luego del primer episodio de LAR.^43-45 El objetivo es identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar inestabilidad recurrente que puedan beneficiarse de una cirugía temprana. Como ha ocurrido con otras articulaciones, los modelos de estratificación de riesgo para las LAR podrían eventualmente conducir a mejores recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia.^46,47

CLASIFICACIÓN

Existen cuatro formas principales de inestabilidad: I) primer episodio de luxación: cuando se produce el primer evento de causa traumática. Puede subdividirse en: A) sin fragmento libre intrarticular y B) con fragmento libre intrarticular; II) IPF recurrente: dos o más eventos traumáticos repetidos. Luego del primer episodio, los eventos suelen requerir menor energía. Existen factores anatómicos predisponentes, como sexo femenino, displasia troclear, anteversión femoral aumentada, torsión tibial externa aumentada, debilidad del vasto medial oblicuo, aumento del ángulo Q, aumento de la distancia TT-TG, laxitud ligamentaria, rótula alta y genu valgo; III) luxación habitual/ obligatoria: episodios de luxación en cada flexión o extensión de la rodilla con reducción espontánea. Puede subdividirse en: A) luxación habitual en flexión y B) luxación habitual en extensión; IV) luxación lateral irreductible: luxación permanente no reductible manualmente.

TRATAMIENTO

Luxación aguda de la rótula

Históricamente los pacientes que sufren un primer episodio de LAR sin la presencia de cuerpos libres intrarticulares han sido manejados con tratamiento conservador.⁴⁸ En algunos estudios recientes, se ha cuestionado esta indicación y se propone estabilizar la rótula en pacientes con alto riesgo de recurrencia.⁴⁹ El algoritmo utilizado por los autores de este artículo se detalla en la Figura 1.

El tratamiento conservador consiste en un período de inmovilización de 2 a 3 semanas seguido de rehabilitación durante 6-10 semanas. Los objetivos del programa de rehabilitación se dividen en diferentes etapas:⁵⁰ 1) resolución del dolor, el derrame y la inflamación; 2) recuperación del movimiento y la flexibilidad; 3) recuperación de la fuerza muscular; 4) recuperación de la coordinación y los patrones motores; y 5) acción atlética específica del deporte. Por lo general, se autoriza el retorno a la actividad alrededor de las 12 semanas después de la lesión, una vez que el paciente se encuentra asintomático, sin derrame ni aprensión y con una fuerza del cuádriceps similar a la del miembro inferior contralateral.

Según los estudios publicados, los resultados funcionales y la tasa de recurrencia luego del tratamiento conservador son variables. Los protocolos de tratamiento conservador varían considerablemente entre los diversos autores, así como las escalas funcionales utilizadas. De igual modo, los factores de riesgo de cada paciente no se informan de manera consistente, lo que dificulta la comparación entre las diferentes series. Palmu y cols.⁵¹ evaluaron prospectivamente a 71 pacientes menores de 16 años (74 rodillas) que habían sufrido un primer episodio de LAR. Veintiocho rodillas fueron tratadas de manera conservadora y controladas por 14 años. Si bien los resultados funcionales en el último control fueron satisfactorios en el 75% de los casos, el 71% tuvo, al menos, un episodio más de luxación. Regalado y cols.⁵² analizaron los resultados de 20 adolescentes y hallaron que casi uno de cada tres (27%) estaba insatisfecho, y una tasa de reluxación del 35% y el 73% a los tres y seis años, respectivamente. En una revisión sistemática reciente de 2086 pacientes, Longo y cols.⁵³ informaron un puntaje medio de Kujala de 75,6 en el seguimiento <5 años y de 87,5 en el seguimiento >5 años. La tasa de recurrencia fue del 36,4%.

Los pacientes con una fractura osteocondral y uno o varios cuerpos libres intrarticulares requieren tratamiento quirúrgico. En estos casos, se debe evaluar si reposicionar el fragmento o extraerlo según su tamaño, ubicación y viabilidad. Los fragmentos osteocondrales >1 cm ubicados en una superficie articular de carga requieren típicamente reducción y fijación interna (Figura 2), mientras que los fragmentos más pequeños pueden extraerse.⁵⁴ En adolescentes que tienen un primer episodio de luxación con una fractura osteocondral que requiere escisión o fijación del fragmento, hay consenso en que la inestabilidad debe ser tratada al mismo tiempo.^38,55 Asimismo, existe evidencia de que la reconstrucción del LPFM ofrece mejores resultados que las técnicas de reparación.⁵⁶

Inestabilidad patelofemoral recurrente

Se considera IPF recurrente cuando ocurren dos o más episodios de luxación. Existen múltiples opciones para tratar este trastorno. La elección del procedimiento adecuado depende de la causa subyacente de la inestabilidad y del grado de madurez esquelética. La reconstrucción del LPFM ha ganado gran popularidad gracias a sus excelentes resultados.^57-59 Sin embargo, ciertos factores anatómicos asociados, como mala alineación distal del aparato extensor, rótula alta, displasia troclear, genu valgo o alteraciones rotatorias, pueden crear un entorno poco favorable para el injerto. Cuando hay insuficiencia aislada de los estabilizadores mediales de la rótula, el tratamiento indicado es la reconstrucción. En casos de mala alineación distal, la combinación de reconstrucción del LPFM con la realineación distal del aparato extensor ha logrado resultados favorables.⁶⁰

La osteotomía de medialización de la tuberosidad anterior de la tibia es un procedimiento diseñado para medializar el aparato extensor y reducir las fuerzas de contacto en la articulación patelofemoral de pacientes esqueléticamente maduros. Sin embargo, en pacientes esqueléticamente inmaduros, esta técnica puede causar daño al cartílago fisario, por lo que se prefiere la realineación mediante la transferencia subperióstica del tendón rotuliano.⁶¹ En casos de rótula alta, inestabilidad y mala alineación distal, es adecuado asociar la medialización y distalización del aparato extensor mediante técnica de partes blandas u osteotomías según el grado de madurez esquelética.

En pacientes esqueléticamente inmaduros con alteraciones en el plano coronal, como genu valgo, nuestra preferencia es realizar la corrección del eje mediante crecimiento guiado con placas en banda de tensión. Posteriormente, al retirar dicho material, procedemos a la estabilización de la rótula. Si se ha alcanzado la madurez esquelética, optamos por la realineación mediante osteotomía seguida de la estabilización de la rótula en una sola cirugía. Es fundamental individualizar el tratamiento según la deformidad anatómica, por lo que la evaluación de los factores predisponentes resulta indispensable para un manejo preciso de esta condición. El algoritmo utilizado por los autores se describe en la Figura 3.

Técnica preferida por los autores

Se coloca al paciente en posición supina. Se administra 1 g de cefalotina por vía intravenosa como profilaxis antibiótica, media hora antes de la incisión. Se administra anestesia espinal y se coloca un torniquete neumático. Se procede a la asepsia y antisepsia del área, y se colocan campos quirúrgicos según técnica. Se realiza la exanguinación de la extremidad afectada utilizando una venda Smarch, y se aplica un torniquete a 250 mmHg. Los abordajes superomedial de la rótula y femoral, así como los portales artroscópicos, se delinean con un bolígrafo estéril (Figura 4).

Se crean los portales artroscópicos anterolateral y anteromedial clásicos, y se realiza una artroscopia diagnóstica para identificar cuerpos libres y evaluar las superficies condrales patelofemorales. Cualquier lesión osteocondral o condral se aborda en este punto. Las fuentes preferibles para los aloinjertos son el semitendinoso o el peroneo largo. Es importante asegurarse de que el aloinjerto tenga una longitud mínima de 240 mm. Después de descongelarlo, se lava el aloinjerto con una mezcla de antibiótico y suero fisiológico que contenga 1 g de vancomicina en 1 litro de suero fisiológico. Se aplica tensión al aloinjerto utilizando la tabla de preparación del injerto y se coloca un punto de sutura en cada lado del injerto con Vicryl® #1. Se realiza una incisión de 3 cm en el polo superomedial de la rótula. Se lleva a cabo la disección para visualizar el borde medial del tendón cuadricipital. Se identifica el plano entre el retináculo medial y la cápsula articular, teniendo cuidado de no dañar la cápsula. Se utiliza fluoroscopia para identificar, con precisión, el punto de referencia radiográfico de Schöttle en pacientes esqueléticamente maduros o, en la región epifisaria justo distal a la placa de crecimiento en pacientes con fisis abierta.⁶² Se introduce una guía en dirección proximal a distal (aproximadamente 20°) y posterior a anterior. Se utiliza una mecha de 7 mm de diámetro a baja velocidad para crear un túnel femoral de 25 mm. El injerto se asegura en el túnel femoral con un tornillo interferencial de PEEK (Poly Ether-Ether Kethon) de 7 x 25 mm. Se recomienda fijar el injerto con el extremo proximal ligeramente más largo que el distal para una correcta fijación al tendón cuadricipital. La adecuada fijación del injerto se confirma aplicando tensión longitudinal sobre este. Con una pinza hemostática, se pasan ambos extremos del injerto a través del plano entre la cápsula y el retináculo medial. Durante la exposición medial de la rótula, se tiene cuidado de evitar una artrotomía dejando la unión del revestimiento sinovial. Se utiliza una gubia para decorticar la superficie del borde medial de la rótula. Se coloca un arpón de 3,5 mm en la unión del tercio proximal con los dos tercios distales de la rótula. Se utiliza un solo arpón en lugar de uno o dos túneles intraóseos para evitar crear un defecto grande que pueda aumentar el riesgo de fractura de la rótula. Luego, se centraliza la rótula en la tróclea con la rodilla flexionada a 30°-40°, y se ajusta y asegura la longitud del injerto en la rótula. Se realiza una sutura adicional con Vicryl® #1 entre la rótula y el tendón de aloinjerto para reforzar la fijación. A continuación, con la rodilla en extensión, se verifica que la rótula pueda desplazarse manualmente un cuadrante en sentido lateral, asegurando la corrección de la inestabilidad sin presión excesiva sobre la articulación patelofemoral.

Para la fijación en el tendón cuadricipital, se crea un orificio en el borde medial del tendón, a 10-15 mm desde el polo superior de la rótula. El extremo superior del aloinjerto se pasa a través de este agujero y se fija manualmente con una sutura FiberWire®. Se verifica la movilidad de la rótula mediante la prueba de desplazamiento en extensión, y se elimina el exceso de injerto. Se avanza el músculo vasto medial oblicuo y se sutura al borde medial de la rótula con suturas Vicryl® #1. Se irriga completamente el área con suero fisiológico y se reintroduce el artroscopio para asegurar un tracking rotuliano adecuado. Después de la irrigación, se cierran los abordajes.

Se indica el uso de muletas e inmovilizador de rodilla durante dos semanas. Se permite la carga de peso según la tolerancia con la pierna en extensión hasta lograr un control cuadricipital adecuado. Los ejercicios de rango completo de movilidad se permiten de inmediato. El retorno a los deportes y las actividades de alto impacto, en general, se autoriza después de los 6 meses, y está sujeto a evaluaciones clínicas y radiográficas que pueden variar según los procedimientos concomitantes. Esta autorización se otorga una vez que el paciente se encuentra asintomático, sin derrame ni aprensión, con un rango completo de movilidad, una simetría de la fuerza muscular cercana al 85% respecto al miembro contralateral, sin inestabilidad objetiva durante el examen y una excelente estabilidad dinámica, observada cuando realiza ejercicios específicos del deporte sin dudar. En pacientes esqueléticamente inmaduros se toman radiografías de miembros inferiores en posición de pie (telemetría) al año de seguimiento para evaluar posibles alteraciones del crecimiento.

Luxación habitual

La luxación habitual tiene dos formas de presentación: a) en extensión, donde la rótula se luxa espontáneamente cada vez que se extiende la rodilla (en general, entre los 0° y 30°), y b) en flexión, donde la luxación ocurre al flexionar la rodilla (normalmente entre los 60° y 90°). Estos casos son poco frecuentes y suelen ocurrir principalmente durante la primera década de vida.⁶³

La luxación habitual en extensión se caracteriza por una desalineación distal del aparato extensor, observada por el aumento en la distancia TT-TG, rótula alta y displasia troclear.⁶⁴ La cirugía para estos casos debe abordar la realineación distal buscando medializar y distalizar el aparato extensor, complementado con la reconstrucción de los estabilizadores mediales (Figura 5). En pacientes que han alcanzado la madurez esquelética y presentan una displasia troclear severa, el tratamiento puede incluir también una trocleoplastia.

La luxación habitual en flexión se caracteriza por el acortamiento y la atrofia del tendón del cuádriceps y una retracción severa de las estructuras laterales (bandeleta iliotibial, retináculo lateral y vasto lateral).^65,66 Además, estos pacientes suelen tener una mala alineación distal. El tratamiento de este subtipo de inestabilidad suele comenzar con la realineación distal y continuar con una elongación del retináculo lateral seguida de un alargamiento del tendón del vasto lateral. Si, después de estos pasos, la rótula continúa luxándose lateralmente al flexionar la rodilla, se realiza un alargamiento formal en Z del tendón del cuádriceps para abordar el acortamiento del mecanismo extensor y neutralizar el vector lateral de fuerza sobre la rótula durante la flexión de la rodilla. A este procedimiento hay que complementarlo con la reconstrucción de los estabilizadores mediales.

Luxación irreductible

La luxación irreductible o lateral fija es una presentación poco común en la que la rótula está ubicada en una posición lateral al cóndilo femoral externo y no puede ser reposicionada manualmente en la tróclea (Figura 6). Esta condición puede manifestarse de forma idiopática o asociada a otras condiciones congénitas, como síndrome de Larsen, síndrome de Rubinstein-Taybi, síndrome de Down, síndrome uña-rótula, condrodisplasia punctata, hemimelia peronea y artrogrifosis.63 En ambos casos, el aparato extensor puede tener una posición más lateral produciendo una contractura en flexión, pérdida de la extensión activa de la rodilla, rotación tibial externa, acortamiento del cuádriceps y contractura severa de las estructuras laterales.^67,68

En estos casos, el abordaje quirúrgico escalonado es similar al utilizado para casos de inestabilidad habitual en flexión (Figura 5).

CONCLUSIONES

La IPF es una afección común en niños y adolescentes. Sus diversas formas de presentación, variaciones en la morfología articular y factores asociados hacen que su manejo sea desafiante. La evaluación precisa y un diagnóstico adecuado son cruciales para asegurar una función articular óptima. El interés en comprender mejor este trastorno y en optimizar continuamente los enfoques terapéuticos ha contribuido a mejorar el pronóstico de estas lesiones en pacientes pediátricos. Adoptar un enfoque basado en la evidencia y seguir protocolos diagnósticos y terapéuticos contribuirán a ofrecer a los pacientes un tratamiento de mayor calidad y reducirán la incidencia de complicaciones lo que promoverá el desarrollo de sus actividades cotidianas.

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Recibido el 21-5-2024. Aceptado luego de la evaluación el 28-5-2024 • Dr. J. Javier Masquijo • javimasquijo@yahoo.com.ar •https://orcid.org/0000-0001-9018-0612

Cómo citar este artículo: Masquijo JJ, Carabajal Mattar M. Inestabilidad patelofemoral en niños y adolescentes: revisión de conceptos actuales. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2024;89(4):403-415. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.4.1965

ORCID de M. Carabajal Mattar: https://orcid.org/0000-0002-0301-0867

Información del artículo

Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.4.1965

Fecha de publicación: Agosto, 2024

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

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